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1、肩关肩关节疾病疾病MRI诊断断一、肩袖肌腱病病因病理：过度使用导致肩袖的退行性变和撕裂最常继发于撞击综合征可发生于胶原血管病患者可急性发生，但更常在已患有肌腱病的基础上反复发作肌腱增厚、硬化；部分或完全中断；部分撕裂可在滑囊面、关节面或间质中胶原变性，但没有炎性细胞，慢性肌腱撕裂中可出现脂肪浸润肩袖肌腱病变的NEER分期期：肩袖特别是岗上肌腱水肿和出血； 肌腱炎或炎性病变，最好发于小于25岁的青年人。可逆期：炎症进一步进展及更多的纤维组织形成； 好发于2545岁。期：肩袖撕裂。常发于45岁以上。最好发部位：岗上肌距大结节附着点1cm处（无血管分布）。肱肩距离小于7mm时，几乎所有病人均有肩袖撕
2、裂。肩袖肌腱病的MRI表现在所有脉冲序列上，信号均增高肌腱常常增厚、信号不均匀部分撕裂，在肌腱中可见水样信号，但只是部分肌腱受累肌腱全层撕裂，液体进入肌腱裂隙中，伴不同程度的肌腱回缩。肌腱全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩斜冠状位正常MRI造影 薄的造影剂勾画出肩袖的下面轮廓（白长箭头），正常关节囊（黑箭头），腋隐窝 （白三角箭头）。右侧斜冠状位示完整的肩袖，54岁的男性患者PDWIT2WIMR arthrogramPDWI：岗上肌肌腱前部分不规则、模糊（长箭头所示）；T2WI：未发现明显异常；MR arthrogram：未见造影剂进入肩袖实质内。PDWI无造影剂对比时粘液囊周围的脂肪层可能
3、误认为肩峰下滑囊（三角箭头所示）；肩袖的关节面轻度不规则（短箭头所示）在邻近层面不能发现，关节镜证实无异常右侧斜冠状位示肩袖的关节面和滑囊面部分撕裂，54岁的男性患者PDWIT2WIMR arthrogramPDWI：岗上肌肌腱明显不规则（长箭头所示）；T2WI：发现相似信号符合部分撕裂（长箭头所示） ；MR arthrogram：造影剂进入肩袖实质内，但未沿伸到肩峰下滑囊（三角箭头所示），另外一小部分相连的造影剂插入邻近肩袖（长箭头所示） 。左侧斜冠状位示肩袖全层撕裂，58岁的男性患者PDWIT2WIMR arthrogramPDWI：肩袖实质局限性缺失（长箭头所示）；T2WI：撕裂口信号增
4、高（长箭头所示） ；MR arthrogram：造影剂充填肩袖缺口（长箭头所示） 、肩峰下-三角肌下滑囊（三角箭头所示）。右侧斜冠状位示肩袖滑囊面部分撕裂，54岁的女性患者PDWIT2WIMR arthrogramPDWI：整个冈上肌腱弥漫性信号增高（长箭头所示）；T2WI：部分固定的异常信号（长箭头所示）符合部分撕裂，但是MRI会对撕裂的程度评价过度，关节镜显示肩袖的关节面正常；MR arthrogram：体位轻度旋转，不利于观察滑囊面的病理改变，可以看到正常的肩袖关节面（三角箭头所示）和造影剂充填的盂肱关节间隙（三角箭头所示），从而排除了关节面的部分撕裂。左侧斜冠状位示完整的肩袖，19岁的
5、男性患者PDWIT2WIMR arthrogramPDWI：未见异常；T2WI：肩峰下局灶性信号增高区（长箭头所示），考虑不仅仅是滑囊积液，代表滑囊面的部分撕裂，因为它不同于周围的脂肪信号，滑囊的关节镜时无明确证据；MR arthrogram：未见异常。肌腱病的鉴别诊断钙化性肌腱炎：肌腱可增厚，并常伴有信号 减低肌腱内囊肿：肌腱增厚，且在T2WI上见囊肿 合并部分肩袖撕裂二、肩袖撕裂在肌腱裂隙中可见充以关节液、滑囊液或肉芽组织，在FSE T2WI SPAIR序列中最清晰肌腱边缘出现不同程度的收缩和退行性变慢性患者的肌腱全层撕裂可合并肌肉的脂性萎缩合并肩峰下滑囊积液有岗上肌前方撕裂和肩袖间撕裂时
