常见周围血管疾病课件

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1、常见周围血管疾病常见周围血管疾病外外 科科 学学 概概 述述 GeneralGeneral 周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral 教学大纲重点内容教学大纲重点内容下肢静脉曲张：下肢静脉曲张：诊断、手术适应征、禁忌征及并发症诊断、手术适应征、禁忌征及并发症深静脉血栓形成深

2、静脉血栓形成血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：临床表现、治疗临床表现、治疗动脉瘤动脉瘤分分 类类 Classification按发病部位分为按发病部位分为：周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。等。周围动静脉联合疾病：周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性动静脉瘘（先天性与

3、后天性）按病因分为：按病因分为： 炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。及退形性改变等。分分 类类 Classification第一节第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下下肢肢静静脉脉曲曲张张是是许许多多不不同同病病变变所所共共有有的的一一种种临临床床症症状状，不不是是独独立立的的一一种种疾疾病病，本本节节着着重重讨讨论论单单纯纯性性下下肢肢浅浅静静脉脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念下肢静脉曲下肢静脉曲张（varicosity of lower e

4、xtremity） 下肢下肢浅表浅表静脉伸静脉伸长、迂曲、迂曲而呈曲而呈曲张状状态。定定义下肢静脉解剖特点下肢静脉解剖特点浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理病因及病理 Etiology & Pathology先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张静脉最终导致浅静脉曲张临床表床表现 1.早早 期期 ： 下下肢肢酸酸胀不不适适、沉重感、乏力沉重感、乏力。 2. 站立时站立时小腿处浅静小腿处浅静脉扩张、迂脉扩张、

5、迂曲成团曲成团 3.后期：足靴区后期：足靴区营养不良的养不良的变化：化：皮肤萎皮肤萎缩、色素色素沉着沉着4. 湿疹形成湿疹形成 5. 慢性溃慢性溃疡疡临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受受累累静静脉脉隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐隐静静脉脉走走行行区域为重区域为重病病程程较较长长者者，踝踝部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，甚甚至至湿湿疹疹和和溃疡形成溃疡形成检查方法方法 （一）特殊（一）特殊

6、检查1.大大隐静静脉脉瓣瓣（浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉和和和和交交交交通通通通支支支支瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜）功功能能试验（Trendelenburg试验）2. 深静脉通深静脉通畅试验（Perthes试验）3.交通静脉瓣膜功能交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏试验）屈氏试验）1.浅静脉和交通支瓣膜功能浅静脉和交通支瓣膜功能试验试验 （Trendelenburg试验）试验）平卧，抬高下肢V排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉 然后站立，10内放止血带，

7、出现自上而下逆向V充盈，瓣膜不全 1010秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：大隐静脉瓣膜功能不全大隐静脉瓣膜功能不全大隐静脉瓣膜功能不全大隐静脉瓣膜功能不全 若未放开止血带，下方的静脉在若未放开止血带，下方的静脉在若未放开止血带，下方的静脉在若未放开止血带，下方的静脉在3030秒内秒内秒内秒内 已充盈：交通静已充盈：交通静已充盈：交通静已充盈：交通静脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis

8、 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 扑氏试验）扑氏试验）2. 深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（Perthes试验）试验）止血带阻断大腿浅静脉主干用力踢腿或下蹬活动10余次，小腿肌泵收缩，V向深静脉回流，使曲张静脉排空。说明什么问题？说明什么问题？活动后浅静脉曲张更明显，张力增高，胀痛，表面深静脉不通畅。3.交通静脉瓣膜功能试验（交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）试验）仰卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带。然后从足趾向腘窝扎第1根弹力绷带；再从止血带向下扎第2根绷带。站立，一边向下解第1绷带，一边向下续缠第2绷带。2绷带间出现曲张静脉，说明此处有功能不全的交通静脉。（

