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1、20152015级全科规培生赵付军级全科规培生赵付军围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理围手术期抗凝及抗血小板抗栓抗栓-出血出血停药停药-血栓血栓ManagementManagement目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标围手术期抗凝及抗血小板手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%60%。 骨科手
2、术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术 期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。围手术期抗凝及抗血小板 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续的风险，围手术期继续VKAVKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据
3、需要加用止血剂。根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？围手术期抗凝及抗血小板是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？围手术期抗凝及抗血小板血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危高危 3 3个月内
4、发生的个月内发生的VTEVTE（静脉血栓栓塞） 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危中危 3-123-12月内发生的月内发生的VTEVTE 非严重易栓症（如非严重易栓症（如V V因子变异杂合子）因子变异杂合子） 复发性复发性VTEVTE 活动性肿瘤（活动性肿瘤（6 6个月内治疗过或姑息性治疗）个月内治疗过或姑息性治疗）低危低危 1212月以前发生过月以前发生过VTEVTE但无其他危险因素但无其他危险因素围手术期抗凝及抗血小板高危高危 CHADSCHADS2 2评分评分5-65-6 33个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣
5、膜病中危中危 CHADS2CHADS2评分评分3-43-4低危低危 CHADS2CHADS2评分评分0-20-2且没有中风史或且没有中风史或TIATIA发作史发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者* *CHADSCHADS2 2评分评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄 7575，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或TIATIA病史病史( (除最后一项为除最后一项为2 2分，余分，余项均为项均为1 1分分) )围手术期抗凝及抗血小板表1.CHA2DS2-VASc评分方法危险因素 分值分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血
6、管病变1年龄6574岁1性别（女性）1总分值9围手术期抗凝及抗血小板血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（老一代的主动脉瓣假体（ caged-ballcaged-ball或或 tiltingdisctiltingdisc ） 66个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作中危中危 双叶主动脉瓣双叶主动脉瓣+ +以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIATIA发作史、高血压、糖尿病、发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄充血性心力衰竭、年龄7575岁岁低危低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣不伴
7、有房颤或其他中风危险因素围手术期抗凝及抗血小板桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapybridginganticoagulanttherapy）手术（针手术（针对发生对发生TETE高危高危患者）患者）术前术前5 5天停用华法林，天停用华法林，将将INRINR调至正常，若调至正常，若术前术前1-21-2天天INRINR1.51.5，可口服维生素，可口服维生素K1-K1-2mg2mg。停用华法林期间，采停用华法林期间，采用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝，抗凝，术前术前24h24h停用停用LMWHLMWH，术前，术前4-64-6小时停用小时停用UFHUF
8、H。对于止凝血功能基本对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后恢复的患者可在术后12-24h12-24h继续服用华法继续服用华法林。如果是高出血风林。如果是高出血风险手术，术后险手术，术后48-72h48-72h开始开始LMWHLMWH治疗，治疗，INRINR达标后停用。达标后停用。对于进行的一般性皮下对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，组织手术和介入治疗，以及发生以及发生TETE低至中危低至中危的患者，不需要采取桥的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前接治疗（也可术前2-32-3天停用天停用VKAVKA或将华法林或将华法林减量，调整减量，调整INR1.3-INR1.3-1.51.5）。）。*
9、*华法林半衰期为华法林半衰期为36-72h36-72h，至少停用，至少停用5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINR（国际标准化比值）1.51.5出血风险低；出血风险低；UFH(UFH(普通肝素普通肝素) )半衰期为半衰期为60-90min60-90min，抗凝作用维持，抗凝作用维持3-4h3-4h；LMWHLMWH（低分子肝素）半衰期为（低分子肝素）半衰期为4h4h。围手术期抗凝及抗血小板围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则1. 1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 55天停用天停用（1C1C）。
10、）。2. 2.对于术前患静脉血栓病史（对于术前患静脉血栓病史（VTEVTE）33月以上的患者而言，术后应常规月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C2C）。）。3. 3.对于既往患有对于既往患有 VTEVTE病史且具有病史且具有 VTEVTE高复发风险的患者而言，比如：高复发风险的患者而言，比如：既往既往 VTEVTE病史并处于抗凝治疗，病史并处于抗凝治疗，INRINR目标值目标值 3.53.5或者或者 VTEVTE病史不足病史不足 33月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝
11、（2D2D）。）。围手术期抗凝及抗血小板4. 4. 既往有既往有 VTEVTE病史，病史，CHADS2CHADS2评分评分44分且既往无脑卒中或分且既往无脑卒中或 TIATIA病病史，不推荐应用桥接抗凝（史，不推荐应用桥接抗凝（1A1A）。）。5. 5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（用桥接抗凝（2C2C）。）。6. 6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在 48h48h之后进行（之后进行（1C1C）。）。围手术期抗凝及抗血小板
12、新型口服抗凝药物（NOACs）的管理出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。利伐沙班利伐沙班: :肾功能正常肾功能正常:1d;:1d;肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d;60-90ml/min:2d;肌酐清除率肌酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌肌酐清除率酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1-2d1-2d可恢复使用。可恢复使用。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。 半衰期：
