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1、武汉市江夏区第一人民医院神经内科武汉市江夏区第一人民医院神经内科武汉市江夏区第一人民医院神经内科武汉市江夏区第一人民医院神经内科 王震华王震华王震华王震华神经系统疾病 DE 诊断步骤及原则诊断步骤诊断步骤1、收集资料： 病史采集、 神经系统检查、 辅助检查 2、定位诊断 3、定性诊断收集资料-病史采集l病史采集的重要性 l从病史中可以获得至少80%90 %提示病变性质和损害部位所需要的线索；l从病史中可以了解疾病是功能性还是器质性、病变的部位及范围、病变的性质、病变发生的原因等；l病史甚至可以成为诊断的主要依据（如癫痫、三叉神经痛等，其病变性质只能从病史中阐明）。收集资料-病史采集l病史采集的
2、要求l凡与诊断有关的必须详尽可靠，凡无关的切忌杂乱繁琐；l侧重于神经系统的症状，但不应忽略其他系统的症状；l医生所提的问题必须有针对性。收集资料-病史采集l病史询问的原则l根据患者就诊时的举手投足、面部表情或在叙述病史过程中的言语动作提出问题；l根据神经系统疾病最常见的症状如头痛、瘫痪、麻木等提出问题；l根据患者病史中提供的某些要点提出若干问题请其详细描述；l医生根据在初步检查时所发现的某些表面现象，再提出问题请其详细回答。收集资料-病史采集l病史采集的主要内容l一般资料：姓名、性别、年龄职业、左右利手；l主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因；l现病史：是
3、主诉的注释和延伸，是病史中最重要的部分；l既往史：包括生长及发育史、过去病史；l个人史：包括社会经历、职业与工作环境、习惯与嗜好、月经史、家族史。收集资料-病史采集l现病史采集的两大重点l一、需要重点询问的问题l1.初发症状的发生时间（疾病症状的起始时间）； 2.症状的特点及严重程度 ； 3. 发病的方式：突然起病、急性起病、缓慢起病、发作性或周期性起病； 4. 症状的部位和范围； 5. 症状发生的顺序； 6. 伴发的症状； 7. 患者想到的可能原因或诱因； 8. 症状加重和减轻的因素； 9. 既往的药物治疗及其效果； 10.病程经过：注意有无恶化、停滞、改善、缓解复发和周期性发作等。l二、神
4、经系统疾病的常见症状：头痛、疼痛、眩晕、痴呆、麻木、瘫痪、视力障碍、肌肉萎缩、不自主运动、抽搐、震颤、感觉异常、睡眠障碍、内脏障碍、括约肌障碍。收集资料-病史采集l过去病史询问重点l1.高血压： 如有，血压有多高，从何时发病？用药情况等； 2.糖尿病 ：如有，血糖有多高，从何时发病？用药情况等； 3.感染 ：曾否患过流行病、传染病和地方病；有无慢性感染性疾病； 4.心血管疾病 ：有无如房颤、周围血管栓塞等； 5.肿瘤：有无恶性肿瘤病史及正在发生的性质未明的可疑肿瘤； 6.中毒：有无重金属、有机苯、有机磷等接触或中毒病史； 7.过敏：有无荨麻疹、药疹、支气管哮喘及其他过敏史； 8.外伤：有无头部
5、或脊椎外伤，有无外伤后骨折、昏迷、抽搐和瘫痪，有无残留症状； 9.癫痫：有无癫痫发作史，如有，应询问其发作频率等。收集资料-神经系统检查l神经系统检查是神经科医生的基本功，是神经系统疾病最基本和最重要的诊断方法。l神经系统检查的核心要求是检查者必须应用熟练、精到的基本功来获取正确的能反映病人本来现象的结果。l神经系统检查的具体要求是：l1.要全面检查，无一遗漏；（遗漏的体征可能是肯定或否定某一疾病的关键） l2.要重点检查；（起主要作用者务必反复推敲查明查准）l3.确认体征；（必须明确，不要模棱两可，似有似无）l4.要了解体征的临床意义并加以评价；（分清关键体征非关键体征）l5.要很好地运用常
6、规检查原则；（由常规到特殊、都为诊断需要）l6.要耐心细致地取得患者的信任和配合。收集资料-神经系统检查l神经系统的查体顺序l1.精神状态：意识、言语、智能（理解力、判断力、记忆力、定向力、计算力）、情感；l2.脑神经l3.运动：肌体积、不自主运动、肌张力、肌力、共济运动、联带运动、步态；l4.感觉：浅感觉、深感觉、复合感觉；l5.反射：深反射、浅反射、病理反射；l6.脑膜刺激征；l7.植物神经收集资料-神经系统辅助检查l神经系统辅助检查的选择依据：l1.依据病人可能的病变部位和性质；l2.结合诊断技术的系统评价；l3.经济效果评价的结果；l4.病人的承受能力。l神经系统辅助检查的常用项目：l
7、1.脑脊液检查（常规、生化、细胞学、免疫学、微生物学等）l2.影像学检查（X片、DSA、CT、MRI等）l3.电生理诊断检查（EEG、EMG等）l4.其他：活检、基因诊断学、分子生物学、放射性同位素、神经心理学等定位诊断l定位诊断是依据神经系统的解剖、生理和病理知识，对疾病损害的部位作出诊断。l1.不同部位的损害有其自身的特点（依据资料收集就能作出临床的定位诊断 ）；l2.临床的定位不能与神经影像检查、神经电生理检查、神经心理检查和病理解剖的定位等同（许多病理损害可能不出现或少有临床症状和体征；病理损害可能出现远隔效应）；l3.临床的定位诊断是相对的，对病人的追踪观察和评估是必要的，但忽视临床
