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1、第十六章肾功能不全Chapter16RenalInsufficiency中山医学院病理生理教研室邓宇斌邓宇斌DengYubin,ProfessorofPathophysiologyZhongshanSchoolofMedicine,SunYet-senUniversity2009.10肾衰(双语)三鹿案例你的朋友中有明你的朋友中有明显泡沫尿，洗肉水血尿，泡沫尿，洗肉水血尿，颜面浮面浮肿吗？Doyourfriendsexcretefoamyurineorhematuriaorhavepuffinessofface?你的女性家属中有泡泡眼、黑眼圈、全你的女性家属中有泡泡眼、黑眼圈、全身浮身浮肿吗？
2、Doyourrelativeshaveblackeyeorpuffinessalloverthebody?要警惕，要推理分析，要警惕，要推理分析，联想到泌尿系想到泌尿系统疾病！疾病！Watchoutandanalyze,theymayhavetroubleswithurinarysystemdiseases!肾衰(双语)三鹿案例卫生部卫生部2008年年9月日晚指出，近期甘肃等地月日晚指出，近期甘肃等地报告多例，至今为止有报告多例，至今为止有36000多例婴幼儿泌尿系多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史，经相关部门调
3、查，高度怀疑儿配方奶粉的历史，经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到儿配方奶粉受到三聚氰胺三聚氰胺污染。卫生部专家指出，污染。卫生部专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。产生结石。不法分子在牛奶里加水，同时为了保不法分子在牛奶里加水，同时为了保障牛奶中含有合格的蛋白量，加入了三聚氰胺，障牛奶中含有合格的蛋白量，加入了三聚氰胺，虚增了牛奶中蛋白质的含量。虚增了牛奶中蛋白质的含量。三鹿毒奶粉事件三鹿毒奶粉事件肾衰(双语)三鹿案例三聚氰胺三聚氰胺会在胃
4、的强酸性环境会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代，中水解，胺基逐步被羟基取代，先生成先生成三聚氰酸二酰胺三聚氰酸二酰胺，进一，进一步水解生成步水解生成三聚氰酸一酰胺三聚氰酸一酰胺，最后生成最后生成三聚氰酸三聚氰酸，三聚氰酸，三聚氰酸随后在肠道内被吸收，从而进随后在肠道内被吸收，从而进入血液，在血液中三聚氰酸能入血液，在血液中三聚氰酸能够和钙离子结合形成够和钙离子结合形成不溶解的不溶解的三聚氰酸钙三聚氰酸钙，肾脏在过滤血液，肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏肾脏聚集最终形成聚集最终形成结石结石。三聚氰胺结构式肾衰(双语)三鹿案例诊断治疗诊断治疗患病婴幼
5、儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；可有高血压、水肿、肾区叩击痛。痛、排尿困难；可有高血压、水肿、肾区叩击痛。现对患儿主要采用内科保守治疗、合并急性肾衰竭的现对患儿主要采用内科保守治疗、合并急性肾衰竭的治疗、外科治疗等。在采用外科治疗时，因结石较为松散，治疗、外科治疗等。在采用外科治疗时，因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，
6、体外震波碎石有较大的局尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。多发性结石影响肾功能的概率更高限性，需慎重考虑。多发性结石影响肾功能的概率更高肾衰(双语)三鹿案例三聚氰胺是否可以加入食物和饲料？此前相关部门没三聚氰胺是否可以加入食物和饲料？此前相关部门没有进行过专门论证。在中国，三聚氰胺没有进入饲料添加有进行过专门论证。在中国，三聚氰胺没有进入饲料添加剂名录，但也没有法律法规明令禁止。在美国，剂名录，但也没有法律法规明令禁止。在美国，FDA此前此前也未对该物质有特别的规定。法律的空隙是否预留了什么也未对该物质有特别的规定。法律的空隙是否预留了什么空间？空间？对于食品添
7、加剂的法律法规完善迫在眉睫。对于食品添加剂的法律法规完善迫在眉睫。质检总局日公布第号总局令，决定自公布质检总局日公布第号总局令，决定自公布之日起，对之日起，对产品免于质量监督检查管理办法产品免于质量监督检查管理办法（国家质（国家质量监督检验检疫总局令第号）予以废止。量监督检验检疫总局令第号）予以废止。法律？法规？肾衰(双语)三鹿案例下腔静脉inferiorvenacava肾上腺adrenalgland输尿管ureter肾脏kidney腹主动脉abdominalaorta膀胱urinarybladder尿道urethra肾衰(双语)三鹿案例1.肾主水主“内”稳定内环境InternalEnviro
