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1、教学查房直肠癌普外科目录目录一、一、解剖解剖二、二、病因病因、病理、病理三、三、临床临床表现表现四、辅助检查四、辅助检查五、五、处理原则处理原则、新进展、新进展 是是乙状结肠直肠交界乙状结肠直肠交界处处至至齿状线齿状线之间的之间的恶性肿瘤恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以我国发病率以45岁左右为中位岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。数，青年人发病率有上升趋势。病因病因病因病因遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素直肠慢性炎症直肠慢性炎症直肠慢性炎症直肠慢性炎症饮食与致癌物质饮食与致癌物质饮食与致癌物
2、质饮食与致癌物质直肠癌的发生是一个渐变的过程，涉及多个癌基因的激直肠癌的发生是一个渐变的过程，涉及多个癌基因的激活和抑癌基因的失活。从流行病学的观点看，结肠癌的活和抑癌基因的失活。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和遗传、环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。发病和遗传、环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。1 1、环境、饮食因素：在各种环境因素中，以饮食因素最、环境、饮食因素：在各种环境因素中，以饮食因素最重要，直肠癌的发病率与食物中的高脂肪低纤维素消耗重要，直肠癌的发病率与食物中的高脂肪低纤维素消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯
3、改变有关。惯改变有关。2 2、遗传因素：如果某人的一级亲属比如说父母得过直肠、遗传因素：如果某人的一级亲属比如说父母得过直肠癌，他患此病危险性要比常人高癌，他患此病危险性要比常人高8 8倍。大约倍。大约1/41/4的新发病的新发病人有大肠癌家族史人有大肠癌家族史。3 3、大肠腺瘤：据统计，单个腺瘤的病人其大、大肠腺瘤：据统计，单个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高肠癌的发生率比无腺瘤者高5 5倍，多个腺瘤倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出者比单个腺瘤患者高出1 1倍。绒毛样腺瘤样倍。绒毛样腺瘤样息肉易发展成癌，恶变率约为息肉易发展成癌，恶变率约为25%25%，管状腺，管状腺瘤样息肉恶变率为瘤
4、样息肉恶变率为1-5%1-5%。4 4、慢性大肠炎症：肠道的慢性炎症也有癌变、慢性大肠炎症：肠道的慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的可能，如溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性是常人的的危险性是常人的3030倍。倍。 高危人群一级亲属有结直肠癌史者一级亲属有结直肠癌史者有癌症史或肠道息肉或肠道腺瘤史有癌症史或肠道息肉或肠道腺瘤史大便隐血试验阳性者大便隐血试验阳性者粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史等粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史等病理特点病理特点大体类型：肿块型、大体类型：肿块型、溃疡型溃疡型、浸润型。、浸润型。组织学分类：组织学分类： 腺癌腺癌（约占四分
5、之三）约占四分之三） 粘液癌粘液癌（分化低，预后较差）（分化低，预后较差） 未分化癌未分化癌 易入侵小血管和淋巴管（预后易入侵小血管和淋巴管（预后 最差）最差） 其他、如腺鳞癌等其他、如腺鳞癌等扩散转移方式1、直接浸润、直接浸润：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。2、淋巴转移：、淋巴转移：是大肠癌的主要转移方式。一般由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。3、血行转移：、血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它
6、组织脏器。4、腹腔种植转移：、腹腔种植转移：癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上。临床分期DukesA期：癌局限于肠壁内,又分三个亚期A1期：癌肿仅限于粘膜和粘膜下层A2：累及肠壁浅肌层A3：累及肠壁深肌层B期：癌侵润至肠壁外，无淋巴结转移C期：伴有淋巴结转移，尚可根治性切除D期：已有远处转移或广泛侵及临近脏器无法切除。T：Tis原位癌T1粘膜下层T2固有肌层T3浆膜下T4穿透浆膜或周围组织N：N0无淋巴结转移N11-3个淋巴结转移N2=4M：M0无远处转移M1有远处转移TNM分期分期排便习惯与粪便性状改变如排便次数增多、腹泻、便秘、血便、粘液便、或脓血便，甚者
7、有粪形变细等。腹痛不确切的持续性隐痛，早期可能为腹胀或仅腹部不适。肿块瘤体本身或者积粪，肿块大多坚硬呈结节状。临床表现临床表现梗阻症状（后期症状）为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣音亢强等。全身症状由于慢性失血、感染、毒素吸收、癌肿破亏等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。辅助检查1、肛门指检、肛门指检 可发现距肛门可发现距肛门8cm以内的肿瘤。约以内的肿瘤。约50%的直肠的直肠 癌，通过指检可诊断。癌，通过指检可诊断。2、大便隐血试验、大便隐血试验 是是高危高危人群的人群的初筛初筛方法及方法及普查普查手段手段3、CEA 主要用于预测直肠癌的预后和复发
