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1、中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital狼来了？从新闻说起狼来了？从新闻说起q8月月2日，日本帝京大学医学部附属医院发生了大规模的细菌感染事件，感染细日，日本帝京大学医学部附属医院发生了大规模的细菌感染事件，感染细菌确定为菌确定为“多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌”，感染人数，感染人数46人，其中人，其中27人死亡，在死者人死亡，在死者中，有中，有9人确定死因与感染有关。人确定死因与感染有关。q8月月6日，日本独协医科大学医院检测出一种新型日，日本独协医科大学医院检测出一种新型“超级细菌超级细菌”：带有：带有NDM-1基基因的大肠
2、杆菌。因的大肠杆菌。q8月月7日。日本政府决定，要求全国所有的医疗机构一旦发现感染病例要立即上日。日本政府决定，要求全国所有的医疗机构一旦发现感染病例要立即上报，并在一周之内对新型报，并在一周之内对新型“超级细菌超级细菌”的感染状况在全国范围内展开调查。的感染状况在全国范围内展开调查。q8月月11日，日，柳叶刀柳叶刀传染病传染病论文，发现携带抗药基因论文，发现携带抗药基因NDM-1(新德里金属新德里金属内内酰胺酶酰胺酶-1)的的“超级细菌超级细菌”，对当前所有临床应用的抗生素几乎都具有耐药性。，对当前所有临床应用的抗生素几乎都具有耐药性。据不完全统计，这种新型据不完全统计，这种新型“超级细菌超
3、级细菌”已使全球已使全球170人被感染，在英国至少造成人被感染，在英国至少造成5人死亡，同时美国，加拿大，澳大利亚，荷兰也已经发现了感染者，存在全球人死亡，同时美国，加拿大，澳大利亚，荷兰也已经发现了感染者，存在全球蔓延的可能性。蔓延的可能性。q8月月18日：卫生部召开有关日：卫生部召开有关“超级细菌超级细菌”的专题研讨会的专题研讨会8月月20日，世界卫生组织日，世界卫生组织敦促各国采取措施抗击耐药性细菌，减少细菌对抗生素产生抗药性的机会。敦促各国采取措施抗击耐药性细菌，减少细菌对抗生素产生抗药性的机会。q9月月8日，我国建立超级耐药细菌监控网络，严防携带日，我国建立超级耐药细菌监控网络，严防
4、携带NDM-1基因的基因的“超级细菌超级细菌”，避免成重灾区，避免成重灾区。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital关于关于NDM-1qNDM-1:新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1(NewDelhimetallo-lactamase1)q英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学联合进行，在一英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学联合进行，在一些赴印度接受过外科手术的病人身上找到一种特殊的细菌，这种细菌含些赴印度接受过外
5、科手术的病人身上找到一种特殊的细菌，这种细菌含有一种酶，它能存在于大肠杆菌等不同细菌有一种酶，它能存在于大肠杆菌等不同细菌DNA结构的一个线粒体上，结构的一个线粒体上，并使这些细菌对几乎所有的抗生素都具备抵御能力。并使这些细菌对几乎所有的抗生素都具备抵御能力。2009年年9月，卡迪月，卡迪夫大学的研究者蒂莫西夫大学的研究者蒂莫西沃尔什首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和沃尔什首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎杆菌中确认了这种酶的存在，并将之命名为肺炎杆菌中确认了这种酶的存在，并将之命名为NDM-1。qNDM-1基因之所以引起特别的担忧，是因为它位于一个基因之所以引起特别的担忧，是因为它位于一
6、个140KB的质粒的质粒上，质粒是一种环状闭合的上，质粒是一种环状闭合的DNA，可自主复制、传给子代、也可丢失，可自主复制、传给子代、也可丢失以及在不同种类的细菌之间转移传递，例如肠杆菌科的大肠杆菌（以及在不同种类的细菌之间转移传递，例如肠杆菌科的大肠杆菌（E.coli）和肺炎克雷伯杆菌（）和肺炎克雷伯杆菌（Klebsiellapneumoniae）。）。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题1920-1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌1960-1970年 G-菌 铜绿假单胞等70年代末-今 G+，
7、G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 -内酰胺酶（G-） IB 诱导性 -内酰胺酶（G-） Pseudo 多重耐药的铜绿/不动/嗜麦芽及其它肠杆菌科细菌 NDM-1 新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital新兴致病菌新兴致病菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌qESBLsq产产BushI型酶的：型酶的：克雷伯氏菌克雷伯氏菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌肠杆菌属细菌（产气阴沟肠肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）杆菌）沙雷氏菌沙雷氏菌不动杆菌（鲍
8、曼不动杆菌）不动杆菌（鲍曼不动杆菌）黄杆菌属（脑膜败血性）黄杆菌属（脑膜败血性）嗜麦芽寡氧单胞菌嗜麦芽寡氧单胞菌q肠球菌肠球菌VREqMRSAq艰难梭菌（艰难梭菌（CD)q耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)q耐喹诺酮耐喹诺酮淋球菌，大肠杆菌淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital关于细菌耐药的认识关于细菌耐药的认识q2008年年科学科学杂志文章杂志文章自然环境中的抗生素与耐药基自然环境中的抗生素与耐药基因因、2010年年自然自然杂志文章杂志文章自然界中的耐药基因自然界中的耐药基因都对此进行论述
9、，两者观点基本相同。在自然界中存在着都对此进行论述，两者观点基本相同。在自然界中存在着广泛的耐药基因。广泛的耐药基因。q如同抗生素来源于自然界的放线菌和真菌一样，目前绝大如同抗生素来源于自然界的放线菌和真菌一样，目前绝大多数的耐药菌体内的多数的耐药菌体内的“耐药基因耐药基因”也是来源自然环境中。也是来源自然环境中。微生物产生抗生素的最初目的是，为了抵御环境中的天敌微生物产生抗生素的最初目的是，为了抵御环境中的天敌或竞争者，而它自己是对抗生素的毒性或竞争者，而它自己是对抗生素的毒性“免疫免疫”的。这是的。这是因为，编码抗生素的基因簇本身中往往就含有因为，编码抗生素的基因簇本身中往往就含有“耐药基
10、因耐药基因”。q最近的研究表明，很多不产抗生素的微生物体内也存在最近的研究表明，很多不产抗生素的微生物体内也存在“耐药基因耐药基因”，这些耐药基因在细胞内主要起到代谢调控、，这些耐药基因在细胞内主要起到代谢调控、信号传递的作用。信号传递的作用。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital关于细菌耐药的认识关于细菌耐药的认识q自然界中的自然界中的“耐药基因耐药基因”是可以通过质粒、插入子、整合子等媒是可以通过质粒、插入子、整合子等媒介，在不同种、属的微生物间传递。当介，在不同种、属的微生物间传递。当“耐药基因耐药基因”在微生物间在微生物间发生了
11、发生了“基因水平转移基因水平转移”。这些基因在新的宿主体内，功能也发。这些基因在新的宿主体内，功能也发生了变化。由最初的以代谢调控为主，变为了单一性的抵抗抗生生了变化。由最初的以代谢调控为主，变为了单一性的抵抗抗生素，使原来对抗生素敏感的病菌，对抗生素产生了免疫力。素，使原来对抗生素敏感的病菌，对抗生素产生了免疫力。q在非临床环境中广泛存在着耐药基因，这是造成如今耐药菌泛滥在非临床环境中广泛存在着耐药基因，这是造成如今耐药菌泛滥的内因。而临床上的抗生素滥用，以及环境中的抗生素污染，则的内因。而临床上的抗生素滥用，以及环境中的抗生素污染，则是造成耐药菌泛滥的外因。是造成耐药菌泛滥的外因。q“自然
12、界中广泛存在耐药基因自然界中广泛存在耐药基因”，这一事实已经促成了对，这一事实已经促成了对“微生微生物耐药性物耐药性”研究方法的改变。以前人们使用研究方法的改变。以前人们使用“药敏试验药敏试验”来判定来判定微生物是否对某一种抗生素具有耐药性。而现在，更倾向于采用微生物是否对某一种抗生素具有耐药性。而现在，更倾向于采用PCR技术和分子杂交技术等技术，通量检测病原菌技术和分子杂交技术等技术，通量检测病原菌DNA中是否含中是否含有可能的有可能的“耐药基因耐药基因”，这种技术为临床用药提供了更科学的指，这种技术为临床用药提供了更科学的指导。导。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese P
13、LA General Hospital细菌对抗生素耐药的机制细菌对抗生素耐药的机制改变细胞膜的通透性或主动泵击。改变抗生素的作用靶位，青霉素结合蛋白(PBPs)的改变是革兰阳性菌耐药的主要机制。产生灭活酶和钝化酶 BLA占80%重要性中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital抗生素耐药的几个常用名词抗生素耐药的几个常用名词1、天然耐药(Natural resistance)：天然耐药系指固有对细菌无抗菌活性，如绿脓杆菌对氯霉素从不敏感，这种耐药既不发展，又不发生突变耐药。2、获得性耐药(Acquired resistance)：获得性耐药指
