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1、从中医宏观思路上谈临床辨证论治从中医宏观思路上谈临床辨证论治南昌市洪都中医院南昌市洪都中医院 熊燕熊燕n祖国医学博大精深，内容浩如烟海，其中辨证论治就是中医学中的一大特色和精华，是中医理论的精髓，千百年来经过不断地研究总结，形成了病因（八纲）辨证，脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证和经络辨证等等，各种辨证各具特色，丰富了中医辨证论治的内涵，其中八纲辨证是各种辨证的总纲，指导着中医临床实践。 n我们如何做到辨证施治的准确性，做到药到病除，在认真学习中医经典的同时要提高临床思维能力，要学习辨证法，在长期的临床实践中，我深深的体会到在认真学好中医知识中不妨学点西医知识，中西医学科都有不同的优
2、势与缺陷，在方法论上中医的整体、宏观、模糊和动态与西医的局部、微观、具体和静止可以互补，中医辨证讲究相对值，西医诊断要求绝对值。 n一、有证有病辨病与辨证治疗n在临床中针对病有中医证可辨，又有西医病各诊断，这类病人既服西药治疗又想服西药提高疗效，对于这类病人我的辨证思路是中西结合治疗以提高治愈率和缩短病程。n中医长于治疗，西医长于诊断，中医用主动疗法多，西医偏向被动疗法，中医讲究中庸、西医追求权限、中医治疗个体化、西医只重治疗，中医防、治、养相结合，具有治未病的特点，未病先防，已病防变的思想，中西医各自的优势与缺陷可以通过对方的优点得到互补。因此，中医临床的宏观辨证论治思路应该是取各家所长为我
3、所利用，现谈一谈自己在临床辨证论治思路中几点不成理的临证用法。n医学的目的是治愈疾病，不论是中医还是西医都不能包治百病，而且目前有许多疾病确实只能缓解，甚至有些疾病就根本没有确切的治疗方法和药物，所以在中西医都不可能单独治愈和改善某些疾病症状的时候，中西医同仁必须抱着现实的态度，合作的精神，求同存异，取长补短，靠中西医结合来解决临床中的疑难杂病，或以中医为主，西医为辅，或以西医为主，中医为辅，或先用中药后用西药，或同时用等等。 n这是一种务实局辨证的方法，实践证明这是一种辨证与辨病相结合的宏观辨证与微观辨证相结合的临床新思维，在临床上即利用现代医学的各种先进的技术和方法，发挥西医对疾病定性定位
4、诊断上的长处，同时又不拘于西医，严格按照中医辨证思路对疾病进行全面分析，做出相应的辨证诊断，这种新型的中西医结合方法，其特点是既重视局部的病理变化，又重视在疾病过程中的整体反应和动态变化，它不仅克服了中医对疾病微观认识的不足和辨证思维方法的某些局限性，同时也弥补了西医对疾病过程中机体整体反应和动态变化等重视不够的弊端，是每一位临床医生可以综合利用中医和西医两种医学知识治疗疾病的较好方法，并可借助中西医结合研究的新经验，在临床实践中更有效的分析问题和解决问题，拓宽了临床的思路，是很大有好处的。 n对于这个问题，我国清末民初的名医张锡纯，现代名医姜春华、方药中、朱良春都是主张中西医相结合，辨病与辨
5、证相结合的，我的父亲江西中医学院张海峰教授就主张中西医结合，他常说一个医生要以治病救人为天职，不应该有门户之见，应该以解除病人痛苦为目的、疗效第一的宗旨，所以积极主张衷中参西，也就是辨证与辨病相结合来治疗疾病。他常说：“中西医各有长短，应取长补短。在诊断疾病中，他常常借助于现代医学的检查手段来辨病，而以中医的理法方药合参治疗疾病，两法并用，权衡诊断和选方用药，每获满意疗效。 n多年来家父把现代医学诊断的许多疑难疾病运用中医药来解决。如慢性肾炎蛋白尿，中医认为，蛋白乃人体之精微物质，宜止不宜泄。在治疗中选用益气、固涩、通淋、补肾的生黄芪、金樱子、芡实、续断、爵床等中草药用来消除蛋白尿而获效。慢性
6、肝炎谷丙转氨酶长期不降者，实证选用虎杖、龙胆草，其中虎杖用于湿偏重者，龙胆草用于偏热重者，虚证选用枸杞子、五味子，其中枸杞子用于偏阴虚重者，五味子用于偏气虚重者，如虚实阴阳兼夹，则可数药合用，常获迅速降、酶之效果。对于心脏病房结综合证的治疗，家父常选用振奋心阳的附子、人参为主，而使心电图恢复正常。 n慢性肠炎脓便的出现，则常在主方的基础上重用六月霜、铁苋、地绵草、马齿苋可使脓便消失，症状明显好转。对于血小板减少性紫癜的治疗，常分气虚和血热两证论治，气虚不摄血者，常选用益摄血的归脾汤，升阳举陷的举元煎；血热者凉血止血为主，选用犀角地黄汤加减，家父在治疗血小板减少性紫癜时，在辨证论治的基础上，常加
