妊娠高血压疾病aa

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1、妊娠高血压疾病诊断 妊娠高血压妊娠高血压 妊娠时初诊血压妊娠时初诊血压 140/90mmHg140/90mmHg、无蛋白尿、产后、无蛋白尿、产后1212周内血压恢复正常、产后才能周内血压恢复正常、产后才能最终诊断、可能有子痫前期的其他征兆（如上腹部不适或血小板减少症）最终诊断、可能有子痫前期的其他征兆（如上腹部不适或血小板减少症） 子痫前期子痫前期 最低标准最低标准 孕孕2020周后血压周后血压 140/90mmHg140/90mmHg、蛋白尿、蛋白尿 300mg/24h300mg/24h或定性试验或定性试验 1+1+ 确诊标准确诊标准 血压血压 160/110mmHg160/110mmHg、

2、蛋白尿、蛋白尿2.0g/24h2.0g/24h或定性试验或定性试验 2+2+、血清肌酐、血清肌酐1.2mg/dl1.2mg/dl（除非以（除非以前即已升高）、血小板前即已升高）、血小板1010万万/mm/mm3、毛细血管病性溶血（、毛细血管病性溶血（LDHLDH升高）、升高）、ALTALT或或ASTAST升高、升高、持续性头痛或视觉障碍、持续性上腹痛持续性头痛或视觉障碍、持续性上腹痛 子痫子痫 子痫前期女性发生的其他原因无法解释的抽搐子痫前期女性发生的其他原因无法解释的抽搐 叠加性子痫前期（在慢性高血压基础上）叠加性子痫前期（在慢性高血压基础上） 高血压孕妇新发蛋白尿高血压孕妇新发蛋白尿 30

3、0mg/24h300mg/24h、但孕、但孕2020周前无蛋白尿、孕周前无蛋白尿、孕2020周前有高血压周前有高血压和蛋白尿的孕妇其蛋白尿或血压的突然升高或血小板和蛋白尿的孕妇其蛋白尿或血压的突然升高或血小板1010万万/mm/mm3 慢性高血压慢性高血压 妊娠前高血压妊娠前高血压 140/90mmHg140/90mmHg或妊娠或妊娠2020周前即诊断周前即诊断 妊娠妊娠2020周后初次诊断的高血压产后周后初次诊断的高血压产后1212周仍持续存在周仍持续存在2004年第六版年第六版妇产科学妇产科学将妊娠高血压疾将妊娠高血压疾病分为：病分为：妊娠期高血压、妊娠期高血压、子癎前期子癎前期(包包括轻

4、度、重度括轻度、重度) 子癎、子癎、慢性高血压并发慢性高血压并发子癎前期、子癎前期、妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压以前以前SBP升高升高30mmHg或或DBP升高升高15mmHg作为诊断标准，现已不用作为诊断标准，现已不用. 证据证据表明，该类患者预后并不差，需要密切观表明，该类患者预后并不差，需要密切观察，不在被列入观察对象察，不在被列入观察对象妊娠高血压血压140/90mmHg无蛋白尿产后12内恢复妊娠后半期升高不处理，较危险，尤其对于胎儿1985年Chesley报道，在明显蛋白尿出现之前，有10%的子痫性抽搐发生子痫前期继发于血管痉挛和内皮活化所致器官灌注减少的妊娠特异性综合征蛋白

5、尿出现较晚、肾小球病变明显时出现较晚、肾小球病变明显时尿蛋白尿蛋白 300mg/24h300mg/24h、随机尿、随机尿+ +（30mg/dl30mg/dl）心血管改变后负荷（与血压增高有关）、前负荷（病理性减少的妊娠高后负荷（与血压增高有关）、前负荷（病理性减少的妊娠高容量、静脉晶体溶液的医源性增加、内皮激活导致液体进入容量、静脉晶体溶液的医源性增加、内皮激活导致液体进入细胞外）细胞外）血液动力学血液动力学 心输出量显著减少、外周阻力显著增加心输出量显著减少、外周阻力显著增加 大量液体可使正常的左室充盈压升高，使原本正常的心输出量高于正大量液体可使正常的左室充盈压升高，使原本正常的心输出量高

6、于正常常血容量血容量 正常妊娠末期血容量约正常妊娠末期血容量约5000ml5000ml、非孕期为、非孕期为3500ml3500ml 子痫时增加的子痫时增加的1500ml1500ml血容量全部或大部缺如（血管痉挛、血管渗透性血容量全部或大部缺如（血管痉挛、血管渗透性增加）增加） 子痫前期没有这么明显、妊娠高血压血容量正常子痫前期没有这么明显、妊娠高血压血容量正常 子痫对正常补液及失血均比较敏感子痫对正常补液及失血均比较敏感血液学改变凝血凝血 是结果、不是病因是结果、不是病因 1/31/3凝血酶时间延长、凝血酶时间延长、FDPFDP正常正常血小板减少血小板减少 1010万万/mm/mm3 3结束妊