14、以前对抗生素敏感而以后转变为耐药者，根据耐药程度不同，可将获得性耐药分为相对耐药或称中间耐药(Relative or intermediate resistance)及绝对耐药或称高度耐药（Absolute or high level resistance）。3、高耐药可能性药物：、高耐药可能性药物：4、低或无耐药可能性药物、低或无耐药可能性药物中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital5、交叉耐药（交叉耐药（Cross-resistance）：）：指药物间的耐药性互相传递，如产ESBLs的病原菌对头孢他啶耐药者，亦可对其他三代头孢耐药，但
15、不一定波及同类的所有药物。6、假性耐药（、假性耐药（Pseudoresistance）：）：指体外药物敏指体外药物敏感试验呈耐药，但在体内仍具有抗菌活性者称为假感试验呈耐药，但在体内仍具有抗菌活性者称为假性耐药，如大肠杆菌及克雷伯氏肺炎杆菌对氨苄青性耐药，如大肠杆菌及克雷伯氏肺炎杆菌对氨苄青霉素霉素/舒巴坦可以为假性耐药。舒巴坦可以为假性耐药。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital细菌对同类抗生素耐药的特殊性细菌对同类抗生素耐药的特殊性q细细菌菌对对同同类类抗抗生生素素耐耐药药具具有有特特殊殊性性，每每一一类类抗抗生生素素都都有有一一种
16、种以以上上的的药药物物可可能能引引起起耐耐药药问问题题，而而同同类类的的其其他他药药物物并并不不一一定定有有耐耐药药问问题。不要把对特殊药物的耐药与对这一类药物的耐药相混淆。题。不要把对特殊药物的耐药与对这一类药物的耐药相混淆。对耐环丙沙星的肺炎链球菌不能称为耐喹诺酮类肺炎链球菌；对耐环丙沙星的肺炎链球菌不能称为耐喹诺酮类肺炎链球菌；对耐亚胺培南的绿脓杆菌不能称为耐碳青霉烯类的绿脓杆菌；对耐亚胺培南的绿脓杆菌不能称为耐碳青霉烯类的绿脓杆菌；在在四四环环素素族族中中，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌及及肺肺炎炎链链球球菌菌仅仅对对四四环环素素耐耐药药，而而对对强强力力霉素及米诺环素并不耐药；霉素及米
17、诺环素并不耐药；在氨基糖苷类中，绿脓杆菌对庆大霉素耐药仍可对丁胺卡那霉素敏感；在氨基糖苷类中，绿脓杆菌对庆大霉素耐药仍可对丁胺卡那霉素敏感；在碳青霉烯类抗生素中绿脓杆菌可对亚胺培南耐药而对美罗培南仍敏感。在碳青霉烯类抗生素中绿脓杆菌可对亚胺培南耐药而对美罗培南仍敏感。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital抗生素耐药性与使用量的关系抗生素耐药性与使用量的关系q抗抗生生素素的的使使用用量量与与细细菌菌耐耐药药性性可可能能有有关关，有有报报道道青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类及及喹喹诺诺酮酮类类的的使使用用量量分分别别与与尿尿中中大大肠
18、肠杆杆菌菌耐耐药药率率密密切切相相关关。广广泛泛使使用用后后，其其耐耐药药率率可可以以更更高高，如如绿绿脓脓杆杆菌菌对对头头孢孢他啶及环丙沙星的耐药率变化就是这样。他啶及环丙沙星的耐药率变化就是这样。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital抗生素耐药性与使用间期的关系抗生素耐药性与使用间期的关系q一一般般而而言言，一一种种抗抗生生素素广广泛泛大大量量使使用用后后二二年年内内就就有有可可能能发发生生耐耐药药，继继续续使使用用时时，耐耐药药现现象象会会继继续续存存在在或或进进一一步步发发展展。若若在在广广泛泛大大量量使使用用后后二二年年内内不
19、不发发生生耐耐药药者者，即即使使以以后后长长期期大大量量使使用用亦亦不不会会发发生生耐耐药药现现象象,如如强强力力霉霉长长期期使使用用，亦亦无无明明显显耐耐药药现象。现象。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General HospitalGNB GNB 产产 - -内酰胺酶内酰胺酶-耐药的最主要原因耐药的最主要原因q近年热点：TEM和SHV-ESBLs去阻遏AmpC型(BJM分类I型酶、可诱导酶)q新视点：质粒介导的AmpC酶与TEM和SHV无关的超广谱A型-内酰胺酶(PER-1；Toho-1，2)酶抑制剂耐药TEM酶超广谱D型-内酰胺酶(OXA-2，-10)质粒
20、介导锌酶(IMP-1)锌非依赖性水解碳青酶烯-内酰胺酶中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital -内 酰 胺 酶 的 分 类 (1995)qBuch /分子学分类 最 佳 底 物 代 表 酶 克拉维酸/舒巴坦/他唑巴坦 qC 1 C 头孢菌素类 G-菌AmpC酶,MIR-1 qP 2a A 青霉素类 G+菌产的青霉素酶 + + +qP 2b A 头孢/青霉素 TEM-1,2.SHV-1 + + +qP 2be A 青/头/单环素 TEM,SHV,克产K1,MEN1 + + +qP 2br* A 青霉素 TEM,TRC, PSE-14 +/
21、- + +qP 2c A 青霉素/羧苄霉 OXA-11,CTX-M + + +qP 2d D 青霉素/苯唑青 OXA-10, PSE-2 +/- + +qP 2e A 头孢菌素类 变杆菌产ESBLs + + +qP 2f* A 青/头/碳青烯 阴沟NMC-A,Imi-1,沙Sme-1 + + +qC 3* B 多数内酰(Zn)麦单孢菌LI,类杆菌CcrA +qCP 4* 未定 青霉素类 洋葱假单孢菌产青霉素酶 +qC=染色体；P=质粒；Bush jacoby(1995)中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital超广谱-内酰胺酶 ESBLs
22、（extended spectrum -lactamases)qESBLs是是1983年在德国首先被发现的年在德国首先被发现的q是一类由质粒介导的是一类由质粒介导的 -内酰胺酶。易造成爆内酰胺酶。易造成爆发流行，危害较大。发流行，危害较大。q可被酶抑制剂如克拉维酸所抑制可被酶抑制剂如克拉维酸所抑制q特点是能水解氧亚氨基特点是能水解氧亚氨基 -内酰胺抗生素内酰胺抗生素中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino -lactam）q三代头孢菌素如头孢他定（三代头孢菌素如头孢他定（CAZ）、头）、头孢曲松（孢
23、曲松（CRO）、头孢噻肟）、头孢噻肟(CTX)；q单环酰胺类抗生素如氨曲南（单环酰胺类抗生素如氨曲南（ATM）；）；q四代头孢菌素中的头孢吡肟。四代头孢菌素中的头孢吡肟。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General HospitalESBLs特点特点 主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生肠杆菌科细菌产生 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 沙雷菌属沙雷菌属 沙门氏菌沙门氏菌 变形杆菌变形杆菌中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Ho
24、spitalESBLs的辩认的辩认:耐药性特点耐药性特点肠杆菌科细菌尤其大肠肠杆菌科细菌尤其大肠, ,克雷伯菌克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基甙常伴有氨基甙, ,喹诺酮协同耐药喹诺酮协同耐药酶抑制剂酶抑制剂, ,头孢西丁部分有效头孢西丁部分有效亚胺硫霉素敏感亚胺硫霉素敏感 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital 治疗策略在产在产ESBLs菌株感染的治疗中菌株感染的治疗中q碳氢霉烯类是最可靠的；是最可靠的；q酶抑制剂的复合制剂也有效，但需增加剂量；酶抑制剂的复合制剂也有效，但需增加剂量；q三
25、代头孢菌素不适于产三代头孢菌素不适于产ESBL菌株感染的治疗；菌株感染的治疗；q在中国，喹诺酮类抗生素对大肠杆菌和肺炎克在中国，喹诺酮类抗生素对大肠杆菌和肺炎克雷伯耐药率高，不作为治疗选择。雷伯耐药率高，不作为治疗选择。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital “ 如果确证是产如果确证是产ESBLs的耐的耐药菌，检验报告单需修正，所有药菌，检验报告单需修正，所有的青霉素类、头孢菌素类的青霉素类、头孢菌素类(包括包括第四代头孢菌素第四代头孢菌素)均报耐药。均报耐药。”-摘自摘自2001版版NCCLs中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院C
26、hinese PLA General HospitalAmpC AmpC 酶酶 1 1。往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续过度往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续过度产生产生AmpC -AmpC -内酰胺酶的突变体内酰胺酶的突变体 2 2。第三代头孢菌素是这些酶的弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变。第三代头孢菌素是这些酶的弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变株的作用株的作用 3 3。所有。所有-内酰胺酶抑制剂均不能解决内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpCAmpC酶，相反，克拉维酸酶，相反，克拉维酸是强诱导剂是强诱导剂 4 4。突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对。突变株不仅对
