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1、识不足 读经典 做临床 “仲景国医传人”培训班学习体会鹤壁市中医院鹤壁市中医院 康复科康复科宋俊建宋俊建 为了加快中医药传承与发展，促进京豫宛中医药优秀人才的选拔和培养，北京市中医管理局、河南省中医管理局和南阳市人民政府合作创办“仲景书院”。我有幸成为“仲景国医传人”班的一员。体体 会会1 对中医的认识？对中医的认识？中医行还是不行？西医治急病，中医治慢病！我（们）心中的中医是什么样的？中医内科学进行辨证施治！ 体体 会会2 中医基本功？ 在与同学学习交流中我认识到自己的中医基本功还比较差，有些同学差距很大，来自北京有些医院的同学对伤寒条文随口就来！北京东直门的何庆勇博士，武警北京总医院陈建国
2、。伤寒论金匮要略条文记得怎么样？内经条文记得怎么样？体体 会会3 临床用经方确实可以解决一些问题！ 老师临床经验 同学临证心得体体 会会4 我们读经典和用经方为什么少？可能原因：可能原因：学习这些经典的东西不能马上产生效益，并且学起来也比较困难！ 西医马上见效，还有一些收入？浮躁的心！不甘寂寞！目前临床中许多医生只开方子，为什么不去做针灸等治疗项目？其实我认为中医师手中的针灸就像西医师手中的手术刀！这就是我们目前的困境部分原因？中医现状 古人学习医学的态度 张仲景伤寒论原序论曰。余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，怪当今居世之士，曾不留
3、神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，其生。但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将皮之不存，毛将安附焉安附焉?卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗震栗;降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。赍百降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措。咄嗟呜年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣
4、其所措。咄嗟呜呼呼!厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣。痛夫泣。痛夫!举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命。举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命。孙思邈：大医精诚！孙思邈：大医精诚！ 医乃仁术！医乃仁术！ 知行合一知行合一明代明代 思想家王阳明的学术思想思想家王阳明的学术思想。1静下心来，研习经典2方证对应做临床 学习经典的方法素问著至教论 黄帝坐明堂，召雷公而问之曰：子知医之道乎？雷公对曰：诵而颇能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。 5字诀 诵 解 别 明 彰医宗金鉴凡例：“医者书不熟则理不明，理不明则识不精。临证游移
5、，漫无定见，药证不合，难以奏效。” 方证对应做临床结合学习和临床体会结合学习和临床体会：熟读经典是基础！做临床是根本！临床疗效是王道！经方学习是中医学习的良好路径！胡希恕老先生说“方证是辨证的尖端”！ 经方之路 学习中医的良好路径 何谓经方？何谓经方？汉书汉书艺文志艺文志：“方技略”：“经方十一家，二百七十四卷。经方者， 本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”辞海辞海：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的伤寒论、金匮要略等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。” 中医大辞典中医大辞典：“汉以前的方剂称经方。其说有
6、三： 后汉，班固的汉书艺文志医家类记载经方十一家，这是指汉以前的临床著作。 指素问、灵枢和伤寒论、金匮要略的方剂。 专指专指伤寒论伤寒论、金匮要略金匮要略所记载的方剂。所记载的方剂。一般所说的经方，多指第三说一般所说的经方，多指第三说”。 现代医家话经方现代医家话经方冯世纶冯世纶：经方，是以方证理论治病的医药学体系。其代表著作是神农本草经汤液经法伤寒论。所谓方证理论是指方药组成和适应证以八纲六经为主要理论，求得方证对应治愈疾病的理论。黄煌黄煌：“经方是中医经典配方的简称，是数千年临床经验的结晶，是中医得以延续至今的临床技术的核心。”历代的名方都是经方。经方特点之一经方特点之一药简价廉药简价廉药