13、达比加群半衰期：达比加群12-14h12-14h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。围手术期抗凝及抗血小板直接口服抗凝药（直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应用）的应用原则原则1. 1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，则在操作前若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，则在操作前 24h24h内内不应进行不应进行 DOACDOAC治疗（治疗（2B2B）。）。2. 2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在操作前
14、若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在操作前 48h48h内不应内不应进行进行 DOACDOAC治疗（治疗（2B2B）。）。3. 3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后 6 612h12h且且止血确切后重新开始止血确切后重新开始 DOACDOAC治疗（治疗（2C2C）。）。围手术期抗凝及抗血小板4. 4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作后若进行高风险操作后出血风险增加，则操作后 48h48h内不宜进内不宜进行行 DOACDOAC治疗（治疗（2C2C）。）。5. 5. 对于具有血栓形成高风险的患者而言，在重新开始全剂量对于具有血
15、栓形成高风险的患者而言，在重新开始全剂量 DOACDOAC治疗前推荐进行预防性抗凝治疗（治疗前推荐进行预防性抗凝治疗（2D2D）。）。6. 6. 如果抗凝效应不能排除时，则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗如果抗凝效应不能排除时，则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗（1C1C）。）。7. 7. 急诊手术前应用过急诊手术前应用过 DOACDOAC治疗的患者，不推荐常规应用凝血治疗的患者，不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗（酶原复合物治疗（2D2D）。）。8. 8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可以降低其出血风氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可以降低其出血风险（险（1C1C）。）。围手术期抗凝及
16、抗血小板9. 9. 对于正在进行对于正在进行 DOACDOAC抗凝治疗的患者而言，围手术期不推荐应用对止抗凝治疗的患者而言，围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用的药物及胶体（血机制有损害作用的药物及胶体（2D2D）。）。10.10.若凝血酶时间（若凝血酶时间（TTTT）正常，则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝）正常，则意味着血液中达比加群浓度很低；而凝血酶原时间（血酶原时间（PTPT）以及活化部分凝血酶原时间（）以及活化部分凝血酶原时间（APTTAPTT）正常，却并不能）正常，却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A1
17、A）。）。11.11.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过达比加群对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过达比加群抗凝治疗的患者而言，推荐应用抗凝治疗的患者而言，推荐应用 IdarucizumabIdarucizumab进行达比加群的逆转性治进行达比加群的逆转性治疗（疗（1C1C）。）。12.12.对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过阿哌沙班、对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作，且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言，推荐应用利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言，推荐应用 AndexanetAndexanet进行进行相应逆
18、转性治疗（相应逆转性治疗（2C2C）。）。围手术期抗凝及抗血小板抗血小板治疗的围手术期管理手术手术 接接受受阿阿司司匹匹林林治治疗疗的的具具有有中中- -高高风风险险心心血血管管事事件件的的患患者者，行行非非心心脏脏手手术术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推推荐荐继继续使用。续使用。 如如果果是是低低风风险险心心血血管管事事件件的的患患者者，行行非非心心脏脏手手术术，或或某某些些出出血血风风险险比比较较高高的的手手术术（如如脊脊柱柱、髋关节手手术术），推推荐荐术术前前7-107-10天天停停用用阿阿司司匹匹林林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。 阿阿司司匹匹林
19、林和和维维持持剂剂量量的的氯氯吡吡格格雷雷可可在在术术后后24h24h重新启动。重新启动。 放放置置冠冠脉脉支支架架裸裸支支架架植植入入6 6周周内内、药药物物涂涂层层支支架架植植入入6 6个个月月内内需需行行外外科科手手术术的的患患者者，围围手手术术期期推推荐荐继继续双联抗血小板治疗。续双联抗血小板治疗。* *抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%10-14%，完全恢复需，完全恢复需要要7-107-10天。天。围手术期抗凝及抗血小板三抗血小板治疗应用原则三抗血小板治疗应用原则1.1.当用于心血管疾病的二级预防时
20、，阿司匹林单药治疗可在当用于心血管疾病的二级预防时，阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用。但如果出血风险较高的话，非心脏性有创操作时继续应用。但如果出血风险较高的话，阿司匹林应在有创操作前阿司匹林应在有创操作前 33天及后天及后 77天停用（天停用（2C2C）。）。2.2.冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（1B1B）。）。3.3.对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨折患者而言，其骨折手术对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨折患者而言，其骨折手术可早期进行（可早期进行（1B1B）。）。4.4.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低的患者而对于正在进行抗
21、血小板治疗且手术出血风险较低的患者而言，无需常规进行血小板输注（言，无需常规进行血小板输注（2C2C）。）。围手术期抗凝及抗血小板5.5.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言：对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言：（1 1） 若输注血小板的获益不明确时，可考虑采用氨甲环酸静脉应用若输注血小板的获益不明确时，可考虑采用氨甲环酸静脉应用（2C2C）。）。（2 2） 若已应用氨甲环酸，但围手术期及手术后出血现象仍较明显，或若已应用氨甲环酸，但围手术期及手术后出血现象仍较明显，或者出血风险极高。此时推荐输注者出血风险极高。此时推荐输注 22袋血小板，这可帮助改善止血功能袋血
22、小板，这可帮助改善止血功能（2C2C）。）。6.6.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言，若进行出血风险较低的操作时，无需停用抗血小板治疗患者而言，若进行出血风险较低的操作时，无需停用抗血小板治疗（1C1C）。）。7.7.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言，若出血风险较高的操作可延迟时，则推荐延迟至双联抗血小患者而言，若出血风险较高的操作可延迟时，则推荐延迟至双联抗血小板结束后进行。若不能延迟，则在操作前板结束
23、后进行。若不能延迟，则在操作前 55天将氯吡格雷或替卡格雷停天将氯吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（用，但阿司匹林仍保留（1C1C）。）。围手术期抗凝及抗血小板对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH(低分子肝素)进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）骨科患者的VTE预防围手术期抗凝及抗血小板感谢聆听Thanks for watching21围手术期抗凝及抗血小板