6、易合并喙下滑囊积液可疑肩袖撕裂的病人行影像学检查时需对肩袖及其周围结构作全面观察：注意撕裂口大小、肌腱受累范围、肌腱边缘情况、肌肉萎缩及骨骼改变等。部分性肌腱撕裂可按撕裂厚度或深度分三度。度：3mm；度：36mm；度：6mm。完全性肌腱撕裂据裂口大小分四类。 2mm轻度撕裂；24中度撕裂；45mm重度撕裂， 5mm为巨型撕裂。肩袖撕裂的MRI分级（Neer）0 正常，呈均匀一致的低信号1 肩袖形态正常，T1WI或PDWI上呈弥 漫性或线状高信号2 肩袖变薄或不规则， T1WI或PDWI上 呈高信号3 T2WI上肩袖信号增高且累及肌腱全层Carrino等将肩袖撕裂分7级。0级：肌腱正常；1级：距
7、附着点1cm肌腱信号（T1WI或PDWI）增高；2级：肌腱炎， T2WI上信号增高，但未累及肩关节上面（同Neer2级）3级：退行性变， T2WI上一个或多个高信号区，未达部分撕裂诊断标准；4级：部分撕裂， T2WI上肌腱信号明星增高，且累及肌腱上下面。5级，肌腱近乎全层断裂，但有少许肌纤维完整；6级：肌腱全层断裂，无肌腱挛缩；7级：肌腱全层断裂伴肌腱挛缩。TIWINormal shoulder：岗上肌肌腱（粗箭头），肩峰下-三角肌下脂肪层（三角箭头）斜冠状位肌腱炎（1级），T1WI：岗上肌腱信号增加（大箭头），无变薄，不规则或中断；同时可以看到三角肌下脂肪层（小箭头）TIWITIWIT2WI
8、肩袖撕裂（2级）， T1WI：岗上肌腱弥漫性信号增高（大箭头），肌腱变薄、不规则，同时肱骨头大结节前部骨折压迫（小箭头）； T2WI：T1高信号表现为肩峰下-三角肌下滑囊积液（实心箭头），同时可见肱二头肌腱腱鞘积液（空心箭头）。 斜冠状位TIWIT2WIIntraoperative photograph大的肩袖撕裂（3级）， T1WI：岗上肌腱完全破坏，肌腱回缩肩锁关节水平，边缘不规则、磨损（实心箭头），肩峰下-三角肌下脂肪层消失（空心箭头）同时可见岗上肌萎缩，肩锁关节退变；T2WI：在肩锁关节层面，进一步由高信号的液体（箭头）衬托出岗上肌腱的损伤，大量的液体可见于肩峰下-三角肌下滑囊（箭头）
9、，回缩的肌腱近端信号也增高； Intraoperative photograph：与MRI相同，证实了为大撕裂，岗上肌腱缺失超过肱骨头，肌腱回缩，边缘不规则。FS T2WI：岗上肌腱全层缺失（箭头），可见撕裂回缩的岗上肌肌腱（s）。 肱二头肌腱腱鞘积液FS T2WI：岗上肌腱可见局灶性、边缘清楚的裂口延伸到关节面，同时可见骨皮质不规则，少量肩峰下积液。 PDWI：岗上肌腱全层撕裂（箭头），可见撕裂的岗上肌肌腱回缩于肱骨小结节上。 FS T2WI：岗上肌腱显示完整（小箭头），可见肱骨头骨皮质断裂，邻近骨髓水肿。三、肩胛下肌断裂继发于肩关节前脱位患者一般大于40岁继发于肩关节后脱位可见于任何年龄肌
10、腱信号不均匀；肌腱中见水样信号；不同程度肌腱回缩。平片可见肱骨小结节骨折斜失 T1WI轴位GE MR arthrogramT1WI：边缘清楚，均匀低信号0级：关节镜证实的正常岗上肌肌腱，19岁女性患者GE MR arthrogram：完整的肌腱（箭头），无造影剂渗漏，肱二头肌腱居中1级：手术证实肩胛下肌腱附着处损伤，57岁男性患者斜失 T1WI轴位GE MR arthrogramT1WI：肩胛下肌腱头磨损、信号增高，小结节完整。GE MR arthrogram：肩胛下肌腱附着处实质内局灶信号增高（三角箭头），肱二头肌腱半脱位。2级：肩胛下肌腱附着处3/4损伤伴肌腱断裂，49岁男性患者斜失 T1
