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1、贫血诊断与鉴别诊断概念概念： 人体外周血人体外周血红细胞容量减少，低于正常范胞容量减少，低于正常范围下限的一下限的一种常种常见临床症状。由于床症状。由于红细胞容量胞容量测定复定复杂，临床上常床上常以血以血红蛋白蛋白浓度来代替。度来代替。 正常低正常低值：Hb（海平面地区）：男：（海平面地区）：男： 120g/L 女：女： 110g/L 孕孕妇：100g/L 贫血（血（Anemia）一、按一、按贫血血进展速度分：展速度分：急性与慢性急性与慢性二、按二、按红细胞形胞形态分：分：分分类 贫血的血的细胞形胞形态学分学分类类类 型型MCV(fl)（平均红细胞容积）（平均红细胞容积）MCHC(%)(平均红
2、细胞血红蛋白浓平均红细胞血红蛋白浓度度)常见疾病常见疾病大细胞性贫血大细胞性贫血1003235巨幼贫，伴巨幼贫，伴RC大量增多溶贫，大量增多溶贫，MDS等等正细胞性贫血正细胞性贫血801003235AA、PRCA、骨髓病性贫血、骨髓病性贫血、溶贫、急性失血性贫血等溶贫、急性失血性贫血等小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血8032IDA、铁粒贫（、铁粒贫（SA）海洋性）海洋性贫血贫血轻度（度（120-90 g/l） 症状症状轻微微 中度中度 （90-60 g/l） 体力活体力活动后心慌、气短后心慌、气短 重度重度 （60-30 g/l） 卧床休息卧床休息时心慌、气短心慌、气短极重度（极重度（30
3、 g/l） 常合并常合并贫血性心血性心脏病、病、严重缺氧重缺氧致命致命三、贫血严重程度分三、贫血严重程度分4级级四、按骨髓四、按骨髓红系增生情况分：系增生情况分：贫血的骨髓增生程度分类增生不良性贫血增生不良性贫血AA增生性贫血增生性贫血除除AA以外的贫血以外的贫血五、按五、按发病机制或（和）病因分：病机制或（和）病因分：一）、一）、红细胞生成减少性胞生成减少性贫血：血：1、造血干祖、造血干祖细胞异常所致胞异常所致贫血血 2、造血、造血调节异常所致异常所致贫血血 3、造血原料不足或利用障碍所致、造血原料不足或利用障碍所致贫血：血：二）、二）、红细胞破坏胞破坏过多性多性贫血：血： 溶血性溶血性贫血
4、血三）、失血性三）、失血性贫血：血：急、慢性失血性急、慢性失血性贫血。血。 、 软弱无力：疲乏、困倦弱无力：疲乏、困倦最常最常见、最早出、最早出现、皮肤、粘膜皮肤、粘膜苍白：口唇、白：口唇、结膜、膜、 甲床，皮肤甲床，皮肤、心心血血管管：心心悸悸，心心动过速速，心心脏扩大大，杂音音心衰、心心衰、心绞痛痛、 呼吸：气急、呼吸困呼吸：气急、呼吸困难、神神经：头昏昏、头痛痛、耳耳鸣、眼眼花花、注注意意力力不不集中集中、 消化：食欲减退、腹部消化：食欲减退、腹部胀气、气、恶心、便秘心、便秘、 其他：月其他：月经失失调、性欲减退、低、性欲减退、低热、蛋白尿、蛋白尿贫血的血的临床表床表现一）、血液一）、血
5、液检查 可确定有无可确定有无贫血、血、贫血的程度、血的程度、贫血是否伴白血是否伴白细胞或胞或血小板的血小板的变化，化，Hb、RBC、WBC+bc、BPC等，等，红细胞参胞参数，外周血涂片。数，外周血涂片。三、三、实验室室检查二）骨髓二）骨髓检查包括涂片和活包括涂片和活检涂片分涂片分类可反映骨髓可反映骨髓细胞增生程度，胞增生程度，细胞成分、胞成分、比例和形比例和形态变化。化。活活检反映骨髓造血反映骨髓造血组织的的结构、增生程度、构、增生程度、细胞胞成分和形成分和形态学改学改变。骨髓。骨髓检查对诊断极断极为重要。有些更有重要。有些更有诊断价断价值三）三）贫血血发病机制病机制检查IDA的的铁代代谢及
