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1、Q-T 间间 期期 延延 长长 综综 合合 征征江苏省人民医院江苏省人民医院 吴萃文吴萃文u Q-T间期延长综合征是以间期延长综合征是以Q-T间期间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死延长、室性心律失常、晕厥和猝死为特征的综合征。为特征的综合征。u其室性心律失常主要是尖端扭转其室性心律失常主要是尖端扭转性室速（性室速（TDP）。）。uTDP是介于室速与室颤之间的一是介于室速与室颤之间的一种多形性室速。种多形性室速。病病 因因 可分为两大类可分为两大类 ： 1.原发性或先天遗传性原发性或先天遗传性 2.继发性或后天性继发性或后天性 1.原发性或先天遗传性原发性或先天遗传性有先天性耳聋者称为有先天性耳
2、聋者称为Jervell-Lange-Nielsen综合征，为常染色综合征，为常染色体隐性遗传；体隐性遗传；不伴听力障碍的称为不伴听力障碍的称为Romano-ward综合征，为常染色体显性遗传。综合征，为常染色体显性遗传。2.继发性或后天性继发性或后天性 见于药物、电解质紊乱、见于药物、电解质紊乱、心脏与中枢神经疾患等。心脏与中枢神经疾患等。 (1)药物 l抗心律失常药物：抗心律失常药物：IA类的如奎尼丁、双异丙类的如奎尼丁、双异丙吡胺较易引起吡胺较易引起TDP。“奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥”主要发生主要发生机理就是机理就是TDP,安搏律定与安搏律定与N-乙酰普鲁卡因胺亦乙酰普鲁卡因胺亦可引起可引起Q
3、-T间期延长。利多卡因、慢心律、胺间期延长。利多卡因、慢心律、胺碘酮极少引起碘酮极少引起TDP。l其他药物：三环类抗抑郁药、冬眠灵、有机其他药物：三环类抗抑郁药、冬眠灵、有机磷杀虫剂、灭滴灵等也可引起磷杀虫剂、灭滴灵等也可引起Q-T间期延长及间期延长及TDP。此外类固醇激素及利尿剂通过降低血钾。此外类固醇激素及利尿剂通过降低血钾而引起而引起TDP。扩冠药物心可定偶可引起。扩冠药物心可定偶可引起Q-T延延长与长与TDP。钙拮抗剂一般不引起。钙拮抗剂一般不引起TDP，异搏定，异搏定对对TDP有治疗作用。有治疗作用。（2）电解质紊乱：低血钾、低血镁都可引电解质紊乱：低血钾、低血镁都可引 起起Q -T
4、延长诱发延长诱发TDP。（3）心血管病变：心肌缺血、心肌梗塞、心血管病变：心肌缺血、心肌梗塞、 心肌炎、风湿热与左心功能不全者偶心肌炎、风湿热与左心功能不全者偶 可发生可发生TDP。（4）心动过缓、病态窦房结综合征、高度心动过缓、病态窦房结综合征、高度 房室传导阻滞、严重的窦缓也可引起房室传导阻滞、严重的窦缓也可引起 Q-T延长与延长与TDP。（5）中枢神经系统病变：脑血管意外、中枢神经系统病变：脑血管意外、中枢神经系统感染与气脑造影等也中枢神经系统感染与气脑造影等也可引起可引起Q-T延长与延长与TDP。（6）其他疾患：甲状腺机能过低症、其他疾患：甲状腺机能过低症、心脏起搏器植入后起搏器功能不
5、良心脏起搏器植入后起搏器功能不良或频率调得过低、心脏手术后也可或频率调得过低、心脏手术后也可引起引起Q-T延长与延长与TDP。临临 床床 表表 现现 以发作性晕厥为主要表现，其原因是发生以发作性晕厥为主要表现，其原因是发生 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（Torsades depointes,TDP） 或心室颤动（或心室颤动（Ventricular fibrillation,VF）,可可 自然终止，亦可导致猝死。不发作时无明显症状自然终止，亦可导致猝死。不发作时无明显症状 与体征。与体征。药物中毒时所致的药物中毒时所致的TDP多发生于服药后的第一多发生于服药后的第一 周内甚至首次服药后如奎尼丁
6、晕厥、安搏律定周内甚至首次服药后如奎尼丁晕厥、安搏律定 引起的引起的TDP。原发性原发性LQTS发病前都有劳累、情绪刺激等诱发发病前都有劳累、情绪刺激等诱发 因素。因素。心电图变化心电图变化 1.发作前的心电图发作前的心电图 （1）Q-T间期延长间期延长0.44 s，反映心室肌复极，反映心室肌复极 延长极不均匀，从而容易引起折返激动，但延长极不均匀，从而容易引起折返激动，但 不能肯定不能肯定Q-T延长到何种程度一定诱发延长到何种程度一定诱发 TDP。（2）出现大出现大u波或舒张期震荡波（波或舒张期震荡波（DOWs）：）： u波增大与波增大与T波重叠，且高于波重叠，且高于T波。这种大波。这种大
