骨质疏松症的诊治进展

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1、骨质疏松症的诊治进展骨质疏松症的诊治进展 The Bone and Joint Decade 2000 - 2010 骨关节10年骨质疏松的概念骨质疏松的概念骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。生骨折的全身性疾病。骨骼的结构和质量骨骼的结构和质量正常材料和结构正常材料和结构材料不足材料不足材料和异常结构材料和异常结构ResorptionCavitiesBoneOsteoclastsLining CellsOsteoblastsOsteoidLining CellsMineralize

2、dBone骨骼的重建过程骨骼的重建过程人体的骨量变化规律人体的骨量变化规律男性男性-20 -30%女性女性-35 -50% I I 峰值骨量峰值骨量 II II快速骨丢失快速骨丢失 III III 缓慢骨丢失缓慢骨丢失决定骨量的两个因素决定骨量的两个因素峰值骨量峰值骨量骨丢失率骨丢失率决定峰值骨量的因素决定峰值骨量的因素遗传因素（遗传因素（75%75%80%80%）环境因素环境因素 （营养、运动、抽烟、月经）（营养、运动、抽烟、月经）骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现寂静的杀手寂静的杀手骨痛骨痛体形的改变体形的改变骨折骨折常见的骨质疏松性骨折的部位常见的骨质疏松性骨折的部位椎体椎体前臂前

3、臂髋部髋部足踝足踝上臂上臂肋骨肋骨骨量测定的意义骨量测定的意义骨质疏松的评价手段骨质疏松的评价手段骨量测定骨量测定 中轴中轴 外周外周骨转换测定骨转换测定常用的骨量测定方法常用的骨量测定方法X 线摄片线摄片光子吸收法（光子吸收法（SPA，DPA）双能双能X线吸收法骨密度线吸收法骨密度（DEXA）定量定量CT（QCT ，PQCT）超声诊断法超声诊断法( SOS, BUA)骨组织形态计量学分析骨组织形态计量学分析骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准（WHO）正常骨量：正常骨量：骨密度在骨密度在-1.0SD以内以内 （T score-1.0)骨量减少：骨量减少：骨密度介于骨密度介于-1.0-2.

4、5SD之间之间 (-1.0T score-2.5)骨质疏松：骨质疏松：骨密度骨密度-2.5SD (T score2.5)严重的骨质疏松：严重的骨质疏松：骨密度骨密度7.5 mg 7.5 mgRelativeRelativeRiskRisk增加骨折的危险性增加骨折的危险性是否存在安全剂量是否存在安全剂量?nUK的数据库的数据库n激素使用和非使用者在年龄、性别和临床上进行配对激素使用和非使用者在年龄、性别和临床上进行配对 (每个组每个组n = 244,235)n60% 女性女性, 平均年龄平均年龄 57 yrsMarystone JF, et al. Am J Public Health. 199

5、5;85:1693.BMD %BMD %2.02.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.0-3.0-3.0-4.0-4.0-5.0-5.0-6.0-6.0-7.0-7.0-8.0-8.0-9.0-9.0-10.0-10.0 超远端超远端 桡骨桡骨 中段中段 桡骨桡骨 总总 Hip髋部髋部 腰腰 椎椎 脊脊 柱柱吸入吸入 GS者者 (n = 19)口服口服GS者者 (n = 27)吸入和口服糖皮质激素对吸入和口服糖皮质激素对BMD的影响的影响: 是否有安全剂量是否有安全剂量?与未使用与未使用激素者的激素者的比较比较GIOP的防治的防治Warady 1994Adachi 1996

6、Buckley 1996Talalaj 1996Bijlsma 1988Sambrook 1993Emkey 1994Sambrook 1997Reginster 1999Pooled Effect-1.5-1-0.500.511.522.5FavorsEffect SizeFavorsNo Therapy/Vitamin D PlusCalcium Alone CalciumNo TherapyCalcium AlonePooled EffectAmin S, et al. Arthritis Rheum. 1999;42:1740-1751.维生素维生素 D 对对GIOP 的影响的影响（荟