8、nmentStabilization排出代谢产物维持水,电解质和酸碱平衡2内分泌功能InternalSecretion肾素Renin促红细胞生成素Erythropoietin,EPO1.25（OH)VD3前列腺素Prostaglandin,PG肾衰(双语)三鹿案例Peritubular capillaryRenal tubuleH2OH2OH2Ov 肾小球小球滤过 Glomerular filtrationv 肾小管重吸收小管重吸收 Tubular reabsorptionv 肾小管分泌小管分泌 Tubular secretion肾衰(双语)三鹿案例肾功能不全的发病后果Consequence肾
9、小球滤过率下降GlomerularFiltrationRateDegression、近曲小管功能障碍RoximalConvolutedTubuleDysfunction肾性糖尿RenalGlycosuria氨基酸尿Ammo-aciduria水、钠平衡失调DisordersofWaterandSodiumMetabolism重碳酸盐重吸收障碍DysfunctionofBicarbonateReabsorption肾衰(双语)三鹿案例髓袢功能障碍MedullaryLoopDysfunction多尿(Hyperdiuresis)低渗尿(Hyposthenuria)等渗尿(Isosthenuria)肾
10、衰(双语)三鹿案例远曲小管和集合管功能障碍DistalConvolutedTubuleandCollectingTubeDysfunctionNa + 、K+代谢障碍酸碱平衡失调DisturbanceofAcid-baseBalance肾衰(双语)三鹿案例5肾脏内分泌功能障碍RenalEndocrineDysfunction）肾素释放肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem,RAAS)）促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)促进骨髓造血干细胞分化、成熟肾性贫血:EPO网织红入血、加速Hb合成肾衰(双语)三鹿案例）Vit
11、D3活化活化1-羟化化酶（肝、（肝、肾）1.25（OH）2VD3Ca2+ 肾性骨性骨营养不良养不良）前列腺素前列腺素 PGE2、A2 扩血管、降低外周阻血管、降低外周阻力、促力、促肾小管排水、排小管排水、排Na+ 肾衰(双语)三鹿案例肾功能不全(RenalInsufficiency)概念各种原因引起的肾功能障碍，使代谢产物和毒性物质在体内蓄积，以至水、电解质、及酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的临床表现的病理过程。肾衰(双语)三鹿案例RenalInsufficiencyApathologicalprocessinwhichthefunctionsofkidneyareseverelyda
12、magedbilaterally,andthusleadtothecumulationofmetabolicproducts,drugsandpoisons,anddisordersofwater,electrolytemetabolism,acid-baseimbalance,andrenalendocrinefunction.肾衰(双语)三鹿案例第二节急性肾功能不全(AcuteRenalInsufficiency)一概念指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征，其主要临床表现为短时内发生的肾功能进行性减退，氮质代谢废物的蓄积，水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，常伴有少尿或无尿。肾
13、衰(双语)三鹿案例AcuteRenalInsufficiencyApathologicalprocess,whichischaracterizedbyadeteriorationofrenalfunctionoveraperiodofhourstodays,resultinginfailureofkidneytoexcretenitrogenouswasteproductsandtomaintainfluid,electrolytehomeostasisandacid-basebalance.ARFiseitheroliguricornon-oliguric.肾衰(双语)三鹿案例发病率欧洲28