6、引起缺及引起缺铁的原的原发病病检查；巨幼；巨幼贫的血清叶酸和的血清叶酸和B12水平水平测定及定及导致其缺乏的原致其缺乏的原发病病检查；溶；溶贫的的红细胞膜、胞膜、酶、珠蛋白、血、珠蛋白、血红素、自身抗体、素、自身抗体、同种抗体及同种抗体及PNH克隆克隆检查等。等。 骨髓造血功能衰竭性骨髓造血功能衰竭性贫血的造血血的造血细胞胞质异常，异常，T细胞胞调控，控，B细胞胞调控的控的检查。造血系造血系统肿瘤性疾病和其它系瘤性疾病和其它系统继发贫血的原血的原发病病检查。Hb测定定确确诊病因病因诊断断应注意几点：注意几点：1、有无失血的病史，妊娠，生育、有无失血的病史，妊娠，生育2、营养、养、饮食情况；物理
7、、化学、食情况；物理、化学、药物物3、有无肝、有无肝、肾、内分泌疾病及炎症、内分泌疾病及炎症、肿瘤瘤4、有无家族、有无家族、遗传病史病史5、有无、有无贫血的血的临床症状与体征床症状与体征6、有无、有无实验室室检查的的证据据贫血的血的诊断断n概念：概念：由于体内缺乏可用来合成血由于体内缺乏可用来合成血红蛋白的蛋白的铁而引起的而引起的红细胞生成障碍所致的胞生成障碍所致的贫血血n铁的代的代谢：1、铁的来源的来源(动物内物内脏，黑色食物，黑色食物) 2、铁的吸收及的吸收及调节 3、铁的运的运输4、铁的分布与的分布与贮存存5、铁的的丢失失缺缺铁性性贫血血 （ Iron deficiency anemia
8、，IDA） 与血与血浆转铁蛋白蛋白(1球蛋白球蛋白)结合合各各组织总铁结合力：合力：能与血能与血浆铁相相结合合1球蛋白球蛋白总量量血清血清铁或血或血浆铁：与与转铁蛋白蛋白结合的合的铁， 正正常常约1 / 3转铁蛋白与蛋白与铁结合合血清血清铁含量含量血清血清铁饱和度和度= 100% 总铁结合力合力（总铁结合力中血清合力中血清铁所占的比例）所占的比例） 铁的运的运输、需要增加，、需要增加，摄入不足：入不足： 婴幼儿、儿童、青春幼儿、儿童、青春期女青年、妊期女青年、妊妇、哺乳期、哺乳期、吸收不良：、吸收不良：胃次全切除胃次全切除术，腹泻，真性胃酸，腹泻，真性胃酸、失血：、失血：消化道出血消化道出血(
9、溃疡、癌、癌、钩虫病、虫病、V曲曲张、 痔痔疮、水水杨酸酸盐等等)、 月月经过多多、 溶溶贫伴含伴含铁血黄素尿或血黄素尿或Hb尿。尿。病病因因 1、原、原发病的病的临床表床表现 2、贫血本身的症状血本身的症状 3、缺、缺铁特殊症状：特殊症状：口腔口腔 ；口角炎、舌炎、舌乳；口角炎、舌炎、舌乳头萎萎缩指甲：指甲：变薄、反甲、匙状甲薄、反甲、匙状甲神神经系系统症状：症状：烦躁易怒、异食癖躁易怒、异食癖临 床床 表表 现1、血象：、血象：典型小典型小细胞低色素胞低色素2、BM： 红系增生，中幼系增生，中幼红，体，体积小，小，核固核固缩，3、BM铁染色：染色：含含铁血黄素：正常：血黄素：正常：+ +
10、铁粒幼粒幼细胞：正常：胞：正常：20 90%4、血清、血清铁蛋白：蛋白：测贮存存铁，12g / L5、血清、血清铁8.95mol / L；总铁结合力合力64 4mol / L；血清血清铁饱和度和度15% 6、RBC游离原游离原卟啉增高啉增高实 验 室室 检 查 1、贫血血为小小细胞低色素性胞低色素性贫血血2、有有缺缺铁的的证据据：符符合合贮铁耗耗尽尽（ID）或或缺缺铁性性红细胞胞生生成成（IDE）的的诊断断ID符符合合下下列列任任一一条条即即可可诊断断：血血清清铁蛋蛋白白12g/L；骨骨髓髓铁染染色色显示骨髓小粒可染示骨髓小粒可染铁消失，消失，铁粒幼粒幼红细胞胞4.5g/gHb3、存在、存在铁
11、缺乏的病因，缺乏的病因，铁剂治治疗有效有效诊 断断 要要 点点鉴 别 诊 断断缺铁性贫缺铁性贫血血铁粒幼细胞铁粒幼细胞性贫血性贫血地中海贫血地中海贫血慢性病性贫慢性病性贫血血转铁蛋白缺转铁蛋白缺乏症乏症血清铁不低且常增高血清铁蛋白不低且常增高转铁蛋白饱和度不低且常增高-总铁结合力不低-骨髓铁粒幼细胞-巨幼细胞性贫血一、概念：概念：营养性巨幼养性巨幼红细胞性胞性贫血是由于缺乏血是由于缺乏维生素生素B12或（和）或（和）叶酸叶酸所引起的一种大所引起的一种大细胞性胞性贫血。血。婴幼儿、妊娠幼儿、妊娠妇女中女中较为多多见。 病因1、摄入量不足入量不足： 孕母孕母VitB12摄入量不足，新生儿入量不足，
