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1、第二章第二章 水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱 第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱钠、钾钠、钾水电解质水电解质 体液体液1v细胞内液：细胞内液：40v细胞外液：细胞外液：20%组织间隙组织间隙15组织液：组织液：15%血浆：血浆：5%5%（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布容量：占体重的容量：占体重的60%60%分布：分布：40 一一 、正常水、钠代谢、正常水、钠代谢2不同人群的体液容量不同人群的体液容量Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Ob
2、ese504260q年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦3（二）体液的电解质成分（二）体液的电解质成分蛋白不能自由通过血管壁！蛋白不能自由通过血管壁！离子不能自由离子不能自由通过细胞膜通过细胞膜4 阳离子阳离子 （mmol/L） 阴离子阴离子 （mmol/L）细胞外液细胞外液 Na+ Ca2+ Cl- - HCO3- -（血浆）（血浆） 130150 2.252.75 104 24细胞内液细胞内液 K+ Mg2+ HPO42 - - 蛋白离子蛋白离子 140160 26 100 65细胞内、外液的主要电解质成分细胞内、外液的主要电解质成分5水与钠代谢之间的关系水与钠代谢之间的关系v渗透压通常是指溶
3、液中溶质分子通过半透膜吸水分子的能力。渗透压通常是指溶液中溶质分子通过半透膜吸水分子的能力。v血浆渗透压主要由晶体构成，晶体主要成分为血浆渗透压主要由晶体构成，晶体主要成分为NaClNaCl（三）体液的渗透压（水运动的动力）（三）体液的渗透压（水运动的动力）v细胞内液与细胞外液的渗透压基本相等细胞内液与细胞外液的渗透压基本相等6（四）水的生理功能和水平衡（四）水的生理功能和水平衡1 1、水的生理功能：略、水的生理功能：略2 2、水的平衡：整体（见下表）与局部、水的平衡：整体（见下表）与局部摄入（摄入（mlml）排出排出(ml)(ml)饮水饮水 （Drinking)Drinking) 10001
4、50010001500食物水食物水 700700代谢水代谢水 300300尿量尿量(Urine)(Urine) 10001500 10001500皮肤蒸发皮肤蒸发(skin)(skin) 500 500呼吸蒸发呼吸蒸发(lung)(lung) 350 350粪便水粪便水(stool)(stool) 150 150合计合计 20002500200025002000250020002500正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量7（五）电解质的生理功能和钠平衡（五）电解质的生理功能和钠平衡摄入摄入: : 100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克
5、克/ /天。天。 几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出: : 肾、皮肤等。肾、皮肤等。多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排. . ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%40%钠的平衡钠的平衡8通过通过神经神经- -内分泌系统内分泌系统的调节而实现：的调节而实现：有效刺激：有效刺激：1.1.渗透性刺激渗透性刺激 2.2.非渗透性刺激非渗透性刺激（六）水、钠平衡的调节（六）水、钠平衡的调节91.1.渗透性刺激：渗透性刺激：水分不足，摄盐太多水分不足，摄盐太多 渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 渴则思饮寻水ADHADH醛固
6、酮醛固酮10抗抗利利尿尿激激素素的的调调节节作作用用11 醛固酮的调节醛固酮的调节122.2.非渗透性刺激：非渗透性刺激： 血容量减少、精神紧张、疼痛、创伤等血容量减少、精神紧张、疼痛、创伤等ADHADH13有效循环血量和心房压力的增加有效循环血量和心房压力的增加ANP(心房肽心房肽=心房利尿钠肽心房利尿钠肽=心房利钠肽心房利钠肽)心房肌细胞颗粒心房肌细胞颗粒促进促进NaCl和水的排出和水的排出减少肾素分泌；减少肾素分泌；抑制醛固酮的分泌；抑制醛固酮的分泌；拮抗醛固酮的保钠作用；拮抗醛固酮的保钠作用；对抗血管紧张素的缩血管效应。对抗血管紧张素的缩血管效应。利钠肽利钠肽名称名称:刺激因素刺激因素
7、:分泌部位分泌部位: 作用作用:机制：机制：14(Disturbances of water and sodium balance) 二、二、水钠代谢紊乱的分类水钠代谢紊乱的分类15根据血钠浓度和体液容量：根据血钠浓度和体液容量：体液容量减少体液容量减少(2%) (2%) 16三、脱水（三、脱水（DehydrationDehydration） 体体液液容容量量减减少少（2%)2%)并并出出现现一一系系列列机机能能、代谢紊乱的病理过程。代谢紊乱的病理过程。 脱水脱水 低渗性低渗性 高渗性高渗性 等渗性等渗性171.1.概念概念高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)(