7、娠指征结束妊娠指征 与病情严重程度、子痫前期发病至分娩的时间间隔和与病情严重程度、子痫前期发病至分娩的时间间隔和血小板记数的频率有关血小板记数的频率有关 产后产后3535天开始恢复天开始恢复微血管病性溶血微血管病性溶血肾脏肾灌注和肾小球滤过率下降大多数是由于血浆容量降低引起大多数是由于血浆容量降低引起血管严重痉挛导致的内在肾病变引起血肌酐数血管严重痉挛导致的内在肾病变引起血肌酐数倍上升倍上升尿钠浓度异常升高提示肾脏有内在病因尿钠浓度异常升高提示肾脏有内在病因蛋白尿肾小球毛细血管内皮肿胀、肾小管损害肝脏肝小叶周边的门静脉周围出血坏死是血浆肝酶升高的最可能原因，可造成肝包膜下血肿HELLP综合征（

8、20%）溶血、肝酶升高、血小板减少溶血、肝酶升高、血小板减少5%5%发生肾衰发生肾衰再次妊娠不良结局增加再次妊娠不良结局增加脑水肿、充血、局部坏死、血栓、出血子痫水肿发生率子痫水肿发生率10%10%视觉障碍黑朦（枕叶有广泛的低密度区）黑朦（枕叶有广泛的低密度区）失明（失明（4h84h8天可完全恢复）天可完全恢复）视网膜脱落（往往一侧、一周恢复）视网膜脱落（往往一侧、一周恢复）脑水肿嗜睡、意识错乱、视觉模糊、昏迷嗜睡、意识错乱、视觉模糊、昏迷子宫胎盘灌注急性动脉粥样硬化内皮损伤、血浆成分蓄积于血管壁、肌内膜细胞增生和中层坏死病理生理血管痉挛血管痉挛对血管收缩物质的反应性增加对血管收缩物质的反应性

9、增加 前列腺素前列腺素E E2 2、前列环素减少、血栓素增加、前列环素减少、血栓素增加 一氧化氮减少（血管舒张因子）一氧化氮减少（血管舒张因子）遗传特质遗传特质免疫因素免疫因素 阻止胎盘上抗体结合抗原位点的信息可能受到损伤时阻止胎盘上抗体结合抗原位点的信息可能受到损伤时炎症因素炎症因素内皮细胞激活内皮细胞激活 促进凝血、对血管收缩剂的敏感性提高促进凝血、对血管收缩剂的敏感性提高高危因素精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；者；寒冷季节或气温变化过大时；寒冷季节或气温变化过大时；年轻初孕妇或高龄初孕妇；年轻初孕妇或高龄初孕妇；有慢性高血压、慢

10、性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；贫血、低蛋白血症者；贫血、低蛋白血症者；体重指数大于体重指数大于0.24者；者；子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡萄胎）；萄胎）；家族中有高血压史。家族中有高血压史。临床 高血压（小动脉痉挛、舒张压更可靠）高血压（小动脉痉挛、舒张压更可靠） 核心核心 应控制在应控制在150150或或160/100160/100或或105mmHg105mmHg 蛋白尿蛋白尿 加重的标志加重的标志 特征性肾小球损害特征性肾小球损害 300mg/24h300mg/24h或或6h6h随机尿随机

11、尿 100mg/dl100mg/dl 体重增加（异常的体液潴留）体重增加（异常的体液潴留） 可作为首发症状可作为首发症状 头痛头痛 第一次子痫惊厥前可有严重的头痛第一次子痫惊厥前可有严重的头痛 上腹痛上腹痛 严重指标、惊厥即将发生、肝缺血、水肿或出血（肝被膜被牵拉）严重指标、惊厥即将发生、肝缺血、水肿或出血（肝被膜被牵拉） 视觉异常视觉异常 预后不良征象预后不良征象 惊厥即将发生征象惊厥即将发生征象 头痛、视觉异常、上腹痛头痛、视觉异常、上腹痛住院观察每日清晨测体重每日清晨测体重出入量的观察出入量的观察仔细查体仔细查体 每天注意临床征象的发展每天注意临床征象的发展 头痛、视觉异常、上腹痛头痛、

12、视觉异常、上腹痛 体重的变化、腹围的测定、心肺的听诊体重的变化、腹围的测定、心肺的听诊 测血压、宫高、子宫张力测血压、宫高、子宫张力测定血肌酐、红细胞压积、血小板、肝酶（间隔根据血压测定血肌酐、红细胞压积、血小板、肝酶（间隔根据血压严重程度而定）严重程度而定）胎儿宫内状况的监测胎儿宫内状况的监测 B B超测定（超测定（BPDBPD、FLFL、A/BA/B、PIPI、RIRI、AFIAFI） 胎盘功能胎盘功能 胎心监护胎心监护辅助检查辅助检查血常规、血粘度检查血常规、血粘度检查测定测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于度等，妊娠晚期全血粘

