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1、如何防止如何防止听错、调错、飞错高度听错、调错、飞错高度-安技部安全科安技部安全科安技部安全科安技部安全科1 1严选严选1 1有关高度的机组错误n n一起不安全事件的结果往往不是由单一的错误造成一起不安全事件的结果往往不是由单一的错误造成的，而大多都是由于一系列的失误造成的，这就是的，而大多都是由于一系列的失误造成的，这就是我们经常提到的事故链。我们经常提到的事故链。n n有关高度的错误发生可能出现在以下环节：有关高度的错误发生可能出现在以下环节：n n管制指令管制指令接收指令接收指令调整高度调整高度飞机改变飞机改变 听错听错 调错调错 飞错飞错 如何避免听错、调错、飞错高度是每个飞行员的必如
2、何避免听错、调错、飞错高度是每个飞行员的必修课题修课题2 2严选严选1 1一、案例分析n n1 1、事件经过、事件经过n n 20112011年年1010月月1212日，日，A320/B2400A320/B2400飞机执飞飞机执飞MU5257MU5257青岛青岛广州航班。广州航班。n n左座教员（左座教员（PNFPNF），右座副驾驶（），右座副驾驶（PFPF），中间座第二副驾驶（负责通），中间座第二副驾驶（负责通讯）。三名机组成员均按规定佩戴耳机并接通内话，同时第二部讯）。三名机组成员均按规定佩戴耳机并接通内话，同时第二部VHFVHF调定频率调定频率121.5121.5并保持在守听状态。起飞上
3、升至修正海压并保持在守听状态。起飞上升至修正海压30003000米保持米保持后，进近指挥直飞后，进近指挥直飞LATUXLATUX，上升至标准气压，上升至标准气压36003600米，中间座收听指令米，中间座收听指令回答后，未向机组其他成员复诵管制员指令，回答后，未向机组其他成员复诵管制员指令， PFPF和和PNFPNF均将高度指令均将高度指令误听为误听为“ “上升上升39003900米保持米保持” ”。在严格按照。在严格按照SOPSOP相互交叉证实后，相互交叉证实后，PFPF调调整目标高度为整目标高度为39003900米，且经米，且经PNFPNF证实后实施高度改变，由证实后实施高度改变，由300
4、03000米向米向39003900米爬升。通过米爬升。通过36003600米后约为米后约为38003800米高度，米高度，ATCATC提醒提醒“ “保持保持36003600米米” ”，PNFPNF接管通讯，向接管通讯，向ATCATC证实高度证实高度36003600米还是米还是39003900米。机组得到管米。机组得到管制确认保持制确认保持36003600米后，米后，PFPF立即调整目标高度立即调整目标高度11800ft11800ft并实施下降至并实施下降至36003600米保持，在整个过程中未造成任何飞行冲突。米保持，在整个过程中未造成任何飞行冲突。n n机组在广州落地后立即通过电话做了汇报。
5、机组在广州落地后立即通过电话做了汇报。3 3严选严选1 12、机组失误1）、 CRM及机组分工2）、惯性思维及操纵意识4 4严选严选1 1n n管制n n得到指令得到指令n n通讯员n nPFn n复述复述n n指令指令n n监监控控n n复复述述n nPFn n通讯员n n复复述述口口令令n n验验证证口口令令n n证实指令证实指令n nPF动作n n通讯员n n监监控控n nFMA及其他改变n n通讯员n n检检查查n n得得到到检检查查n nPNFn nPNFn nPNFn nPNFn n指令指令n n监监控控n n验验证证口口令令n n复复述述口口令令n n监监控控n n检检查查n n