27、第三代头孢菌素耐药，而且对-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素素/ /酶抑制剂复合物也耐药。目前大约酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30-50%30-50%肠杆菌属、弗劳肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷氏菌等高产地枸橼酸菌、沙雷氏菌等高产I I型型AmpCAmpC酶酶 5 5。碳青霉烯是潜在的。碳青霉烯是潜在的AmpCAmpC酶诱导剂，但对酶诱导剂，但对AmpCAmpC酶高度稳定，故没酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用。有选择去阻遏突变株的作用。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General HospitalAmpC酶的酶的临床意义临床意义随着三代头孢菌素的使用上升随
28、着三代头孢菌素的使用上升，导致对，导致对 - -内酰胺多重耐药的内酰胺多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。ICUICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生能产生beta Lac-beta Lac-indind的细菌高度易感，的细菌高度易感，成为上述病区的严重成为上述病区的严重问题问题。只有严格控制第三代头孢菌素的使用只有严格控制第三代头孢菌素的使用，才能控制这一严重的才能控制这一严重的问题问题。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General H
29、ospital高产高产AmpCAmpC酶的耐药菌的治疗酶的耐药菌的治疗 碳青霉烯类碳青霉烯类“第四代头孢菌素第四代头孢菌素：头孢吡肟头孢吡肟/ /头孢匹罗头孢匹罗 氨基甙类氨基甙类 避免使用第三代头孢菌素及其与酶抑制剂避免使用第三代头孢菌素及其与酶抑制剂 复合制剂复合制剂中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq多重耐药菌多重耐药菌(Multidrug-resistantbacteria)是指有多是指有多重耐药性的病原菌。重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三药
30、耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药类等耐药中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq最多见的是革
31、兰阳性菌的最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和和MDR-MRSA,以及常在以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必的出现决定了联合用药的必然然;MDR菌株的高频率出现菌株的高频率出现,意味着抗微生意味着抗微生物药物时代即将结束。物药物时代即将结束。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital6060年代出现年代出现链球菌链球菌和和
32、萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药革兰革兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌中中ESBlsESBlsESBlsESBls问题问题问题问题肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素的问题的问题其他菌其他菌其他菌其他菌耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题细细菌菌耐耐药药的的历历史史9090年代后年代后年代后年代后面临面临面临面临的的的的三大问题三大问题三大问题三大问题耐甲氧西林耐甲氧西林金葡金葡萄萄、肠球菌肠球菌和和肺肺炎链球菌炎链球菌的增加的增加肠球菌肠球菌肠球菌肠球
33、菌耐替可拉宁耐替可拉宁耐替可拉宁耐替可拉宁2121世纪的情况世纪的情况超级耐药菌由来已久超级耐药菌由来已久超级耐药菌由来已久超级耐药菌由来已久中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq从细菌的耐药发展史可以看出，一种新的抗生素出从细菌的耐药发展史可以看出，一种新的抗生素出现以后，就有一批耐药菌株相应出现。开发一种新现以后，就有一批耐药菌株相应出现。开发一种新的抗生素一般需要的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度已赶不年的时间，抗生素的研制速度已赶不上耐药菌的
34、繁殖速度。在上世纪五六十年代，全世上耐药菌的繁殖速度。在上世纪五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而到了万，而到了1999年死于感染性疾病的人数上升到年死于感染性疾病的人数上升到2000万。万。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq和以往耐药细菌不同的是，和以往耐药细菌不同的是，NMD-1这种新型耐药基这种新型耐药基因可广泛存活于人体各个组织，除了能转移到它的因可广泛存活于人体各个组织，除了能转移到它的子代上外，还可实现在不同种类细菌间横向流动，子代上外，还可实现在不同种类细菌间横向流
35、动，加大了治愈难度。这就好比以前的耐药基因只会遗加大了治愈难度。这就好比以前的耐药基因只会遗传给传给“自己的子女自己的子女”，新基因连，新基因连“自己的兄弟姐妹自己的兄弟姐妹”都牵扯进来。都牵扯进来。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq“超级细菌超级细菌”的发现者沃尔什说，的发现者沃尔什说，“这可能是一个时这可能是一个时代的终结。我们在一段时间内没有药物可以用来对抗代的终结。我们在一段时间内没有药物可以用来对抗含有含有NDM-1的细菌。我们可能要经历的细菌。我们可能要经历10年黑暗的时光，年黑暗的时光，必须合理地谨慎地使用抗生素，同
36、无药可治的感染性必须合理地谨慎地使用抗生素，同无药可治的感染性疾病抗争。疾病抗争。”q上世纪上世纪90年代，制药公司发现自己走进了死胡同，从年代，制药公司发现自己走进了死胡同，从此它们对费力的抗生素研究就没有显示出很大的热情。此它们对费力的抗生素研究就没有显示出很大的热情。另外，因为不像心脏病类药物终生都要吃药，抗生素另外，因为不像心脏病类药物终生都要吃药，抗生素顶多只需要吃几周就行了，并且抗药性意味着药物很顶多只需要吃几周就行了，并且抗药性意味着药物很快就会变得无效，所以制药公司没有很大的利润。快就会变得无效，所以制药公司没有很大的利润。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese
37、 PLA General Hospitalq鉴于抗生素研发速度赶不上细菌的繁殖速度，鉴于抗生素研发速度赶不上细菌的繁殖速度，我国将可能比别的国家更早面临无抗生素可我国将可能比别的国家更早面临无抗生素可用的境况用的境况q近日的一次国际会议上，卫生部全国细菌耐近日的一次国际会议上，卫生部全国细菌耐药监测网负责人指出，目前我国抗菌药物耐药监测网负责人指出，目前我国抗菌药物耐药率居高不下，院内感染前药率居高不下，院内感染前5位的致病菌耐位的致病菌耐药情况不断恶化，药情况不断恶化，“超级耐药菌超级耐药菌”临床分离临床分离率日益攀升。这表明，现有药物对付超级耐率日益攀升。这表明，现有药物对付超级耐药病菌越
38、来越难。药病菌越来越难。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq我国的抗生素耐药问题尤为突出。据有关资料表明，在美我国的抗生素耐药问题尤为突出。据有关资料表明，在美国、英国等发达国家，抗生素院内使用率在国、英国等发达国家，抗生素院内使用率在20左右，因左右，因此大部分人使用青霉素就能轻松治好病。我国为此大部分人使用青霉素就能轻松治好病。我国为60%以上，以上，绝大部分地区的人已经出现对青霉素耐药。有人甚至预言，绝大部分地区的人已经出现对青霉素耐药。有人甚至预言，鉴于抗生素研发速度赶不上细菌的繁殖速度，我国将可能鉴于抗生素研发速度赶不上细
39、菌的繁殖速度，我国将可能比别的国家更早面临无抗生素可用的境况。比别的国家更早面临无抗生素可用的境况。q药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足，是耐药率居药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足，是耐药率居高不下的主要原因，我国虽然已于高不下的主要原因，我国虽然已于2004年和年和2009年分别颁年分别颁布了布了抗生素临床应用指导原则抗生素临床应用指导原则及及关于进一步加强抗关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知菌药临床应用管理的通知，但医疗机构对于上述指南及，但医疗机构对于上述指南及法规的执行仍不到位。有关统计数字显示，近几年用药前法规的执行仍不到位。有关统计数字显示，近几年用药前10位的一半是
40、抗生素。其中一个重要原因，就是医院过度位的一半是抗生素。其中一个重要原因，就是医院过度追求经济利益。医生的盲目诱导，往往让患者只看到了抗追求经济利益。医生的盲目诱导，往往让患者只看到了抗生素的快速有效，却忽视了其耐药后果。生素的快速有效，却忽视了其耐药后果。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq十年内难以研制出对抗药物，也有人将十年内难以研制出对抗药物，也有人将“超级细菌超级细菌”列入了超越列入了超越SARS、H1N1的的“世界性难题世界性难题”，更有人将，更有人将“超级细菌超级细菌”归入未来百年人类归入未来百年人类面临的面临的“七大