14、.9人/百万人中国发病率常用指标血肌酐(serumcreatinine)88.4176.8umol/L尿素氮(ureanitrogen)3.610.7mmol/L肾衰(双语)三鹿案例二、 病因与分类CausesandClassification 肾衰(双语)三鹿案例分分类类Classification（解剖位置（解剖位置)病病因因Causes肾前性肾前性Prerenal(RenalHypoperfusion)肾灌流肾灌流，可逆性血容量不，可逆性血容量不足足 ,心输出量心输出量, 肝肾综合征肝肾综合征肾性（急性肾实质损肾性（急性肾实质损伤）伤）Intrarenal(IntrinsicRenalI
15、njury)肾小管坏死肾小管坏死75%；如中毒性：氨；如中毒性：氨基糖苷、两性霉素基糖苷、两性霉素B、肌红蛋白、肌红蛋白、血红蛋白等。肾小球肾炎血红蛋白等。肾小球肾炎7% 。间质性肾炎间质性肾炎9%。肾后性肾后性Postrenal(ObstructiveUropathy)75%为尿路阻塞：输尿管结为尿路阻塞：输尿管结石，肾乳头坏死组织，前列石，肾乳头坏死组织，前列腺肥大。腺肥大。肾衰(双语)三鹿案例三、临床表现ClinicalManifestationv少尿型(Oliguric)v非少尿型(Non-Oliguric)肾衰(双语)三鹿案例(一)少尿型急性肾功能衰竭(OliguricAcuteRe
16、nalFailure)v少尿期少尿期(OliguricStage)v多尿期多尿期(DiureticStage)v恢复期恢复期(RecoveryStage)肾衰(双语)三鹿案例 少尿期(OliguricStage) 时程7-14天,最长21天短症状轻好长症状重 差提示有广泛的肾皮质坏死,肾小球肾炎肾衰(双语)三鹿案例多尿期 (DiureticStage)714天后出现时程:2周尿量大于400ml/d肾衰(双语)三鹿案例恢复期(RecoverStage)1个月后出现时程:1周尿量及尿的成分恢复基本正常肾衰(双语)三鹿案例(二)非少尿型急性肾功能不全(NonoliguricAcuteRenalFai
17、lure)特点:尿量不减少,可在4001000ml/d 程度轻,尿比重低而固定,尿钠也低有氮质血症非少尿型与少尿型可相互转换病例增多肾衰(双语)三鹿案例 四少尿的发病机制(PathogenesisofOliguria) 中心环节:肾小球滤过率GFR肾缺血RenalIschemia肾小管阻塞的损伤作用ObstructionofRenalTubules肾小管原尿返流RefluxofUrine肾衰(双语)三鹿案例肾缺血(RenalIschemia)实验研究和临床观察发现所有的急性肾小管坏死均有肾血流量减少1）肾灌注不足InsufficiencyofRenalPerfusion2）肾血管收缩Contr
18、actionofRenalVessels3）血液流变学的变化AlterationofHemorheology肾衰(双语)三鹿案例）肾灌注不足InsufficiencyofRenalPerfusion)mmg肾血流失去自身调节(Autoregulation)降低肾衰(双语)三鹿案例2）肾血管收缩(ContractionofRenalVessels) 肾入球小动脉收缩,肾血流重分配肾衰(双语)三鹿案例休克休克创伤肾中中毒毒交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋肾皮皮质外外层血流血流皮皮质肾单位入球位入球小小动脉脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)v原因原因: v儿茶酚胺儿茶酚胺Ca
19、techolamine,CA 肾衰(双语)三鹿案例v 肾素-血管紧张素系统激活 Renin-AngiotensinSystem,RAS 肾衰(双语)三鹿案例肾缺血或缺血或肾中毒中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+ 远曲小管液曲小管液Na+ 致密斑分泌致密斑分泌肾素素肾素分泌素分泌肾血管收血管收缩肾灌注灌注压入球小入球小动脉管脉管壁壁张力力 血管血管紧张素素II肾衰(双语)三鹿案例前列腺素（PGs）PGE2 内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡发现：通过输注液体增加肾脏灌注或应用血管活性药物不能改善GFR的持续下降。认为：肾缺血时的内皮细胞损伤导致内皮素和NO生成的不平衡是引起肾脏血管收缩的原因
20、肾衰(双语)三鹿案例3）血液流）血液流变学的学的变化化(AlterationofHemorheology)血液黏滞度血液黏滞度BloodViscosityIncrease白白细胞阻塞微血管胞阻塞微血管AggregationandBlockadeofWBCinMicrocirculation微血管微血管痉挛、增厚、增厚VasospasmandThickeningofMicrangium血流阻力血流阻力ResistanceofBloodFlowIncrease肾血流量血流量RenalBloodFlowDecrease肾衰(双语)三鹿案例2.肾小管阻塞的小管阻塞的损伤作用作用(Obstruction