7、味在药味在7味以下的占近味以下的占近90%5味以下的占总数的味以下的占总数的70% 1味的有味的有14首首 2味的有味的有38首首 3味的有味的有48首首 4味的有味的有41首首 5味的有味的有37首首 6味的有味的有21首首 7味的有味的有25首首 8味及味及8味以上仅味以上仅28首首伤寒论伤寒论115方，方，金匮要略金匮要略184方，除去重方，除去重复复39方，共计方，共计260方，方，用药用药151味。味。90%每每日服日服3次。次。经方特点之二经方特点之二配伍严谨配伍严谨桂枝汤方 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）桂枝汤太阳表虚证桂枝加芍药汤太
8、阴病腹满时痛桂枝去芍药汤太阳病，下之后，脉促胸满 桂枝加葛根汤治疗太阳中风兼经气不利桂枝加附子汤治疗阳虚不固漏汗经方特点之三经方特点之三保胃气保胃气桂枝汤方桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。 白虎汤方知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。保胃气给我们的启示保胃气给我们的启示如何养阴如何养阴29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐
9、逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。火神派火神派“病在阴者，扶阳抑阴；病在阳者，用阳化阴”经方特点之四经方特点之四将息有法将息有法如桂枝汤煎服法及禁忌“上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，
10、乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。再如小柴胡汤，麻黄汤，葛根汤等。经方特点之五经方特点之五功效卓著功效卓著张元素：“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。”岳美中非经方不能治大病效如桴鼓效如桴鼓临床病例 一 患者李，女，65岁，退休工人，住院号：29115。2016年11月7日患者间断发作性心慌、胸闷、气短，活动时明显心慌、胸闷、气短，活动时明显，神疲乏力，腹胀，神疲乏力，腹胀，饭后明显，夜间明显，舌质淡，苔薄腻，脉弱饭后明显，夜间明显，舌质淡，苔薄腻，脉弱。辨病辩证为心悸，痞满 心阳不足 脾胃虚寒证。治以温补心脾之阳，方用桂枝甘草汤合附子理中丸加减，方如下：桂枝1
11、2g 炙甘草6g 党参20g 白术15g 干姜10g 附子6g（先煎） 红花10g 川芎10g 柴胡6g 三付 日一剂 水煎服 2016年11月10日10:00 患者间断发作性心慌、胸闷、气短，较前减轻，神疲乏力，腹胀好转，善太息，夜间明显。党参20g 白术15g 干姜10g 炙甘草6g 附子6g（先煎）桂枝24g 红花10g 川芎10g 柴胡6g 白芍12g 醋香附15g 四付 日一剂 水煎服2016年11月14日患者间断发作性心慌、胸闷、气短，明显改善，但仍腹胀，伴胃脘部嘈杂不适，考虑脾胃虚寒，守原方治疗：党参20g 白术15g 干姜10g 炙甘草6g 附子6g（先煎）桂枝24g 红花10
12、g 川芎10g 柴胡6g 白芍12g 醋香附15g 三付 日一剂 水煎服 2016年11月17日患者神疲乏力，肋腹胀满，胃脘部嘈杂不适，口苦，舌质稍红，苔薄腻，脉弱。辨病辩证为痞满 寒热错杂证。治以寒热平调，理气散结，方用半夏泻心汤加减，方如下：制半夏10g 黄连10g 黄芩6g 干姜10g 炙甘草6g 党参12g 白术15g 旋复花10g（包煎） 枳实10g 大枣5枚 三付 日一剂 水煎服 2016年11月19日患者精神好，肋腹胀满及胃脘部嘈杂不适明显改善，守原方三剂继服。2016年11月21日 患者精神号，肋腹胀满自觉症状较前明显好转，守原方开七剂出院。临床病例二临床病例二临床病例临床病例
13、 二二 患者李某某，女，76岁，于2016年11月4日，以“活动后胸闷气促30年，加重一周”为诉入院。住院号：293362016年11月7日 患者胸闷气短，动则更甚，夜十一点心慌发作夜十一点心慌发作（连续三天），面色晄白，神倦怯寒,四肢肿胀, 舌质暗淡胖，苔白，脉沉细。辨病为心悸 辩证为心肾阳虚，给予温补阳气，振奋心阳治疗，“桂枝甘草汤合真武汤加减”，具体方剂如下： 桂枝6g*3包 炙甘草3g*3包 淡附片6g*1包 茯苓10g *2包 白术10g*2包 生姜3g*3包 大枣10g*2包 川芎10g*2包 红花5g*2包 三剂 用法：日一剂 水冲服早晚两次分服2016年11月10日患者精神可，