9、二）影像学检查（二）影像学检查 1. 下肢静脉造影术下肢静脉造影术 深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的金标准金标准 根据造影剂返流情况把根据造影剂返流情况把下肢静脉瓣膜功能不全分下肢静脉瓣膜功能不全分0级：无造影剂返流级：无造影剂返流I级：返流至大腿中段级：返流至大腿中段II级：返流至膝关节级：返流至膝关节III级：返流至膝关节以下级：返流至膝关节以下IV级：返流至踝关节级：返流至踝关节2. 血管超声多普勒血管超声多普勒 确定返流的部位和程度、有无瓣膜确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全

10、。无创性检查。关闭不全。无创性检查。处理原理原则1.非手非手术治治疗 适适应症：（症：（1 1）病）病变局限局限（2 2）妊娠患者）妊娠患者（3 3）严重心重心肾疾患疾患治治 疗疗 TreatmentTreatment非手术治疗非手术治疗注射疗法注射疗法方法：穿（医用）方法：穿（医用）弹力袜或用力袜或用弹性性绷带作用：改善症状作用：改善症状注意：注意：绷带压力大小力大小方向、松方向、松紧度度2. 硬化剂注射压迫疗法硬化剂注射压迫疗法 作用：注射硬化作用：注射硬化剂使局部静脉使局部静脉闭塞塞适用于病适用于病变小而小而局限者局限者可作可作为手手术的的辅助助疗法法3.手术治疗手术治疗 （1）高位结扎

11、大隐或小隐静扎）高位结扎大隐或小隐静扎（2）剥脱曲张的大隐或小隐静）剥脱曲张的大隐或小隐静 脉脉（3）结扎功能不全的交通静脉）结扎功能不全的交通静脉适适应应证证：用用于于下下肢肢浅浅静静脉脉瓣瓣膜膜和和交交通通支支瓣瓣膜膜关关闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者禁禁忌忌证证：深深静静脉脉阻阻塞塞而而浅浅静静脉脉代代偿偿性性曲曲张张者者为为手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征术术后后并并发发症症：切切口口出出血血及及血血肿肿形形成成；股股静静脉脉损损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches1.选择切口选择切口选择切口选择切口 4.并发症的处理并发症的

12、处理（1）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎 抬高患肢抬高患肢 局部热敷局部热敷 *平平卧卧，抬抬高高患患肢肢 * *保保持持创创面面清清洁洁，局部换药局部换药 （2 2）小腿慢性）小腿慢性溃疡 （3 3）出血）出血加加压止血止血抬高患肢抬高患肢缝扎止血扎止血术后后处理理1.卧床休息卧床休息时，抬高患肢，抬高患肢术后后处理理2.观察患肢末梢察患肢末梢血循血循环。弹性性绷带需需维持两周持两周3.观察切口渗血察切口渗血情况情况4.早期离床活早期离床活动 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 概概 述述 本本病病系系一一种种累累及及四四肢肢远远端

13、端尤尤其其是是下下肢肢中中小小动动脉脉的的血血管管非非化化脓脓性性炎炎症症，伴伴行行静静脉脉及及浅浅表表静静脉脉也也常常受受累累，多多见见于于男男性性青青壮壮年年，在在我我国国黄黄河河以以北北地地区区发发病病率率较较高高。该该病病19081908年年由由国国外外学学者者BuergerBuerger首次描述，故又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说病病理理：受

14、受累累血血管管呈呈现现非非化化脓脓性性炎炎改改变变，血血管管内内皮皮细细胞胞增增生生，管管周周有有淋淋巴巴细细胞胞和和成成纤纤维维细细胞胞侵侵润润，管管腔腔内内出出现现微微小小血血栓栓，管管壁壁增增粗粗，管管腔腔变变窄窄，血血流流缓缓慢慢而而终终止止，动动脉脉周周围围广广泛泛纤纤维维组组织织形形成成。此此外外，神神经经、肌肌肉肉、骨骨骼骼相相继继出出现现缺缺血性退行性变。血性退行性变。临床表现及分期临床表现及分期第第一一期期: : 局局部部缺缺血血期期：患患肢肢麻麻木木、发发凉凉、酸酸胀胀，出出现现间间歇歇性性跛跛行行，足足背背动动脉脉/ /胫胫后后动动脉脉搏搏动动减减弱。该期病理改变主要以血