6、得得到到检检查查1）、机组分工及CRM管理5 5严选严选1 12）、惯性思维及操纵意识n n背景：对头飞机下背景：对头飞机下42004200保持，本飞机爬升超过保持，本飞机爬升超过36003600米后，管制给出米后，管制给出“ “保保持持 36003600米米” ”的提示指令。的提示指令。n n反应：反应： “ “保持保持 36003600米米” ”的提示指令是管制口误，正确的指令应该是的提示指令是管制口误，正确的指令应该是 “ “保持保持39003900米米” ”n n结果：机组第一反应未意识到飞错高度，未能及时采取动作制止飞机继续结果：机组第一反应未意识到飞错高度，未能及时采取动作制止飞机
7、继续上升，流失掉大量宝贵时间，导致高度错误加大上升，流失掉大量宝贵时间，导致高度错误加大n n 疏忽：疏忽：B221B221航路我机的高度层配备应该是航路我机的高度层配备应该是“ “西双原则西双原则” ”即即36003600米等双数米等双数高度；高度；n n原因：主观：机组自身对高度层配备的意识不强；原因：主观：机组自身对高度层配备的意识不强；n n 客观：对头飞机是双数高度，对机组的高度层配备敏感度有误导。客观：对头飞机是双数高度，对机组的高度层配备敏感度有误导。6 6严选严选1 1n n3、正确的处置措施 n n1）、严格执行SOP，机组分工并相互支持n n2）、此时对高度有疑问，立即“l
8、evel off”V/S 0;PNF向管制证实指令，确认是保持3600米后,PF调整FCU高度旋钮11800-拉出7 7严选严选1 1二、防止听错 1、通讯规定2、听力区间8 8严选严选1 11、通讯规定：n n1 1）、严格遵守）、严格遵守MUOMMUOM中关于通信的规定：中关于通信的规定：60006000米米以下全体机组成员佩戴耳机并接通内话以下全体机组成员佩戴耳机并接通内话n n2 2）、严格遵守山东分公司相关的补充规定：）、严格遵守山东分公司相关的补充规定：PNFPNF（通信员）在飞行全程中都必须佩戴耳机（通信员）在飞行全程中都必须佩戴耳机n n3 3）、建议：在机组有第四成员时，接通
9、内化后适）、建议：在机组有第四成员时，接通内化后适当调高喇叭的音量（机组内话的接通会降低喇叭当调高喇叭的音量（机组内话的接通会降低喇叭的音量），以提高的音量），以提高CRMCRM利用，充分发挥全体机组利用，充分发挥全体机组资源资源9 9严选严选1 1n nMUOM:MUOM:n n7.7.10 7.7.10 标准操作程序标准操作程序标准操作程序标准操作程序n n机组人员在正常情况下均应使用公司的标准操作程序操纵飞机，标准操作程序详见各机型相关手册，如果机组人员在正常情况下均应使用公司的标准操作程序操纵飞机，标准操作程序详见各机型相关手册，如果需要偏离标准操作程序，相关的机组人员必须进行充分的沟
10、通，使其了解偏离标准操作程序的目的、意图、需要偏离标准操作程序，相关的机组人员必须进行充分的沟通，使其了解偏离标准操作程序的目的、意图、如何做、偏离程度等信息，机组人员应评估偏离正常操作程序所带来的风险。如何做、偏离程度等信息，机组人员应评估偏离正常操作程序所带来的风险。n n7.7.11 7.7.11 标准喊话标准喊话标准喊话标准喊话n n在飞行中，飞行机组人员并必须使用标准喊话，尤其在进行下列操纵时，使用标准喊话包括标准口令和标在飞行中，飞行机组人员并必须使用标准喊话，尤其在进行下列操纵时，使用标准喊话包括标准口令和标准回答，喊话得到另一机组成员的应答或证实后才能执行动作：准回答，喊话得到
11、另一机组成员的应答或证实后才能执行动作：n n- - 改变飞机外部形态；改变飞机外部形态；n n- - 改变飞机的航路、航向、速度和高度，或作动重要的开关电门和操纵手柄时；改变飞机的航路、航向、速度和高度，或作动重要的开关电门和操纵手柄时；n n- - 主操纵飞行员（主操纵飞行员（PFPF）报告）报告FMAFMA的变化，非主操纵飞行员（的变化，非主操纵飞行员（PNFPNF）确认证实）确认证实FMAFMA变化。变化。n n7.7.12 7.7.12 交叉检查交叉检查交叉检查交叉检查n n飞行中机组人员操纵重要的开关、手柄、调节旋钮以及输入重要数据时，必须由另一名飞行员证实无误后飞行中机组人员操纵