41、灾难七大灾难”。qNDM-1属于可移动遗传因子，它可以在细菌中传递，使更多的细菌变属于可移动遗传因子，它可以在细菌中传递，使更多的细菌变得耐药，而且耐药范围比较广，从这个意义上说，它是非常重要的发现。得耐药，而且耐药范围比较广，从这个意义上说，它是非常重要的发现。虽然抗药性超强，但致病性却并不一定强。对个人而言，多洗手，注意虽然抗药性超强，但致病性却并不一定强。对个人而言，多洗手，注意饮食卫生是目前简单有效的预防方法。但要从根本上对付饮食卫生是目前简单有效的预防方法。但要从根本上对付“超级细菌超级细菌”，重要的还是避免滥用抗生素。，重要的还是避免滥用抗生素。q细菌和病毒两种东西性质完全不同。细
42、菌顶多是一把好枪，杀伤力很大，细菌和病毒两种东西性质完全不同。细菌顶多是一把好枪，杀伤力很大，但是病毒是敌人，它是一个新的物种。但是病毒是敌人，它是一个新的物种。比如病毒会造成甲流，细菌只比如病毒会造成甲流，细菌只是耐药，不能造成病，只能说别人感染你的时候不好治。而且只是给细是耐药，不能造成病，只能说别人感染你的时候不好治。而且只是给细菌产生更强的抵抗外界的能力，而不会产生新的疾病。菌产生更强的抵抗外界的能力，而不会产生新的疾病。q业内人士担心的，并不是业内人士担心的，并不是“超级细菌超级细菌”的出现，而是的出现，而是“超级细菌超级细菌”们越们越来越多。来越多。中国人民解放军总医院中国人民解放
43、军总医院Chinese PLA General Hospitalq全球都普遍存在着滥用抗生素的现象，特别是一些刚开始富裕起来的第全球都普遍存在着滥用抗生素的现象，特别是一些刚开始富裕起来的第三世界国家。三世界国家。“例如在印度、南非等国，抗生素仿制药非常受医生和病例如在印度、南非等国，抗生素仿制药非常受医生和病人的欢迎，因为价钱便宜。人的欢迎，因为价钱便宜。”q以印度为例，该国在以印度为例，该国在30年前已经制定了一项政策：为让广大穷人看得起年前已经制定了一项政策：为让广大穷人看得起病、吃得起药而大力扶持本国抗生素仿制药的生产。几十年来，抗生素病、吃得起药而大力扶持本国抗生素仿制药的生产。几十
44、年来，抗生素仿制药在印度仿制药在印度“遍地开花遍地开花”。“印度大概有印度大概有7万多只不同品牌的抗生素万多只不同品牌的抗生素制剂同时在市场上销售，由此创下了制剂同时在市场上销售，由此创下了”世界之最世界之最“，而世界卫生组织向，而世界卫生组织向世界各国卫生部门推荐的常用抗生素制剂只有世界各国卫生部门推荐的常用抗生素制剂只有250只。只。q“抗生素的滥用导致了极其严重的后果。比如在中国，上个世纪抗生素的滥用导致了极其严重的后果。比如在中国，上个世纪80年代，抗生素刚进入中国，一个大面积烧伤的病人用几十单位的青霉素年代，抗生素刚进入中国，一个大面积烧伤的病人用几十单位的青霉素就能活命，而现在，一
45、个重感冒患者，用几百万单位的青霉素也没有效就能活命，而现在，一个重感冒患者，用几百万单位的青霉素也没有效果。而且，由此产生的耐药菌所引起的感染，抗生素无法控制。果。而且，由此产生的耐药菌所引起的感染，抗生素无法控制。”中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq印度的医疗技术比较先进，很多私立医院都具备很高的医印度的医疗技术比较先进，很多私立医院都具备很高的医疗水平，最重要的是收费较低，尤其是心脏、神经、外科疗水平，最重要的是收费较低，尤其是心脏、神经、外科手术、整形等在西方国家收费昂贵的项目，在印度可减少手术、整形等在西方国家收费昂贵的项
46、目，在印度可减少一半的费用。每年到印度进行一半的费用。每年到印度进行“医疗旅游医疗旅游”的外国人在的外国人在110万人次以上，可为印度创收万人次以上，可为印度创收10亿美元，印度的医疗旅游业亿美元，印度的医疗旅游业也因此排到了世界第二的位置。也因此排到了世界第二的位置。q研究小组表示：研究小组表示：“空中旅行和人们的移居使空中旅行和人们的移居使超级病菌超级病菌可可能在不同国家间迅速传播。能在不同国家间迅速传播。”尤其是印度发展医疗旅游以尤其是印度发展医疗旅游以来，曾到印度寻求低消费治疗的西方人在接受了一些整形来，曾到印度寻求低消费治疗的西方人在接受了一些整形等外科手术后，携带这种基因细菌回到了
47、英国。等外科手术后，携带这种基因细菌回到了英国。“NDM-1成成为全球公共卫生问题的可能性非常大，国际协同监督很有为全球公共卫生问题的可能性非常大，国际协同监督很有必要。必要。”中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq医疗旅游医疗旅游指某些国家和地区依托其优越的医疗条件、低指某些国家和地区依托其优越的医疗条件、低廉的医疗花费，开展以医疗为主的旅游业服务。全廉的医疗花费，开展以医疗为主的旅游业服务。全球医疗旅游人数已经上升到每年数百万以上，发展球医疗旅游人数已经上升到每年数百万以上，发展势头十分惊人。医疗旅游已经成长为全球增长最快势头十分
48、惊人。医疗旅游已经成长为全球增长最快的一个新产业。医疗旅游业最发达的国家是泰国，的一个新产业。医疗旅游业最发达的国家是泰国，此外，印度、印尼、哥斯达黎加等国目前均在大力此外，印度、印尼、哥斯达黎加等国目前均在大力发展医疗旅游产业。发展医疗旅游产业。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General HospitalqWHO发布报告称，发布报告称，2008年全球新增年全球新增940万结核病病例，其中万结核病病例，其中44万例为万例为耐药性结核病。在某些地区，结核病患者中耐药性结核的比例高达四分耐药性结核病。在某些地区，结核病患者中耐药性结核的比例高达四分之一，耐药性结
49、核发病率达历史最高。之一，耐药性结核发病率达历史最高。q所谓耐药性结核是指用目前标准的药物治疗方案已无疗效。世卫组织的所谓耐药性结核是指用目前标准的药物治疗方案已无疗效。世卫组织的统计数据显示，在俄罗斯西北部某地区新确诊的结核病病例中有统计数据显示，在俄罗斯西北部某地区新确诊的结核病病例中有28为为耐药性结核，这是世卫组织迄今为止记录到的最为严重的耐药性结核发耐药性结核，这是世卫组织迄今为止记录到的最为严重的耐药性结核发病情况。病情况。q从患者总数来看，世卫组织说，亚洲的耐药性结核病例最多，而非洲的从患者总数来看，世卫组织说，亚洲的耐药性结核病例最多，而非洲的耐药性结核病例估计达耐药性结核病例
50、估计达69万例，只是其中绝大多数没能得到确诊。从万例，只是其中绝大多数没能得到确诊。从全球来看，耐药性结核病例估计仅有全球来看，耐药性结核病例估计仅有7被确诊。被确诊。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq在全球在全球27个耐药性结核多发国家（指每年新增病例超过个耐药性结核多发国家（指每年新增病例超过4000例或在新增结核病例中的比例超过例或在新增结核病例中的比例超过10），世卫组织），世卫组织预计未来预计未来5年将有年将有130万耐药性结核病例需要接受治疗，相万耐药性结核病例需要接受治疗，相关医疗费用将高达关医疗费用将高达160亿美
51、元。亿美元。q全球每年新出现耐多药结核病病人约全球每年新出现耐多药结核病病人约30万到万到60万，世界卫万，世界卫生组织估算，中国耐多药结核病病人数占全球的生组织估算，中国耐多药结核病病人数占全球的25%到到33%。q2000年，中国第四次全国结核病流行病学抽样调查显示，年，中国第四次全国结核病流行病学抽样调查显示，耐单药总耐药率为耐单药总耐药率为27.8%，耐多药率为，耐多药率为10.7%。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq英国宇宙学家马丁英国宇宙学家马丁-里曾经在他出版的里曾经在他出版的最后的世纪最后的世纪中预言在未来中预言在
52、未来200年人年人类将面临多种灾难，尽管他所说的十大灾难未必真实可信，然而其中有一些预类将面临多种灾难，尽管他所说的十大灾难未必真实可信，然而其中有一些预言却是相当具有预见性言却是相当具有预见性q1-超级病菌侵袭超级病菌侵袭非典、甲流以及目前超级病菌非典、甲流以及目前超级病菌“NDM-1”都在预示着人类的天敌不仅只有艾滋，都在预示着人类的天敌不仅只有艾滋，随着全球一体化的进程，这也给了这些病菌们在全球繁衍和泛滥的机会。虽然随着全球一体化的进程，这也给了这些病菌们在全球繁衍和泛滥的机会。虽然目前它们并未给人类造成灾难性的影响，但这并不意味着在未来不会发生这样目前它们并未给人类造成灾难性的影响，但
53、这并不意味着在未来不会发生这样的事件。的事件。q2-地震地震2008年的汶川地震以及年的汶川地震以及2010年的海地和智利地震波及的绝不仅仅只有发生地震年的海地和智利地震波及的绝不仅仅只有发生地震的国度，同时地震也对全球经济造成了相当大的损失，一度让全球经济陷入低的国度，同时地震也对全球经济造成了相当大的损失，一度让全球经济陷入低迷的态势迷的态势q3-火山喷发火山喷发2012中黄石公园的超级火山喷发成为了人类走向中黄石公园的超级火山喷发成为了人类走向“新世纪新世纪”的导火索，而的导火索，而现如今有科学家在预测，黄石公园下的超级火山确实进入了喷发的周期现如今有科学家在预测，黄石公园下的超级火山确
54、实进入了喷发的周期中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq4-小行星撞击地球小行星撞击地球2182年年9月月24日，一颗名为日，一颗名为RQ36的小行星可能会撞击地球，其威力相的小行星可能会撞击地球，其威力相当于百枚氢弹爆炸当于百枚氢弹爆炸q5-太阳风暴袭击地球太阳风暴袭击地球科学家们预测在科学家们预测在2013年前后，太阳风暴将可能达到高峰，届时会对地球年前后，太阳风暴将可能达到高峰，届时会对地球数以百万计的通讯设备造成灾难性影响。数以百万计的通讯设备造成灾难性影响。q6-全球变暖引发物种大灭绝全球变暖引发物种大灭绝格陵兰岛遭遇格陵兰