21、ofRenalTubules)肾活检、尸检、ATN证实肾小管细胞的缺失、肾小管的局灶性坏死以及远端小管管型的形成肾小管阻塞：坏死的肾小管上皮细胞和Tamm-Horsfall蛋白结成的团块或管型，可造成肾小管管腔的阻塞、尿液排出不畅通。肾衰(双语)三鹿案例Urine flowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfrom debris andnecrotic cells肾衰(双语)三鹿案例压迫迫肾小管小管肾小管阻塞小管阻塞ObstructionofRenalTubules原尿反流至原尿反流至肾间质RefluxofUrine间质水水
22、肿RenalInterstitiumRdema少尿少尿Oliguria压迫管周迫管周Cap.肾小管血供小管血供3. 原尿反流原尿反流 (RefluxofUrine)肾小管坏死小管坏死RenalTubuleNecrosis基底膜断裂基底膜断裂FragmentationofBasilarMembrane肾衰(双语)三鹿案例肾小管阻塞及原尿反流示意小管阻塞及原尿反流示意图肾衰(双语)三鹿案例五少尿期的代谢紊乱（“水”“电”“酸”）“水”的变化(1)尿的变化氮质血症Azotemia水中毒WaterIntoxication肾衰(双语)三鹿案例尿量:少尿少尿 Oliguric 400ml/24h 400m
23、l/24h 无尿无尿 A Anuresis 100ml/24h 40mml/L 40mml/L 尿蛋白尿蛋白 + - + + - + 管型管型 Cast + +(1)尿的变化肾衰(双语)三鹿案例功能性肾衰功能性肾衰FunctionalRenalFailure器质性肾衰器质性肾衰IntrinsicRenalFailure尿比重尿比重1.020500mmol/L400mmol/L尿钠含量尿钠含量40mmol/L尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量蛋白蛋白(+)尿沉渣镜检尿沉渣镜检轻微轻微显著，褐色颗粒管型，显著，褐色颗粒管型， RBC(+)、WBC(+)、补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿
24、量持续尿量持续症状恶化症状恶化肾衰(双语)三鹿案例(2) 氮质血症(Azotemia)概念:肾功能衰竭时，由于GFR 降低,尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。常用指标：血浆尿素氮常用指标：血浆尿素氮 BUN逐日升高逐日升高 0.51.0mg/dL肾衰(双语)三鹿案例AzotemiaInanormalperson,thebloodureanitrogen(BUN)is10mg%15mg%.Themarkedincreaseofnonproteinnitrogen(NPN)content,suchasurea,creatinine,uricacid,e
25、tc.,iscalledazotemia.Index:increase0.51.0mg/dL/day肾衰(双语)三鹿案例(3) 水中毒(WaterIntoxication)少尿、无尿肾排水分解代谢内生水输液过多血容量水中毒肾衰(双语)三鹿案例“电”解质的变化(1)高钾血症Hyperkalemia排钾组织分解引起钾释放酸中毒H+-K+交换低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+交换(2)低钙血症Hypocalcemia？ 高磷血症Hyperphosphatemia？肾衰(双语)三鹿案例3.代谢性“酸”中毒(MetabolicAcidosis)GFR 酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重
26、吸收分解代谢 固定酸产生代谢性酸中毒肾衰(双语)三鹿案例六六肾细胞胞损伤及其机制及其机制RenalCellInjuryanditsMechanismsv肾小管上皮小管上皮损伤RenalTubularEpithelialCellInjuryv内皮内皮细胞胞损伤EndothelialCellInjuryv系膜细胞损伤IntercapillaryCellsInjury缺血、中毒受损引起ATII、 ADH释放使系膜细胞收缩肾衰(双语)三鹿案例小管细胞受损机制MechanismsresponsibleforCellDamages)能量代谢障碍RedutionofATPSynthesis原因：缺血缺氧及代
