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1、xxxtttxxxttt上消化道出血上消化道出血一、概念一、概念 上消化道出血：上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空 肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血：上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。 一、概念一、概念1.1.上消化道概念上消化道概念二、病因二、病因 常常见见病：病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性消化性溃疡溃疡：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽首位，侵及底部肉芽组织组织的血管，
2、与高胃酸密切相的血管，与高胃酸密切相 关。关。DuGu, 可有可有/无病史。无病史。 急性胃粘膜急性胃粘膜损伤损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，急性出血性胃炎，应应激性激性溃疡溃疡。 食食管管溃溃疡疡食食管管炎炎食食管管癌癌食食管管异异物物损损伤伤食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡胃毛细血管扩张症胃毛细血管扩张症急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血溃疡面出血溃疡面出血溃疡
3、面渗血溃疡面渗血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃胃胃胃癌癌癌癌胃癌胃癌胃胃息息肉肉胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血十二指肠炎十二指肠炎钩虫病钩虫病十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病胆道系统病变胆道系统病变 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因肝动脉胆管瘘肝动脉胆管
4、瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患患者者李李某某因因肝肝右右叶叶巨巨块块型型肝肝癌癌行行T TA AE E术术, , 术术中中肝肝动动脉脉造造影影见见肝肝管管及及 胆胆 囊囊 显显 影影。Clinical presentation 二、临床表现二、临床表现呕血呕血颜颜色色 棕褐色，咖啡色血液血液经经胃酸作用形成正胃酸作用形成正 铁铁血血红红素。素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用出血速度快，未与胃酸充分作用 黑黑粪粪 柏油样便典型。血典型。血红红蛋白的蛋白的铁经肠铁经肠内硫内硫 化物作用形成硫化化物作用形成硫化铁铁。 例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢
5、黑粪 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有呕血亦可有呕血。呕血呕血黑粪黑粪注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。胃管内引流出血性液体胃管内引流出血性液体休克及昏迷休克及昏迷曾某曾某, , 男男, 43, 43岁岁, , 胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血胃大切胃空肠
6、吻合术后上消化道大出血, , 合并休克、金葡败血症、合并休克、金葡败血症、ARDSARDS、急性肾衰及深昏迷。、急性肾衰及深昏迷。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断1.1.大量出血的早期识别大量出血的早期识别 (1)(1)头晕头晕、心慌、出冷汗、心慌、出冷汗 (2) (2)呕血与黑呕血与黑粪粪 (3) (3)无呕血、黑无呕血、黑粪时粪时的其它表的其它表现现 (4) (4)与咯血、深色大便的与咯血、深色大便的鉴别鉴别 C 2.2.出血量的估计出血量的估计 (1)(1)便潜血阳性便潜血阳性 (2)(2)呕吐物和黑便的性状与量呕吐物和黑便的性状与量 (3)(3)急性循急性循环环衰竭的表衰竭的表现现
7、 (4)(4)血血红红蛋白蛋白测测定定3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断 (1)(1)有无再呕血有无再呕血 (2)(2)大便的色、量及次数大便的色、量及次数 (3)(3)血血压压、脉搏、脉搏、肠呜肠呜音及尿量情况音及尿量情况 (4)(4)尿素氮尿素氮测测定定 (5)(5)胃管胃管监测监测4.出血的病因诊断出血的病因诊断 (1)病史、症状、体征病史、症状、体征 (2)实验室检查：胃液分析、胃泌素测实验室检查：胃液分析、胃泌素测定定 (3)上消化道内镜检查上消化道内镜检查 (4)线钡餐检查线钡餐检查 (5)选择性动脉造影选择性动脉造影 (6)锝锝99mTc腹部扫描腹部扫描 (7)超声内镜