55、岛遭遇50年来最严重的冰川分裂，全球干旱、洪涝等自然灾害年来最严重的冰川分裂，全球干旱、洪涝等自然灾害呈现出频发的趋势，有科学家指出，这都是和全球变暖有着很密切的联呈现出频发的趋势，有科学家指出，这都是和全球变暖有着很密切的联系。系。q7-外星人来袭？外星人来袭？著名的物理学家霍金此前说过，人类应该避免和外星人接触，因为外著名的物理学家霍金此前说过，人类应该避免和外星人接触，因为外星人可能是高级生命体，他们可能会像人类对待蚂蚁一样，对人类进行星人可能是高级生命体，他们可能会像人类对待蚂蚁一样，对人类进行屠杀。屠杀。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General
56、Hospitalq据世界卫生组织统计，全球住院患者中应用抗生素药物的约占据世界卫生组织统计，全球住院患者中应用抗生素药物的约占30%，抗，抗生素药费占全部药品支出的生素药费占全部药品支出的15%30%。q据据20062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达物年使用率高达74。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为2225。一家著名儿童医院的统计数据显示：每年销售收入排序前三位的药一家
57、著名儿童医院的统计数据显示：每年销售收入排序前三位的药物均为抗生素。静脉注射已经成了滥用抗生素的新途径。每天物均为抗生素。静脉注射已经成了滥用抗生素的新途径。每天1000个呼个呼吸道感染的门诊患者里，有将近三分之二会接受静脉注射治疗。吸道感染的门诊患者里，有将近三分之二会接受静脉注射治疗。1996年年注射用抗生素消耗金额占全部抗生素消耗金额的比例为注射用抗生素消耗金额占全部抗生素消耗金额的比例为46.7%，而，而2001年上升到年上升到53.6%。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq中国每年生产抗生素原料大约中国每年生产抗生素原料大
58、约21万吨，出口约万吨，出口约3万吨，在国万吨，在国内使用内使用18万吨（包括医疗与农业使用），人均年消费量在万吨（包括医疗与农业使用），人均年消费量在138克左右克左右这一数字是美国人的这一数字是美国人的10倍。倍。q中国是世界上滥用抗生素最严重的国家。在所有药品消费中国是世界上滥用抗生素最严重的国家。在所有药品消费前十位中，头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星前十位中，头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星等抗生素占去半壁江山。等抗生素占去半壁江山。q据据19952007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的病总发病数的49%，其中细
59、菌感染性占全部疾病的，其中细菌感染性占全部疾病的18%21%。也就是说，真正需要使用抗生素的病人不到。也就是说，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上属于滥用抗生素。但医院使用最多的以上属于滥用抗生素。但医院使用最多的10种抗生素种抗生素中，超过一半都是新型抗生素，而这些本来是应该用于抑中，超过一半都是新型抗生素，而这些本来是应该用于抑制严重感染、挽救患者生命的。制严重感染、挽救患者生命的。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital近年感染的流行爆发q1997年：禽流感目前全球一共发生年：禽流感目前全球一共发生408例禽流感病例禽流
60、感病毒，死亡毒，死亡254例，病死率超过例，病死率超过60%。目前全世界公。目前全世界公认的治疗药物是认的治疗药物是“达菲达菲”，其他的抗病毒药物都是，其他的抗病毒药物都是早期治疗人禽流感病例的有效药物。早期治疗人禽流感病例的有效药物。中国中国2004年年发病高峰发病高峰q2003年：非典年：非典2003年年5月上旬，是非典发病的高峰月上旬，是非典发病的高峰期期.据世界卫生组织公布的统计数字，全球累计非据世界卫生组织公布的统计数字，全球累计非典病例共典病例共8422例，涉及例，涉及32个国家和地区。全球因非个国家和地区。全球因非典死亡人数典死亡人数919人，病死率近人，病死率近11%。中国人民
61、解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq2009年：甲流自年：甲流自2009年年5月月11日国内报告首日国内报告首例甲型例甲型H1N1流感确诊病例以来，我国内地流感确诊病例以来，我国内地累计报告甲型流感确诊病例累计报告甲型流感确诊病例12.8万余例，死万余例，死亡病例亡病例805例。例。2010年年8月月10日，世界卫生组日，世界卫生组织总干事宣布全球进入织总干事宣布全球进入“流感大流行后期流感大流行后期”。q2010年：南亚发现新型超级细菌年：南亚发现新型超级细菌NMD-1抗抗药性极强可能全球蔓延药性极强可能全球蔓延中国人民解放军总医院中国人
62、民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq“哈药族哈药族”q“哈药族哈药族”习惯把抗生素当预防药吃。对感冒、咳嗽、腹泻、哮喘之类的季节习惯把抗生素当预防药吃。对感冒、咳嗽、腹泻、哮喘之类的季节病，他们坚持防治并举、以防为主的原则，定期服用抗生素。病，他们坚持防治并举、以防为主的原则，定期服用抗生素。q洁癖洁癖“哈药族哈药族”。他们把抗生素当作体内消毒剂。每当周围有人生病，或者社。他们把抗生素当作体内消毒剂。每当周围有人生病，或者社会上出现了流行病，或者到公众场合后，他们就会服用抗生素，给自己体内消会上出现了流行病，或者到公众场合后，他们就会服用抗生素，给自己体内消
63、毒灭菌。毒灭菌。q症是机体对于刺激的一种防御反应。红、肿、热、痛是炎症的表现。症是机体对于刺激的一种防御反应。红、肿、热、痛是炎症的表现。炎症，可以是由感染引起的感染性炎症，也可以是非感染性炎症。炎症，可以是由感染引起的感染性炎症，也可以是非感染性炎症。许多人，只要有了炎症，不管什么炎症，统统使用抗生素。许多人，只要有了炎症，不管什么炎症，统统使用抗生素。q抗生素和消炎药之间不能画等号。抗生素和消炎药之间不能画等号。q许多家庭药箱，抗生素是常备药。储备抗生素已经成为许多家庭的习惯。许多家庭药箱，抗生素是常备药。储备抗生素已经成为许多家庭的习惯。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chine
64、se PLA General Hospitalq求医治病，容易着急上火的人，还有一个特点，就是病情较重时能按时按量服求医治病，容易着急上火的人，还有一个特点，就是病情较重时能按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲，想起来就吃，想不起来就不吃。也有人药，一旦病情缓解，服药便随心所欲，想起来就吃，想不起来就不吃。也有人因为知道抗生素用多了不好，于是当病情缓解时，自作主张减少服用剂量。因为知道抗生素用多了不好，于是当病情缓解时，自作主张减少服用剂量。中国人治病，讲究药到病除，立竿见影。中国人治病，讲究药到病除，立竿见影。能药到病除的医生，是神医。能立竿见影的药，是灵药。能药到病除的医生，是神医。
65、能立竿见影的药，是灵药。所以，用了一种抗生素，一两天后未见明显好转，立刻换用其他抗生素。所以，用了一种抗生素，一两天后未见明显好转，立刻换用其他抗生素。今天用红霉素不管用，明天就用青霉素，后天再用氯霉素。更有人着急上火，今天用红霉素不管用，明天就用青霉素，后天再用氯霉素。更有人着急上火，干脆同时使用多种抗生素。干脆同时使用多种抗生素。q世界卫生组织公布的资料表明：目前世界各国住院病人药物不良反应发生率为世界卫生组织公布的资料表明：目前世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%20%，其中的，其中的5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果。住出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果。
66、住院死亡人数中，有院死亡人数中，有25%是吃药吃死的（药源性致死）。是吃药吃死的（药源性致死）。在中国，每年有在中国，每年有8万人死于抗生素滥用！万人死于抗生素滥用！中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq中医文化的老智慧里有一句名言：是药三分毒。中医文化的老智慧里有一句名言：是药三分毒。q素问素问说：大毒治病，十去其六；常毒治病，说：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。其九。q药，用得好是三分毒；用得不好，就成了十分毒了药，用得好是三分毒；用得不好
67、，就成了十分毒了中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq一个叫劳伦斯一个叫劳伦斯威尔森的美国医生，列出了抗生素十宗罪：威尔森的美国医生，列出了抗生素十宗罪：1，增加患癌症的风险。增加患癌症的风险。2，过敏反应。，过敏反应。3，解构肠内有益菌丛，破坏肠内，解构肠内有益菌丛，破坏肠内“生态生态”。4，增加微生物的耐药性。，增加微生物的耐药性。5，迟滞免疫功能。，迟滞免疫功能。6，假丝酵母菌（如念珠菌）过分增多并引起对肠子更有害的感染，假丝酵母菌（如念珠菌）过分增多并引起对肠子更有害的感染7，引起慢性疲劳综合征。，引起慢性疲劳综合征。8，抗生
68、素虽然没有直接伤害人体，但它解构了体内的有益细菌，抗生素虽然没有直接伤害人体，但它解构了体内的有益细菌，降低了肠胃功能，妨碍了矿物质的吸收，而使患者沦为营养不良。降低了肠胃功能，妨碍了矿物质的吸收，而使患者沦为营养不良。9，疗效虚假。有些疾病不使用抗生素也能好。，疗效虚假。有些疾病不使用抗生素也能好。10，成本太高。，成本太高。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital抗抗菌菌药药物物所所致致药药源源性性危危害害药源性危害（Drug misadventure）(简称药害)是指药物不良反应(Adverse drug reaction，ADR)