27、谢底物缺乏;线粒体功能障碍.影响：细胞内ATP储备不足 细胞内钙离子浓度影响Na+ /Ca2+ 交换导致细胞肿胀肾衰(双语)三鹿案例Na+ -K+-ATP酶活性降低Na+-K+-ATPaseDysfunction磷脂酶、蛋白酶的异常激活、活性氧的损伤、细胞骨架改变肾衰(双语)三鹿案例2)细胞膜功能障碍CellMembraneDysfunctionGSH(还原型谷胱甘肽)减少GSH(ReducedGlutathioneHormone)的作用：清除自由基;维持膜的正常功能;减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。肾衰(双语)三鹿案例自由基(FreeRadical)的产生增多与清除减少蛋白质核酸大分子
28、及细胞膜的功能障碍磷脂酶(Phospholipase)活性增加破坏细胞骨架，膜稳定性降低肾衰(双语)三鹿案例七七 .肾小管小管细胞胞损伤的修复及其机制的修复及其机制ReparationanditsMechanisms 肾小管细胞受损后细胞增生与修复加强, 在在肾小管细胞受损后细胞增生与修复中起作用的生长因子主要有EGF、TGF、IGF、PDGF等。他们与细胞膜特异性受体结合，激活细胞内酪氨酸激酶、丝裂原蛋白激酶或磷脂酰肌醇系统，促进细胞增生和组织修复。肾衰(双语)三鹿案例EGF信号通路肾衰(双语)三鹿案例八急性肾功能不全防治原则TreatmentPrinciples (一）原发病的治疗Trea
29、tProtopathy补充血容量BloodVolumeSupplementary纠正低灌HypoperfusionRectification避免使用肾毒性药物AvoidRenalToxicityMedicine肾衰(双语)三鹿案例（二）少尿期OliguriaStageARF 早期透析1. 控制水、钠摄入入液量=尿量+400ml 2饮食蛋白质少于40g/d 3代酸NaHCO3 4高K+ 高渗葡萄糖,葡萄糖酸钙肾衰(双语)三鹿案例（三）（三）多尿期DiureticStage 纠正水钠缺失低钾（四）恢复期RecoverStage注意加强营养肾衰(双语)三鹿案例透析指征DialysisIndicati
30、o 急性肺水肿血钾高于7.65mmol/LNPN高于21.4mmol/L,肌酐高于442mmol/LNPN每日超过8.9mmol/L和肌酐高于176.8mmol/L或血钾每日升高1mmol/L以上无尿两天以上或少尿四天以上pH低于7.25，CO2CP低于13mmol/L少尿两天伴以下情况之一者：体液潴留；尿毒症症状；血钾高于6mmol/L；ECG变化肾衰(双语)三鹿案例第三节慢性肾功能不全（ChronicRenalInsufficiency) 肾衰(双语)三鹿案例患者李某，患者李某，3535岁，因发热，全身浮肿，岁，因发热，全身浮肿，少尿周入院。入院时显得病例情很重少尿周入院。入院时显得病例情
31、很重, ,面色苍白面色苍白,BP180/110mmHg,BP180/110mmHg,肾功能衰竭肾功能衰竭, ,有大量腹水。胸片提示两肺弥漫性炎症有大量腹水。胸片提示两肺弥漫性炎症, ,有胸腔积液。有胸腔积液。 该患者经初步检查该患者经初步检查, ,诊断为尿毒症并肺部诊断为尿毒症并肺部感染感染, ,似乎要进行全身透析了。但是经过似乎要进行全身透析了。但是经过住院详细检查住院详细检查, ,证实该患者患的是狼疮性证实该患者患的是狼疮性肾炎。经过积极使用免疫抑制剂和临时肾炎。经过积极使用免疫抑制剂和临时性透析支持治疗性透析支持治疗, ,两个月后患者肾功能逐两个月后患者肾功能逐渐恢复。渐恢复。肾衰(双语
32、)三鹿案例 提出问题:患者为什么会出现全身水肿，少尿？影响慢性肾衰发生发展的因素是什么？慢性肾衰如何防治？肾衰(双语)三鹿案例一慢性肾衰概念：各种疾病导致肾单位进行性破坏，肾小球滤过率的下降，各种代谢废物在体内的潴留，导致终未期肾脏病人的症状和体征。尿毒症：终末期肾衰竭肾衰(双语)三鹿案例ChronicRenalInsufficiencyApathologicalprocesscharacterizedbyprogressiveandirreversiblclossoflargenumbersoffunctioningnephrons.Seriousclinicalsymtomsoftendo
33、notoccuruntilthenumberoffunctionalnephronsfallstoatleast70percentbelownormal.肾衰(双语)三鹿案例二、病因Causes1）肾血管疾患(全身性疾病)RenalVasculatureInjury(SystemicDisease)如高血压性肾小A硬化、糖尿病肾小动脉硬化症2）肾疾患(由急性肾衰转化而来)RenalDiseases(TransformedfromARF)如慢性肾小球肾炎(占50%)、慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎3）尿路慢性梗阻ChronicObstructionofUrinaryPassage尿路结石、肿瘤、前列
