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1、第六章第六章 核医学诊断和治疗中核医学诊断和治疗中对患者的防护对患者的防护 1第六章 核医学诊断和治疗中对患者的防护 n第一节 患者防护中应遵循的基本原则n第二节 核医学诊断中患者的受照剂量n第三节 核医学诊断中对患者的防护n第四节 核医学治疗中对患者的防护n第五节 核医学诊断和治疗中的质量保 证和质量控制2第一节 患者防护中应遵循的基本原则n一、核医学诊断检查的正当化一、核医学诊断检查的正当化 n二、核医学诊断检查的最优化二、核医学诊断检查的最优化n三、给予患者放射性核素的活度控制三、给予患者放射性核素的活度控制 3一、核医学诊断检查的正当化一、核医学诊断检查的正当化n构成建议医生对患者进行
2、核医学检查的构成建议医生对患者进行核医学检查的正当化理由有：正当化理由有：n患者接受检查比伴随的辐射风险重要患者接受检查比伴随的辐射风险重要n回避检查风险大于预期的辐射风险回避检查风险大于预期的辐射风险4二、核医学诊断检查的最优化二、核医学诊断检查的最优化n诊断检查程序最优化诊断检查程序最优化n以最适当的核素活度获得有用的数据和以最适当的核素活度获得有用的数据和影像质量影像质量n除非必需，否则尽可能避免对孕妇或儿除非必需，否则尽可能避免对孕妇或儿童实施核医学检查童实施核医学检查n授乳期妇女接受核医学检查后，应针对授乳期妇女接受核医学检查后，应针对所施予的核素种类不同停止不同的授乳所施予的核素种
3、类不同停止不同的授乳时间，以保证婴幼儿免受辐射影响时间，以保证婴幼儿免受辐射影响5三、给予患者放射性核素的活三、给予患者放射性核素的活度控制度控制n给予患者的放射性活度应低于规定的活给予患者的放射性活度应低于规定的活度指导水平。度指导水平。n表表6.1给出了成人接受核医学检查时给予给出了成人接受核医学检查时给予的核素活度的指导水平（的核素活度的指导水平（GB18871-2002)6第二节 核医学诊断中患者的受照剂量n一、医疗保健水平的等级划分一、医疗保健水平的等级划分n二、核医学诊断检查频次二、核医学诊断检查频次n三、核医学诊断检查患者的年龄和性别构成三、核医学诊断检查患者的年龄和性别构成n四
4、、各项常规核医学检查致患者的有效剂量四、各项常规核医学检查致患者的有效剂量n五、五、PET 显像致患者的有效剂量显像致患者的有效剂量n六、儿童核医学显像时典型的有效剂量六、儿童核医学显像时典型的有效剂量 7一、医疗保健水平的等级划分nUNSCEAR依据每位医生服务的公众人口依据每位医生服务的公众人口数将医疗保健水平划分为四个等级：数将医疗保健水平划分为四个等级：n级保健水平：级保健水平：1000人人n级保健水平：级保健水平：10003000人人 如中国如中国n级保健水平：级保健水平：300010000人人n级保健水平：级保健水平：10000人人8二、核医学诊断检查频次n表表6.2给出了一些国家
5、和地区在给出了一些国家和地区在1991年年1996年的年的5年间每年每千人口接受核年间每年每千人口接受核医学检查的频次医学检查的频次9三、核医学诊断检查患者的年龄和性别构成n表表6.3给出了给出了1991年年1996年的年的5年间年间不同保健水平国家和地区患者接受扫描、不同保健水平国家和地区患者接受扫描、肺灌注显像和甲状腺扫描的百分构成和肺灌注显像和甲状腺扫描的百分构成和患者的年龄、性别构成。患者的年龄、性别构成。10四、各项常规核医学检查致患者的有效剂量n表表6.4给出了给出了1991年年1996年的年的5年间年间不同保健水平国家和地区在骨、心肌、不同保健水平国家和地区在骨、心肌、肺灌注、肺