12、重要的开关、手柄、调节旋钮以及输入重要数据时，必须由另一名飞行员证实无误后再进行操纵。在地面，机组人员必须交叉检查重要飞行数据和开关、手柄、调节旋钮的位置。再进行操纵。在地面，机组人员必须交叉检查重要飞行数据和开关、手柄、调节旋钮的位置。n n7.7.13 7.7.13 操纵权转移操纵权转移操纵权转移操纵权转移n n飞机操纵权的转移一般都是由机长下达口头命令进行。在机长的权力范围中，只可让有资格担任机长的飞飞机操纵权的转移一般都是由机长下达口头命令进行。在机长的权力范围中，只可让有资格担任机长的飞行员在左座操纵飞机。行员在左座操纵飞机。n n7.7.14 FMS7.7.14 FMS人工输入人工
13、输入人工输入人工输入n n正确地输入正确地输入FMSFMS是保证飞机按正确的计划和性能数据飞行的关键。所以，飞行员应谨慎地输入每一个数据，是保证飞机按正确的计划和性能数据飞行的关键。所以，飞行员应谨慎地输入每一个数据，已经储存在已经储存在FMSFMS中的数据（如航路点等）必须确认其有效性和正确性，另一名飞行员对舒服的数据必须进中的数据（如航路点等）必须确认其有效性和正确性，另一名飞行员对舒服的数据必须进行交叉检查。行交叉检查。n n7.7.15 7.7.15 飞行高度保持飞行高度保持飞行高度保持飞行高度保持n n飞行机组必须保持指定的飞行高度。飞行机组应在检查认证后，执行高度改变动作，并利用自
14、动高度喊话飞行机组必须保持指定的飞行高度。飞行机组应在检查认证后，执行高度改变动作，并利用自动高度喊话或者机组高度喊话，确保截获、保持指定的高度。或者机组高度喊话，确保截获、保持指定的高度。n n12.5 12.5 耳机的使用耳机的使用耳机的使用耳机的使用n n为确保准确、清晰地接受空中交通管制信息和自居成员之间的内化联系，在航空器开始滑行至高度为确保准确、清晰地接受空中交通管制信息和自居成员之间的内化联系，在航空器开始滑行至高度60006000米米（20,00020,000英尺）的运行空间，直至航空器停止运行，所有飞行机组人员必须使用支杆话筒的耳机。（山东英尺）的运行空间，直至航空器停止运行
15、，所有飞行机组人员必须使用支杆话筒的耳机。（山东分公司要求通讯员全程佩戴耳机）分公司要求通讯员全程佩戴耳机）1010严选严选1 12、听力区间n n1 1）合理调整音量，确保信息接收正确）合理调整音量，确保信息接收正确 每个人都有自己的听力范围，以音量来说人的听力从每个人都有自己的听力范围，以音量来说人的听力从0 0分贝开始到分贝开始到120120分贝以上不等，但是超过分贝以上不等，但是超过7070分贝就超过了舒适音量，超过分贝就超过了舒适音量，超过9090分贝分贝就属于噪声了，就属于噪声了，9090以上每超过以上每超过3 3分贝人的忍受时间就减少一半，大音分贝人的忍受时间就减少一半，大音量下
16、不仅不利于听清，还可能造成听力损伤，合理调整收听音量就非量下不仅不利于听清，还可能造成听力损伤，合理调整收听音量就非常有必要了。常有必要了。 n n2 2）、保持驾驶舱音量）、保持驾驶舱音量n n在打开内话时外音音量会减小，适量调大音量；在打开内话时外音音量会减小，适量调大音量；n n在机组有第四成员时，适当调高喇叭的音量，确保第四成员对声音信在机组有第四成员时，适当调高喇叭的音量，确保第四成员对声音信息的接收，以提高息的接收，以提高CRMCRM利用，充分发挥全体机组资源。利用，充分发挥全体机组资源。1111严选严选1 1三、防止调错n n1、 SOPn n2、合理记录指令：1）防调错、2）便