12、新生儿贮存量少；存量少；长期母乳，尤其素食的母乳；期母乳，尤其素食的母乳；年年长儿极度偏食，儿极度偏食，仅吃素食。吃素食。叶酸缺乏：叶酸缺乏：2、吸收障碍吸收障碍： VitB12和叶酸均在和叶酸均在肠道吸收，肝道吸收，肝脏贮存存, ,故慢性腹泻、肝故慢性腹泻、肝脏疾病等均影响吸收和利用疾病等均影响吸收和利用。3、需要量增加需要量增加：甲亢、慢性感染、：甲亢、慢性感染、肿瘤瘤4、药物的影响物的影响 ：广广谱抗生素抗生素、抗叶酸制抗叶酸制剂临床表现1、一般表、一般表现: 以以6月月-2岁多多见，虚胖或浮，虚胖或浮肿,毛毛发稀黄稀黄,出血点出血点或瘀斑。或瘀斑。2、贫血表血表现3、消化系、消化系统症
13、状症状: 厌食食,恶心心,呕吐呕吐,腹泻腹泻,舌炎。舌炎。4、精神神精神神经症状症状: 因脊髓因脊髓侧束和后束束和后束变性，可出性，可出现对称性称性远端肢体麻木，深感端肢体麻木，深感觉障碍、障碍、共共济失失调、步、步态不不稳等症状。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状；等症状。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状；VitB12缺乏有抑郁、失眠、缺乏有抑郁、失眠、记忆力下降等症状。力下降等症状。实验室检查1、血象：、血象：大大细胞性胞性贫血：血涂片：成熟血：血涂片：成熟红细胞大小不等，胞大小不等，红细胞体胞体积大大椭圆。中性粒。中性粒细胞分叶胞分叶过多，核右移。多，核右移。严重重时白白细胞、血小板会全血胞、
14、血小板会全血细胞少。胞少。 2、骨髓象：、骨髓象：增生性增生性贫血。血。幼幼红数量增多，中幼和晚幼数量增多，中幼和晚幼红比例增高。各比例增高。各阶段幼段幼红细胞巨幼胞巨幼变。“核幼核幼浆老老”。粒系粒系 、巨核系巨幼、巨核系巨幼变。3、叶酸、叶酸、B12的的测定：定：VitB12 74pmol/L 叶酸叶酸 6.81nmol/L 诊断断 根据根据营养史或特殊用养史或特殊用药史、史、贫血表血表现、消化道、消化道及神及神经精神症状、体征，精神症状、体征，结合特征性血象、骨髓象，合特征性血象、骨髓象，血清叶酸、血清叶酸、VitB12浓度度测定等，可作出定等，可作出诊断。断。鉴别诊断1、再生障碍性贫血
15、巨幼贫（重者）可出现三系减少；再障呈正细胞性贫血，网织红细胞明显降低，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少2、造血系统肿瘤性疾病与红白血病、骨髓增生异常综合征鉴别，骨髓中出现巨幼红细胞，但叶酸、VitB12不低。3、多发性骨髓瘤巨幼红细胞性贫血无骨髓瘤的特异性表现（主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。）例子贫血三项再生障碍性贫血定义简称再障，通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。病因尚不明确1、病毒感染肝炎病毒、微小病毒2、化学因素、氯霉素类抗生素、磺胺类药物等。诊断标准1.全
16、血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高2、一般无肝脾肿大3、骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚4、除外引起全血细胞减少的其他疾病5、一般抗贫血治疗无效重型再障的诊断标准：发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和（或）出血。血象具备下述3项中两项：网织红细胞绝对值15109/L；中性粒细胞0.5109/L；血小板20109/L。骨髓增生广泛重度减低。非重型再障的诊断标准：达不到上述标准的再障鉴别诊断1、阵发性睡眠性血红蛋白尿：典型者有血红蛋白尿发作，不典型者随访检查可见酸溶血试验（HAM试验）、蛇毒因子溶血试验或微量补体敏感试验阳性。2、骨髓增生异常