13、度大于3.6，血浆粘度，血浆粘度大于大于1.6和血细胞容积和血细胞容积0.35，提示血粘度增，提示血粘度增加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高征程度的最敏感的指标。征程度的最敏感的指标。尿液检查尿液检查尿量尿量 10001600ml/24h，每小时，每小时30ml蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白g/24h提示妊高征病情严提示妊高征病情严重重尿比重尿比重 尿比重尿比重1.020提示尿液浓缩及血液提示尿液浓缩及血液浓缩浓缩尿沉渣尿沉渣 上皮细胞管型可见于先兆子痫和子痫上皮细胞管型可见于先兆子痫和子痫肝肾功能与电解质检查肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素

14、、肌酐、尿测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、血电解质、CO2结合力的测定可了解组织结合力的测定可了解组织的缺氧状态及早发现酸中毒。的缺氧状态及早发现酸中毒。凝血功能的测定凝血功能的测定重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和时间、纤维蛋白原和D-二聚体二聚体 等，了解有等，了解有无凝血功能异常。无凝血功能异常。眼底检查眼底检查眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动眼底的主要表现为视网

15、膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的静脉管径之比可由正常的2:3变为变为1:2、1:3或或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。患者视物模糊或失明。其他检查其他检查心电图、心功能检查、心电监护、心电图、心功能检查、心电监护、Mp妊高妊高征监测系统征监测系统 、胸片、胸片、 24h动态血压可了解动态血压可了解心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血流、胎心监护及胎儿成熟度检查。

16、流、胎心监护及胎儿成熟度检查。妊高征对母儿影响妊高征对母儿影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响 妊高征心脏病妊高征心脏病 胎盘早剥胎盘早剥 肺水肿肺水肿 凝血功能障碍凝血功能障碍 脑出血脑出血 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HELLP综合征综合征 低蛋白血症低蛋白血症 产后出血产后出血 产后循环衰竭产后循环衰竭 （二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产死胎、死产 早产早产 新生儿窒息新生儿窒息 新生儿死亡新生儿死亡治疗目标在对母体和胎儿损害最小的前提下，结束妊娠在对母体和胎儿损害最小的前提下，结束妊娠娩出以后能健康成长的婴儿娩出以后能健康成长的婴儿

17、彻底恢复母体健康彻底恢复母体健康妊高征的治疗妊高征的治疗(一一)治疗原则治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。微循环，防止并发症的发生。 加强母胎监测，确保母胎安全。加强母胎监测，确保母胎安全。 促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。降低围产儿死亡率。一般治疗一般治疗加强孕期保健加强孕期保健 对有妊高征好发因素的孕妇对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息卧床休息 应嘱左侧卧位，每天应嘱左侧卧位，每天1012h。饮食

18、饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐。发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐。避免常规使用利尿剂避免常规使用利尿剂妊娠高血压的处理妊娠高血压的处理 休息为主，减少日间活动；每日卧床休息休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h； 产前检查每周产前检查每周12次；次； 每日测血压每日测血压3次，尿蛋白检查次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；次，隔日测体重； 不用降压药；不用降压药； 加强胎儿宫内情况；加强胎儿宫内情况； 建议住院观察；建议住院观察； 37周后可终

19、止妊娠；周后可终止妊娠； 小剂量镇静剂小剂量镇静剂子痫前期的治疗子痫前期的治疗 应住院治疗，治疗原则为应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1. 1. 解痉解痉 是子痫前期治疗的主要方法，可是子痫前期治疗的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。控制和预防子痫的发作。+硫酸镁是首选的解痉药物硫酸镁是首选的解痉药物作用机制作用机制: : 抑制运动神经末梢与肌肉交接处抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及及乙酰胆碱乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。

20、的释放，阻断神经肌肉间的传导。 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。抽搐发生。 降低对血管紧张素降低对血管紧张素的反应性。的反应性。 促使血管内皮促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。合成，减少内皮素的产生。 解除子宫胎盘血管痉挛解除子宫胎盘血管痉挛硫酸镁药理作用硫酸镁药理作用： 硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。变。 4g MgSO4静脉注射静脉注射 15分钟内分钟内血镁浓血镁浓度达度达2mmol/L，但很快下降

21、至但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后后50MgSO4转运至骨和其转运至骨和其他细胞内他细胞内 4h左右左右50输注的输注的MgSO4有有肾脏排出。肾脏排出。 1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。硫酸镁的毒副反应：硫酸镁的毒副反应： 有效血镁浓度有效血镁浓度1.73mmol/L 中毒血镁浓度中毒血镁浓度 3mmol/L 血镁血镁浓度浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，呼吸肌麻痹，甚甚 至呼吸心跳至呼吸心跳停止停止 其他：面部灼热感、恶心呕吐其他：面部灼热感、恶心呕吐非常接近非常接近硫酸镁应用注意事项硫酸镁应用注意事项监测膝反射，呼吸监测膝反射，呼吸

22、16次次/分分,尿量尿量25ml/h，询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清。无力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系注意体重与剂量的关系硫酸镁用药方案：硫酸镁用药方案： 用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。 方案方案 ： 硫酸镁硫酸镁15 g