69、和不合理用药所致药物毒副反应，轻则引起不适，重则可致命。抗菌药物引起不良反应报告最多。如青霉素类过敏反应、氨基糖苷类耳肾毒性、四环素类对牙釉质的损害、酮康唑的肝毒性、氯霉素的血液系统毒性、喹诺酮类中枢神经系统毒性和胃肠道反应等 。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital1997年年1月至月至1999年年6月中心收到抗感月中心收到抗感染药物引起的染药物引起的ADR报表共报表共1340份，报表份，报表来自全军来自全军58个医院和疗养院。个医院和疗养院。其中男性其中男性760例、女性例、女性580例；例；患者平均年龄：患者平均年龄：43.802
70、1.93岁岁;1340份份ADR报表中并用其他药品的有报表中并用其他药品的有407例，本人有药物过敏史的有例，本人有药物过敏史的有243例，例，有家庭药物过敏史的有家庭药物过敏史的18例。例。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital13401340例例例例ADRADR的临床现象的临床现象的临床现象的临床现象临床表现 例次 临床表现 例次皮肤及附件损害 889 心血管系统的一般损害 24 胃肠系统损害 146 泌尿系统损害 21体温升高 113 肌肉骨骼系统损害 18中枢和外周神经 白细胞和网状内皮系统 系统损害 99 异常异常 12心率及
71、心律损害 62 听觉和前庭功能损害 14心外血管系统 59 精神紊乱 7肝胆系统损害 32 血小板和出凝血障碍 5呼吸系统损害 29 视觉损害 3用药局部损害 26 胶原组织损害 1过敏性休克 24 交感、副交感神经系统损害1合计 1585中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital抗感染药物抗感染药物ADR对原患疾病的影响对原患疾病的影响 例数例数不明显不明显1141病情加重病情加重46病程延长病程延长90导致后遗症导致后遗症4死亡死亡8未作评价未作评价51中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Ho
72、spital抗感染药物抗感染药物ADR的转归的转归 例数例数治愈治愈1110好转好转191有后遗症有后遗症4死亡死亡8未作评价未作评价27中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital严重严重ADR的临床表现的临床表现不良反应不良反应例次例次构成比构成比(%)重症皮疹重症皮疹8535.0休克症状休克症状3614.8肝功能损害肝功能损害2911.9过敏性休克过敏性休克249.8血细胞异常改变血细胞异常改变166.6肾功能损害肾功能损害156.2药物热药物热125.0听力下降听力下降72.9消化系统症状消化系统症状62.5中枢神经系统症状中枢神经系
73、统症状52.0心血管系统症状心血管系统症状41.7继发霉菌感染继发霉菌感染20.8呼吸困难呼吸困难20.8中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital引起严重引起严重ADR的药物分布的药物分布药物类别药物类别品种数品种数例次例次B-内酰胺类内酰胺类26126喹诺酮类喹诺酮类623抗结核病抗生素抗结核病抗生素522氨基糖苷类氨基糖苷类519硝基咪唑类硝基咪唑类19磺胺类磺胺类38抗病毒抗生素抗病毒抗生素37大环内酯类大环内酯类36抗真菌抗生素抗真菌抗生素35其他类其他类718中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA Gen
74、eral Hospital抗生素应用带来的附加损害抗生素应用带来的附加损害未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化进化而不是只针对病原体的治疗药物本身！而不是只针对病原体的治疗药物本身！HobanDJ.Clinicalcornerstone2003中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital19th Century:No antibiotics21st Century:The endof antibiotics?20th Century:Antibiotics as “miracle drugs
75、”中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital一种令人忧心的趋势193019401950196019701980199020002010磺胺类药 内酰胺类,氨基糖苷类,氯霉素四环素,大大环类酯类环类酯类,万可霉素万可霉素,利福平,氟喹诺酮类，甲氧苄氨无新品种无新品种.对现对现有有药药品品进进行改造行改造利奈唑胺,达托霉素替加环素青霉素青霉素耐耐药药的金葡菌的金葡菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌万可霉素耐万可霉素耐药药的的肠肠球菌球菌VISAin7states耐万古霉素金葡菌利奈唑胺耐药的金葡菌半数的美国和日本公司停止了抗生素的研半数的美国和日本公
76、司停止了抗生素的研发发(BMS,Lilly,Wyeth,GSK,PG,etc)多重耐多重耐药药的的假单胞菌属和不动杆菌属,金属金属-内酰胺酶类,碳青霉烯酶中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital附加损害定义q指由抗菌药物治疗引起的指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学细菌生态学损害及损害及不良反应，包括：不良反应，包括：筛选出耐药菌株筛选出耐药菌株筛选出筛选出MDR菌株菌株筛选出致病性增加的菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力促进定植以及增加感染菌株致病能力中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA G
77、eneral HospitalCID，20042003, Annals of Internal Medicine抗生素的附加抗生素的附加损损害害中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital有关“附加损害”的文献报道n“由于附加由于附加损损害害三代三代头孢头孢菌素和菌素和喹诺酮类喹诺酮类都不适合作都不适合作为为医院感染的医院感染的经验经验首首选选”Dr. David L Paterson CID 2004:38 (Suppl 4) S341n“尽管尽管头孢头孢他他啶啶和和头孢噻肟头孢噻肟的的使用量降低了，万古霉素耐使用量降低了，万古霉素耐药肠药
78、肠球菌（球菌（VRE）感染率仍然增）感染率仍然增加，加，这这可能是由于可能是由于头孢头孢吡吡肟肟使用增加所致使用增加所致 ” Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 n“在不同的研究中，在不同的研究中，亚亚安培南的使用被确定在当地是安培南的使用被确定在当地是导导致致对对碳碳氢氢霉霉烯烯耐耐药药和和beta内内酰酰胺耐胺耐药药的的铜绿铜绿假假单单胞菌主要相关因素胞菌主要相关因素”Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 29202925 “Collateral damage”是指使用抗生素后出是指使用抗
79、生素后出现现的的“生生态态学学”副反副反应应，即：由于抗生素，即：由于抗生素的使用的使用选择选择出耐出耐药细药细菌，菌，继继而而发发展成多重耐展成多重耐药药菌的定植和菌的定植和临临床感染床感染. 酶酶抑制抑制剂剂复合制复合制剂剂，氨基糖苷和大，氨基糖苷和大环环内脂内脂类类有有较较低的附加低的附加损损害害”Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy CID 2004:38 (Suppl 4) S341中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital抗生素附加损害
80、的发生机理-SWAB,NethMap-2003;-SWAB,NethMap-2003;减少耐药克隆是阻止耐药出现的关键步骤 暴露抗生素控制抗生素控制感染控制感染控制敏感菌群耐药克隆爆发，流行，大流行筛选扩增中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital起始适当抗感染经验治疗考虑因素最可能的部位、病原菌最可能的部位、病原菌 借借鉴鉴治治疗疗指南指南 药药物的物的PK/PD 预预防抗生素附加防抗生素附加损损害害细细菌流行病学及耐菌流行病学及耐药药性性（科室、单位、地区）中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General
81、Hospital抗菌药物合理应用基本原则q细菌性感染才需要用抗菌药物细菌性感染才需要用抗菌药物q抗菌药物使用同时必须进行病原学检查抗菌药物使用同时必须进行病原学检查q选择药物应熟悉药物特性选择药物应熟悉药物特性q根据患者病理生理状态选择调整药物根据患者病理生理状态选择调整药物q适当的给药方式：疗程、用药途径等适当的给药方式：疗程、用药途径等q避免不必要联合用药避免不必要联合用药q预防用药不宜泛滥预防用药不宜泛滥中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital耐药控制策略台湾疾控中心：COA-2001q从非处方药品清单中剔除Antibioticq在
