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1、“隆德概念”给我们的启示1 背景瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队1990年共同创立针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量（兼顾颅内压及脑灌注）为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法2 生理生理n正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。nMAP降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。n当MAP在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。nMAP降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调
2、节的上限时，脑血流量显著增加。n脑灌注压CPP= =平均动脉压MAP-颅内压ICPn脑血流量CBF=脑灌注压CPP/脑血管阻力CVR3 针对颅高压治疗n归为两类n1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）： 控制性过度通气、高渗性脱水n2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）： 药物性提升血压增加CPP，改善CBF4 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？5 问题：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？n维持人类大脑的正常功能需要付
3、出高昂的成本：n人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。脑血流量必须处于Constant state。6 脑灌注压脑灌注压/MAP脑血流量脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能脑血管的自动调节功能Constant state7 脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤ABAC当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量8 正常的脑容量：正常的脑容量： Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%9 脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调
4、节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion10 脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 11 脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 脑血流减少、脑缺血。脑血流减少、脑缺血。12 脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 脑组织受到挤压、脑疝的形成脑
5、组织受到挤压、脑疝的形成 理想的治疗方法理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少，减少通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少，减少组织缺血缺氧。组织缺血缺氧。脑静脉系统占脑静脉系统占70%70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，最终，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，最终减少脑血容量。减少脑血容量。13 “去大骨瓣减压去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与胀的程度与MAPMAP成正相关。这又是为什么成正相关。这又是为什么？14 脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc Pc ：脑毛细血管的静水压
6、。脑毛细血管的静水压。PtissuePtissue：脑组织压力（脑组织压力（ICPICP）。）。（ P Pc c - P - Ptissuetissue）：）：跨毛细血管的静水压。跨毛细血管的静水压。 Rout15 6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA (mm Hg)PC (mm Hg)Q (ml/min/100g)Vol (ml/100g)ICP 20 mmHgQ PCVol 体循环的血压体循环的血压( ( PAPA）：）：对脑血流量（对脑血流量（Q Q）、）、毛细血管静水压（毛细血管静水压（PcPc）、以以及跨毛细血管的液体交换量（及跨
7、毛细血管的液体交换量（ VolVol）的影响。的影响。 16 6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue (mm Hg)PC，Pout (mm Hg)Q (ml/min/100g)Vol (ml/100g)MAP 115 mmHgQ PoutVol ICPICP（PtissuePtissue）对对脑血流量（脑血流量（Q Q）、）、毛细血管静水压（毛细血管静水压（PcPc）、大静脉的压大静脉的压力（力（PoutPout）、）、以及以及跨毛细血管的液体交换量（跨毛细血管的液体交换量（ VolVol）的影响。的影响。 30PC17 这一实验的临床意
8、义：n颅脑创伤后，血脑屏障受损，若存有脑血管压力自动调节功能，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。n脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多n临床上，针对颅内高压的一切外科治疗外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。n恰当的治疗恰当的治疗：外科快速的改变脑容量改变脑容量+非外科非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗18 MAPPc19 PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压Pc20 PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压（Pc - Ptissue）Pc21 PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、
9、去骨瓣减压（Pc - Ptissue）Pc经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。22 脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm Hg23 脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm HgCPP 50 60 mm Hg24 隆德概念（隆德概念（Lund concept）n瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念” 以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：
10、进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。25 隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 1 1n1. 1. 控制脑容量：控制脑容量：n1 1a. a. 降低毛细血管的静水压：降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine)（NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(200
11、3). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.）n1b. 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢：降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopentaln1c. 1c. 直接降低脑血容量：直接降低脑血容量：轻微的过度通气 + Dihydroergotami
12、ne + Thiopental26 隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 2 2n2. 2. 增加经毛细血管的水吸收：增加经毛细血管的水吸收： 2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr2b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g27 隆德概念：颅高压非外科治疗n基本原则n促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压n传统治疗：甘露醇、尿素等n最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用28 隆德概念：颅高压非外科治疗n隆德概念：隆德概念：n1 强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的
13、是维持胶体渗透压n2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）29 颅高压非外科治疗n3 降低MAP：n减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）n1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol）、2受体激动剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。n二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现30 颅高压非外科治疗n4 降低血脑屏障通透性n皮质激素皮质激素：肿瘤性、局灶感
14、染性脑水肿n近期研究近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环n5 降低脑血容量n控制性过度通气n二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。31 Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+ 2-agonist clonidine 0.4-0
15、.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的隆德概念的“捆绑捆绑”式治疗式治疗32 小 结：隆德概念n降低机体应激反应及脑能量代谢n主动镇静镇痛；适当联合美托洛尔、可乐定；必要时小剂量的硫喷妥钠（0.5-3mg/h）n降低脑毛细血管静水压n美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv),个体化治疗！n输注红细胞、白蛋白，维持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短时间)n维持胶体渗透压及控制液体平衡n输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿n降低脑血容量n硫喷妥钠，主要收缩闹毛细血管前阻力血管，DHE主要收缩脑静脉血管（低剂量，疗程小于5天）33 其他综合措施n对症：避免高热、n机械通气：保证氧供、避免CO2潴留n维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循环容量n体位：30-45n营养支持nCSF引流（后期）n随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压34 谢谢各位参与谢谢各位参与35