6、通气、甲状腺扫描、甲状腺肺灌注、肺通气、甲状腺扫描、甲状腺代谢、肝代谢、肝/脾和脑等各项常规核医学检查脾和脑等各项常规核医学检查中致患者的有效剂量。中致患者的有效剂量。11五、PET 显像致患者的有效剂量n表表6.5给出了引用不同核素分别对脑肿瘤、给出了引用不同核素分别对脑肿瘤、甲状旁腺、心肌血流、脑血流、心肌和甲状旁腺、心肌血流、脑血流、心肌和骨显像致患者的有效剂量，以及子宫所骨显像致患者的有效剂量，以及子宫所受的剂量。受的剂量。12六、儿童核医学显像时典型的有效剂量n表表6.6给出引用不同核素对成人及不同年给出引用不同核素对成人及不同年龄儿童核医学显象所致典型的有效剂量。龄儿童核医学显象所
7、致典型的有效剂量。n同等活度的核素致儿童的有效剂量比致同等活度的核素致儿童的有效剂量比致成年的有效剂量大，因此应尽量避免对成年的有效剂量大，因此应尽量避免对儿童进行核医学检查的建议是适宜的。儿童进行核医学检查的建议是适宜的。13全球范围核医学年检查次数和检查频次 年年 度度 年检查次数年检查次数 （万次）（万次） 检查频次检查频次 （次（次/千人）千人） 19911996 3250 5.6 19851990 2400 4.514不同保健水平国家或地区检查情况不同保健地区不同保健地区 占全球百分比占全球百分比 平均检查频次平均检查频次（次（次/千人）千人） 89% 19 11% 1.1 1% 0
8、.3 1% 0.0215四个不同保健国家和地区集体剂量百分比及人均剂量不同保健地不同保健地区区在总集体剂在总集体剂量中所占百量中所占百分比分比 人均剂量人均剂量 （mSv) 820.08 150.08 20.06 0.10.0116n一、医生和物理技术人员的职责一、医生和物理技术人员的职责n二、核药物选择和检查程序监督二、核药物选择和检查程序监督n三、减少患者体内的辐射吸收剂量三、减少患者体内的辐射吸收剂量n四、对育龄妇女的防护四、对育龄妇女的防护n五、对孕妇的防护五、对孕妇的防护n六、对授乳期妇女的防护六、对授乳期妇女的防护n七、对患者家属及陪护人员的防护七、对患者家属及陪护人员的防护n八、
9、对儿童的防护八、对儿童的防护n九、杜绝给药失误九、杜绝给药失误第三节 核医学诊断中对患者的防护17一、医生和物理技术人员的职责n建议医生职责：建议医生职责： 描述患者的基本情况描述患者的基本情况 指出核医学检查的目的指出核医学检查的目的 确保核医学检查符合正当化原则确保核医学检查符合正当化原则18一、医生和物理技术人员的职责n核医学医生职责：核医学医生职责： 与建议医生加强沟通，对核医学诊断检查与建议医生加强沟通，对核医学诊断检查中的一切事宜，负有最终责任中的一切事宜，负有最终责任 确保以最小的剂量获得最有用的诊断信确保以最小的剂量获得最有用的诊断信息息19一、医生和物理技术人员的职责n物理技
10、术人员职责：物理技术人员职责： 对辐射剂量学和放射防护的物理技术负对辐射剂量学和放射防护的物理技术负责责 对核医学诊断检查中的质量控制、数据对核医学诊断检查中的质量控制、数据处理及计算负责处理及计算负责 对仪器设备的规格和选择提指导性意见对仪器设备的规格和选择提指导性意见 在人员培训和实验室建设方面发挥作用在人员培训和实验室建设方面发挥作用 20二、核药物选择和检查程序监督n核药物的选择应注重：核药物的选择应注重： 物理、化学和生物的特性物理、化学和生物的特性 患者受到辐射吸收剂量和其他危险最小患者受到辐射吸收剂量和其他危险最小n程序施行时应该一边施行，一边察看影程序施行时应该一边施行，一边察
11、看影像，确保一次成功，避免患者受到二次像，确保一次成功，避免患者受到二次照射照射21三、减少患者体内的辐射吸收剂量n采取措施减少核药物在患者体内的辐射采取措施减少核药物在患者体内的辐射吸收剂量：如鼓励患者多喝水，可以减吸收剂量：如鼓励患者多喝水，可以减少膀胱及其周围组织的辐射吸收剂量少膀胱及其周围组织的辐射吸收剂量22四、对育龄妇女的防护 对育龄妇女作核医学检查时，应考虑其怀对育龄妇女作核医学检查时，应考虑其怀孕的可能性，采取以下预防办法：孕的可能性，采取以下预防办法：n询问患者，估计其怀孕的可能性询问患者，估计其怀孕的可能性n育龄妇女提出核医学检查时，月经已过育龄妇女提出核医学检查时，月经已