23、+5%GS1000ml , 以以2.00.3/h滴滴速；停滴速；停滴6小时后酌情肌注硫酸镁小时后酌情肌注硫酸镁5 g，一天一天总量总量20g，次日重复给药。次日重复给药。 适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中度妊高征度妊高征方案方案： 先静脉输液快速滴入硫酸镁先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g2.5g，以以后继续按方案后继续按方案治疗治疗。 适用于重度妊高征、子痫前期适用于重度妊高征、子痫前期方案方案 ： 先肌注硫酸镁先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案以后继续按方案治治疗。疗。 适用于重度妊高征子痫前期适用于重度妊高征子痫前期方案方案： 先静脉注射硫酸镁先静脉注

24、射硫酸镁4g+5% GS 20ml，推注要慢，时间大于推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同分钟，必要时可同时肌注硫酸镁时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案然后继续治疗同方案。 适用于子痫适用于子痫方案方案V： 先静脉输液快速滴入硫酸镁先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g2.5g，静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁g+5% GS 500ml。适用于辅助其他治疗者适用于辅助其他治疗者 硫酸镁浓度血浆硫酸镁浓度47mEq/L47mEq/L有效血镁浓度，可控制抽搐有效血镁浓度，可控制抽搐达到达到10mEq/L10mEq/L，膝腱反射消失，膝腱反射消失超过超过10mEq/L10mEq/L，呼吸受到抑制，呼吸受到抑

25、制 12mEq/L12mEq/L，呼吸麻痹，呼吸消失，呼吸麻痹，呼吸消失肾功能受损时，血肌酐肾功能受损时，血肌酐 1.3mg/dl1.3mg/dl，硫酸镁维，硫酸镁维持量减半持量减半2. 2. 镇静镇静（1）地西泮（安定）地西泮（安定） 作作用用：镇镇静静、抗抗焦焦虑虑、抗抗惊惊厥厥、肌肌肉肉松松弛弛及及催催眠眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。作用，用于辅助硫酸镁治疗。 途径：静脉途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。间短。 口服口服吸收快，吸收快，1 h达峰浓度。达峰浓度。 肌注肌注生效慢，维持时间长。生效慢，维持时间长。 副副作作用用：胎胎儿儿心心率率减减慢慢

26、、出出生生后后Apgar 评评分分低低、高胆红素血症、肌张力低。在高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。内娩出者慎用。（2）哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射剂量与途径：肌肉注射100 mg, 1020 min起效，起效， 11.5h 达达 峰浓度，镇痛时间峰浓度，镇痛时间34h。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂抗胆碱药物作用机制作用机制 解痉解痉 阻断阻断 受体、不阻断受体、

27、不阻断 受体、受体、 降低血粘度降低血粘度 改善微循环改善微循环 抑制大脑皮层抑制大脑皮层 兴奋呼吸中枢、减少呼吸道分泌物、对频繁抽搐及兴奋呼吸中枢、减少呼吸道分泌物、对频繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好呼吸衰竭者效果良好 提高血浆渗透压提高血浆渗透压 起到内输血作用起到内输血作用用法用法 510mg510mg、imim、每日、每日1212次次 20mg+5%GS500ml20mg+5%GS500ml、iv iv gttgtt副作用副作用 口干、面色潮红、心率增快口干、面色潮红、心率增快 青光眼禁用青光眼禁用3.降压降压何时使用降压药何时使用降压药? ?当舒张压当舒张压110mmHg110mmHg或

28、平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg时时, ,可使用降压药。可使用降压药。选择降压药的注意点：选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。避免血压急剧下降或下降过低。降压药的作用机制降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张；抑制交感神经兴奋性，使血管扩张；直接作用于血管。直接作用于血管。受体活性物质受体活性物质血管收缩，血管收缩，受体活性物质受体活性物质血管扩张血管扩张作用于肾素作用于肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的转换酶，醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素抑制血管紧张素

29、转换为血管紧张素转换为血管紧张素；通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低；通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低；直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张；直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张；减少钙跨膜内流减少钙跨膜内流肼苯哒嗪（B）-受体阻滞剂受体阻滞剂外周血管扩张、心排出量增加、增加脑和肾血流量、外周血管扩张、心排出量增加、增加脑和肾血流量、改善子宫胎盘血流灌注、可预防大脑出血改善子宫胎盘血流灌注、可预防大脑出血用法用法 12.525mg+GS250/500ml iv 12.525mg+GS250/500ml iv gttgtt 2030gtt/min 2030gtt/min 血压平血压平稳

30、后稳后15gtt/min15gtt/min副作用副作用 心率加快、心力衰竭者不宜应用心率加快、心力衰竭者不宜应用拉贝洛儿（C） 选择性选择性 1 1、非选择性、非选择性 受体拮抗作用受体拮抗作用 优点优点 降压效果良好、血管阻力降低、肾血流量增加、而对胎盘血流无减少降压效果良好、血管阻力降低、肾血流量增加、而对胎盘血流无减少 促进胎儿肺成熟促进胎儿肺成熟 增加前列腺素水平、降低血小板消耗、对抗血小板凝集增加前列腺素水平、降低血小板消耗、对抗血小板凝集 静脉注射时血压逐渐降低、无心悸静脉注射时血压逐渐降低、无心悸 用法用法 50/100mg+5%GS250500ml 2040gtt/min50/