11、WI轴位GE MR arthrogramT1WI：肩胛下肌腱大部份（长箭头）缺失，下面小部分仍附着（箭头）。GE MR arthrogram：肩胛下肌腱下面小部分仍附着于小结节（三角箭头）。3级：肩胛下肌腱完全撕裂，68岁女性患者斜失 T1WI轴位GE MR arthrogramT1WI：肩胛下肌腱完全缺失（长箭头）。GE MR arthrogram：肩胛下肌腱（白箭头）已中度回缩。 一些纤维索条（黑箭头）部分覆盖小结节。肱二头肌长头腱中度脱位于肱骨头与盂唇之间（长箭头） 。肱骨头旋转移位辅助征像：造影剂进入肱骨小结节。2级：67岁男性患者斜失 T1WI MR arthrogram轴位GE M
12、R arthrogramT1WI MR arthrogram ：造影剂进入小结节（箭头）。GE MR arthrogram：造影剂进入小结节（箭头）。辅助征像：肩胛下肌的脂肪浸润。斜失 T1WIT1WI：肩胛下肌头部部分脂肪萎缩（长箭头），下面肌肉正常。 3级： 68岁女性患者 T1WI：肩胛下肌几乎完全萎缩（箭头），脂肪代替肌肉。 3级： 43岁男性患者斜失 T1WI四、肩锁关节病常见成人或运动员，可继发于肩锁关节分离，退行性骨关节病病理：软骨软化、滑膜炎、软骨下硬化、关节周围水肿、锁骨远端和/或肩峰近端囊肿和水肿鉴别诊断：创伤后骨质溶解，有创伤史，不同程度锁骨破坏；肩峰小骨退行性变，常发生
13、于肩峰小骨和肩峰的其他部分之间，常位于肩锁关节的稍后外方肩锁关节积液FS T2WI 1：少量肩锁关节积液； 2：中量关节积液； 3：大量肩锁关节积液五、肩峰下撞击综合征病因：常由于弯曲的肩峰对肩袖重复轻微创伤导致与、型肩峰有关多发生于经常活动的成人或其他常需做手臂过顶动作职业者病理： 常可见、型肩峰；肩峰下常可见腱端骨赘形成 常可见肩峰外侧斜坡样改变 间歇性炎性肌腱中出现胶原变性，常见到滑囊炎 肌腱不均匀增厚或撕裂；肩峰下滑囊内可积液Neer分级T1WIT2WITIWI和T2WI：正常右肩，岗上肌肌腱呈低信号如骨皮质（箭头）。T1WI左岗上肌肌腱可见肩峰的压迹，T1WI斜冠状位显示最清楚。岗上
14、肌肌腱形态扭曲，TIWI和T2WI均可见局灶性信号增高区（短箭头）；也可发现中量关节积液（长箭头）。关节镜证实无关节损伤，外科行肩峰前部切除术，岗上肌腱呈myxoid变性伴轻度炎症。T1WIT2WI右肩撞击综合征T1WIT2WIArthrogram岗上肌肌腱信号增高，T2WI显示最清楚，明显肌腱损伤。Arthrogram ：发现肩袖全层撕裂，肩峰下滑囊勾画出肩袖的上表面（箭头） 。肩峰下撞击综合征鉴别诊断肩袖撕裂或肌腱病：无弯曲的肩峰肩胛上神经去神经支配：因为岗上、下肌无力和疼痛，临床症状可相似粘连性滑囊炎：抑脂PDWI或T2WI常可显示增厚水肿的关节囊；主动和被动活动都受限，而撞击综合征被动
15、活动一般不受限。六、SLAP病变（上盂唇前后向撕裂）最常发生于创伤后，盂唇撕裂累及肱二头肌附着处上盂唇/肱二头肌附着处纤维软骨退行性变或撕裂从肱二头肌附着处前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇内见液性信号在短TE像上出现球状高信号上盂唇下隐窝不规则或增宽分九级FS T1WI MR arthrogram型SALP撕裂 ：上盂唇部分分离（直箭头），岗上肌肌腱部分撕裂（曲箭头），累及肌腱关节面FS T1WI MR arthrogram型SALP撕裂 ：上盂唇部分碎片明显分离（直箭头）-柄桶状撕裂鉴别诊断盂唇下孔：两者均可见前上盂唇分离，盂唇下孔局限于前上盂唇，而SLAP累及肱二头肌附着处Buford
16、复合体： Buford复合体局限于前上盂唇，而SLAP累及肱二头肌附着处七、Bankart病变40岁以下首次肩关节前脱位后最常见的伴发病变肩关节前脱位后附着在关节盂的盂肱下韧带撕脱，肩胛骨骨膜破裂可伴骨软骨骨折、盂唇撕裂出血、撕脱，慢性期可出现纤维软骨盂唇不同程度的纤维化（低信号为主）可伴下关节盂的骨折若初始愈合不佳，易造成反复发作的肩关节不稳FS T1WI MR arthrogramFS T1WI MR arthrogram轴位（外旋外展）：毗邻肱骨头前面可以看到盂唇韧带复合体 (arrows) ，同时可以看到磁性为影(arrowheads) . Arthroscopic image ：盂唇