12、过期或者停止，应假定其怀孕，除非排除期或者停止，应假定其怀孕，除非排除了这种可能了这种可能n在诊室醒目地点张贴布告告知患者在诊室醒目地点张贴布告告知患者23五、对孕妇的防护胎儿受到照射可能途径：胎儿受到照射可能途径：n由于放射性药物通过胎盘的传输进入胎由于放射性药物通过胎盘的传输进入胎儿体内构成内照射儿体内构成内照射n母体的器官或组织中的放射性药物对胎母体的器官或组织中的放射性药物对胎儿构成外照射儿构成外照射24六、对授乳期妇女的防护n给予授乳妇女放射性药物时，放射性核给予授乳妇女放射性药物时，放射性核素有可能分泌到乳汁中素有可能分泌到乳汁中n对授乳期妇女最安全方针是假定其乳汁对授乳期妇女最安
13、全方针是假定其乳汁中存在放射性核素中存在放射性核素n在婴儿受照危险和母亲的疾病得到诊治在婴儿受照危险和母亲的疾病得到诊治所受的利益之间权衡所受的利益之间权衡25七、对患者家属及陪护人员的防护n大多数诊断用放射性药物的有效半衰期大多数诊断用放射性药物的有效半衰期都比较短都比较短n家属和陪护所受的辐射剂量通常比较小家属和陪护所受的辐射剂量通常比较小n给予药物最初几个小时内减少与患者接给予药物最初几个小时内减少与患者接触触26八、对儿童的防护n由儿科医生协同进行由儿科医生协同进行n可根据情况谨慎的采用有效的镇静方法可根据情况谨慎的采用有效的镇静方法和各种固定方法和各种固定方法27九、杜绝给药失误n放
14、射药物的标签和区别标记不相符合放射药物的标签和区别标记不相符合n缺少分类管理或管理不够严格缺少分类管理或管理不够严格n鉴别患者的标记不正确鉴别患者的标记不正确28第四节核医学治疗中对患者的防护第四节核医学治疗中对患者的防护1治疗性药物的选用治疗性药物的选用2核药物治疗用药的活度核药物治疗用药的活度3核医学治疗中的防护要求核医学治疗中的防护要求4核医学治疗中对患者的防护应考虑核医学治疗中对患者的防护应考虑 的问的问题题5核医学治疗中对患者家属核同室患者的核医学治疗中对患者家属核同室患者的防护防护6治疗给药实物的应急处理原则治疗给药实物的应急处理原则29一、治疗性药物的选用一、治疗性药物的选用n治
15、疗性核药物治疗性核药物 如：如：131I标记的碘化钠标记的碘化钠甲状腺甲状腺 32P标记的磷酸钠标记的磷酸钠红细胞红细胞增多症增多症n治疗频次（表治疗频次（表6.9）30n核药物治疗的药物用量通常以核药物治疗的药物用量通常以活度表示。表示。n表表6.126.12给出的是各个国家在给出的是各个国家在19911991年年19961996年的年的5 5年间各种治疗用核年间各种治疗用核药物的平均活度。药物的平均活度。n治疗甲状腺恶性疾病的治疗甲状腺恶性疾病的131I的使用的使用活度通常是治疗甲亢的活度通常是治疗甲亢的10倍。倍。二、药物治疗用药的活度二、药物治疗用药的活度311.使用治疗量使用治疗量辐
16、射体核药物的区域应划辐射体核药物的区域应划为控制区。为控制区。2.配药室靠近病房，尽量减少核药物和配药室靠近病房，尽量减少核药物和接受治疗的患者通过非限制区。接受治疗的患者通过非限制区。3.根据使用核药物的形态、活度，确定根据使用核药物的形态、活度，确定病房的位置及其屏蔽防护的要求。病房的位置及其屏蔽防护的要求。4.接受治疗的患者应使用专业便器或专接受治疗的患者应使用专业便器或专用洗手间。用洗手间。三、医学治疗中的防护要求医学治疗中的防护要求325.治疗患者的被服和个人用品应经常治疗患者的被服和个人用品应经常去污染，经表面污染监测确认在控去污染，经表面污染监测确认在控制水平一下时方可重复使用。
17、制水平一下时方可重复使用。6.使用过放射性药物的注射器、绷带使用过放射性药物的注射器、绷带和敷料，应作为放射性废物收集，和敷料，应作为放射性废物收集，待处理。待处理。7.接受接受131I治疗的患者，在出院时体治疗的患者，在出院时体内允许最大活度为内允许最大活度为1.1109Bq。338.对近期接受和药物治疗的患者，对近期接受和药物治疗的患者，对其做外科手术时应遵循下列原对其做外科手术时应遵循下列原则：则：尽可能推迟手术时间，直至患者体内放射性活尽可能推迟手术时间，直至患者体内放射性活度水平降低到可接受水平且不需要进行放射防度水平降低到可接受水平且不需要进行放射防护是再做手术；护是再做手术；手术