31、100mg+5%GS250500ml 2040gtt/min或或100mg100mg、popo、tid/qidtid/qid 2550mg+5%GS20ml iv in 510min 15min2550mg+5%GS20ml iv in 510min 15min可重复（可重复（5min5min有效、有效、200mg200mg） 200mg+0.9%NS10ml200mg+0.9%NS10ml、4mg/ml4mg/ml、从、从3ml/h3ml/h起（起（12mg/h12mg/h、0.2mg/min0.2mg/min） 14mg/min14mg/min 禁忌禁忌 支气管哮喘支气管哮喘 心源性休克、

32、心传导阻滞心源性休克、心传导阻滞 心力衰竭、窦性心动过缓心力衰竭、窦性心动过缓钙通道阻滞剂（C）硝苯地平硝苯地平 全身血管扩张、抑制平滑肌收缩、全身血管扩张、抑制平滑肌收缩、60mg/24h60mg/24h 禁用于心源性休克禁用于心源性休克尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔） 30mg+5%GS250ml30mg+5%GS250ml（120g/ml=6g/d120g/ml=6g/d）、）、4d/min4d/min起起 不良反应不良反应 心动过速、麻痹性肠梗阻、低氧血症、肺水肿、心绞痛心动过速、麻痹性肠梗阻、低氧血症、肺水肿、心绞痛 禁忌禁忌 颅内压增高者颅内压增高者 颅内出血尚未完全止血者颅内出血

33、尚未完全止血者 急性心功能不全、心梗、主动脉或二尖瓣狭窄者急性心功能不全、心梗、主动脉或二尖瓣狭窄者尼卡地平：钙通道阻滞剂。输液泵法：尼卡地平：钙通道阻滞剂。输液泵法：mg 加入加入GSml，100(107)gml，从从10gmin，(即滴分即滴分)用输液泵尼卡地平用输液泵尼卡地平.g/kg/min开始输液泵持续静点，每开始输液泵持续静点，每分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，g/次，最高用量可以调至次，最高用量可以调至g/ kg/min，直至预期血压（直至预期血压（/mmHg，）。，）。待血压基本稳定达待血压基本稳定达小时改口服尼卡地平控释片。停药

34、标准：小时改口服尼卡地平控释片。停药标准： 用量超过用量超过g/ kg/min 血压未下降。血压未下降。出现出现严重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血严重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过压致胎心监护胎心下降超过bpm。甲基多巴中枢2受体激动剂可用于肾功能不良者0.25g、bid/tid肝功能损害者慎用或禁用酚妥拉明（C）-受体阻滞剂受体阻滞剂扩张小动脉、降低后负荷、增加心肌收缩力、增扩张小动脉、降低后负荷、增加心肌收缩力、增加心排出量、改善心肌供血加心排出量、改善心肌供血降压作用快、增加心功能、妊娠期高血压疾病心降压作用快、增加心功能、妊娠期高血压疾病心脏病的首选

35、药脏病的首选药用法用法 1040mg+5%GS iv 1040mg+5%GS iv gttgtt 0.040.1mg/min0.040.1mg/min必须血容量充足、外周阻力高必须血容量充足、外周阻力高心动过速、面色潮红心动过速、面色潮红哌唑嗪选择性1受体阻滞剂扩张小动脉和小静脉、降低舒张压、减轻左心室负荷、提高心功能1mg/次、39mg/d副作用体位性眩晕、畏光体位性眩晕、畏光硝普钠（C）速效血管扩张剂速效血管扩张剂用法用法 50mg+5%GS 500ml 0.58g/Kgmin50mg+5%GS 500ml 0.58g/Kgmin 开始开始6ggt/min6ggt/min、每、每5min5

36、min加加2 2漓（漓（12g12g） 100mg/24h100mg/24h 12.5mg+5%GS 50ml12.5mg+5%GS 50ml、3ml/h3ml/h起（起（12.5g/min12.5g/min）副作用副作用 代谢产物氰化物代谢产物氰化物 肝功能损害者慎用肝功能损害者慎用血管紧张素转换酶抑制剂作用舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉抗心血管病理性重构抗心血管病理性重构保护血管内皮与抗动脉粥样硬化作用保护血管内皮与抗动脉粥样硬化作用增强对胰岛素的敏感性增强对胰岛素的敏感性抗心肌缺血与心肌保护作用抗心肌缺血与心肌保护作用12.5mg25mg、bid孕期禁用4.4.适当扩容适当扩容扩容指征：血

37、细胞比容扩容指征：血细胞比容0.350.35，全血粘度比值，全血粘度比值3.63.6，血浆粘度比值，血浆粘度比值1.61.6，或尿比重，或尿比重1.0201.020；根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、高张钠等根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、高张钠等扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。水肿等。5 5.利尿利尿适应症适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水：急性心力衰竭、肺水肿、脑水