14、胸闷气短改善，夜十一点心悸未再发作，但面目及四肢肿胀, 改茯苓为三包，余继服五剂。2016年11月14日 患者精神可，胸闷气短改善，诉咳嗽，咯白色稀痰！伤寒论316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便小便不利，四肢沉重疼痛，不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。淡附片6g*2包 茯苓10g*2包 术10g*1包 生姜3g*4包白芍10g*2包 桂枝6g*3包 厚朴6g*2包 川芎10g *2包 红花5g*2包 炙甘草3g*4包 五剂 用法：日一剂 水冲服早晚两次分服经方给了我经方给了我经方给了我自信经方给了我未来经方特点之六经
15、方特点之六方证对应方证对应方证对应是对号入座方即方剂，证，即证候，证候以方剂命名，就是方证。方证是临床应用某一方剂的证据或指征，是方剂的主治病证。方证对应，又名方证相应，是指方剂的主治病证与患者所表现出来的主要病症或病机之间存在着契合对应关系。处方应是经方、名处方应是经方、名方、验方。方、验方。何谓方证对应？何谓方证对应？第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 第317条：病皆与方相应者，乃服之。第16条：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 病下系证，证下系方，方随证立，方证一体，证以
16、方名，有是证必用是方。方证对应方证对应伤寒论伤寒论的灵魂的灵魂 方证对应来自何处？方证对应来自何处？“方证对应方证对应”中证的内涵是什么？中证的内涵是什么？主症或证候要素或特异性症状或症候群体征，含腹诊、体貌特征等病机证的内涵证的内涵主症、症候群主症、症候群伤寒论第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。” 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”伤寒论第13条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。” 金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因
17、疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。证的内涵证的内涵腹诊、体貌特征腹诊、体貌特征 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）少阴病, 下利便脓血者, 桃花汤主之。（306）金匮要略黄疸病脉证并治第十五“黄疸病，茵陈五苓散主之”。金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六: “吐血不止者, 柏叶汤主之”。证的内涵证的内涵病机病机 以脏腑辨证为主体的辨证论治诊疗以脏腑辨证为主体的辨证论治诊疗模式是目前中医界的主流模式是目前中医
18、界的主流 辨证论治的概念辨证论治的概念：“所谓辩证，就是将四诊所收集的资料、症状、体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判断为某个证；论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。” 中医基础理论教材.第六版方证对应与辨证论治的不同之处方证对应与辨证论治的不同之处强调方剂与临床病证的对应关系忽略辨证的过程，注重主证的识别选方过程即是病证与方剂间的搜索匹配方证是方剂所对应的较为固定的症状体征，相对具有一定的客观性和确定性 。辨证论治的结果是主观思辨的结论, 存在一证多义、一证多方特征，具有抽象性和不确定性。方证对应以方证为治疗用药靶点。辨证论治以病机为治疗用药靶点
19、。方证对应与辨证论治的不同之处方证对应与辨证论治的不同之处方证对应侧重于辨具体方剂所对应的方证，如麻黄汤证、大青龙汤证；辨证论治侧重于辨病机层次的证，如脾气虚、心阴虚等。病机辨证在辨证论治过程中居首位，而方证对应则不然。方证对应与辨证论治的不同之处方证对应与辨证论治的不同之处中医诊断：病名加证型中医诊断：病名加证型掌握了辨证论治的理论和方法就可以开方，但不一定有但不一定有效。效。方证对应良好则一定有效甚至效如桴鼓。方证对应与辨证论治的不同之处方证对应与辨证论治的不同之处经方的不足是什么？经方与时方如何贯通？中医与西医的问题？不能回避的问题不能回避的问题学习中医的路径不同结果迥然有异学习中医的路径不同结果迥然有异院校培养六十岁才入门的感叹师承教育可靠的中医学习模式经方之路走出了一批年青的中医专家学习中医的学习中医的良好路径！良好路径！谢 谢 聆 听！