17、于证实查询1212严选严选1 13、 1、严格执行SOP，机组分工并相互支持n n管制n n得到指令得到指令n nPNFn nPFn n复述复述n n指令指令n n监监控控n n复复述述n nPFn n复复述述口口令令n n验验证证口口令令n n证实指令证实指令n nPF动作n n监监控控n nFMA及其他改变n n检检查查n n得得到到检检查查n nPNFn nPNFn nPNF1313严选严选1 1n n管制n n得到指令得到指令n n通讯员n nPFn n复述复述n n指令指令n n监监控控n n复复述述n nPFn n通讯员n n复复述述口口令令n n验验证证口口令令n n证实指令证实
18、指令n nPF动作n n通讯员n n监监控控n nFMA及其他改变n n通讯员n n检检查查n n得得到到检检查查n nPNFn nPNFn nPNFn nPNFn n指令指令n n监监控控n n验验证证口口令令n n复复述述口口令令n n监监控控n n检检查查n n得得到到检检查查1414严选严选1 12、良好的记录与检查，防止调错n n养成良好的飞行习惯，消灭万分之一的概率养成良好的飞行习惯，消灭万分之一的概率n n建议：建议：n nPF PF n n听到指令时记入听到指令时记入MCDUMCDU并监控并监控PNFPNF的指令回答的指令回答n n得到通信员复述证实指令正确得到通信员复述证实指
19、令正确n n向机组其他成员复述指令，交叉证实向机组其他成员复述指令，交叉证实n n调整动作完成后再次同调整动作完成后再次同MCDUMCDU书写数据验证书写数据验证n n（以上共四次）（以上共四次）n n-及时清除及时清除MCDUMCDU草稿行输入，避免掩盖计算草稿行输入，避免掩盖计算机提示信息机提示信息1515严选严选1 1n nPNF PNF n n听到指令时记入听到指令时记入MCDUMCDU并及时正确的回答指令并及时正确的回答指令n n向向PFPF复述证实得到的指令一致复述证实得到的指令一致n n监控监控PFPF的复述口令及调整结果，交叉证实的复述口令及调整结果，交叉证实n n调整动作完成
20、后再次同调整动作完成后再次同MCDUMCDU书写数据验证书写数据验证n n（以上共四次）（以上共四次）n n-及时清除及时清除MCDUMCDU草稿行输入，避免掩盖计算机提示信草稿行输入，避免掩盖计算机提示信息息1616严选严选1 1n n中间座通信员 n n听到指令时记录（纸张）及回答指令n n向PF和PNF复述证实得到的指令一致n n监控PF的复述口令及调整结果，交叉证实n n调整动作完成后再次同书面记录数据验证n n（以上共四次）1717严选严选1 1四、防止飞错n n1 1、高度的定义、高度的定义n n2 2、转换气压的标准口令、转换气压的标准口令n n3 3、SOPSOP中注意问题中注
21、意问题n n4 4、事件发生后的处理、事件发生后的处理1818严选严选1 11、高度的定义n n飞行高度是指飞行器在空中至某一基准水平面的垂直距离。1919严选严选1 1n n无线电高度表实际上是一种以地面无线电高度表实际上是一种以地面( (水面水面) )为探测目标的测为探测目标的测距雷达，它所指示的高度即为真实高度。距雷达，它所指示的高度即为真实高度。n n定义：定义：根据无线电波反射原理测量航空器距地面真实高度的机载无线电设根据无线电波反射原理测量航空器距地面真实高度的机载无线电设备。备。n n调频式无线电高度表：从飞机上向地面发射三角波调制的调频式无线电高度表：从飞机上向地面发射三角波调
22、制的连续调频波，经地面反射后被接收机接收。把接收到的调连续调频波，经地面反射后被接收机接收。把接收到的调频波和从发射机耦合过来的发射波进行混频。输出的差频频波和从发射机耦合过来的发射波进行混频。输出的差频与飞行高度有关。用频率计数器测出差频，通过换算即得与飞行高度有关。用频率计数器测出差频，通过换算即得到离地高度。这种高度表以连续波方式工作，必须采用到离地高度。这种高度表以连续波方式工作，必须采用 2 2个天线分别作为发射天线和接收天线。个天线分别作为发射天线和接收天线。 2020严选严选1 1n n气压式高度表实际上是一种气压计，它通过测量航空器所在高度的大气压式高度表实际上是一种气压计，它