7、红孩儿30克，他多年实践经验证实红孩儿具有补血、止血并升血小板之功效。他治慢性白血病主张西医攻（化疗、放疗），中医补（扶正），攻补兼施，使攻不伤正，补不助邪，常在主方中重用黄芪30-120克而获效。n二、有证无病中医辨证论治n在临床中常见有证无病的病人，其特点是仅有中医的证，没有西医的诊断病名，病人有一系列证侯群，甚感难受，可西医就是诊断为没有病。或者给带上一个神经官能症的帽子，这类病菌，西医对其没有很好的对策。现代医学研究表明，亚健康状态的特点就是有证无病，据资料统计这类病人约占我国人群的50%，其临床表现是多方面揿系统的，多脏器的功能紊乱，并无器质性损害。 n归属西医的临床早期、疾病早期、
8、高危人群范畴。如神经系统表现为心悸、气短、胸闷、心绞痛、心律不齐、血压不稳定；消化系统表现为食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等；沁尿系统表现为尿频、尿急、性冷淡、性欲减退、月经紊乱等；肌肉关节系统表现为全身肌肉关节痛、四肢无力等等。这类证侯是中医辨证论治的强项，中医治病是“有是证用是方”“调理阴阳，实则泻之，虚则补之，阴阳平衡、阴平阳秘、精神以治”，通过中医的辨证论治，可以纠正其各个系统的不适，从亚健康状态达到恢复健康状态。 n对于这类有证无病证侯的治疗，我常选用伤寒论经方治疗，家父张海峰教授善用经方，按照经方派鼻祖张仲景“但见一证，。不必悉具“的辨证用方精神，抓住主证，即投方用药，家父认为张仲景经
9、方之妙，妙在用药精炼，组方结构严谨，针对性强，加减变化面面俱到，所以临床上常常获佳效，例如家父治疗某例中腹空冷为主症，西医诊断为神经官能证，中医辨证炒脾阳不运，寒饮留中，选用经方苓桂术甘汤原方，重用苓、桂，连服10余剂，中腹寒空除，症状消除。本案例说明了中医治疗有证无病优势和特色。n三、有病无证中医整体治疗n在临床上西医有诊断，患者无症状、这种有病无证的临床现象，我的辨证思路是中医整体治疗。临床上常见的无症可辨的病很多。如无明显症状体征的乙肝表面抗原阳性患者，隐匿性糖尿病，以及部分肥胖病、高血压、高血脂、高血糖、脑动脉硬化、脂肪肝等，其特征是患者无自觉症状。这类病人多为多种疾病并存一身，它可归
10、属为中医的心身疾病范畴，此类病人采用心身整体综合治疗。 n心身并重，治、防、养结合或予自然疗法、或予体育疗法、或予针灸疗法、或予推拿疗法、或予观念疗法、或予中药疗法、或予中医其他传统疗法、或多种疗法并用，只要能抓住主要矛盾，主要矛盾解决了，其他矛盾便迎刃而解，这种整体综合辨证论治思路亦是中医的一大优势，特别是中医治未病，未病先防，已病防变的思想在中医整体治疗上表现尤为突出。 n例如在治疗乙肝表面抗原阳性（乙肝健康带菌（毒）患者时，遵照中医名著金匮要略云：“夫治未病者，是肝之病，知肝使脾，当先实脾，四季脾旺不受邪即勿补之，中工不解实脾，唯治肝也”的理论指导，在肝病中，虽然患者之症状，抓住其肝病使
11、脾的理论根据， n首先采取阻断的思想，已病治病，未病防变，防止疾病的传变加重，故用实脾（健脾）疏肝方法再加上杀乙肝病毒的中药，常选用疏肝健脾的柴芍六君子加上补气黄芪，抗病毒的蚂蚁等药，常可获得脾旺人健，人的正气得到恢复，（也就是西医的免疫功能得到加强），中医所说的“正气存气，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”病情得到好转，免疫功能加强了，外邪就不能侵犯体内，正气得到了复元，甚至肝功能二对半就有可能转阴，在治疗中我们不要偏面的一味追求转阴，而是要用药加强正气的恢复，达到人体整体的效果，这样就是肝功能二对半中转阴也不容易反弹 n现在社会上流传着一种可以马上转阴的乙肝舞弊方（拉米夫定、干扰素、丙种对蛋白
12、，三药合用，拉米夫定超过正常量的五倍），据302医院肝病专家说，这是乙肝舞弊药，有些可以暂时使转阴应付高考、招干、招工、招工体检，但其用量太大，用之不当危及生命。我认为既然是舞弊者，还是不用为好，以免造成肝功能更大损害。还是用中医整体保肝护肝的方法“正气存内、邪不可干”。n四、无证无病调理预防n临床中常见一部分人群，无病无证亦寻求中医治疗，其目的是未病先调，防患于未然，以达到健康长寿的目的，对于这类人群，可采用中医整体调理预防的思路，通过中医体质体检，通过中医望、闻、问、切四诊合参，辨寒、热、虚、实，同时要因人、因地、因时，根据个体体质差异情况进行服药调理 n多年来我总结了根据季节、年龄疾病系统不同的预防调理用药，未病先防，这也是中医的一大优势，如在流感、肝炎、非典流行期间进行预防性服药，还比如平时易感冒者，又编体质差气虚者，平时可服一段时间益气固表的玉屏风散增强正气的卫外功能。 n还有在诊脉诊时，凡是寸关尺中尺脉弱者，诊断为肾虚，可长期服六味地黄丸来强肾。还有冬病夏治，夏病冬治等未病先防的方法。近几年城市兴起中医调理之潮，正是人们对中医药可以促进健康又具有保健作用的认可。临床诊断思维是一个复杂过程，因此在中医临床工作中有必要克服主观原因造成的思维方式的局限或缺陷，体现整体性原则和最优化原则，利用提高中医辨证论治水平。谢谢！