17、综合征：病态造血现象、早期髓系细胞相关抗原等有助于鉴别。3、自身抗体介导的全血细胞减少通过抗体检测鉴别4、急性造血功能停滞溶血性贫血或感染发热的患者常有发生，骨髓涂片可见巨大原始红细胞，疾病呈自限性。5、急性白血病骨髓象可发现原始粒、单或原始淋巴细胞明显增多6、间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病高热非感染性，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、出血较重，多部位骨髓检查可找到异常淋巴细胞或组织细胞溶血性贫血定义 溶血是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。常见疾病1、遗传性球形细胞增多症2、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症3、血红蛋白病珠蛋白肽链分子结构异常
18、珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）4、自身免疫学溶血性贫血5、阵发性睡眠性血红蛋白尿临床表现急性：起病急骤，严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后面色苍白、高热和血红蛋白尿、黄疸。严重者有周围循环衰竭及急性肾衰竭。慢性：贫血、黄疸、脾大。诊断1、确定是否存在溶血：有无急性或慢性HA的临床表现，实验室检查提示红细胞破坏增多，骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短。2、初步判定溶血性贫血的类型：区分血管内溶血及血管外溶血。3、确定溶血性贫血的病因：抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性者考虑温抗体型自身免疫学HA，阴性者考虑 Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫学HA；非自身免疫性的
19、其他溶血性贫血。血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血病因红细胞在血液循环中遭到破坏，释放游离的血红蛋白引起症状单核-吞噬系统吞噬裂解红细胞后，释放的血红蛋白可分解成珠蛋白和血红素血红蛋白尿有无血红蛋白血症有无含铁血黄素尿有无游离胆红素不高增高黄疸轻重，明显常见原因血型不合的输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿遗传性球形细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血起病急缓慢病程多发生急性溶血多发生慢性溶血临床症状剧烈腰痛、四肢酸痛、头痛、呕吐等急性溶血表现贫血、黄疸、肝脾肿大，对贫血代偿长期可引起高胆红素血症，致胆石症、肝功能减退溶贫的实验室检测1.Ham试验（酸溶血试验）阳性-阵发性睡眠性血红蛋白尿。2.Coombs试验（抗人球蛋白试验）阳性-温抗体型自身免疫性溶血性贫血。3.高铁血红蛋白还原试验阳性-G6PD缺乏症（筛查试验，有假阳性的可能）4、红细胞渗透脆性试验-遗传性球形细胞增多症（增高）；海洋性贫血、缺铁性贫血（减低）5、血红蛋白电泳（HbA2）-增高是真的-轻型地中海贫血的重要依据考虑赠送话费影响，适于实体渠道营销考虑赠送话费影响，适于实体渠道营销语音收语音收入增入增值损益值损益