17、韧带复合体(arrowheads)紧紧贴于关节盂缘. 重新黏附的关节囊可见一条缝合线 (arrow). 在 the humeral head和the capsulolabral complex之间可以看到造影剂池 (arrowheads).盂唇韧带复合体关节唇缘的黏附点 (arrow) 距关节盂边缘几毫米. Arthroscopic image ： the capsulolabral complex紧贴于关节盂缘，并可见滑囊增殖(arrow)。FS T1WI MR arthrogram轴位（外旋外展）：鉴别诊断Bankart变异：Perths病变（盂肱下韧带和盂唇及其下的关节盂位置正常）和AL
18、SPA病变（前盂唇韧带骨膜袖撕脱病变）的骨膜都很完整，MRI难区分八、HAGL病变（盂肱下韧带肱骨部撕脱）有近期肩关节前脱位病史盂肱下韧带肱骨附着处撕脱，关节囊撕裂，伴不等量的出血（改变角度可发现缺损）在肱骨交界处关节囊不连续，冠状位表现为“J”型在轴位T2WI上肱骨交界处可见水肿和出血许多病例可出现Hill-Sachs病斜冠 FS T2WI 盂肱下韧带肱骨部撕脱(HAGL) 表现为 J-shaped (curved arrow) ，并有关节液溢出 (arrowhead) 环绕分离的肱骨， 位于 肱骨头中部和 “J.” 头部之间，同时可见肱骨头的挫伤和前脱位. 九、盂唇囊肿囊肿起源于盂唇撕裂、
19、退行性变、关节囊或憩室所致的关节完整性中断，从而形成囊肿生长缓慢，含粘液样物质，撕裂可愈合常出现岗上、下肌去神经支配，可见肌萎缩从盂唇或关节囊起源，或紧邻盂唇或关节囊的囊性肿块可见于唇撕裂轴位FSE T2WI斜矢 FSE T2WI后盂唇撕裂（直箭头），一个小的盂唇囊肿，没有超过盂唇的中间（曲箭头）盂唇层面，一个小的盂唇囊肿与后盂唇相邻（直箭头）18岁游泳运动员，后肩不稳，手术证实后于唇撕裂52岁男性患者，肩关节多方向不稳不稳，手术证实， SLAP病变 斜冠PDWI斜冠T2WI斜矢T2WI斜冠PDWI；上盂唇异常信号（箭头）；斜冠T2WI：与上盂唇相邻的盂唇囊肿（箭头） ；斜矢T2WI；盂唇囊肿
20、位于岗上肌与岗下肌中间（箭头）十、粘连性关节囊炎肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，最常见为“冻结肩”可为特发性或继发于创伤关节囊下部增厚（超过3mm），出现纤维化和炎性细胞（T2WI关节囊模糊、水肿） 线条图(top row)和相应的斜失T1WI (bottom row) ：喙突下脂肪三角subcoracoid fat triangle：边界为喙突 (C)的上前方和 喙肱韧带 (CHL) (arrow)的上方 、关节囊的下后方。 (a) 正常解剖. (b)喙突下脂肪三角部分闭塞，57岁冻肩患者. (c)喙突下脂肪三角完全闭塞(喙突下三角征)， 57岁冻肩患者. Line drawings sagittal oblique T1WIaabbcc滑膜炎改变 (arrowheads) ，边缘模糊，肩胛下肌腱上缘呈中等信号， 55岁“冻肩“患者喙肱韧带增厚， 57岁“冻肩“患者sagittal oblique T1WIsagittal oblique T1WI十一、肩关节骨关节病相对不常见典型退行性骨关节病表现为：软骨软化、骨赘形成、软骨下囊肿和滑膜炎软骨软化：软骨变薄，弥漫性或局灶性软骨缺失骨赘形成，肱骨头滑膜增厚（PDWI)游离体谢谢大家！大家！