7、萃分析（荟萃分析 ）American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:1791-1801.Buckley LM, et al. Ann Intern Med. 1996;125:961-968. 钙剂和维生素钙剂和维生素D对对 GIOP 的影响的影响n多数患者需要元素钙多数患者需要元素钙1500 mg/日日n需要补充维生素需要补充维生素u维生素维生素 D3 400 IU/日日(800 IU/日日 老年人老年人)u钙三醇钙三醇 0.25-0.50 mcg

8、/日日u维生素维生素D2 5万万IU/月月n腰椎腰椎BMD稳定或轻度升高稳定或轻度升高Adachi JD, et al. Brit J Rheumatol. 1997;36:255-257.4 40 0-4-4-8-80 06 61212降钙素 (n =16)(n =16)安慰剂 (n = 15)(n = 15)月腰椎腰椎BMD的变化的变化% P P = 0.052= 0.052P P = 0.047= 0.047降钙素和降钙素和 GIOP *P 0.05 difference between groups.Adachi J, et al. Br J Rheumatol. 1997;36:25

9、5-257.Kotaniemi A, et al. J Rheumatol. 1996;23L1875-1879.Luengo M, et al. Thorax. 1994;49:1099-1102. 200 IUAdachi 1 yr预防(n = 31)100 IUKotaniemi 1 yr治疗(n = 32)200 IULuengo 2 yr治疗(n = 44)-10-8-64-2024-10-8-6-4-2024*安慰剂降钙素鼻喷降钙素的研究：鼻喷降钙素的研究：对腰椎对腰椎 BMD 的影响的影响腰椎腰椎BMD的变化的变化% Pun KK, Chan LWL. Clin Ther. 19

10、89;11:205-209.Lyritis GP, et al. Acta Orthop Scand. 1997;(Suppl)275:112-114. 降钙素与降钙素与 GIOPn鼻喷降钙素鼻喷降钙素200 IU/日日 多数患者安多数患者安全和耐受性好全和耐受性好n因其镇痛作用宜用于急性椎体压因其镇痛作用宜用于急性椎体压缩性骨折的患者缩性骨折的患者n是较弱的骨吸收抑制药是较弱的骨吸收抑制药n缺少骨折的资料缺少骨折的资料Hall GM, et al. Arthritis Rheum. 1994;34:1499-1505.620-4-601224-24股骨BMD变化% MonthsCalcium

11、HRT(n = 17)(n = 15)腰椎BMD的变化%-601224620-4-24(n = 18)(n = 16)CalciumHRTMonths雌激素预防雌激素预防 GIOPReid IR, et al. Arch Intern Med. 1996;156:1173-1177.1212 月治疗时间7 76 65 54 43 32 21 10 0-1-1-2-2-3-3对照睾酮(n = 15)(n = 15)睾酮治疗睾酮治疗 GIOP研究研究腰椎腰椎BMD变化变化%Ravnikar VA. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1332-1334. 性激素替代在性激素

12、替代在 GIOP的作用的作用n性腺激素缺乏者予以补充性腺激素缺乏者予以补充n具有其他可能的益处具有其他可能的益处n长期依从性差长期依从性差n缺少缺少SERMs 对对 GIOP的研究结果的研究结果n缺少缺少HRT对对 GIOP骨折的结果骨折的结果Adachi JD. N Engl J Med. 1997;337:382. 2 10-1-2-3-4Etidronate(n = 67)安慰剂(n = 74)26 week52 week% BMD*P 0.05*依替膦酸钠对依替膦酸钠对 GIOP腰椎腰椎 BMD 的影响的影响Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:

13、292.Weeks012243648Spine% Change(Mean SE)10 mg*5 mg*PBO-21230-1012243648Trochanter10 mg*5 mg*PBO% Change(Mean SE)Weeks-3-21230-1*P 0.01*P 0.0012% Change (Mean SE)Weeks10 mg*5 mg*PBO*012243648-3-2-101Femoral Neck阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 GIOP 的防治的防治Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl):S182.5 mg*PBO10 mg*0