15、管痉挛为主。弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第第二二期期: : 营营养养障障碍碍期期：患患肢肢疼疼痛痛加加剧剧，出出现现夜夜间间持持续续性性静静息息痛痛，皮皮肤肤干干燥燥、无无汗汗，肌肌肉肉萎萎缩缩，足足背背动动脉脉/ /胫胫后后动动脉脉搏搏动动消消失失。该该期期病病理理改改变变主要以血管闭塞为主。主要以血管闭塞为主。临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期: : 坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。

16、检查与与诊断断 （一）一般（一）一般检查 1.跛行跛行时间与距离与距离 2.皮皮肤肤温温度度测定定：双双侧对照照相相差差2,提示动脉血流减少提示动脉血流减少 3.肢体抬高肢体抬高试验（Buerger) 4.患肢患肢远侧动脉搏脉搏动减弱或消失减弱或消失抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄下垂：潮红、紫绀下垂：潮红、紫绀超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查特殊检查特殊检查动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动

17、脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。特殊检查特殊检查鉴别诊断动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎多发性大动脉炎雷诺氏征雷诺氏征鉴别诊断动脉粥样硬化性闭塞：45岁，常伴有冠心病、高血压、糖尿病；大、中动脉，X线显示动脉壁钙化斑块。多发性大动脉炎：青年女性，活动期ESR增快，免疫球蛋白升高；动脉造影主动脉及主要分支开口狭窄、阻塞。糖尿病足：糖尿病所致肢体坏疽，糖尿病临床表现和化验结果雷诺综（Raynaud)合征：单纯血管痉挛，无潜在病称为雷诺病，伴其他病称为雷诺现象，严重者可手指坏疽。寒冷、

18、情绪、感染、疲劳，女性多见。治治 疗疗治治疗疗原原则则：根根据据不不同同临临床床分分期期，采采取取综综合合疗疗法法。目目的的是是防防止止病病变变进进展展，改改善善患患肢肢血血运运，减减轻轻疼疼痛痛，促促进进溃溃疡疡愈愈合合，保保存存肢肢体体，提提高高患患者者生生活活质量。质量。 （一）非手（一）非手术治治疗1. 一般一般处理：戒烟、防冷、患肢理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.药物治物治疗（1）中医中中医中药：服活血化瘀、消炎止痛：服活血化瘀、消炎止痛（2 2）血管）血管扩张剂：解除：解除动脉脉痉挛、扩张血血管管（3）低分子右旋糖低分子右旋糖酐：降低血粘稠度：降低血粘稠度（4）抗生素抗生素3.高高压氧

19、治氧治疗提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，改善改善组织缺氧缺氧4.创面面处理理（1）干性坏疽：保干性坏疽：保护创面面（2 2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢或截肢 5.缓解疼痛解疼痛适当适当应用止痛用止痛剂0.1%普普鲁卡因卡因1g加入加入5%葡葡萄糖溶液中滴注萄糖溶液中滴注连续硬膜外阻滞硬膜外阻滞6. 适当的休息和运动适当的休息和运动 （1）鼓励患者步行）鼓励患者步行 （2）指导病人进行）指导病人进行Buerger运动运动( 3)禁止运动的情况：禁止运动的情况： 腿部发生溃疡及坏死时；腿部发生溃疡及坏死时； 动脉或静脉发生血栓