8、。对于早期诊断缺乏主要用于预测直肠癌的预后和复发。对于早期诊断缺乏 价值。价值。4、内肠镜检、内肠镜检诊断肠癌诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小的方法。可窥见肿瘤大小 形状部位并可直接取介入组织作病检形状部位并可直接取介入组织作病检 。5、影像学检查、影像学检查 B超、超、CT和磁共振检查等。因对原发病灶诊断价值有和磁共振检查等。因对原发病灶诊断价值有 限。限。6、结肠造影检查、结肠造影检查 直肠气钡双重对比造影可提高造影检查直肠气钡双重对比造影可提高造影检查 的质量。的质量。15结肠气钡双重造影示结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄降结肠环型狭窄一、手术治疗一、手术治疗:1
9、1、局部切除术、局部切除术2 2、MilesMiles手术手术（腹会阴联合直肠癌根治术）（腹会阴联合直肠癌根治术）3 3、直肠前切除术，、直肠前切除术，DixonDixon手术手术（经腹腔直肠癌切除术）（经腹腔直肠癌切除术）4 4、HartmannHartmann手术手术（经腹直肠癌切除、近端造口、（经腹直肠癌切除、近端造口、 远端封闭手术）远端封闭手术）5 5、姑息性手术、姑息性手术 二、非手术治疗二、非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则处理原则局部切除术局部切除术近年来发现直肠粘膜近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说层不存在淋巴管，这
10、就说明浅表癌灶明浅表癌灶不会发生淋巴不会发生淋巴转移，转移，所以早期癌是可作所以早期癌是可作根治性局部切除根治性局部切除的。的。腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术手术）适用于距肛缘不足适用于距肛缘不足5 5cmcm的直肠下段癌，切除范围的直肠下段癌，切除范围包括包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管，清扫坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管，清扫相应的动脉旁淋巴结。相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口腹部作永久性结肠造口（人工肛门人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填），会
11、阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高塞。此手术切除彻底，治愈率高。优点优点是切除彻底。是切除彻底。缺点缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。经腹腔直肠癌切除术（经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，直肠前切除术，DixonDixon手术手术）适用于直肠癌下缘距肛缘适用于直肠癌下缘距肛缘5cm5cm以上的直肠癌。在以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能肠切端。此手术的损伤
12、性小，且能保留原有肛保留原有肛门门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。围组织，则不宜采用。优点优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括 约肌，故术后肛门功能好。约肌，故术后肛门功能好。缺点缺点是吻合口漏发生率较高，据统计是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合该术后吻合 口漏的发生率为口漏的发生率为3%18%。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（术（HartmannHartmann手术手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受适用于因全身一般情况很差，不能耐
13、受MilesMiles手手术或因急性梗阻不宜行术或因急性梗阻不宜行DixonDixon手术的直肠癌病人。手术的直肠癌病人。姑息性手术姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切姑息性切除除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（远切端，并取乙状结肠作造口（H Hartmannartmann手术手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。伴有肠梗阻的患者
14、。1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。佳心理状态接受手术治疗。 2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 3 3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。）充分的肠道准备，以增加手术的
15、成功率与安全性。 术前术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 术前术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 术前术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。4 4）常规药物过敏试验、备血、备皮等）常规药物过敏试验、备血、备皮等5 5）指导患者床上深呼吸、有效咳嗽、肢体活动、大小便等。）指导患者床上深呼吸、有效咳嗽、肢体活动、大小便等。术前术前准备准备术后护理 1）术后给予全麻后护理常规，心电监护、氧气应用。患者清醒后