34、腺肥大肾衰(双语)三鹿案例三发展过程ClinicalCourse代偿期代偿期StageofDecreasedRenalReserveorCompensatory肾功能不全期肾功能不全期StageofRenalInsufficiency肾功能衰竭期肾功能衰竭期StageofRenalFailure尿毒症期尿毒症期StageofEnd-StageRenalFailureorUremia肾衰(双语)三鹿案例 分分分分 期期期期内生肌酐内生肌酐内生肌酐内生肌酐清除率清除率清除率清除率(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐( ( ( ( mol/
35、L)mol/L)mol/L)mol/L)主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现 代代代代 偿偿偿偿 期期期期50505050178178178178无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能减低失代偿期减低失代偿期减低失代偿期减低失代偿期失失失失 代代代代 偿偿偿偿 期期期期肾功能肾功能肾功能肾功能不全期不全期不全期不全期2020202050505050186186186186442442442442轻度贫血，乏力，轻度贫血，乏力，轻度贫血，乏力，轻度贫血，乏力，食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退肾功能肾功能肾功能肾功能衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期101010
36、1020202020451451451451707707707707酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜低钙血症，多尿、夜低钙血症，多尿、夜低钙血症，多尿、夜尿尿尿尿尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期10101010707707707707低蛋白血症，全身中低蛋白血症，全身中低蛋白血症，全身中低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统毒症状，各脏器系统毒症状，各脏器系统毒症状，各脏器系统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍肾衰(双语)三鹿案例肾衰(双语)三鹿案例四发病机制的学说(Pathogenesis)急性向慢性转变期健存肾单位减少(Inta
37、ctNephronTheory)病因病因病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能衰竭肾功能衰竭肾衰(双语)三鹿案例四发病机制的学说内分泌紊乱期矫枉失衡(Trade-OffTheory)血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) )长期超量肾衰(双语)三鹿案例四发病机制的学说尿毒症期尿素症尿素学说肾小球过度滤过(GlomerularHyperfiltrationT
38、heory)健存肾单位过健存肾单位过度滤过度滤过(代偿代偿)肾小球硬化肾小球硬化肾功能衰竭肾功能衰竭肾衰(双语)三鹿案例新进展New Progression肾小管间质损害RenalTubule-InterstitialTissueInjury 尿蛋白尿蛋白 炎症介炎症介质 细胞因子胞因子 补体血管活性体血管活性物物质 趋化因子化因子 生生长因子因子 细胞因子胞因子 肾小管肥大萎小管肥大萎缩RenalTubuleHypertrophyandAtrophy间质炎症炎症纤维化化InterstitialTissueFibrosis肾小管管腔堵塞小管管腔堵塞ObstructionofRenalTubul
39、e肾衰(双语)三鹿案例（一）原发疾病未能得到控制，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病（二）感染：加重氮质血症（三）肾毒性药物：氨基苷类抗生素 X线造影剂（四）高血血压（五）循环血量不足：水、钠潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱五、影响慢性肾衰发生发展的因素InfluencingFactor 肾衰(双语)三鹿案例六、对机体机能和代谢的影响AlterationsofMetabolismandFunction（“水”“电”“酸”“病”）肾衰(双语)三鹿案例（一）“水”的变化1.尿量的变化（1）夜尿（Nocturia）（2）多尿（Polyuria）尿量大于2000ml/天机制：代偿性血量GFR；溶质性利尿；髓质高渗环