23、通过测量航空器所在高度的大气压力，间接测量出气压力，间接测量出飞行高度飞行高度n n标准气压：在标准大气条件下的海平面气压标准气压：在标准大气条件下的海平面气压标准气压：在标准大气条件下的海平面气压标准气压：在标准大气条件下的海平面气压 n n修正修正海平面气压海平面气压(QNH)(QNH)：是指将观测到的场面气压，按照标准大气条：是指将观测到的场面气压，按照标准大气条件修正到平均海平面的气压件修正到平均海平面的气压n n场面气压（场面气压（QFE)QFE)：是指航空器着陆地点的气压：是指航空器着陆地点的气压n n每一个每一个PSIPSI对应对应8.738.73米米n n也就是说气压调错也就是
24、说气压调错1717个个PSIPSI就飞错了就飞错了500500英尺。英尺。n n正确的转换气压就显得尤为重要正确的转换气压就显得尤为重要2121严选严选1 12、标准口令：PFPFPNFPNF拉出标准（按入拉出标准（按入QNH/QFEQNH/QFE）检查了检查了标准（标准（ QNH/QFE QNH/QFE ）交叉检查了）交叉检查了现在通过现在通过FL_(_FL_(_英尺英尺) )PFPFPNFPNF拉出标准（按入拉出标准（按入QNH/QFEQNH/QFE）交叉检查交叉检查检查了检查了标准（标准（ QNH/QFE QNH/QFE ）现在通过现在通过FL_(_FL_(_英尺英尺) )下降下降/ /
25、上升上升_英尺英尺(FL_)(FL_)新版旧版2222严选严选1 1n n“还有1000”喊话：在距离目标高度1000英尺时由PNF发出，PF检查高度表指示，确认距离目标高度1000ft后回答“检查”。（口令意在引起PF警觉，提高PF对高度敏感度）2323严选严选1 1n n3、SOP中注意问题n nFCUFCU调节：调节：n n在调节在调节FCUFCU时要看着时要看着PFDPFD调节，但是不只是看英尺调节，但是不只是看英尺高度，同时要注意米制高度，毕竟指令是米制，高度，同时要注意米制高度，毕竟指令是米制，调节是英尺。调节完成后报出调节是英尺。调节完成后报出FMAFMA，不止是单单，不止是单单
26、读一遍，而是检查自己动作的准确性与完成情况。读一遍，而是检查自己动作的准确性与完成情况。（动作完成对照自己的记录，再次确认）（动作完成对照自己的记录，再次确认）n n在调节在调节FCUFCU时，调整好后拉出或者按入时才发现时，调整好后拉出或者按入时才发现自己少调或者多调了一百或两百英尺，请注意此自己少调或者多调了一百或两百英尺，请注意此时调整时调整FCUFCU计算机是不认读的。（拉出或者按入计算机是不认读的。（拉出或者按入高度旋钮后半秒到一秒内旋转高度旋钮，无反应）高度旋钮后半秒到一秒内旋转高度旋钮，无反应）-调整完成后，认真准确的报出调整完成后，认真准确的报出FMAFMA，给自己纠，给自己纠
27、正错误把好一道关卡。正错误把好一道关卡。2424严选严选1 1n n截获时旋转高度旋钮：截获时旋转高度旋钮：n n1.22.30 P341.22.30 P34n n高度截获方式高度截获方式 断开条件：断开条件：n n- -通过改变通过改变FCUFCU高度旋钮超过高度旋钮超过250ft250ft以上，以上，V/SV/S方式方式以当前的垂直速度值接通。以当前的垂直速度值接通。n n若在方式复原到若在方式复原到V/SV/S（FPAFPA）后）后5 5秒内，飞行员没秒内，飞行员没有通过下列动作证实高度目标的改变：有通过下列动作证实高度目标的改变：n n- -拉出高度旋钮，或拉出高度旋钮，或n n- -
28、设置新的设置新的V/SV/S（FPAFPA）目标，或）目标，或n n- -按入按入FCUFCU上的高度旋钮上的高度旋钮n n将响起三声咔哒音响警告，并且将响起三声咔哒音响警告，并且V/SV/S（FPAFPA）用白）用白色方框围起的时间加长色方框围起的时间加长1010秒钟。秒钟。2525严选严选1 1n n注：-如果在ALT*方式下气压基准值变化，由于当前的高度值变化这可能会导致超出FCU目标。但是，ALT*方式将使FCU高度重新截获。n n-对于选装QFE的飞机，在ALT CSTR*方式下从STD转换到QFE(或反之)将百变目标值，并且如果目标值的变化大于等于250ft则可能复原为V/S方式。