8、 (一一) )低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)失水失水 失钠失钠血清血清NaNa+ +150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均182 . 原因：原因：丢的途径：呼吸道失水（不含任何电解质）丢的途径：呼吸道失水（不含任何电解质） 皮肤失水皮肤失水 （高热，大汗，高代谢率）（高热，大汗，高代谢率） 经肾丢失经肾丢失 （尿崩症，尿浓缩功能不良）（尿崩症，尿浓缩功能不良） 消化道丢失消化道丢失（2）水丢失过多：）水丢失过多：（1）水摄入减少：水
9、源断绝或摄入困难）水摄入减少：水源断绝或摄入困难 19低容量性高钠血症的主要发病环节低容量性高钠血症的主要发病环节 ECF高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少20失水失水 失失NaNa+ +渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压3. 3. 影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多214 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础首先应防治原发疾病，解
10、除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5或3葡萄糖溶液。221、概念、概念失钠失钠 失水失水血清钠血清钠130mmol/L 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血渗透压血渗透压 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征3. 3. 影响影响(effects
11、)无渴感26脱水征脱水征：因组织间液量减少，临床上出现因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。陷等体征。27失失NaNa+ + 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血渗透压血渗透压 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征3. 3. 影响影响(effects)无渴
12、感284 4、低渗性脱水防治原则、低渗性脱水防治原则(1) (1) 去除病因去除病因(2) (2) 补液补液: : 纠正不适当的补液种类，一般纠正不适当的补液种类，一般用用 等渗液；等渗液； 低渗重者可用低渗重者可用3-5%3-5%高渗盐高渗盐水水 （减轻细胞水肿）（减轻细胞水肿）(3) (3) 抢救休克抢救休克29( (三三) ) 等渗性脱水等渗性脱水(Isotonic (Isotonic dehydration) dehydration) 此型临床最为常见此型临床最为常见 早期体液丢失均为早期体液丢失均为等渗性脱水等渗性脱水 大量肠液丢失；大量肠液丢失； 大量胸腹水，大面积烧伤等大量胸腹水
13、，大面积烧伤等 失水失钠；失水失钠； 血血NaNa正常；正常； 血浆渗透压正常；血浆渗透压正常； 细胞外液细胞外液特点特点原因原因30等渗性脱水等渗性脱水主要丢失细胞外液，血浆容量及组织间液量均减少，但主要丢失细胞外液，血浆容量及组织间液量均减少，但细胞内液量变化不大。细胞外液的大量丢失造成细胞外细胞内液量变化不大。细胞外液的大量丢失造成细胞外液容量缩减，血液浓缩。液容量缩减，血液浓缩。 31对机体的影响：对机体的影响：细胞外液细胞外液丢失丢失血容量血容量ADHADH醛固酮醛固酮钠水钠水重吸收重吸收等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 未及时处理未及时处理低渗性脱水低渗性脱水补水过多补水过
14、多重者出现低渗性脱水的表现尿少3233案例案例 男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2，血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥。实验室检查：血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L ，尿比 重1.020. 立即静滴5葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后体温尿量恢复正常，但出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg,血钠120，血浆渗透压250mmol/L，血钾3.0mmol/L，尿比重1.010.思考题：1.患者治疗前后分别发生了何种水电解质代谢紊乱？2.解释其临床表现的病生基础。 34水中毒水中毒 细胞外液量细胞外液量与细胞内液量与细胞内液量； 血血NaNa+ + 130mmol/L;130mmol/L; 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L体内水潴留体内水潴留1 1、肾功能衰竭、肾功能衰竭特点特点特点特点原因原因原因原因2 2、抗利尿激素、抗利尿激素+ 进水过多进水过多35对机体的影响对机体的影响对机体的影响对机体的影响摄水摄水摄水摄水 排水排水排水排水细胞细胞 外液外液血血NaNa；细胞外液低渗；细胞外液低渗细胞外液细胞外液内移内移细胞内液细胞内液细胞肿胀细胞肿胀细胞肿胀细胞肿胀36
