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1、社区慢性病管理社区慢性病管理相关主体行为模式分析相关主体行为模式分析 一、研究背景一、研究背景 二、研究目的与方法二、研究目的与方法 1.1.社区慢性病管理的生产博弈模型社区慢性病管理的生产博弈模型 1.1 1.1 健康生产模型特征分析健康生产模型特征分析 1.2 1.2 政府与社区卫生服务机构的生产博弈模型政府与社区卫生服务机构的生产博弈模型 2. 2.博弈模型分析博弈模型分析 2.1 2.1 政府投入水平的影响因素政府投入水平的影响因素 2.2 2.2 社区卫生服务机构的行为倾向及控制社区卫生服务机构的行为倾向及控制 三、研究结果三、研究结果 四、研究结论四、研究结论一、研究背景：一、研究
2、背景： 随着经济社会的快速发展，慢性病已逐渐成随着经济社会的快速发展，慢性病已逐渐成为居民最主要的健康问题，给患者家庭和社会带为居民最主要的健康问题，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。来了沉重的经济负担。 在在 WHO WHO 研究框架和有关倡导下，社区层面的研究框架和有关倡导下，社区层面的慢性病管理越来越得到社会各界的广泛关注，然慢性病管理越来越得到社会各界的广泛关注，然而目前我国社区慢性病综合管理工作仍存在诸多而目前我国社区慢性病综合管理工作仍存在诸多问题。政府财政投入是社区慢性病管理筹资的重问题。政府财政投入是社区慢性病管理筹资的重要来源，也直接影响着慢性病管理的产出。要来源，也直接
3、影响着慢性病管理的产出。 研究目的：研究目的： 通过对社区慢性病管理中政府与社区卫生服务机通过对社区慢性病管理中政府与社区卫生服务机构行为模式的特点和影响因素的研究，提出政策建议构行为模式的特点和影响因素的研究，提出政策建议以提高社区慢性病管理效果。以提高社区慢性病管理效果。 研究方法：研究方法： 文献研究、博弈分析与现场调研相结合。文献研究、博弈分析与现场调研相结合。二、研究目的与方法：二、研究目的与方法： 本文以本文以A A、B B 两市部分社区卫生服务机构调查两市部分社区卫生服务机构调查数据为基础，分析研究政府与社区卫生服务机构在数据为基础，分析研究政府与社区卫生服务机构在慢性病管理中的
4、博弈关系，进一步认识两者的行为慢性病管理中的博弈关系，进一步认识两者的行为方式，以更好的完善政府对社区慢性病管理的投入方式，以更好的完善政府对社区慢性病管理的投入机制，提高社区卫生服务机构的主动性，改善社区机制，提高社区卫生服务机构的主动性，改善社区慢性病管理效果。慢性病管理效果。政府政府社区卫社区卫生服务生服务机构机构 1.1 1.1 健康生产模型特征分析：健康生产模型特征分析： 医疗保健服务是一种特殊形式的生产活动，它医疗保健服务是一种特殊形式的生产活动，它将资本、信息、药品和医疗设备和医务人员劳动等将资本、信息、药品和医疗设备和医务人员劳动等转化为居民的健康产出。转化为居民的健康产出。
5、为简化模型，假定健康生产只包括为简化模型，假定健康生产只包括传染病防治传染病防治和慢性病管理和慢性病管理 两个方面。两个方面。1.1.社区慢性病管理的生产博弈模型社区慢性病管理的生产博弈模型 文献研究表明，传染病通过疫苗接种和及时治疗能在文献研究表明，传染病通过疫苗接种和及时治疗能在较短时间取得明显效果。而慢性病社区综合防治是一项投较短时间取得明显效果。而慢性病社区综合防治是一项投入大、见效慢、效益滞后的长期工作。入大、见效慢、效益滞后的长期工作。 因此在因此在短期短期，与传染病防治相比，慢性病管理的投入，与传染病防治相比，慢性病管理的投入回报率和单位投入下健康产出量回报率和单位投入下健康产出
6、量偏低偏低。如图。如图1所示。所示。 但在长期的行为干预过程中，居民的健康促进活动、但在长期的行为干预过程中，居民的健康促进活动、高危因素规避行为、慢性病的早期发现和及时治疗等使得高危因素规避行为、慢性病的早期发现和及时治疗等使得慢性病在整个人群中将得到更好的控制。慢性病在整个人群中将得到更好的控制。 因此从因此从长期长期看，慢性病的投入回报率会超过传染病，看，慢性病的投入回报率会超过传染病，并带来单位投入下健康产出量的相应并带来单位投入下健康产出量的相应提高提高。如图。如图2所示。所示。 在社区慢性病管理工作中，政府与社区卫生服务机构在社区慢性病管理工作中，政府与社区卫生服务机构是一种委托代