20、时动脉或静脉发生血栓时7. BuergerBuerger氏运动锻炼氏运动锻炼 8.皮肤皮肤发生生溃疡或坏死或坏死时的的护理理 (1)卧床休息卧床休息 (2)保保持持溃疡部部位位的的清清洁、避避免免受受压及及刺激刺激 (3)创面加面加强换药。 （4 4）按医嘱）按医嘱给予抗感染予抗感染药 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化） 大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗1.腰交感神腰交感神经切除切除术适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。 先先做做腰腰交交感感神神经经阻阻滞滞试试验验, ,如如

21、阻阻滞滞后后皮皮肤肤温温度度升升高高超超过过1 12,2,提提示示痉痉挛挛因因素素超超过过闭闭塞塞因因素素, ,可考虑施行腰交感神经切除术。可考虑施行腰交感神经切除术。 切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。 可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。 近期效果良好，远期疗效不理想。近期效果良好，远期疗效不理想。2.动脉重建术（1）旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。 例如，腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。（2）动脉内膜剥除术：适用于短段动脉阻塞。切开动脉，内膜剥离器。3.腘动脉脉远侧三支三支动脉

22、广泛性脉广泛性闭塞者：塞者：（1）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组织提供血运。织提供血运。（2）分期动脉）分期动脉-静脉转流术：先在患肢建立动静脉转流术：先在患肢建立动-静静脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提供动脉血；供动脉血；46个月后，结扎瘘近侧静脉。个月后，结扎瘘近侧静脉。4.截肢截肢术术后后处理理1.抬高患肢抬高患肢30-40 2.病情病情观

23、察察密切密切观察血察血压、脉搏、脉搏、肢体温度及肢体温度及伤口渗血情况；口渗血情况；观察察血管通血管通畅度度3.卧床休息卧床休息 4.活活动 5.防止感染防止感染第三节第三节 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 概概 念念 动动脉脉壁壁由由于于病病变变或或损损伤伤，管管壁壁在在高高压压血血流流冲冲击击下下形形成成局局限限性性动动脉脉血血管管异异常常扩扩张张或或膨膨出出，较较多多见见于于胸胸、腹腹及及下下肢肢动动脉脉。动动脉脉瘤瘤壁壁由由内内膜膜、中中膜膜和和外外膜膜构构成成者者称称真真性性动动脉脉瘤瘤，动动脉脉瘤瘤壁壁由由纤纤维维组组织织构构成成者者称称假假性性动动脉脉瘤瘤。外外伤伤性性动脉瘤多为假性动

24、脉瘤动脉瘤多为假性动脉瘤 AneurysmsAneurysms病病 因因损伤损伤：在我国最多见。在我国最多见。动脉中层退行性变动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。常见于动脉粥样硬化。感染感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷先天性动脉中层缺陷：如如MarfanMarfans s综综合征。合征。医源性医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。临床表现临床表现搏搏动动性性肿肿块块和和杂杂音音：具具有有特

25、特异异性性，压压迫迫瘤瘤体体近端肿块可缩小或减弱。近端肿块可缩小或减弱。压压迫迫症症状状：神神经经、消消化化道道及及邻邻近近静静脉脉受受压压产产生相应症状。生相应症状。远远端端肢肢体体缺缺血血：瘤瘤体体内内附附壁壁血血栓栓或或粥粥样样斑斑块块脱落堵塞远端血管。脱落堵塞远端血管。瘤体破裂瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。最严重的并发症，可迅速致死。诊诊 断断依据病史、症状、体征辅以影象学依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊检查，易于确诊治治 疗疗 手术适应征：手术适应征：已已破破裂裂或或短短期期内内迅迅速速增大有破裂危险者。增大有破裂危险者。合合并并感感染染并并伴伴有有剧剧痛痛者。者

26、。远远端端有有严严重重血血运运障障碍碍者。者。压压迫迫或或影影响响其其他他脏脏器器功能者。功能者。手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤瘤体体切切除除，动动脉脉对对端端吻吻合合或或血血管管（人人造造或或自自体体）移植。移植。瘤腔内修补。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式第四节第四节 外伤性动静脉瘘外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之