7、u波就是波就是DOWs波。其根据如下：波。其根据如下： 出现出现u波时多伴波时多伴ST段压低，而段压低，而Dows多不伴多不伴 ST段压低段压低 u波的振幅在同一导联固定不变，而波的振幅在同一导联固定不变，而Dows 可忽高忽低，忽隐忽现。可忽高忽低，忽隐忽现。Q-T间期延长伴有间期延长伴有 Dows可能为可能为TDP的先兆。的先兆。 （3）室性早搏：发生室性早搏：发生TDP前室早的频度与前室早的频度与复杂性可增加。复杂性可增加。 （4）出现心动过缓或形成长出现心动过缓或形成长-短周期：药物、短周期：药物、低钾引起的低钾引起的TDP发生前多有心动过缓。长发生前多有心动过缓。长-短周期可增加心室
8、肌复极的不均匀，容易短周期可增加心室肌复极的不均匀，容易诱发折返激动及诱发折返激动及TDP。长周期往往是室性。长周期往往是室性早搏的代偿间歇，其后为窦性心搏，后面早搏的代偿间歇，其后为窦性心搏，后面为第二个室早，形成长为第二个室早，形成长-短周期。短周期。2.发作时的心电图发作时的心电图 (1) QRS波宽大畸形，形态多变，每隔波宽大畸形，形态多变，每隔3-20个心搏，个心搏，QRS波尖端围绕基线波尖端围绕基线逐渐或突然向相反方向转变，形成逐渐或突然向相反方向转变，形成围绕基线上下扭转的图形。围绕基线上下扭转的图形。(2) QRS波频率波频率160-280次次/min（平均（平均220次次/m
9、in）R-R间期极不规律。间期极不规律。(3)每次发作可自行终止（自限性），持续每次发作可自行终止（自限性），持续2-5s,很少超过很少超过10s;超过超过10s的的TDP出现出现临床症状，晕厥甚至猝死，故对临床症状，晕厥甚至猝死，故对Q-T间间期延长，有猝死家族史的年轻人应高度期延长，有猝死家族史的年轻人应高度注意，加长记录心电图。注意，加长记录心电图。(4)心动过速由心动过速由RonU或或RonT的室早所诱发。的室早所诱发。(5)发作间歇的基本心律发作间歇的基本心律ECGQ-T明显延长，明显延长，出现大出现大u波或波或DOWs。不同类型扭转型室速的图形如下图不同类型扭转型室速的图形如下图
10、图图1 R on T型室早诱发多形性室速型室早诱发多形性室速图图2 扭转型室速（由于长短周期所诱发）扭转型室速（由于长短周期所诱发）图图3 完全性房室传导阻滞合并扭转型室速完全性房室传导阻滞合并扭转型室速 注意注意T波与波与U波深倒置、波深倒置、TU融合，融合，Q-T间期明显延长间期明显延长诊诊 断断1985年年Schwartz提出的原发性提出的原发性LQTS的诊断标准如下：的诊断标准如下： 主要条件：主要条件： 1Q-T（Q-Tc）间期）间期0.44s。 2精神或体力创伤引起精神或体力创伤引起晕厥。晕厥。 3家庭成员有原发性家庭成员有原发性LQTS。次要条件：次要条件：1先天性耳聋先天性耳聋
11、2发作性发作性T波变化波变化3心率慢（儿童）心率慢（儿童）4异常的心室复极化异常的心室复极化如果有两个主要条件或一个主要条件加两如果有两个主要条件或一个主要条件加两个次要条件，即可诊断。个次要条件，即可诊断。 Q-T间期延长应作为诊断间期延长应作为诊断TDP必必不可缺的条件，不可缺的条件，TDP的波形可能的波形可能呈典型的尖端扭转型，也可能仅呈典型的尖端扭转型，也可能仅为多形性，甚至在一定时间内仅为多形性，甚至在一定时间内仅为单形型。为单形型。uJackman建议将建议将TDP分为依赖于长间歇（长心分为依赖于长间歇（长心动周期）型与依赖于肾上腺素能型，对指导治动周期）型与依赖于肾上腺素能型，对
12、指导治疗很有价值：疗很有价值： 依赖于长间歇型：发作依赖于长间歇型：发作TDP时心率缓慢，且时心率缓慢，且发生于较长心搏之后（如室早的代偿间歇、窦发生于较长心搏之后（如室早的代偿间歇、窦性停搏或性停搏或II度以上的度以上的A-VB）,同时同时Q-T延长，出延长，出现现DOWs，多见于服用某些药物、低钾、缓慢，多见于服用某些药物、低钾、缓慢性心律失常等性心律失常等; 依赖于肾上腺素能型：发作依赖于肾上腺素能型：发作TDP时心率无减时心率无减慢，慢，Q-T延长，也出现大延长，也出现大u波或波或DOWs，多见于，多见于原发性原发性LQTS。家族性。家族性LQTS多有青年猝死的家多有青年猝死的家族史。