7、理关系：是一种委托代理关系：政府政府社区卫生服务机构社区卫生服务机构健康生产活动健康生产活动 制度制度（合同：投入、补偿（合同：投入、补偿约定）约定）进行进行获得报酬获得报酬1.2 1.2 政府与社区卫生服务机构的生产博弈模型政府与社区卫生服务机构的生产博弈模型 在简单生产博弈模型中：在简单生产博弈模型中： 政府的策略集为政府的策略集为( (高投入高投入S H ，低投入，低投入S L)，假定投入，假定投入S直接用于生产，对机构的补偿直接用于生产，对机构的补偿W归入成本，归入成本，W为产量为产量Q的增的增函数；函数； 社区卫生服务机构的策略集为社区卫生服务机构的策略集为(高努力高努力E H ，低
8、努力低努力E L)努力的成本为努力的成本为C2，慢性病管理的投入回报率为，慢性病管理的投入回报率为K。 假定政府对社区卫生服务的投入总量假定政府对社区卫生服务的投入总量F一定，对慢性病一定，对慢性病管理投入的剩余部分将全部用于传染病防治，这样，政府对管理投入的剩余部分将全部用于传染病防治，这样，政府对慢性病投入的机会成本为慢性病投入的机会成本为C1，其值等于同样的投入用于传染，其值等于同样的投入用于传染病防治获得的产出收益。病防治获得的产出收益。 因此，政府和社区卫生务机构获得的支付可分别表因此，政府和社区卫生务机构获得的支付可分别表示为：示为： 政府：政府：1 1=SKE-W-C=SKE-W
9、-C1 1 社区卫生服务机构：社区卫生服务机构：2 2=W-C=W-C2 2 相应的支付矩阵如图相应的支付矩阵如图3 3所示。所示。对于政府而言，高投入与低投入相比对于政府而言，高投入与低投入相比: 机构低水平努力下：机构低水平努力下：1H 1H -1L1L= =E EL LK(SK(SH H-S-SL L)-()-(W Wh hWWx x )-(C)-(C1H1H-C-C1L1L) ) 机构高水平努力下：机构高水平努力下：1H 1H -1L1L= =E EH HK(SK(SH H-S-SL L)-()-(W Wx xWWl l)-(C)-(C1H1H-C-C1L1L) ) 由于在政府高投入情
10、况下，机构低水平的努力也可能达到较由于在政府高投入情况下，机构低水平的努力也可能达到较高的产出，因此有高的产出，因此有 X(H，L) 。 所以所以 W Wh h W Wx x00， W Wx x W Wl l00。 因而在任何情况下均有因而在任何情况下均有 ： 1H 1H -1L1LEK(SEK(SH H-S-SL L)-(C)-(C1H1H-C-C1L1L) ) 设传染病的投入回报率为设传染病的投入回报率为K，则在相同的努力程度下有：，则在相同的努力程度下有： 1H 1H -1L1LE(SE(SH H-S-SL L)(K- K) )(K- K) 式式1 1对于社区卫生服务机构而言，高努力与低
11、努力相比：对于社区卫生服务机构而言，高努力与低努力相比： 政府低投入下：政府低投入下：2H2H-2L2L=(W=(Wx x- W- Wl l)-(C)-(C2h2h-C-C2l2l) ) 式式2 2 政府高投入下：政府高投入下：2H2H-2L2L=(W=(Wh h- W- Wx x)-(C)-(C2h2h-C-C2l2l) 式式3 3 2.1 2.1政府投入水平的影响因素政府投入水平的影响因素 由表达式由表达式1和图和图3所示的内容来看，在短期，由所示的内容来看，在短期，由于于K=KK=K导致导致 (1H1H-1L1L) )0 0，从而使得低投入成，从而使得低投入成为政府的优势策略，政府的为政
12、府的优势策略，政府的“短期理性短期理性”阻碍了对慢阻碍了对慢性病管理财政投入的增长。因此，性病管理财政投入的增长。因此，时间偏好时间偏好是影是影响政府对社区慢性病管理投入水平的一个重要因响政府对社区慢性病管理投入水平的一个重要因素。素。2.2.博弈模型分析博弈模型分析1H 1H -1L1LE(SH-SL)(K- K)E(SH-SL)(K- K) 2.12.1政府投入水平的影响因素政府投入水平的影响因素 另外，另外，投入回报率投入回报率K K也是政府对慢性病财政投也是政府对慢性病财政投入的主要影响因素，它从根本上受医疗技术与慢入的主要影响因素，它从根本上受医疗技术与慢性病管理的覆盖水平和对居民行