27、为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula 概 念 心血管系统变化心血管系统变化肢体远端变化肢体远端变化病病 理理 生生 理理临床表现临床表现杂杂音音和和震震颤颤：收收缩缩期期“机机器器”杂杂音音，舒舒张期不消失，体表可及震颤。张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全的表现。的表现。皮皮

28、温温增增高高：由由静静脉脉充充血血引引起起，较较健健侧侧高高3636度。度。心心脏脏并并发发症症：由由于于心心脏脏容容量量负负荷荷加加重重，导导致致心心脏脏扩扩大大，心心力力衰衰竭竭，动动静静脉脉瘘瘘手手术术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。后，心力衰竭大多可以改善和治愈。诊诊 断断指指压压瘘瘘口口试试验验（BranhamBranham征征）：以以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：静脉血氧测定：较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒：超声多普勒：通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动动脉脉造造影影：明明确确瘘瘘口口的的大大小小、部部

29、位位及及侧侧枝枝循循环环情情况况，为为确确诊诊和和手手术术治治疗疗不不可可或或缺缺的检查手段。的检查手段。治治 疗疗手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法手手术术时时机机：明明确确诊诊断断后后尽尽早早手手术术，以以防防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。瘘口四头结扎术。瘘口四头结扎术。瘘瘘切切断断或或切切除除，动动脉脉和和静静脉脉瘘瘘口口侧侧面缝合修补面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。手手 术术 方方 式式深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，

30、DVT)定定义 血液在深静脉内不正常地凝血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，、阻塞管腔，导致静脉回流致静脉回流障碍。障碍。10*病因和病理病因和病理1. 静脉壁静脉壁损伤2. 血流血流缓慢慢3. 血液高凝状血液高凝状态病因和病理病因和病理 1. 创伤、骨折、骨折引起引起静脉内膜的静脉内膜的损伤，软组织肿胀可可压迫下肢深静脉迫下肢深静脉有有报道外道外伤、骨折患者中，、骨折患者中，DVT的的发病率病率为16.7%病因和病理病因和病理 2.手手术、手、手术时间手手术可致患者的血液可致患者的血液处于高凝固状于高凝固状态（术后数日内血小板后数日内血小板较正常高正常高2-3倍）倍）有研究有研究报道，人工

31、关道，人工关节置置换术后后发生率高达生率高达47.1%。全。全髋关关节置置换术后后1 1周内周内进行双下肢静脉造影行双下肢静脉造影, ,的的发生生率率为16%,但但临床无典型症状。床无典型症状。手手术时间超超过4h者，者，DVT的的发生率生率显著增加著增加病因和病理病因和病理 3.妊娠、妊娠、产后后增大子增大子增大子增大子宫压宫压迫下腔静脉和迫下腔静脉和迫下腔静脉和迫下腔静脉和髂髂静脉静脉静脉静脉回流障碍回流障碍回流障碍回流障碍凝血因子增多凝血因子增多凝血因子增多凝血因子增多血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝DVTDVT是同是同是同是同龄龄女性的女性的女性的女性的7 7 7 7倍，倍，倍，倍，多

32、多多多发发生于分娩前生于分娩前生于分娩前生于分娩前 （5959例孕例孕例孕例孕妇妇中，中，中，中，1414例例例例发发病，病，病，病，占占占占23%23%）病因和病理病因和病理 4.长期肢体制期肢体制动：血流血流减慢减慢卧床卧床卧床卧床2 2 2 2周的周的周的周的发发病率明病率明病率明病率明显显高于高于高于高于卧床卧床卧床卧床3 3 3 3乘坐汽乘坐汽乘坐汽乘坐汽车车、火、火、火、火车车或或或或飞飞机旅机旅机旅机旅行持行持行持行持续续5 5 5 5以上，以上，以上，以上，DVTDVT发发生的生的生的生的危危危危险险性增加性增加性增加性增加4 4 4 4倍倍倍倍。病因和病理病因和病理 5. 年