8、检查超声内镜检查 (8)超、检超、检查查线检查线检查食管憩室食管憩室线检查食管癌线检查食管癌胃癌上消化道钡餐胃癌上消化道钡餐胃平滑肌瘤上消化道钡餐胃平滑肌瘤上消化道钡餐胃平滑肌瘤超声内镜胃平滑肌瘤超声内镜食管气管瘘食管气管瘘球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影五、治疗五、治疗1.1.一般急救治疗一般急救治疗 (1)(1)休息休息 (2)(2)镇镇静静 (3)(3)严严密密观观察生命体征察生命体征 2.2.积极补充血容量积极补充血容量3.3.止血措施止血措施 (1)(1)口服止血口服止血药药 云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶 (2)(2)下胃管，冰下胃管，冰盐盐水洗胃，去
9、甲水洗胃，去甲肾肾液保留液保留 (3)(3)静脉止血静脉止血药药物物 止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1 1 (4)(4)制酸制酸剂剂的使用的使用 洛赛克洛赛克 、高舒达、西米替丁、雷尼替丁、高舒达、西米替丁、雷尼替丁 (5)(5)血管加血管加压压素的使用素的使用 垂体后叶素、必压升垂体后叶素、必压升( (PitressinPitressin) )、可利欣、可利欣( (GlypressinGlypressin) )止血药物止血药物止血药物止血药物止血药物止血药物4.生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 (1)思他宁思他宁(Stilamin) (2)善宁善宁 (Sandostat
10、in) (3)血络福血络福(Somatofalk)生长抑素类生长抑素类6.6.内镜下治疗内镜下治疗 (1)(1)内内镜镜下下喷喷洒止血洒止血药药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 5%孟氏液孟氏液 生物蛋白胶生物蛋白胶 (2)(2)电电凝、激光、微波、凝、激光、微波、银夹银夹止血止血5.5.特血乐的使用特血乐的使用 TrasylolTrasylol 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy溃疡出血内镜下止血溃疡出血内镜下止血溃疡出血内镜下止血溃疡出血内镜下止血活动出血活动出血 出
11、血减少出血减少 血停止血停止内镜下应用止血夹治疗活动出血内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血胃底活动出血胃底活动出血胃底活动出血 用止血夹止血用止血夹止血用止血夹止血用止血夹止血 出血停止出血停止出血停止出血停止DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血 银夹止血后银夹止血后银夹止血后银夹止血后7.7.内镜下硬化剂治疗内镜下硬化剂治疗 (1)(1)硬化硬化剂剂的的选择选择 无水酒精无水酒精 乙氧硬化醇乙氧硬化醇 高渗盐水高渗盐水 组织胶组织胶 HistoacrylHistoacryl THTH胶胶(2)(2)适适应应症症 点状出
12、血点状出血 血管畸形血管畸形 静脉曲张静脉曲张 (3)(3)并并发发症症 出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染 食管狭窄食管狭窄 异位栓塞异位栓塞 8.内镜下套扎治疗内镜下套扎治疗 (1)六连发皮圈套扎六连发皮圈套扎术术 (2)透明帽尼龙圈套透明帽尼龙圈套扎术扎术 六连发套扎器六连发套扎器硬化剂注射及套扎模式图硬化剂注射及套扎模式图食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗治疗前治疗前治疗前治疗前 治疗中治疗中治疗中治疗中9.9.双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血 (1)(1)适适应应症症 (2)(2)基本操作方法基本操作方法 王某王某, , 肝癌术后二年肝癌术后二年,
13、 , 食管静脉破裂出血食管静脉破裂出血10.线引导下的介入治疗线引导下的介入治疗 (1)导管下药物灌流导管下药物灌流 (2)明胶海棉、弹簧钢圈栓塞明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 (3)经颈静脉肝内门腔分流术（经颈静脉肝内门腔分流术（） (4)经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）（）线下线下 介入治疗介入治疗-TIPS-TIPSTIPSTIPSTIPSTIPS示意图示意图示意图示意图线下线下 介入治疗介入治疗-TIPS-TIPSTIPSTIPSTIPSTIPS示意图示意图示意图示意图线下线下 介入治疗介入治疗-TIPS-TIPSTIPSTIPSTIPSTIPS术术术术线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠十二指肠球部溃疡球部溃疡患者，腹患者，腹腔干造影腔干造影见胃十二见胃十二指肠动脉指肠动脉有造影剂有造影剂外渗，栓外渗，栓塞胃十二塞胃十二指肠动脉指肠动脉后出血停后出血停止止。六、手术指征六、手术指征(1)(1)内科治疗无效者内科治疗无效者 (2)(2)恶性病变可以手术切除者恶性病变可以手术切除者 (3)(3)其它其它结束结束
