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1、麻醉意外情况处理麻醉意外情况处理赫凌峰赫凌峰概论概论麻醉工作的危险性是不言而喻的。这是因为，麻麻醉工作的危险性是不言而喻的。这是因为，麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残。麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生麻醉并发症是指由麻醉引起
2、的、不希望发生的组织损伤或病态反应。而麻醉意外指因麻醉造的组织损伤或病态反应。而麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残。成的患者死亡或严重组织损伤和致残。麻醉意外发生的原因麻醉意外发生的原因麻醉意外的发生总是有原因可循的，且绝大多数是可以麻醉意外的发生总是有原因可循的，且绝大多数是可以避免的。除了极少数急、危、重症者外，或是某些罕见病患避免的。除了极少数急、危、重症者外，或是某些罕见病患者外，多数麻醉意外都与当事者缺乏责任心、理论知识、临者外，多数麻醉意外都与当事者缺乏责任心、理论知识、临床经验，科室缺乏必要的人员、设备、药品，缺少协作精神，床经验，科室缺乏必要的人员、设备、药品，
3、缺少协作精神，没有或缺乏质量管理制度和质量保证体系等有关。没有或缺乏质量管理制度和质量保证体系等有关。佛罗里达大学医学院麻醉科佛罗里达大学医学院麻醉科麻醉质量保证指标表麻醉质量保证指标表呼吸道呼吸道*牙齿松动或脱落牙齿松动或脱落*哮喘发作、支气管痉挛或哮喘发作、支气管痉挛或/ /和梗阻和梗阻*快速诱导失败快速诱导失败*鼻出血或呼吸道损伤鼻出血或呼吸道损伤*未能按预定计划插管未能按预定计划插管*食道插管食道插管*唇损伤唇损伤*意外拔管意外拔管心血管系统心血管系统*死亡死亡*心搏停止心搏停止*严重高血压（收缩压持续高于术前值的严重高血压（收缩压持续高于术前值的30%30%）*严重低血压（舒张压持续
4、低于术前值的严重低血压（舒张压持续低于术前值的30%30%）*明显心动过缓（心率低于术前值的明显心动过缓（心率低于术前值的30%30%并伴有低血压）并伴有低血压）*明显心动过速（心率高于术前值的明显心动过速（心率高于术前值的30%30%并伴有高血压）并伴有高血压）*心肌缺血心肌缺血/ /心肌梗塞可疑心肌梗塞可疑*充血性心衰充血性心衰/ /肺水肿肺水肿*心律异常并伴上述心律异常并伴上述1 12 2项项与麻醉有关的入院、入室或转科与麻醉有关的入院、入室或转科*非计划内的门诊病人入院非计划内的门诊病人入院*非计划内的转入非计划内的转入ICUICU*非计划内的返回手术室再次手术非计划内的返回手术室再次
5、手术*苏醒室内停留时间苏醒室内停留时间3h3h*因需上级医生会诊而延误手术因需上级医生会诊而延误手术*因拍摄因拍摄X X光片而延误手术光片而延误手术*因无空手术间而延误手术因无空手术间而延误手术*因其它医疗方面的理由而延误手术因其它医疗方面的理由而延误手术*其它其它呼呼 吸吸*非计划内的术后呼吸支持非计划内的术后呼吸支持*显著低氧血症显著低氧血症/ /高碳酸血症高碳酸血症*气胸气胸*不当支气管插管不当支气管插管*误吸所致呼吸窘迫综合征误吸所致呼吸窘迫综合征*再次气管插管（非意外拔管所致）再次气管插管（非意外拔管所致）*支气管痉挛支气管痉挛杂杂 症症*高热（高热（T38T38）*低体温（低体温（
6、T34T34）*误误用用药药或或剂剂量量错错误误（应予记录）（应予记录）*药药物物反反应应（过过敏敏/ /副副作用）作用）*血管内置管引起的问题血管内置管引起的问题*实验室报告延迟或错误实验室报告延迟或错误*恶心呕吐恶心呕吐*设备故障（应记录原因）设备故障（应记录原因）*止痛药使用不当或延误止痛药使用不当或延误局部（包括镇痛疗法）局部（包括镇痛疗法）*阻滞无效阻滞无效*毒性反应毒性反应*过度阻滞（高位脊麻）过度阻滞（高位脊麻）*硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔神经系统神经系统*神经肌肉阻滞延长神经肌肉阻滞延长*镇静时间延长镇静时间延长*外周神经损伤外周神经损伤*其它损伤其它损伤