33、年龄80岁病人病人较30岁病人病人DVT的的发生率高生率高30倍。倍。发生生DVT的平均年的平均年龄是是58.4岁。病因和病理病因和病理 6. 髂静脉静脉压迫迫综合征合征（Cockett综合征）合征）60%病人有左病人有左髂总静脉狭窄或静脉狭窄或闭塞，深静脉血栓好塞，深静脉血栓好发于左下肢。于左下肢。病因和病理病因和病理 7.恶性性肿瘤瘤恶性性肿瘤病人中，瘤病人中，约15%出出现DVT并并发症。症。释放出激活凝血系放出激活凝血系统的物的物质。肺癌是并肺癌是并发DVT概率最高的概率最高的肿瘤瘤病因和病理病因和病理 8. 其他其他既往有血栓病史既往有血栓病史服用雌激素（血液高凝）服用雌激素（血液高

34、凝）血型（血型（“A”型型DVT的的发病是病是O O型者型者的的3.2倍）倍） DVT的高危人群：的高危人群：恶性性肿瘤、老年、外瘤、老年、外伤、下肢水、下肢水肿、静脉曲、静脉曲张、肥胖、心功能不全、肥胖、心功能不全、形成史、吸烟等形成史、吸烟等临床表现和分型临床表现和分型孙思邈孙思邈备急千金药方备急千金药方 “气血淤滞则痛、脉道阻气血淤滞则痛、脉道阻塞则肿、久淤而生热塞则肿、久淤而生热”深静脉血栓形成：深静脉血栓形成：局部肿胀局部肿胀疼痛疼痛浅静脉扩张浅静脉扩张（一）上肢深静脉血栓形成（一）上肢深静脉血栓形成* 前臂和手部前臂和手部肿胀、疼痛，、疼痛，手指活手指活动受限受限*前臂、患前臂、患

35、侧前胸壁浅静前胸壁浅静脉脉扩张（二）上、下腔静脉血栓形成（二）上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍球球结膜充血水膜充血水肿，面，面颈部和眼部和眼睑肿胀，颈部、胸壁浅静脉部、胸壁浅静脉扩张，头痛痛头胀下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍躯干浅静脉躯干浅静脉扩张。影响肝静脉：布。影响肝静脉：布- -加加综合合征征（三）下肢深静脉血栓形成（三）下肢深静脉血栓形成 最常见，分中央型、周围型、混合型最常见，分中央型、周围型、混合型下肢深静脉血栓形成的临床特点下肢深静脉血栓形成的临床特点下肢深静脉血栓形成的临床特点

36、下肢深静脉血栓形成的临床特点* * 左左左左侧侧多于右多于右多于右多于右侧侧*肿胀肿胀、疼痛、浅静脉、疼痛、浅静脉、疼痛、浅静脉、疼痛、浅静脉扩张扩张 *患患患患侧侧皮温升高皮温升高皮温升高皮温升高*深静脉走向有深静脉走向有深静脉走向有深静脉走向有压压痛痛痛痛* 起病急起病急剧，全下肢，全下肢肿胀，髂窝、股股区疼痛、区疼痛、压痛，浅静脉痛，浅静脉扩张，皮温、体温升高。左皮温、体温升高。左侧多。多。*可可发展展为混合型混合型*并并发症：肺症：肺动脉栓塞脉栓塞1.1.中央型（髂股静脉血栓形成）中央型（髂股静脉血栓形成） *局限于股静脉：大腿肿痛局限于股静脉：大腿肿痛 *局限于小腿深静脉：小腿剧痛、

