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1、十三区护理个案查房汇报人：郭雅婷 指导老师：刘文丰病史medicalhistory护理评估nursingassessment护理诊断/问题nursingdiagnosis/problems护理目标nursinggoals护理措施nursingmeasures护理评价nursingevaluation患者许剑鹏，男，15岁，2015.10.15以“智力差、社交不好12年，行为乱反复2年”为主诉入院。患者母亲反映病史，诉2005年上幼儿园开始老师发现孩子社交活动不好，喜欢小朋友，但不守规则，语言发育晚，尚能读完幼儿园。上小学后因为无法静坐，总是会摸人一下，吐口水，不懂社交规矩，故转入特殊教育学校。
2、在家里母亲觉得耐心点，还是可以管理。病史medicalhistory病史medicalhistory随着年龄增长，跟正常孩子的差别越明显。说话语调不正常，语言理解力差，基本只能理解字面意思；模仿他人动作，刻板行为和言语，要求别人跟自己一样，比如说自己的手机在充电，就要妈妈的手机也充电。如不满足，就发脾气、摔东西。2014年开始反复行为紊乱，先后多次住我院，均诊断为“儿童孤独症”。予药物系统治疗，获好转。病史medicalhistory 出院后，在家仍有不少行为问题，如提要求不满足就砸东西，乱发脾气等，摔手机，大吵大闹，管理困难。从2015-10-15开始长期住我院。住院期间患者有时会无故捉弄其
3、他病友，时不停重复着：“要乖才有点心吃。”。易激惹，经常有冲动行为，有时会自己打自己。个人生活需督促协助方能自理。叔叔有精神分裂症，治疗中。患者许剑鹏，男，15岁，2015.10.15以“智力差、社交不好12年，行为乱反复2年”为主诉入院。患者母亲反映病史，诉2005年上幼儿园开始老师发现孩子社交活动不好，喜欢小朋友，但不守规则，语言发育晚，尚能读完幼儿园。上小学后因为无法静坐，总是会摸人一下，吐口水，不懂社交规矩，故转入特殊教育学校。在家里母亲觉得耐心点，还是可以管理。病史medicalhistory智能障碍社会交往障碍多动症状病史medicalhistory随着年龄增长，跟正常孩子的差别越
4、明显。说话语调不正常，语言理解力差，基本只能理解字面意思；模仿他人动作，刻板行为和言语，要求别人跟自己一样，比如说自己的手机在充电，就要妈妈的手机也充电。如不满足，就发脾气、摔东西。2014年开始反复行为紊乱，先后多次住我院，均诊断为“儿童孤独症”。予药物系统治疗，获好转。语言交流障碍刻板行为强迫行为破坏行为病史medicalhistory 出院后，在家仍有不少行为问题，管理困难。从2015-10-15开始长期住我院。住院期间患者有时会无故捉弄其他病友，时不停重复着：“要乖才有点心吃。”。易激惹，经常有冲动行为，有时会自己打自己。个人生活需督促协助方能自理。不喜食蔬菜。叔叔有精神分裂症，治疗中
5、。家族史偏食冲动行为自伤行为1康复训练和教育冲动行为干预治疗行为矫正疗法作业疗法2心理治疗3药物治疗奥氮平片（悉敏）丙戊酸钠缓释片（德巴金）阿立哌唑口崩片（博思清）Cure目前还缺乏能够改变孤独症病程、改善核心症状的药物！最有效方法！Nursingdiagnosis/problems有自伤的危险 与认知功能障碍有关有对他人、自己施行暴力行为的危险 与情绪不稳有关自理能力缺陷 与智力低下、认功能障碍有关社会交往障碍 与社交功能缺陷有关语言沟通障碍 与言语发育障碍有关家庭运作过程失常 与疾病知识缺乏有关Nursinggoals患儿不发生受伤的现象。患儿不发生伤害别人的现象。患儿的社交能力、学习能力
6、逐步改善。患儿的语言能力逐步改善。家长掌握与患儿沟通的技巧，家长的角色冲突减轻或消除。Nursingmeasures1、生活护理：衣、食、住、行2、安全护理：注意暴力、自伤。3、教育训练4、药物治疗的护理5、健康教育：教育训练护理要点：A生活自理能力训练B语言能力训练：训练注意、模仿动作、姿势性语言的学习和表情动作的理解、提高语言交往能力、利用游戏改善交往C人际交往能力训练D行为矫正训练：发脾气、刻板、孤独等行为家长是最重要的训练员。Nursingevaluation患儿偶有自伤行为。患儿没有发生对他人的伤害。患儿的社交能力，学习能力没有改善。患儿的个人生活自理能力有改善。患儿的语言能力没有改善。家长的角色冲突仍存在。