7、*中风中风*术中有记忆术中有记忆*癫痫发作癫痫发作麻醉并发症和意外的防治麻醉并发症和意外的防治麻醉人员的素质问题麻醉人员的素质问题*责责任任心心不不强强：国国内内大大多多数数麻麻醉醉意意外外的的原原因因是是责责任任心心不不强强。有有很很多多麻麻醉醉意意外外是是外外科科医医生生或或手手术术室室护护士士先先发发现现的的，而而负负责责保保障障患患者者生生命命安安全全的的麻麻醉醉医医生生直直至至病病人人心心搏搏停停止止仍仍浑浑然然不不知知，这这显显然然不不能能用用缺缺乏乏知知识识和和经经验验来来解释。解释。*理理论论水水平平不不高高：从从事事麻麻醉醉工工作作，既既要要有有熟熟练练的的操操作作技技能能，
8、也也要要有有相相应应的的理理论论基基础础。特特别别是是处处理理危危重重患患者者时时，如没有足够的理论知识，很难做到处理适当。如没有足够的理论知识，很难做到处理适当。临床经验不足临床经验不足临临床床经经验验包包括括操操作作技技能能的的不不断断熟熟练练和和处处理理问问题题的的能能力力不不断断提提高高两两个个方方面面。麻麻醉醉质质量量的的好好坏坏，在在很很大大方方面面取取决决于于操操作作技技能能是是否否熟熟练练。比比如如气气管管内内插插管管，一一次次插插入入和和多多次次试试插插才才插插入入，无无论论对对患患者者的的刺刺激激强强弱弱、术术后后咽咽喉喉部部的的反反应应程程度度、以以及及心心血血管管反反应
9、应的的剧剧烈烈与与否否，都都有有天天壤壤之之别别。其其它它如如硬硬膜膜外外腔腔穿穿刺刺等等也也是是如如此此。有有时时遇遇到到危危重重患患者者抢抢救救时时，能能否否及及时时将将气气管管导导管管、颈颈内内静静脉脉管管、动动脉脉测测压压管管等等在在短短时时间间内内顺顺利利插插入入，就就成成了了抢抢救救能能否否成成功功的的前前提提。因因此此，麻麻醉醉工工作作人人员员必必须须不不断断参参加加临临床床麻麻醉醉实实践践，以使技术精益求精。以使技术精益求精。临床经验的另一方面临床经验的另一方面是是处处理理临临床床问问题题的的能能力力。这这必必须须有有大大量量临临床床实实践践的的积积累累。如如果果毕毕业业后后就
10、就分分配配在在较较小小的的医医院院或或专专科科医医院院工工作作，应应争争取取机机会会到到医医科科院院校校附附属属医医院或省市级大医院进修一年，以积累临床经验。院或省市级大医院进修一年，以积累临床经验。科室管理方面的问题科室管理方面的问题缺少高质量的人员缺少高质量的人员培培养养一一位位高高质质量量的的麻麻醉醉专专业业人人员员，通通常常需需要要1010年年时时间间。而而由由于于历历史史的的原原因因，国国内内普普遍遍缺缺少中高级麻醉专业人员。少中高级麻醉专业人员。缺乏必要的设备和药品缺乏必要的设备和药品目目前前国国内内绝绝大大多多数数医医院院不不能能做做到到每每个个手手术术间间有有一一台台麻麻醉醉机
11、机这这一一最最低低限限度度要要求求，更更不不用用说说保保证证每每个个患患者者均均有有监监测测了了。而而没没有有必必要要的的监监测测设设备备，很很难难早早期期发发现现缺缺氧氧、心心律律失失常常等等问问题题，也也就就很很难难保保证证患患者者的的安安全全。此此外外，由由于于国国内内使使用用的的麻麻醉醉药药品品多多依依赖赖进进口口，有有很很多多药药物物供供应应不不足足，使使麻麻醉醉医医生生在在选选择择用用药药上上没没有有多多少少余余地地，也也给给安安全全施施行行麻麻醉醉带带来很多困难。来很多困难。缺乏严格的管理制度缺乏严格的管理制度如如果果一一个个科科室室在在术术前前访访视视制制度度、术术前前讨讨论论