18、中外科医师及护理人员应佩戴个人剂量计；手术中外科医师及护理人员应佩戴个人剂量计；手术后的手术室应进行辐射监测和去污处理，手术后的手术室应进行辐射监测和去污处理，对敷料、覆盖物等无法去污的物件作为放射性对敷料、覆盖物等无法去污的物件作为放射性废物收集，待处理。废物收集，待处理。9.对近期使用过治疗量核药物的患对近期使用过治疗量核药物的患者，死后的尸体处理原则者，死后的尸体处理原则 见表见表6.1334四、核医学治疗中对患者防护四、核医学治疗中对患者防护应考虑的问题应考虑的问题1.采用核药物治疗时全面权衡对疾采用核药物治疗时全面权衡对疾病导致的生命危险与辐射诱发的病导致的生命危险与辐射诱发的危险。
19、危险。u儿童：权衡辐射危险的代价与利益儿童：权衡辐射危险的代价与利益u育龄妇女：怀孕与否育龄妇女：怀孕与否2.孕妇一般不宜施用核药物治疗。孕妇一般不宜施用核药物治疗。3.根据病例特点和临床需要逐例进根据病例特点和临床需要逐例进行治疗剂量设计。行治疗剂量设计。354.可以通过预试验获取核药物在体内可以通过预试验获取核药物在体内的分布及代谢资料，以便更好地制的分布及代谢资料，以便更好地制定治疗计划。定治疗计划。5.接受治疗的育龄妇女，以其体内留接受治疗的育龄妇女，以其体内留存的核药物不致使胚胎受到约存的核药物不致使胚胎受到约1mGy的吸收剂量照射作为可否祈的吸收剂量照射作为可否祈求怀孕的控制限。求
20、怀孕的控制限。6.权衡利弊，优选治疗方案权衡利弊，优选治疗方案36五、核医学治疗中对患者家属核医学治疗中对患者家属和同室患者的防护和同室患者的防护n对患者家属的防护对患者家属的防护n对患者之间互相照射的防护对患者之间互相照射的防护37（一）对患者家属的防护n住院患者在预期将会使家属成员受住院患者在预期将会使家属成员受到的吸收剂量不致超过大约到的吸收剂量不致超过大约5mGy之前，不能出院。之前，不能出院。n应当劝告用应当劝告用辐射体核药物治疗的患辐射体核药物治疗的患者在其出院之后相当时间内不要抱者在其出院之后相当时间内不要抱儿童，或者同其家属成员密切接触。儿童，或者同其家属成员密切接触。n如果患
21、者是一位授乳的母亲，则需如果患者是一位授乳的母亲，则需要在一个适当的时期内通知哺乳。要在一个适当的时期内通知哺乳。38（二）对患者之间互相照射的防护（二）对患者之间互相照射的防护n接受接受辐射体核药物治疗的患者最辐射体核药物治疗的患者最好住在单独的房间内，这个房间好住在单独的房间内，这个房间不能让没有接受核药物治疗的患不能让没有接受核药物治疗的患者进入，应当对这个房间加以适者进入，应当对这个房间加以适当的屏蔽。当的屏蔽。39六、治疗给药失误的应急处理六、治疗给药失误的应急处理原则原则n后果：后果：比诊断量核药物失误的后果比诊断量核药物失误的后果大。大。n原则：原则： 排除口服核药物排除口服核药
22、物方式：催吐、方式：催吐、洗胃、泻剂、灌肠；洗胃、泻剂、灌肠； 加速排泄静脉给予的药物加速排泄静脉给予的药物 方方式：饮水、利尿、螯合疗法式：饮水、利尿、螯合疗法 对于不能自动排尿的患者：导尿对于不能自动排尿的患者：导尿管；管； 40第五节第五节 核医学诊断和治疗中核医学诊断和治疗中的质量保证和质量控制的质量保证和质量控制质量保证（质量保证（quality assurance ,QA）是使人们确信某一产品、过程或服务是使人们确信某一产品、过程或服务质量能满足规定的质量要求所必需的质量能满足规定的质量要求所必需的有计划、有系统的全部活动。有计划、有系统的全部活动。41质量控制的概念n质量控制（质