13、族史。治治 疗疗对对TDP发作的控制，应分型处理发作的控制，应分型处理 1.依赖于肾上腺素能型：依赖于肾上腺素能型：原发性原发性LQTS无临床症状者可以不必治疗，无临床症状者可以不必治疗，但要注意避免剧烈运动、情绪激动等。但要注意避免剧烈运动、情绪激动等。如果出现复杂室性心律失常，甚至发生猝如果出现复杂室性心律失常，甚至发生猝死或晕厥者，应首选大剂量死或晕厥者，应首选大剂量阻滞剂，心得阻滞剂，心得安安35mg静注后继之以口服，可静注后继之以口服，可4080mg，8小时一次，并应长期服用。小时一次，并应长期服用。Schwartz曾指出，心得安是唯一经得起时曾指出，心得安是唯一经得起时间考验的药物
14、。他报道用足量心得安治疗间考验的药物。他报道用足量心得安治疗133例原发性例原发性LQTS，病死率为，病死率为6，而用其，而用其他药物治疗他药物治疗29例，病死率为例，病死率为52。曾有人报道对曾有人报道对1例例Romano-Ward综合征综合征（属常染色体显性遗传，无耳聋）并发（属常染色体显性遗传，无耳聋）并发TDP者应用心得安（者应用心得安（180mg/d）治疗观察）治疗观察6年余，疗效满意。年余，疗效满意。对单用心得安疗效不满意者，可增加苯妥对单用心得安疗效不满意者，可增加苯妥英纳与鲁米那，以增强疗效。英纳与鲁米那，以增强疗效。使用上述三种药物仍发生晕厥者，可以切使用上述三种药物仍发生晕
15、厥者，可以切除左侧颈胸交感神经节。如果仍然无效，除左侧颈胸交感神经节。如果仍然无效，可以安装自动转复除颤器。可以安装自动转复除颤器。2.依赖于长间歇型：依赖于长间歇型：对后天性对后天性Q-T间期延长综合征间期延长综合征主要是针对病因治疗，去除诱因，如补充钾、镁、主要是针对病因治疗，去除诱因，如补充钾、镁、停止使用延长停止使用延长Q-T间期的药物等。发作间期的药物等。发作TDP时治疗的时治疗的关键在于缩短关键在于缩短Q-T间期。可选用：间期。可选用：异丙肾上腺素静滴，从异丙肾上腺素静滴，从2ug/min开始，直至心率开始，直至心率 达达100120次次/分，使心率加快，缩短分，使心率加快，缩短Q
16、-T间期，间期， 起到人工心脏起搏同样的作用。但异丙肾上腺素起到人工心脏起搏同样的作用。但异丙肾上腺素 增加心肌耗氧量，诱发室早、心肌缺血等，对冠增加心肌耗氧量，诱发室早、心肌缺血等，对冠 心病、器质性心脏病者均不适宜。心病、器质性心脏病者均不适宜。 可施行暂时性人工心脏起搏，也可经食道心房起可施行暂时性人工心脏起搏，也可经食道心房起 搏，起搏频率搏，起搏频率90100次次/min。心率加速后可消。心率加速后可消 除复极的不均匀与长短周期。除复极的不均匀与长短周期。 硫酸镁：硫酸镁：24g静注对静注对TDP有显效。有显效。Tzivoni等对等对12例例TDP（8例低钾，例低钾，9例服过例服过可
17、疑药物）静注可疑药物）静注25MgSO4 2g,9例奏效。例奏效。另另3例于第二次静注例于第二次静注MgSO4 2g后，后，TDP停停止发作。之后止发作。之后12例患者均给予例患者均给予MgSO4持续持续静滴（静滴（320 mg/min）748小时，静滴的小时，静滴的终点为终点为Q-T0.560.60秒，应考虑停药或减量。秒，应考虑停药或减量。如疗效满意又无不良副作用，可在严密监测下继如疗效满意又无不良副作用，可在严密监测下继续用。服药后如出现心悸、头晕或近似晕厥，应续用。服药后如出现心悸、头晕或近似晕厥，应立即描记立即描记ECG并作相应处理。并作相应处理。对服用抗心律失常药物引起的对服用抗心律失常药物引起的TDP，应重，应重新评估抗心律失常药物的必要性，如确属必新评估抗心律失常药物的必要性，如确属必要，可选用不易引起要，可选用不易引起Q-T延长与延长与TDP的药物。的药物。如慢心律、胺碘酮等。胺碘酮虽然可引起如慢心律、胺碘酮等。胺碘酮虽然可引起QRS增宽，增宽，Q-T延长，但几乎未见有延长，但几乎未见有TDP报报道，且大多数原有的心律失常被控制。道，且大多数原有的心律失常被控制。30 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