8、检查、盲目地滥用辅助检查也是错误的。定位诊断准则l1.确定病变损害水平(中枢神经系统、周围神经系统、肌肉系统、其他疾病的神经系统并发症)；l2.明确病变空间分布（局灶性、多灶性、弥漫性、系统性）；l3.遵循一元论的原则（用一个局限性病变解释全部的症状、体征）；l4.重视病人的首发症状（可能提示病变的主要部位）。定位诊断应注意的问题l1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相应的病灶；l2.有些神经系统疾病在发病之初或进展过程中出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；l3.应注意患者可能存在某些先天性异常；l4.有些病人无既往史、也无神经系统症状体征、但CT/MRI检查却意外发现确切的脑部病灶。
9、定位诊断定位诊断不同部位的神经病损的临床特点不同部位的神经病损的临床特点l1.肌肉病变:l肌肉是运动的效应器，也是病变在肌肉或神经肌肉的联结点；l常见症状和体征有无力、萎缩、触痛或假性肥大等，可有肌强直，但常无感觉障碍、腱反射改变不明显，除肌无力外也可无任何其他体征。l2.周围神经病变：l周围神经多为混合神经，受损后通常出现相应支配区内的感觉、运动和自主神经症状，腱反射减弱或消失；l由于不同部位的周围神经所含的神经纤维的比例不等，受损的部位和严重程度不同，出现的症状和体征也不尽相同（有的以运动症状为主、有的以感觉症状为主、有的则有四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍）。定位诊断定位诊断
10、不同部位的神经病损的临床特点不同部位的神经病损的临床特点l3.脊髓病变：l横贯性损害（受损部位以下的双侧瘫痪，呈完全的或不完全的四肢瘫或截瘫，传导性感觉障碍和自主神经功能障碍） ；l单侧损害（出现BrownSequard综合征）；l系统性损害（可仅有锥体束症状、前角及锥体束症状、或锥体束及后角症状，可仅有节段性痛温觉障碍）。l4.脑干病变：l一侧脑干损害（常有病变侧的脑神经受损的症状，出现脑神经支配区的肌肉麻痹或感觉障碍，病变对侧的肢体瘫痪或感觉障碍。即交叉性运动感觉障碍）；l双侧脑干损害（双侧的脑神经、锥体束和感觉传导束受损的症状）。定位诊断定位诊断不同部位的神经病损的临床特点不同部位的神经
11、病损的临床特点l5.小脑病变：l共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力障碍l（半球病变引起同侧肢体共济失调，蚓部病变引起躯干共济失调）l6.大脑半球病变：l弥漫性损害（意识障碍、精神症状、惊厥、肢体瘫痪和感觉障碍）；l一侧大脑半球病变（病灶对侧的中枢性面瘫、舌瘫、偏瘫和偏身感觉障碍）；l额叶病变（强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作等）；l顶叶病变（中枢性感觉障碍、失读、失用等）；l颞叶病变（象限偏盲、感觉性失语和钩回发作等）；l枕叶病变（视野缺损、有视觉先兆的癫痫发作等）；l基底节病变（肌张力改变、运动异常、震颤等）。定位诊断病变空间分布l1.局灶性：是中枢或周围神经系统某一局限部位
12、病变；l2.多灶性：是神经系统两个或两个以上部位病变，可为对称性或非对称性分布；l3.弥漫性：是两侧对称、弥散地侵犯脑或周围神经的病变；l4.系统性：是选择性地损害某些功能系统或传导束的病变。定性诊断l定性诊断就是确定疾病的病因；l不同类型神经系统疾病有各自不同的演变规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质做出正确判断；l对于发病不典型、病因不明确的疑难重症病例，暂时不能作出明确的定性诊断者，应当继续收集证据，追踪观察。定性诊断应注意的问题l1.要高度重视疾病的演进过程（起病状态、疾病进展速度等）；l2.患者的基础疾病也有助于疾病的定性诊断；l3.定位
13、诊断与定性诊断并非截然分开，常是密不可分地贯穿于疾病诊断全过程中。定性诊断神经系统疾病的病因分类l1.血管性疾病l2.感染性疾病l3.脱髓鞘疾病l4.神经变性性疾病l5.其他病因：外伤、肿瘤、遗传性疾病、营养及代谢障碍、中毒及环境相关疾病、产伤及发育异常、系统疾病伴发的神经损害等。诊断原则l1.神经系统疾病的诊断是科学的认识过程，必须遵循严谨求实的科学态度，养成耐心细致的工作作风，认真对待每一个病人，用正确的临床思维方法，全面客观地分析临床资料；l2.要以病人为中心，重视病人的参与，避免草率和主观臆断；l3.在绝大多数情况下，采用“一元论”推理，尽量用一种疾病去解释多种临床表现是合理的（同时存在多种关联性不大的疾病的几率并不多见）。l4.只有用一种疾病难以解释当前的症状和体征时，才考虑同时存在另一种疾病的可能性。结束语l病史采集、 神经系统检查法、基本操作技能是临床神经科医生的基本功。l只有密切联系临床和病人，在病房中认真观察病人的症状体征和病人变化，肯在临床实践中花费“笨功夫”，才能真正在枯燥繁琐的临床工作中体味到乐趣。