82、上呼吸道感染URTI中控制使用q外科预防的合理应用qAntibiotic intervention in hospital settingsq减少动物应用中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital我国政策q非处方非处方处方处方q医保限制医保限制q处方限制处方限制q抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则q督察督察q医药分离？医药分离？中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫
83、办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理q医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实
84、施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。q针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测q医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感
85、染患者和定植患者q加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。q医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital欧美已经将欧美已经将ICU感染列为重点感染列为重点中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会ICU医院感染管理指南（医院感染管理指南（2008版）版）（意见征求稿）（意见
86、征求稿）q工作人员管理q病人管理q访客管理q建筑布局和相关设施的管理q医疗操作流程管理q物品管理q环境管理 q抗菌药物管理q废物与排泄物管理q监测与监督中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因q耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选q耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PL
87、A General Hospital 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4
88、4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2正确的口腔护理3尽量使用锁骨下静脉留置4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72
89、小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管8超声波室感染控制措施与探头消毒方法9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去q抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE
90、？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General HospitalWHO促进合理用药的主要措施促进合理用药的主要措施中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目1.Obj
91、ect left in surgery,手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染
92、冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital哪些医院感染可以预防？哪些医院感染可以预防？q2008年美国CMS先实施的部分插管相关尿路感染插管相关尿路感
93、染血管插管相关感染血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎q美国计划将停止支付的部分全膝关节置换术后全膝关节置换术后SSISSI SSIs following total knee replacement SSIs following total knee replacement军团菌病军团菌病Legionnaires diseaseLegionnaires disease呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumoniasVentilator-associated pneumonias金葡菌败血症金葡菌败
94、血症Staph aureusStaph aureus septicemia septicemia艰难梭菌病艰难梭菌病Clostridium difficileClostridium difficile-Associated Disease-Associated Disease中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital哪些病原体感染需要隔离？哪些病原体感染需要隔离？q耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？q传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？耐药菌危害严耐药菌危害严重，我国必须重，我国必须制订政策，进制订政
95、策，进行严格隔离！行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识耐药菌隔离的警告标识中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital20092009年第年第1818次全国医院感染年会暨第次全国医院感染年会暨第5 5届届SIFICSIFIC联合会议联合会议q大会主题：规范、科学感染控制新里程（2009年4月9日11日，杭州之江饭店）q历届SIFIC大会主题2005年：我国医院感染监控的当务之急：做正确的事2006年：医院感染的过程监控比结果监控更重要 2007年：感染控制，你我同参与 2008年：让观念变成行动中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chines
96、e PLA General Hospital六、临床抗菌治疗的新策略多多年年来来对对如如何何控控制制抗抗生生素素的的耐耐药药性性有有不不同同的的意意见见。1997年年Seppala报报告告芬芬兰兰限限制制大大环环内内酯酯类类使使用用后后，甲甲种种溶溶血血性性链链球球菌菌对对红红霉霉素素的的耐耐药药率率下下降降;1997年年White报报告告限限制制抗抗生生素素的的应应用用，可可控控制制耐耐药药的的不不动动杆杆菌菌暴暴发发流流行行，并并降降低低耐耐药药肠肠杆杆菌菌的的发发生生率率；2000年年Gruson在在内内科科ICU中中采采用用轮轮替替使使用用抗抗生生素素的的方方法法(羟羟氨氨苄苄青青霉霉
97、素素克克拉拉维维酸酸、头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢三三嗪嗪及及头头孢孢匹匹罗罗依依次次各各使使用用一一个个月月，在在4个个月月内内轮轮转转)，并并尽尽量量限限制制头头孢孢他他啶啶及及环环丙丙沙沙星星的的使使用用，二二年年后后内内科科ICU中中呼呼吸吸机机相相关关肺肺炎炎(VAP)的的发发生生率率下下降降，耐耐药药的的G-菌菌株株发发生生率率减减少少，耐耐药药菌菌株株对对各各种种抗抗生生素素的的敏敏感感性性增增加加，尤尤以以绿绿脓脓杆杆菌菌最最为为明显，明显，MSSA占金黄色葡萄球菌的比例增加。占金黄色葡萄球菌的比例增加。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA Genera
98、l Hospital1.选用低耐抗生素替代高耐抗生素q在在控控制制抗抗生生素素耐耐药药过过程程中中，首首先先应应对对细细菌菌耐耐药药进进行行严严密密监监测测，选选用用合合适适的的抗抗生生素素治治疗疗，以以便便尽尽早早控控制制感感染染，防防止止耐耐药药菌菌株株扩扩散散。对对高高耐耐药药可可能能性性的的药药物物要要限限制制使使用用，以以低低耐耐药药可可能能性性而而抗抗菌菌谱谱相相当当的的药药物物取取代代高高耐耐药药可可能能性性的的药药物物，这这样样才才能能控控制制ICU中中的的细细菌菌耐耐药药现象。现象。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospita
99、lq庆庆大大霉霉素素有有六六个个部部位位可可被被各各种种酶酶灭灭活活，对对绿绿脓脓杆杆菌菌出出现现耐耐药药。但但丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素只只有有一一个个部部位位被被酶酶灭灭活活，用用丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素取取代代庆庆大大霉霉素素治治疗疗绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染，即即使使大大量量使使用用，亦亦不不引引起起氯氯脓脓杆杆菌菌对对丁丁胺胺卡那霉素耐药。卡那霉素耐药。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq有有作作者者认认为为低低耐耐药药但但抗抗菌菌谱谱相相当当的的抗抗生生素素还还具具有有真真空空清清洁洁器器作作用用(称称为为VaccumC1e