12、制制度度、逐逐级级请请示示制制度度、按按级级实实施施麻麻醉醉制制度度、药药品品管管理理制制度度、仪仪器器设设备备保保养养制制度度、疑疑难难和和死死亡亡病病例例讨讨论论制制度度等等一一系系列列管管理理措措施施中中的的任任何何一一环环发发生生问问题题，都有可能导致麻醉并发症和意外的发生。都有可能导致麻醉并发症和意外的发生。没有质量保证体系没有质量保证体系所所谓谓质质量量保保证证体体系系，就就是是对对麻麻醉醉质质量量进进行行评评估估、监监督督、提提出出改改进进建建议议并并使使其其付付诸诸实实施施的的机机构构和和人人员员。麻麻醉醉质质量量评评估估项项目目可可参参见见表表1.1.所所列列各各项项。麻麻醉
13、醉质质量量保保证证体体系系的的任任务务就就是是不不断断提提高高麻麻醉醉质质量量，并并保保证证同同样样的的问问题题只只允允许许发发生生一一次次。目目前前国国内内虽虽有有不不少少城城市市建建立立了了麻麻醉醉质质量量控控制制中中心心，但但在在各各医医院院麻麻醉醉科科中中，尚尚无无明明确确开开展展麻麻醉醉质质量量保保证证活活动动的的报报告告。这这也也是是国国内内麻麻醉醉并并发发症症的的发发生生率率和和死死亡亡率率均均高高于于国国外的一个重要原因。外的一个重要原因。具体原因的分析具体原因的分析*呼吸方面呼吸方面+困难气管插管造成的呼吸道梗阻和返流误吸最多困难气管插管造成的呼吸道梗阻和返流误吸最多*缺氧缺
14、氧+硬硬膜膜外外阻阻滞滞或或脊脊髓髓麻麻醉醉中中滥滥用用辅辅助助药药物物造造成成的的呼呼吸吸抑制抑制具体原因的分析具体原因的分析*循环方面循环方面+心肌梗塞和致死性心律失常心肌梗塞和致死性心律失常+血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、脑卒中、血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、脑卒中、肾衰肾衰*其它其它+麻醉机故障、回路脱开、导管扭折、麻醉机故障、回路脱开、导管扭折、COCO2 2吸收剂吸收剂失效、麻醉用药过量、麻醉器械和药品准备不失效、麻醉用药过量、麻醉器械和药品准备不足、麻醉方法选择不当或麻醉中处理失误足、麻醉方法选择不当或麻醉中处理失误具体原因的分析具体原因的分析*对对于于患患者者术术前前准准备
15、备问问题题，应应强强调调全全面面衡衡量量手手术利弊术利弊*对对紧紧急急救救命命手手术术，不不宜宜过过分分强强调调充充分分的的术术前前准备，以免延误抢救时机准备，以免延误抢救时机*对对择择期期手手术术，则则应应待待患患者者术术前前准准备备充充分分后后再再手术手术预防麻醉并发症和意外的具体措施预防麻醉并发症和意外的具体措施*充分的术前准备充分的术前准备*加强监测加强监测+根根据据患患者者病病情情、手手术术部部位位、大大小小、是是否否涉涉及及生生命命重要器官等来确定监测等级重要器官等来确定监测等级+局局麻麻下下行行小小手手术术者者，应应有有心心电电、血血压压、脉脉搏搏血血氧氧饱和度的监测饱和度的监测
16、+全全麻麻意意识识消消失失者者，应应增增加加呼呼气气末末COCO2 2监监测测和和体体温温、尿量监测尿量监测+施施行行心心脏脏等等手手术术者者，应应根根据据需需要要增增加加血血流流动动力力学学监测和脑功能的监测监测和脑功能的监测预防麻醉并发症和意外的具体措施预防麻醉并发症和意外的具体措施*注注意意麻麻醉醉诱诱导导期期、气气管管插插管管、脊脊髓髓麻麻醉醉的的平平面面控控制制、胸胸腹腹腔腔探探查查、巨巨大大肿肿瘤瘤切切除除、大大失失血血、放放腹腹水水、大大量量输输血血、苏苏醒醒期期、拔拔除除气气管管导导管管、拔拔管管后后早早期期及及转转运运过过程的监测和管理。程的监测和管理。*尽尽可可能能避避免免采采用用诸诸如如硬硬膜膜外外麻麻醉醉辅辅加加氯氯胺胺酮酮或或大大剂剂量量哌哌替替啶啶、异异丙丙嗪嗪（杜杜非非合合剂剂）或或芬芬太太尼尼、氟氟哌哌啶啶（氟氟芬合剂）的麻醉方法。芬合剂）的麻醉方法。*注意保持呼吸道通畅和维持循环功能的稳定。注意保持呼吸道通畅和维持循环功能的稳定。*保持抢救用品（器械和药品）的齐备和随时可用。保持抢救用品（器械和药品）的齐备和随时可用。*培养协作精神，养成及时请示上级医生的习惯。培养协作精神，养成及时请示上级医生的习惯。