23、量控制（quality control ,QC）:是保持某一产品、过程或是保持某一产品、过程或服务质量满足规定的质量要求所服务质量满足规定的质量要求所采取的控制作业技术的活动、采取的控制作业技术的活动、42质量保证计划的概念n质量保证计划（质量保证计划（quality assurance programme）:是实是实施单台设备、成套设备或这个核医施单台设备、成套设备或这个核医学诊断检测质量保证活动的详细指学诊断检测质量保证活动的详细指南。南。质量保证计划包括：质量管理措施质量保证计划包括：质量管理措施和质量管理技术和质量管理技术43核医学诊断和治疗中的质量保核医学诊断和治疗中的质量保证和质量
24、控制的目的证和质量控制的目的n减少对患者重复做检测的次数，减少对患者重复做检测的次数，n提高诊断信息的质量，提高诊断信息的质量，n减少患者不必要的受照剂量。减少患者不必要的受照剂量。44第五节第五节 核医学诊断和治疗中核医学诊断和治疗中的的 质量保证和质量控制质量保证和质量控制n一、放射性药物的生产和来源n二、放射性药物的种类n三、放射性药物的基本要求和质量控制45（一）人工放射性核素的来源（一）人工放射性核素的来源n1核反应堆生产核反应堆生产 n2裂变产物中分离提取裂变产物中分离提取n3加速器生产加速器生产n4放射性核素发生器放射性核素发生器46n1核反应堆生产核反应堆生产生产：用中子轰击稳
25、定性核素（主要来源）生产：用中子轰击稳定性核素（主要来源）主要的核反应：主要的核反应：n,n2裂变产物中分离提取裂变产物中分离提取 核核反反应应堆堆的的核核燃燃料料在在裂裂变变过过程程中中可可以以产产生生许多放射性核素许多放射性核素 从裂变产物中分离出放射性核素较困难从裂变产物中分离出放射性核素较困难 但但从从裂裂变变产产物物中中能能提提出出高高比比放放射射性性的的99Mo47n3 3加速器生产加速器生产 轰击质子、氘核轰击质子、氘核 轰击稳定性核素轰击稳定性核素 加速器加速器 加速加速 放射性核素放射性核素 衰变方式：正电子发射或电子捕获衰变方式：正电子发射或电子捕获 特点：半衰期短；特点：
26、半衰期短； 与其相应的稳定性同位素是机体的主要组成成分与其相应的稳定性同位素是机体的主要组成成分（1111C C、1515O O、1313N N）, ,用处大；用处大；n4 4放射性核素发生器放射性核素发生器 装置：母体（长寿命核素）子体（短寿命核素）装置：母体（长寿命核素）子体（短寿命核素） 使用时：洗脱使用时：洗脱 核医学使用较广的有两种：核医学使用较广的有两种：9999Mo -Mo -99m99mTc Tc 113113Sn-Sn-113m113mInIn48（二）放射性标记化合物的制备（二）放射性标记化合物的制备n主要有三种方法：主要有三种方法：交换法交换法化学合成法化学合成法生物合成
27、法生物合成法49二、放射性药物的种类二、放射性药物的种类一般分为三类：一般分为三类：（一）（一） 离子型放射性药物离子型放射性药物（二）（二） 胶体类放射性药物胶体类放射性药物（三）放射性标记化合物（三）放射性标记化合物 50三、放射性药物的基本要求和三、放射性药物的基本要求和质量控制质量控制n基基本本要要求求：组组成成恒恒定定、作作用用可可靠靠、对对病病人安全人安全 质量控制：质量控制：n1、放放射射性性核核素素的的纯纯度度（放放射射性性活活度度占占总总放放射射性性活活度度的的比比例例）。不不同同的的核核素素有有不不同的规定。同的规定。n2、放放射射化化学学纯纯度度（特特定定化化学学形形式式物物质质的的放射性活度占总放射性活度的比例）。放射性活度占总放射性活度的比例）。放射化学纯度的表示方法：百分数放射化学纯度的表示方法：百分数51三、放射性药物的基本要求和三、放射性药物的基本要求和质量控制质量控制n3、化学纯度（特定化学形式的物质占物、化学纯度（特定化学形式的物质占物 质总量的比例）质总量的比例） n4、无菌（、无菌（iv）一般：一般： 高温、高压高温、高压胶体物及不耐热物：胶体物及不耐热物： 过滤过滤n5、无热源、无热源对溶液及器皿加热灭菌、保持干燥对溶液及器皿加热灭菌、保持干燥52谢谢！53