16、）术后给予全麻后护理常规，心电监护、氧气应用。患者清醒后 给予半卧位。给予半卧位。2）观察患者生命体征及病情变化，注意腹部体征以及伤口渗出情）观察患者生命体征及病情变化，注意腹部体征以及伤口渗出情 况。况。3）妥善固定各引流管、尿管等管道。保持引流通畅，观察并记录）妥善固定各引流管、尿管等管道。保持引流通畅，观察并记录 引流液颜色、性质、量等。做好家属宣教和管道标识，更换引流引流液颜色、性质、量等。做好家属宣教和管道标识，更换引流 袋时注意无菌操作原则。袋时注意无菌操作原则。4）禁食至肠蠕动恢复后进流质，无不适逐渐过渡到半流、软食、）禁食至肠蠕动恢复后进流质，无不适逐渐过渡到半流、软食、 普食
17、等。普食等。5）加强对并发症的观察与处理。）加强对并发症的观察与处理。6）做好造口护理，加强宣教，让患者家属自我参与。）做好造口护理，加强宣教，让患者家属自我参与。术后肠造口的观察严密观察造口黏膜的颜色、形状、高度、水肿等情况：肠造口黏膜的正常情况为鲜红色或粉红色，表面光滑湿润；如肠肠管颜色呈暗红或淡紫色应及时向医生报告。高度为略高于皮肤1.5cm；水肿是术后正常现象，一般于术后68周逐渐恢复正常。观察皮肤黏膜缝线的情况：有无皮肤黏膜分离、感染或皮肤对缝线材质的敏感。观察造口周围皮肤：正常造口周围皮肤是健康完整的，与相邻的皮肤无异。若出现损伤则表现为红斑、损伤、皮疹或水疱。观察肠造口功能的恢复
18、：造口术后应立即粘贴上透明的造口袋，并排空气体。在最初的2日内一般只有少量的血性分泌物而无气体或粪便排出，到术后48-72小时才会有气体排出，这说明肠功能已恢复。恢复排泄后，观察排泄物的色、质、量及气味。肠造口基本护理方法剥除造口袋要一手按压皮肤，一手轻揭造口袋，自上而下慢慢将底板撕除，如撕除困难则可用湿纱布浸润底板再撕造口袋。清洁造口及周围皮肤用外用生理盐水棉球清洗造口及周围皮肤，禁用消毒剂及强碱性肥皂液清洗然后再用干纱布吸干皮肤水分。造口缝线拆除后用清水清洗即可。测量造口大小用造口袋测量板测量造口的大小，然后用笔将尺寸画在造口底板上。剪裁：造口袋底板剪裁的大小应以造口的形状或大小为标准，再
19、加23mm左右。剪裁合适后，用手指将底板的造口圈磨光，将贴在底板上的保护纸揭去。先轻轻按压造口边上的底板，再从下至上按压造口底板的外围，使之与皮肤紧密粘贴。肠造口常见并发症的护理造口缺血坏死：是肠造口手术最严重的早期并发症，往往发生在术后24-72h。术后48小时察看病人造口粘膜，异常及时通知床位医生检查肠管血运情况，查看坏死的深度和广度。更换造口袋时在黏膜上洒护肤粉，可消除坏死组织（注意后期造口狭窄和造口回缩的发生）。有腹膜刺激症状者需行剖腹检查术，切除坏死的肠管和造口重建。造口出血：发生在术后72小时内多见，多数是造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，有时出血量较多。首先纱布压迫止血
20、，出血量多时，用千分之一肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或云南白药粉外敷后纱布压迫。对于活动性出血时，缝扎止血。黏膜摩擦出血时，可用护肤粉喷洒压迫止血。造口水肿：发生于术后早期。造口出现肿胀、淡粉红色、半透明、质地结实。结肠造口水肿会出现便秘。术后轻度水肿时注意卧床休息即可。严重水肿用50%硫酸镁溶液或3%氯化钠溶液湿敷，改用两件式造口袋，每天3次湿敷。术后早期造口袋底板的内圈要稍大。腹带使用时不宜过紧，造口不能完全扎在腹带内。更换造口袋时常规检查支撑棒的情况。密切观察黏膜的颜色，避免缺血坏死。造口皮肤粘膜分离：造口皮肤粘膜分离：造口黏膜的缺血坏死、造口黏膜缝线脱落、腹内压过高、伤口感染、营养不良、
21、糖尿病等都可引起。处理:1清洗-评估伤口-去除坏死组织。2部分、浅层分离，擦干创面后洒护肤粉，再涂防漏膏后贴造口袋。3完全、深层分离，伤口用藻酸盐敷料充填伤口。4完全分离合并造口回缩者，选用凸面底板加腰带固定。5避免腹内压增高。6饮食和药物控制血糖，并监测血糖的变化。7造口底板一般每2d更换一次，渗液多者需每天更换一次。8皮肤黏膜分离处愈合后，指导定期手指扩张，预防造口狭窄。造口旁疝：造口基底部或周围膨隆。轻者可使用胶带加强支持，保持正常排便，减轻腹压，控制体重，避免提重物；严重者需外科手术治疗。直肠癌手术应用的新进展直肠癌手术应用的新进展随着腹腔镜技术的推广和应用，随着腹腔镜技术的推广和应用
22、，腹腔镜下直、结腹腔镜下直、结肠癌根治术肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟。腹腔已经比较普及，技术逐渐成熟。腹腔镜直、结肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋镜直、结肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，所以腹腔镜同时微创外科是外科发展的大趋势，所以腹腔镜下结肠癌根治术将会很快的普及开来。下结肠癌根治术将会很快的普及开来
23、。新辅助治疗指在术前给予的治疗，包括新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助放化疗。近年来，新辅助治疗被越来越多地应用于中下段直肠癌，尤其是在局部进展期（T3T4）或有直肠系膜内淋巴结转移的中下段直肠癌（期）的治疗中，其可使瘤体缩小、甚至完全消失，降期，明显增加根切率，提高保肛率，降低局部复发率和改善术后生存情况。美国癌症中心认为新辅助治疗已逐渐成为直肠癌的标准疗法.新辅助放疗方式推荐为大剂量常规分割放疗：总剂量为4550.4Gy，每次1.8Gy，分2528次，每周放疗5次，5周左右完成放疗。对于可切除的肿瘤，照射45Gy之后考虑瘤床和两端2cm范围予追加剂量为5.4Gy/3次。可同步化疗，目前常用化疗药物以5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨（Xeloda）、奥沙利铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）三大类为主。放化疗结束后46周手术。