100、anerantibiotics)，可可使使环环境境中中耐耐药药菌菌株株减减少少，既既较较少少细细菌菌耐耐药药，临临床床上上又又可可取取得得良良好好的的治治疗疗效效果果。像像丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素取取代代庆庆大大霉霉素素那那样样，可可以以使使用用头头孢孢吡吡肟肟（马马斯斯平平）、左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星及及美美罗罗培培南南（美美平平）分分别别取取代代头头孢孢他他啶啶，环环丙丙沙沙星星及及亚亚胺胺培培南南治治疗疗耐耐药药的的绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染，即即可可取取得得良良好好效效果果，又又可可使使其其耐耐药药率率下下降降。应应用用头头孢孢吡吡肟肟（马马斯斯平平）或或美美罗培南（美平）后，还可减少罗
101、培南（美平）后，还可减少MRSA或或VRE的发生率。的发生率。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq一一般般认认为为，限限制制环环丙丙沙沙星星、庆庆大大雷雷素素、头头孢孢他他啶啶及及亚亚胺胺培培南南的的使使用用后后，大大多多数数耐耐药药问问题题会会在在12个个月月中中得得到到减减轻轻或或消消除除，但但不不定定能能控控制制所所有有耐耐药药问问题题。使使用用丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素，可可消消除除耐耐庆庆大大霉霉素素的的绿绿脓脓杆杆菌菌，但但不不能能控控制制绿绿脓脓杆杆菌菌对对环环丙丙沙沙星星、头孢他啶或亚胺培南的耐药。头孢他啶或亚胺培南的
102、耐药。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq为为了了控控制制耐耐青青霉霉素素的的肺肺炎炎球球菌菌，大大环环内内酯酯类类、磺磺胺胺及及环环丙丙沙沙星星亦亦应应限限制制使使用用。万万古古霉霉素素不不增增加加粪粪肠肠球球菌菌的的耐耐药药性性，可可增增加加屎屎肠肠球球菌菌的的耐耐药药性，为了防止其流行，万古霉素亦应限制使用。性，为了防止其流行，万古霉素亦应限制使用。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq此此外外，要要采采取取综综合合措措施施，才才能能有有效效地地控控制制抗抗生生素素耐
103、耐药药问问题题，如如政政府府部部门门要要加加强强在在动动物物饲饲料料或或产产品品中中添添加加抗抗生生素素的的管管理理工工作作，动动物物饲饲料料中中添添加加抗抗生生素素的的量量几几乎乎等等于于人人类类治治疗疗感感染染的的使使用用量量，且且大大多多数数属属高高耐耐药药可可能能性性药药物物，其其耐耐药药菌菌株株可可传播到人群。传播到人群。q医医生生在在处处理理病病人人时时，在在条条件件相相当当的的情情况况下下，应应优先选用低耐药可能性药物。优先选用低耐药可能性药物。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital2、策略性替换用药q策策略略性性换换药药
104、（显显著著降降低低细细菌菌的的耐耐药药性性）方方案案：停停用用耐耐药药抗抗生生素素使使用用；换换用用对对药药物物敏敏感感的的药药物物，减减少少高高耐耐抗抗生生素素使使用用，尽尽量量使使用用低低耐耐抗抗生生素素；目目的的：降降低低耐耐药药发发生生率率，提提高高临临床床治治愈率；核心：控制和预防耐药发生。愈率；核心：控制和预防耐药发生。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital q现现代代的的抗抗生生素素应应用用可可使使用用单单一一药药物物经经验验性性治治疗疗克克雷雷伯伯氏氏肺肺炎炎杆杆菌菌或或绿绿脓脓杆杆菌菌起起的的院院内内肺肺炎炎，其其疗疗
105、效效不不比比联联合合治治疗疗差差，且且较较少少药药物物付付作作用用、二二重重感感染染及及费费用用。头头孢孢吡吡肟肟（马马斯斯平平）、氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素及及美美罗罗培培南南（美美平平）是是首首选选单单一一治治疗疗院院内内肺炎的药物。肺炎的药物。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital q氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素对对绿绿脓脓杆杆菌菌具具高高度度抗抗菌菌活活性性，单单治治疗疗不不增增加加绿绿脓脓杆杆菌菌的的耐耐药药性性。与与他他唑唑巴巴坦坦联联合合使使用用不不增增强强抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌活活性性，但但可可增增强强克克雷雷伯伯氏氏菌菌、肠肠
106、杆杆菌菌、沙沙雷雷氏氏菌菌及及金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌的的抗抗菌菌活活性性，但但其其抗抗菌菌活活性性仍仍不不及及头头孢孢吡吡肟肟（马马斯斯平平）与碳青霉烯类。与碳青霉烯类。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospital q美美罗罗培培南南对对绿绿脓脓杆杆菌菌具具高高度度抗抗菌菌活活性性，对对大大多多数数耐耐头头孢孢他他啶啶的的绿绿脓脓杆杆菌菌、MSSA及及不不动动杆杆菌菌有有效效，对对产产ESBL的的克克雷雷伯伯氏氏菌菌及及大大肠肠杆杆菌菌也也有有效效。美美罗罗培培南南付付作作用用少少，可可用用于于中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病或或癫癫痫
107、痫的的病病人人。美美罗罗培培南南取取代代亚亚胺胺培培南南后后，可可能能会会降降低低院院内内耐耐亚亚胺胺培培南南的的绿绿脓脓杆杆菌菌，降低降低MRSA及及VRE的发生。的发生。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星是是一一种种呼呼吸吸系系喹喹诺诺酮酮，使使用用后后引引起起肺肺炎炎链链球球菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌或或其其他他病病原原菌菌耐耐药药的的较较少少，亦亦不不会会引引起起MRSA增增多多。环环丙丙沙沙星星可可引引起起耐耐药药问问题题，亦亦可可引引起起MRSA增增多多。左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星替替换换环环丙丙沙沙
108、星星，首首选选用用来来治治疗疗社社区区肺肺炎炎，亦亦可可与与其其他他药药物物联联合合治治疗疗严严重重社社区区肺肺炎炎及及院院内内肺肺炎炎。左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星替替换换环环丙丙沙沙星星后后，可可以以降降低低耐耐环环丙丙沙沙星星的的肺肺炎炎链链球球菌菌及及绿绿脓脓杆杆菌菌的的发发生生率率，并并提提高高绿绿脓脓杆杆菌菌对左旋氧氟沙星的敏感性。对左旋氧氟沙星的敏感性。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素取取代代以以前前的的同同类类产产品品后后，氨氨基基糖糖苷苷类类的的耐耐药药率率会会有有所所下下降降，血血源源性性
109、菌菌株株对对丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素的的敏敏感感性性会会保保持持稳稳定定。用用庆庆大大霉霉素素或或妥妥布布霉霉素素或或新新的的内内酰酰胺胺类类药药物物后后，可可使使氨氨基基糖糖苷苷类类的的耐耐药药率率增增加加。故故丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素是是氨氨基基糖糖苷苷类类的的首首选选药药物物，可可以以取取代代庆庆大大霉霉素素。即即使使丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素的的使使用用量量达达到到与与庆庆大大霉霉素素的的用用量量相相当当，亦亦不不会会出现对丁胺卡那霉素耐药的问题。出现对丁胺卡那霉素耐药的问题。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq马马斯斯平平属
110、属第第四四代代头头孢孢菌菌素素，马马斯斯平平对对-内内酰酰胺胺酶酶亲亲和和力力低，稳定性高，特别是耐低，稳定性高，特别是耐AmpC酶；酶；q对对部部分分产产ESBLs菌菌体体外外亦亦有有良良好好活活性性；对对-内内酰酰胺胺酶酶诱诱导导作用弱；与细菌细胞壁作用弱；与细菌细胞壁PBPs亲和力高亲和力高;q对对G菌菌（不不包包括括MRSA，VRE）和和G菌菌均均有有效效；产产生生耐耐药药的的可可能能性性相相对对少少，速速度度相相对对慢慢（需需多多次次突突变变才才会会产产生耐药性）生耐药性）;q马马斯斯平平的的临临床床疗疗效效和和细细菌菌学学疗疗效效与与头头孢孢他他啶啶一一样样良良好好或或更好，但在症
111、状改善方面，马斯平优于头孢他啶。更好，但在症状改善方面，马斯平优于头孢他啶。中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院Chinese PLA General Hospitalq医医院院获获得得的的绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染因因耐耐药药常常需需联联合合二二种种药药物物治治疗疗，临临床床上上可可选选用用头头孢孢吡吡肟肟（马马斯斯平平）或或美美罗罗培培南南（美美平平）联联合合左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星、氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素或或丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素治治疗疗。应应限限制制高高耐耐药药可可能能性性药药物物的的使使用用，才才能能防防止止耐耐药药现现象象；有有效效地地控控制制感感染染，才才能能遏遏制制高高耐耐药药菌菌株株克克隆隆扩扩散散；不不常常用用的的窄窄谱谱抗抗生生素素的的重重新新使使用用，可可以以有有效效控控制抗生素介导的耐药现象。制抗生素介导的耐药现象。