40、境破坏浓缩功能（慢性肾盂肾炎)（3)少尿尿量低于400ml/天。残存肾单位太少肾衰(双语)三鹿案例 2. 尿渗透压的变化（2）等渗尿）等渗尿Isosthenuria固定在固定在1.0081.012（1）低渗尿）低渗尿Hyposthenuria：只能达到：只能达到1.020(正常尿相正常尿相对密度密度为1.0011.035)肾衰(双语)三鹿案例3.尿成分的改变（1）蛋白尿Proteinuria（2）血尿和脓尿HematuriaandPyuria血尿：镜下血尿MicroscopicHematuria新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或或10万万/小小时尿尿肉眼血尿GrossHematuria外观呈洗
41、肉水样、血样、酱油样或有血凝块肾衰(双语)三鹿案例（二)“电”解质紊乱1.Na+肾保钠功能Na+排出“失盐性肾”肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高钠充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入肾衰(双语)三鹿案例晚期: 少尿严重酸中毒并发感染钾盐应用过多钾的摄入过多高高钾血症血症 (Hyperkalemia)低低钾血症血症(Hypokalemia)2. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）钾的摄入过少腹泻肾衰(双语)三鹿案例原因渗透性利尿(OsmoticDiuresis)残存肾单位溶质性利尿（尿素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收甲基胍的蓄积抑制肾小管对钠的重吸
42、收肾衰(双语)三鹿案例（)血磷Ca2+GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。肾衰(双语)三鹿案例（ 三 )代 谢 性 “酸 ”中 毒 （ MetabolicAcidosis）原因:早期1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留2.肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。晚期固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。肾衰(双语)三鹿案例（四）“病”(其他病理生理变化).肾性高血压（Rena
43、lHypertension）:发生率高Definition:RenalHypertensionisahypertensioncausedbyintrinsicrenaldiseases.Classification:Renin-DependentHypertensionSodium-DependentHypertension肾衰(双语)三鹿案例Mechanism:sodiumandwaterretentionincreasedexcretionofrenindecreasedbloodpressure-decreasingsubstancefromkidney肾衰(双语)三鹿案例GFR肾灌注量
44、灌注量肾实质破坏破坏Na,HO2排出排出舒血管物舒血管物质（PGE2等）等）肾素分泌素分泌Na,HO2潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血高血压肾脏疾病疾病肾衰(双语)三鹿案例2.肾性贫血（RenalAnemia）Definition:Aprogressiveanemiaandacommoncomplicationofadvancedrenaldisease.Thereisa low reticulocyte count, but there is not achangeinplateletcountorneutrophilcount.Mechanism:“来”源促红细胞生成
45、素“去”红细胞破坏血液中毒性物质（如甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）红细胞破坏加速肾衰(双语)三鹿案例3.出血倾向（HemorrhagicTendency）机制“来”源骨髓内血小板生成受抑“去”毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放抑制凝血血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）肾衰(双语)三鹿案例4.肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy）定义：是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。肾衰(双语)三鹿案例RenalOsteodystrophyA