38、肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。常用药物：常用药物：（1）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。（2）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁用于心衰竭及肺水肿。用于心衰竭及肺水肿。6.6.适时终止妊娠适时终止妊娠终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：（1）先兆子痫患者经积极治疗先兆子痫患者经积极治疗2448 h仍无明显仍无明显好转者；好转者；（2）先兆子痫子痫患

39、者，孕周已超过先兆子痫子痫患者，孕周已超过3436周；周；（3）先兆子痫患者，孕龄不足）先兆子痫患者，孕龄不足36周，胎盘功能减周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；松促胎肺成熟后终止妊娠；（4）子痫控制后子痫控制后612h的孕妇的孕妇终止妊娠的方式终止妊娠的方式引产引产适合于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者；适合于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者；催产素静滴；催产素静滴；产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况；产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况；第一产程第一产程观察产程进展，保持孕妇安静；观察产程

40、进展，保持孕妇安静；第二产程第二产程阴道助产，缩短产程；阴道助产，缩短产程；第三产程第三产程预防产后出血；预防产后出血；产程中病情加重产程中病情加重立即剖宫产终止妊娠立即剖宫产终止妊娠（2）剖宫产）剖宫产病情严重者；病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。院内院内子痫发生的常见原因：子痫发生的常见原因： 一夜未眠半夜急诊一夜未眠半夜急诊 产时因产程停滞静滴缩宫素产时因产程停滞静滴缩宫素 临产后发现血压升高未及时处理临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫

41、发作产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉后未及时给药剖宫产术后麻醉后未及时给药 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕产程进展欠顺利，分娩后放松警惕 疼痛或声、光刺激疼痛或声、光刺激子痫的诱发因素子痫的诱发因素: 无产前检查无产前检查 33 未按时产前检查未按时产前检查 23 未及时诊断未及时诊断 7.0 产前检查正常，产时产后子痫产前检查正常，产时产后子痫 17 硫酸镁用量未达到有效血镁浓度硫酸镁用量未达到有效血镁浓度 20 子痫的处理子痫的处理（1）立即控制抽搐：）立即控制抽搐：硫酸镁硫酸镁+镇静剂镇静剂降压药静脉滴注；降压药静脉滴注；降低

42、颅内压；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。广谱抗生素。（2）子痫的护理）子痫的护理子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠堵塞呼吸道；堵塞呼吸道；加用床档，预防坠地受伤；加用床档，预防坠地受伤；密切观察生命体征及尿量；密切观察生命体征及尿量；安静护理，避免声、光刺激；安静护理，避免声、光刺激；（3）密切观察病情）密切观察病情早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征

43、、肾功能衰竭、综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。等并发症。（4）预防产后子痫的发生）预防产后子痫的发生子痫 子痫惊厥后，呼吸频率加快，可达子痫惊厥后，呼吸频率加快，可达5050次次/ /分，可能是乳酸酸中毒导致的高分，可能是乳酸酸中毒导致的高碳酸血症和不同的低痒血症所致碳酸血症和不同的低痒血症所致 发热超过发热超过3939是病情严重征象，可能是中枢神经系统出血的结果是病情严重征象，可能是中枢神经系统出血的结果 子痫惊厥后可能发生肺水肿（预后不良征象）子痫惊厥后可能发生肺水肿（预后不良征象） 惊厥同时呕吐，造成吸入性肺炎惊厥同时呕吐，造成吸入性肺炎 严重高血压和过量静脉补液造成的心衰严重高血压

44、和过量静脉补液造成的心衰 子痫后短时间内可自然临产子痫后短时间内可自然临产 母体的低氧血症、乳酸酸中毒可出现一过性胎心减速，但通常母体的低氧血症、乳酸酸中毒可出现一过性胎心减速，但通常35min35min恢复，恢复，持续超过持续超过10min10min，应考虑其他原因（急产、胎盘早剥），应考虑其他原因（急产、胎盘早剥） 恢复恢复 产后尿量增加是病情改善的表现产后尿量增加是病情改善的表现 蛋白尿和水肿产后通常一周内消失蛋白尿和水肿产后通常一周内消失 大多数产后大多数产后2 2周后血压恢复正常周后血压恢复正常 产后高血压持续的时间越长，慢性血管病变或肾病的可能性越大产后高血压持续的时间越长，慢性血

45、管病变或肾病的可能性越大 脑出血可猝死，多发生在慢性高血压的高龄产妇身上脑出血可猝死，多发生在慢性高血压的高龄产妇身上 10%10%的孕妇惊厥后可有一定程度的失明的孕妇惊厥后可有一定程度的失明 不同程度的视网膜脱离不同程度的视网膜脱离 枕叶缺血、梗死或水肿枕叶缺血、梗死或水肿 通常产后一周完全恢复通常产后一周完全恢复子痫的治疗先给予静脉负荷剂量的硫酸镁控制抽搐，随后再给予持续先给予静脉负荷剂量的硫酸镁控制抽搐，随后再给予持续静脉滴注或肌肉负荷剂量后定期肌肉注射静脉滴注或肌肉负荷剂量后定期肌肉注射 一般初次应用硫酸镁后，就可控制抽搐，对时间可地点的认知一一般初次应用硫酸镁后，就可控制抽搐，对时间