29、2626严选严选1 1n n上升改下降；下降改上升：上升改下降；下降改上升：n n1.22.30 P21 1.22.30 P21 爬升方式爬升方式 断开条件断开条件n n1.22.30 P23 1.22.30 P23 开放爬升方式开放爬升方式 断开条件断开条件n n- -飞行员在飞行员在FCUFCU上选择一个低于飞机所在高度的高上选择一个低于飞机所在高度的高度，度， V/SV/S（FPAFPA）在当前的）在当前的V/SV/S（FPAFPA）接通。）接通。n n1.22.30 P26 1.22.30 P26 下降方式下降方式 断开条件断开条件n n1.22.30 P32 1.22.30 P32
30、开放下降方式开放下降方式 断开条件断开条件n n- -飞行员在飞行员在FCUFCU上选择一个高于飞机所在高度的高上选择一个高于飞机所在高度的高度，度， V/SV/S（FPAFPA）在当前的）在当前的V/SV/S（FPAFPA）接通。）接通。n n飞机在状态改变过程中首先保持的是速度，所以飞机在状态改变过程中首先保持的是速度，所以在马力改变与惯性的作用下，飞机还是会保持运在马力改变与惯性的作用下，飞机还是会保持运动状态，也就是在出错的情况下会加大错误程度。动状态，也就是在出错的情况下会加大错误程度。2727严选严选1 1n n4、错误发生后的处理：n n建议通则：在高度改变过程中，任何时候对高度
31、建议通则：在高度改变过程中，任何时候对高度有疑问时（不管是管制员还是机组其他成员提出有疑问时（不管是管制员还是机组其他成员提出疑问），机组都应该果断采取以下措施：疑问），机组都应该果断采取以下措施：n n1 1、 “ “level offlevel off” ”, ,即即V/S-0V/S-0改平高度（暂停高度改改平高度（暂停高度改变）变）对于预防对于预防TCASTCAS冲突：减小冲突：减小V/SV/S，减缓飞，减缓飞机高度的改变，以减缓相对飞机的高度接近率机高度的改变，以减缓相对飞机的高度接近率n n2 2、向管制证实高度；、向管制证实高度；n n3 3、高度证实无误后，按、高度证实无误后，按
32、SOPSOP重新调整高度，实施重新调整高度，实施高度改变高度改变2828严选严选1 1n nV/S 0- V/S 0- “ “level offlevel off” ”：n n当按入当按入V/SV/S或或FPAFPA旋钮时，通过接通目标为旋钮时，通过接通目标为0 0的的V/SV/S或或FPA FPA 方式，系统指令立即改平。方式，系统指令立即改平。 V/SV/S或或FPA FPA 为为0 0时，飞行方式信号牌（时，飞行方式信号牌（FMAFMA）以绿色显示）以绿色显示“ “V/S=0V/S=0” ”n n预防预防TCASTCAS冲突：减小冲突：减小V/SV/S，减缓飞机高度的改变，减缓飞机高度的
33、改变，以减缓相对飞机的高度接近率。以减缓相对飞机的高度接近率。n n具体为：预见到可能冲突具体为：预见到可能冲突TCASTCAS；对高度有疑问且；对高度有疑问且处在疑问高度之间；对是否改变高度有疑问；上处在疑问高度之间；对是否改变高度有疑问；上升改下降；下降改上升；客舱高度不正常；任何升改下降；下降改上升；客舱高度不正常；任何在上升过程中出现的重大故障。在上升过程中出现的重大故障。n nTCAS:TCAS:n n 接近：横向接近：横向6NM6NM以内，纵向以内，纵向1200FT1200FT以内以内n n TATA：TAU(TAU(预计时间预计时间)40S)40S以内以内n n RA: TAU25sRA: TAU25s以内以内2929严选严选1 1