46、seriouscomplicationofCRF,whichincludesRenalRickets,adultOsteomalacia,OsteitisFibrosa,Osteoporosis,Osteosclerosis,etc.Theyarecausedby:Calcium-PhosphateImbalanceandSecondaryHyperparathyroidismHypocalcemiaAcidosis肾衰(双语)三鹿案例机制“来”VitD代谢障碍“去”钙磷代谢障碍致甲旁腺功能亢进PTH骨质疏松和硬化酸中毒促进骨盐溶解肾衰(双语)三鹿案例肾衰(双语)三鹿案例 概念：尿毒症是肾功能
47、不全这个病理过程的终末期所导致的症状和体征，除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状。因此，尿毒症可看作是肾衰竭的表现。第四节 尿毒症(Uremia)肾衰(双语)三鹿案例UremiaAclinicalandbiochcmicalsyndromethatoccurseitherabruptlyorgraduallyasrenalfunctiondecreascsacutelyorchronically.Initsextremeexpressionasuremiccoma,thepatientbehavesasifpoisoned,hypo
48、thermia,intermittentseizures,ableedingdiathesis,cardiacarrhythmias,vomiting,andrapid,shallowrespirationsmayappear.肾衰(双语)三鹿案例二、功能代谢变化1. 神经系统尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍2. 心血管系统50%病人有充血性心衰、尿毒症性心包炎3. 肺部感染、尿毒症肺炎、肺水肿肾衰(双语)三鹿案例4. 消化系统表现食欲、恶心、呕吐、口腔溃疡、出血5. 内分泌系统甲状腺，性功能障碍（阳萎）、闭经、流产、胰岛素,胰高血糖素,甲状旁腺素增加肾衰(双语)三鹿案例三、发病机制Me
49、chanism尿毒症毒素1）PTH：引起：引起肾性骨营养不良,皮肤瘙痒,促进胃溃疡发生2）胍类化合物：甲基胍：毒性最强的小分子胍基琥珀酸：抑制血小板功能，促进溶血等3）尿素：可引起头痛、厌食、恶心、呕吐、出血等，参与诸症状的发生。4）苯丙氨、酪酪氨、多胺（精胺、腐胺、尸胺）5）中分子毒性物质500-50006）其它: 肌酐, 酚肾衰(双语)三鹿案例临床表现：尿量500-2500 ml/d 氮质血症水、电解质紊乱高钾、代酸酸碱平衡紊乱尿pH 6 高血压,贫血,肾性骨营养不良肾衰(双语)三鹿案例四,尿毒症及慢性肾衰的防治策略一级预防普查糖尿病、高BP、治疗原发病二级预防早、中期慢性肾衰进行治疗延缓
50、慢性肾衰1. 治疗原发病控制感染、减轻心衰、高血压和应激、纠正水、电解质和酸缄平衡紊乱。肾衰(双语)三鹿案例2. 饮食疗法低蛋白0.1-0.2g/kg/d 必需氨基酸8-12g 低磷饮食补钙、补水溶性Vitamin 铁、锌3.控制高BP 舒张压captopril nifedipine肾衰(双语)三鹿案例4. 去除过多水、纠正高K+ 、补钙、排磷、纠正代酸5. 肠道清除口服氧化淀粉、治性碳、降低血尿素氮、肌肝透析疗法、血透、腹透6. 肾移植HLA配型CysA 影响急、慢性排斥反应肾衰(双语)三鹿案例思考题Questions1.亮菌甲素引起急性肾功能衰竭的发病机制是什么？2.请说出五种对肾脏有毒性
51、的药物。3.功能性急性肾功能不全和慢性肾功能不全的区别有哪些？4.试述慢性肾功能衰竭和尿毒症的治疗进展。肾衰(双语)三鹿案例谢谢！肾衰(双语)三鹿案例小管缺血性损伤特特点点 坏死、脱落基底膜被破坏大片状坏死基底膜完整肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有近曲小管为主,可累及所有肾单位持续性肾缺血肾中毒为主肾毒性损伤部部位位病病因因肾衰(双语)三鹿案例小管破裂性小管破裂性损伤肾毒性毒性损伤肾小管上皮细胞基底膜肾衰(双语)三鹿案例肾血管内皮细胞肿胀血管内微血栓形成ATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤肾衰(双语)三鹿案例内皮内皮细胞胞血流血流正常正常肾衰(双语)三鹿案例内皮内皮细胞胞肿胀 血流减少血流减少急性急性肾衰衰时内皮内皮细胞胞损伤血小板聚集血小板聚集肾衰(双语)三鹿案例肾衰(双语)三鹿案例