46、可地点的认知一般般1212小时内恢复小时内恢复 注意膝反射的存在、无呼吸抑制、前注意膝反射的存在、无呼吸抑制、前4 4小时内尿量大于小时内尿量大于100ml100ml 分娩后分娩后2424小时停用硫酸镁小时停用硫酸镁当舒张压高到危险程度时，应间歇给予静脉或口服降压药当舒张压高到危险程度时，应间歇给予静脉或口服降压药来降低血压。一些临床医生将标准定为来降低血压。一些临床医生将标准定为100mmHg100mmHg，也有，也有定为定为105mmHg105mmHg和和 110mmHg110mmHg的的不用利尿剂，限制静脉液体用量，除非有大量体液丢失；不用利尿剂，限制静脉液体用量，除非有大量体液丢失；不

47、用高渗药物不用高渗药物终止妊娠终止妊娠降压药物降压临界值降压临界值 收缩压收缩压 160mmHg160mmHg和和/ /或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg药物药物 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 每每1520min510mg1520min510mg，直至血压控制满意（舒张压在，直至血压控制满意（舒张压在90100mmHg90100mmHg），可预防脑出血），可预防脑出血 拉贝洛尔（拉贝洛尔（ 1 1和非选择性和非选择性 阻滞剂）阻滞剂） 降压迅速、心动过速少降压迅速、心动过速少 10mg10mg、iv iv、每、每10min10min翻倍，总量不超过翻倍，总量不超过200mg200mg 硝苯地平硝

48、苯地平 硝普钠硝普钠 0.25g/Kgmin0.25g/Kgmin开始，逐渐加量，至开始，逐渐加量，至5g/Kgmin5g/Kgmin 胎儿的氰化物中毒可能在胎儿的氰化物中毒可能在4h4h后发生后发生 产后持续高血压或顽固性高血压的可能机制产后持续高血压或顽固性高血压的可能机制 潜在的慢性高血压潜在的慢性高血压 重分布的水肿液进入静脉内重分布的水肿液进入静脉内 拉贝洛尔和利尿剂有效拉贝洛尔和利尿剂有效 水肿水肿 产后产后2424小时内自发利尿，小时内自发利尿，3434天水肿消失天水肿消失 利尿剂和高渗性药物利尿剂和高渗性药物 利尿剂使血容量进一步减少，影响胎盘灌注利尿剂使血容量进一步减少，影响

49、胎盘灌注 高渗性药物可导致器官水肿，尤其是肺和脑高渗性药物可导致器官水肿，尤其是肺和脑 液体治疗液体治疗 乳酸林格液常规以乳酸林格液常规以60125ml/h60125ml/h的速度输注的速度输注 肺水肿肺水肿 多见于产后、大多因心衰造成多见于产后、大多因心衰造成 大量的扩容与肺水肿的高发生率有关大量的扩容与肺水肿的高发生率有关 过多的胶体和晶体治疗是肺水肿的主要原因过多的胶体和晶体治疗是肺水肿的主要原因 不能耐受失血不能耐受失血 血液浓缩或缺少正常妊娠时的血容量增加血液浓缩或缺少正常妊娠时的血容量增加 产后血压迅速下降及少尿，应注意是否为过度失血，而非痉挛的血管扩张产后血压迅速下降及少尿，应注

50、意是否为过度失血，而非痉挛的血管扩张慢性高血压好发因素好发因素 高龄、肥胖、高龄、肥胖、DMDM、遗传、遗传注意因素注意因素 脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全 对肾脏（肌酐、尿蛋白）、肝脏、心功能（心律不齐、左心对肾脏（肌酐、尿蛋白）、肝脏、心功能（心律不齐、左心室肥大）的评定室肥大）的评定 血肌酐血肌酐1.4mg/dl1.4mg/dl，胎儿流产及肾功恶化风险增加，胎儿流产及肾功恶化风险增加 经治疗舒张压经治疗舒张压 110mmHg110mmHg、需多种降压药物、血肌酐、需多种降压药物、血肌酐2mg/dl2mg/dl、妊娠相对禁忌、妊娠相对禁

51、忌 脑血管栓塞或出血、心肌梗死、心力衰竭发作史、不宜妊娠脑血管栓塞或出血、心肌梗死、心力衰竭发作史、不宜妊娠对胎儿和母体的影响对母体胎盘早剥胎盘早剥1.5%1.5%合并子痫前期合并子痫前期25%25%（与基础蛋白尿无关、如病（与基础蛋白尿无关、如病史史4 4年或前次有子痫前期史发病概率显著增高）年或前次有子痫前期史发病概率显著增高）对胎儿FGRFGR取决于年龄、高血压的严重程度和控制情况、取决于年龄、高血压的严重程度和控制情况、是否需要增加其他降压药物和终末器官损害是否存是否需要增加其他降压药物和终末器官损害是否存在（肾脏、心脏）在（肾脏、心脏）早产早产治疗原则目标防止中、重度高血压及由妊娠加