37、局限于小腿深静脉：小腿剧痛、肿胀，不能着地，深压痛肿胀，不能着地，深压痛 * Homans征阳性：踝关节过度征阳性：踝关节过度背曲背曲小腿剧痛小腿剧痛 * 可发展至混合型可发展至混合型2.周围型：股静脉和小腿深静周围型：股静脉和小腿深静脉血栓形成脉血栓形成体征：体征：Homans征阳征阳性性(44%)Lowen Burg试验试验是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。 * 全下肢普遍性肿胀（凹陷全下肢普遍性肿胀（凹陷性）、剧痛性）、剧痛 * 皮温升高皮温升高 * 体温升高、脉率加速体温升高、脉率加速 *

38、 患肢皮肤苍白和压痛：股患肢皮肤苍白和压痛：股白肿（白肿（phlegmasia alba dolens）3.混合型：混合型：全下肢深静脉血栓形成全下肢深静脉血栓形成 股青肿股青肿phlegmasia caerulea dolens *下肢高度肿胀、剧痛下肢高度肿胀、剧痛 *下肢动脉搏动消失，小下肢动脉搏动消失，小腿足背皮肤水泡腿足背皮肤水泡 * 患肢皮温降低，皮肤呈患肢皮温降低，皮肤呈青紫色青紫色 * 肢体坏死肢体坏死辅助检查辅助检查 （一）（一）D D二聚体二聚体检测血血浆 二聚体是由二聚体是由纤维蛋白降解蛋白降解产生生的，在病人中的的，在病人中的浓度升高。度升高。正常正常值小于小于500

39、g/L：基本可以排除：基本可以排除（二）电阻抗容积描记（二）电阻抗容积描记 原理：小腿的血流量影响血液对原理：小腿的血流量影响血液对电流的传导。电流的传导。 可测定静脉最大流出率，判断主可测定静脉最大流出率，判断主干静脉有无阻塞。干静脉有无阻塞。 （三（三）血管多普勒超声检查）血管多普勒超声检查 * 可直接判断血栓可直接判断血栓部位、主干静脉有部位、主干静脉有无阻塞及阻塞程度、无阻塞及阻塞程度、评价价疗效效* 无无创、首、首选彩色多普彩色多普勒勒（四）静脉造影（四）静脉造影术 确确诊的最可靠方法：判断有无血栓的最可靠方法：判断有无血栓形成、位置、范形成、位置、范围、形、形态，侧枝循枝循环情况。

40、情况。主要主要X X线征象：静脉征象：静脉闭塞、静脉充塞、静脉充盈缺盈缺损、再通，、再通，侧支循支循环形成形成。诊断断DVT的金的金标准，属有准，属有创性性检查 （五）放射性核素（五）放射性核素检查新新鲜血栓血栓对放射性碘放射性碘125纤维蛋白原的蛋白原的摄取量超取量超过等量血液等量血液5 5倍倍-只能只能监测早期血栓形成早期血栓形成处理原理原则1.1.一般一般处理：理：绝对卧床休息、抬高患卧床休息、抬高患肢、利尿。肢、利尿。缓解后下床，解后下床，弹力袜、力袜、绷带2.溶栓溶栓疗法（病程法（病程72h) 尿激尿激酶将将纤溶溶酶原原转化化为纤溶溶酶 80 000U+5%GS250500ml,ivdrip,710d 爱通立通立( (注射用阿替普酶注射用阿替普酶) 50-100mg/d，20d浅静脉药物溶栓浅静脉药物溶栓浅静脉药物溶栓浅静脉药物溶栓动脉导管溶栓动脉导管溶栓动脉导管溶栓动脉导管溶栓深静脉导管溶栓深静脉导管溶栓深静脉导管溶栓深静脉导管溶栓4.血栓切吸血栓切吸术手术后遗症：手术后遗症：5.Forgaty导管取栓管取栓6.6.其他其他 对于急性广泛性于急性广泛性髂股静脉血栓股静脉血栓形成合并股青形成合并股青肿，需要，需要紧急手急手术取栓。取栓。术后后辅助抗凝、祛聚助抗凝、祛聚疗法法2 2个月个月手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗预后预后