13、为的干预水平等性病管理的覆盖水平和对居民行为的干预水平等技术因素的影响。投入的回报率越低，回报的周技术因素的影响。投入的回报率越低，回报的周期就越长，财政投入的风险也就越大，这极大地期就越长，财政投入的风险也就越大，这极大地影响了政府对慢性病投入的信心。影响了政府对慢性病投入的信心。 从表从表1 1反映的情况看，政府在对硬件和培训的支持上也明显向规模和综反映的情况看，政府在对硬件和培训的支持上也明显向规模和综合技术水平更具优势的合技术水平更具优势的“中心中心”倾斜，而不是实力单薄的倾斜，而不是实力单薄的“站站”。因此，通。因此，通过提高慢性病管理的技术效率改善慢性病管理的投入回报率，是目前政府
14、投过提高慢性病管理的技术效率改善慢性病管理的投入回报率，是目前政府投入增长的主要促进因素。入增长的主要促进因素。2.2 2.2 社区卫生服务机构的行为倾向及控制社区卫生服务机构的行为倾向及控制 由表达式由表达式2、式、式3可知，社区卫生服务机构的策略选择主要取决可知，社区卫生服务机构的策略选择主要取决于于相应的补偿水平和因努力而付出的成本相应的补偿水平和因努力而付出的成本。 同时，同时，“努力努力”本身的成本也是影响社区卫生服务机构努力本身的成本也是影响社区卫生服务机构努力程度的重要因素。程度的重要因素。政府低投入：政府低投入：2H2H-2L2L=(W=(Wx x- W- Wl l)-(C)-
15、(C2h2h-C-C2l2l) ) 式式2 2政府高投入：政府高投入：2H2H-2L2L=(W=(Wh h- W- Wx x)-(C)-(C2h2h-C-C2l2l) 式式3 3低投入：低投入：W WX X高投入：高投入：W WX X社区卫生服务机构社区卫生服务机构低努力低努力缺乏激缺乏激励励监管不足监管不足2.2 2.2 社区卫生服务机构的行为倾向及控制社区卫生服务机构的行为倾向及控制 慢性病管理人数、定期随访人数和随访时间是评慢性病管理人数、定期随访人数和随访时间是评价社区卫生服务机构慢性病管理工作量的重要指标。价社区卫生服务机构慢性病管理工作量的重要指标。 从表从表2所示的情况来看，这些
16、指标的数值与政府的财政投入所示的情况来看，这些指标的数值与政府的财政投入量并未表现出直接的关系。而量并未表现出直接的关系。而投入的结构投入的结构可能会对社区卫生服可能会对社区卫生服务机构的工作量产生影响，对慢性病管理相关固定资产投入力务机构的工作量产生影响，对慢性病管理相关固定资产投入力度的增加，可能会促使机构扩大慢性病管理的覆盖面。度的增加，可能会促使机构扩大慢性病管理的覆盖面。2.2 2.2 社区卫生服务机构的行为倾向及控制社区卫生服务机构的行为倾向及控制 另外，另外，政府的政策支持政府的政策支持也能有效促进机构的工作也能有效促进机构的工作积极性。调查中发现，试点项目的支持推动了政府相积极
17、性。调查中发现，试点项目的支持推动了政府相关支持政策的出台，促进了机构积极采取措施加强慢关支持政策的出台，促进了机构积极采取措施加强慢性病管理。性病管理。 为使高努力成为社区卫生服务机构的优势策略，为使高努力成为社区卫生服务机构的优势策略，至少应做到以下几点：至少应做到以下几点： 首先，应保证相应的财政投入直接用于社区慢性病首先，应保证相应的财政投入直接用于社区慢性病的管理，避免资金的挪用。的管理，避免资金的挪用。 其次，尽可能改变单纯的以产出水平评价生产绩效其次，尽可能改变单纯的以产出水平评价生产绩效的评估体系，在评估体系中引入努力程度指标，并以的评估体系，在评估体系中引入努力程度指标，并以
18、产出和努力程度的综合评分为标准给付工资。产出和努力程度的综合评分为标准给付工资。 第三，相关财政投入应重点用于提高慢性病管理效第三，相关财政投入应重点用于提高慢性病管理效率、降低机构努力的成本因素方面。率、降低机构努力的成本因素方面。（1）政府对社区慢性病管理的投入力度取决于时间偏）政府对社区慢性病管理的投入力度取决于时间偏 好和投入回报率水平；好和投入回报率水平；（2）政府的投入结构、考评方法和政策支持力度影响）政府的投入结构、考评方法和政策支持力度影响社区卫生服务机构在慢病管理工作中的努力水平。社区卫生服务机构在慢病管理工作中的努力水平。三、研究结果：三、研究结果：（1） 提高政府对慢性病管理重要性的认识，强化对居提高政府对慢性病管理重要性的认识，强化对居民健康的保障责任；民健康的保障责任；（2）选择合理的投入模式，保证政府对社区慢性病管）选择合理的投入模式，保证政府对社区慢性病管理投入的有效性理投入的有效性 ；（3）采用有效的制度设计，引导社区卫生服务机构积）采用有效的制度设计，引导社区卫生服务机构积极参与慢性病管理。极参与慢性病管理。四、研究结论：四、研究结论：谢谢！谢谢！恳请大家批评指正！恳请大家批评指正！