52、剧的高血压防止中、重度高血压及由妊娠加剧的高血压降压治疗舒张压持续舒张压持续 100mmHg100mmHg舒张压舒张压 90mmHg90mmHg伴有器官损害伴有器官损害降压药物利尿剂利尿剂 2020周后不作为一线用药周后不作为一线用药肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 中枢作用（可乐定、中枢作用（可乐定、-甲基多巴）甲基多巴） -受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔）受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔） /肾上腺素能受体阻滞剂（拉贝洛尔）肾上腺素能受体阻滞剂（拉贝洛尔） 外周阻滞剂比中枢性降压药更容易造成体位性低血压外周阻滞剂比中枢性降压药更容易造成体位性低血压血管舒张药血管舒张药 肼苯哒嗪（直接舒张动脉

53、平滑肌）肼苯哒嗪（直接舒张动脉平滑肌） 效果相对较弱、易心动过速、可作为辅助用药、不单一用药效果相对较弱、易心动过速、可作为辅助用药、不单一用药钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 可减弱心肌收缩力、可能导致心功能不全和充血性心力衰竭可减弱心肌收缩力、可能导致心功能不全和充血性心力衰竭血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂 对胎儿有严重影响、孕期禁用对胎儿有严重影响、孕期禁用慢性高血压合并子痫前期的诊断出现蛋白尿出现蛋白尿神经系统症状神经系统症状 严重头痛、视物模糊严重头痛、视物模糊全身病理性水肿全身病理性水肿少尿少尿抽搐抽搐肺水肿肺水肿实验室实验室 血清肌酐升高、血小板减少、肝酶升高血清肌酐升高、血小板减少、

54、肝酶升高产后注意事项2436h2436h内，脑水肿、心力衰竭、肺水肿和肾功能内，脑水肿、心力衰竭、肺水肿和肾功能不全的发生率特别高不全的发生率特别高母体外周阻力在产后母体外周阻力在产后6h6h开始升高、左心室后负荷开始升高、左心室后负荷急剧增加，同时组织间隙的大量水分转移并排泄，急剧增加，同时组织间隙的大量水分转移并排泄，进一步加剧了心脏负担，可配合利尿剂治疗进一步加剧了心脏负担，可配合利尿剂治疗慢高合并重度子痫前期的孕妇血液更浓缩，血管慢高合并重度子痫前期的孕妇血液更浓缩，血管收缩明显，血液丢失增加，导致产后少尿。仅仅收缩明显，血液丢失增加，导致产后少尿。仅仅通过静脉补液是冒险的，输血是必要

55、的，保证血通过静脉补液是冒险的，输血是必要的，保证血容量及组织灌注。容量及组织灌注。24小时动态血压24小时平均平均血压各时间段的最高值、最低值、平均值各时间段的最高值、最低值、平均值24小时血压趋势图（生理周期节律曲线）勺型、非勺型勺型、非勺型血压负荷血压白昼高于血压白昼高于140140或或90mmHg90mmHg、夜间高于、夜间高于120120或或80mmHg80mmHg的次数百分数、应的次数百分数、应10%10%动态血压参数CVCV（血压变异系数）（血压变异系数） 在一定时间内血压波动的程度在一定时间内血压波动的程度 CV=CV=每小时血压下降值的标准差每小时血压下降值的标准差/24/2

56、4小时平均降低值小时平均降低值SISI（降压光滑指数）（降压光滑指数） SI=1/CVSI=1/CV 反映降压的平稳性反映降压的平稳性 越高降压越平稳越高降压越平稳夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率 判断夜间生理性血压下降程度判断夜间生理性血压下降程度 = =（白昼均值（白昼均值- -夜间均值）夜间均值）/ /白昼均值白昼均值 10%15%10%15%或或SBPSBP与与DBPDBP分别下降分别下降10mmHg10mmHg及及5mmHg5mmHg动态血压意义评价疗效勺型消失或血管变异性增强，表示靶器官损害勺型消失或血管变异性增强，表示靶器官损害将加重将加重2424小时应平稳控制血压，恢复和保

57、持正常的夜小时应平稳控制血压，恢复和保持正常的夜间血压生理性下降曲线间血压生理性下降曲线低分子肝素分子量小于分子量小于8000D8000D（肝素分子量（肝素分子量1200014000D1200014000D）抗栓作用较强、抗凝作用较弱抗栓作用较强、抗凝作用较弱功能功能 增加血管壁和细胞表面的负荷、降低血液粘度增加血管壁和细胞表面的负荷、降低血液粘度 能与抗凝血酶能与抗凝血酶结合、增强其促酶活性、灭活凝血酶及一系列凝结合、增强其促酶活性、灭活凝血酶及一系列凝血因子血因子 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 结合并灭活血管紧张素和血管活性物质、抑制由它们介导的血管结合并灭活血管紧张素和血管活性物质、抑制由它们介导的血管收缩收缩 抗醛固酮作用、增加肾小球滤过率抗醛固酮作用、增加肾小球滤过率降低血粘度、疏通微循环、改善多脏器血液灌注、减少渗降低血粘度、疏通微循环、改善多脏器血液灌注、减少渗出、增加利尿出、增加利尿