14、 3 69 121824-4-3-2-101234MonthsTrochanter% Change(Mean SE)Months10 mgPBO*5 mg0 369 121824Femoral Neck% Change(Mean SE)-4-3-2-101234Months10 mg*5 mg*PBO0369121824-2-101234% Change(Mean SE)Spine*P 0.01*P 0.001阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 GIOP 的防治的防治*P 0.05 vs control.% BMD的变化的变化4.02.00.0-2.0-4.0腰椎股骨颈大转子对照 (n = 77)Rised

15、ronate 2.5 mg (n = 75)Risedronate 5 mg (n = 76)*Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.利塞磷酸盐对利塞磷酸盐对 BMD的影响的影响 开始糖皮质激素治疗时开始糖皮质激素治疗时* *P P 0.05 vs control. 0.05 vs control.3.03.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.02.02.0-3.0-3.0* * * * *BMD的变化%Lumbar SpineLumbar SpineFemoral NeckFemoral NeckT

16、rochanterTrochanterControl (n = 96)Control (n = 96)Risedronate 2.5 mg (n = 94)Risedronate 2.5 mg (n = 94)Risedronate 5 mg (n = 100)Risedronate 5 mg (n = 100)Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治疗患者疗患者BMD 的影响的影响Adachi JD, et al. N Engl J Med. 1997;

17、337:382-387.Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299.Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S182.Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136. GIOP 双膦酸盐双膦酸盐: 骨折率的影响骨折率的影响* *P P 0.05 0.050 05 5101015152020252530303535404045455050EtidronateEtidronateRisedronate Risedronate Alendronate

18、AlendronateEtidronate 400 mg CyclicalEtidronate 400 mg CyclicalAlendronate 5 mg, 10 mgAlendronate 5 mg, 10 mgAlendronate Ext 2.5 mg, 5 mg, 10 mgAlendronate Ext 2.5 mg, 5 mg, 10 mgRisedronate 5 mgRisedronate 5 mgFractureFractureRateRate(%)(%)BaselineBaselinePlaceboPlacebo1 year1 year(Saag 98)(Saag 98

19、)1 year1 year(Reid 98 - Abstract)(Reid 98 - Abstract)2 year2 year(Saag 98 - Abstract)(Saag 98 - Abstract)1 year1 year(Adachi 97)(Adachi 97)90%*riskreduction40%riskreduction65%*riskreduction40%riskreductionAdachi JD, et al. N Engl J Med. 1997;337:382-387.Boutsen Y, et al. Calcif Tissue Int. 1997;61:2

20、66-271.Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299.Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S182.Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136. 双膦酸盐预防研究双膦酸盐预防研究 腰椎腰椎BMD*P

21、P 0.05 difference between groups.-8-8-6-6-4-4-2-2-0-02 24 46 6-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6* * * *EtidronateAdachi(n = 141)RisedronateCohenRisedronateCohen(n = 228)AlendronateSaag(n = 151)PamidronateBoutsen(n = 27)PlaceboPlaceboBisphosphonateBisphosphonate* *% Change% Changein BMDin BMDFromFromBaseli

22、neBaselineAdachi JD, et al. N Engl J Med. 1997;337:382-387.Boutsen Y, et al. Calcif Tissue Int. 1997;61:266-271.Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299.Saag K, et al. J Bone M

23、iner Res. 1998;23(Suppl 5):S182.Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136. 双膦酸盐治疗研究双膦酸盐治疗研究 -腰椎腰椎BMD*P 0.05 difference between groups.)0123456RisedronateDevogelaer(1 yr)(n = 290)AlendronateSaag(1 yr(n = 326)EtidronatePitt(2 yr)(n = 49)AlendronateSaag(2 yr)(n = 111)0123456PlaceboBisphosphonate* *

24、* * *% Changein BMDFromBaseline双膦酸盐对双膦酸盐对 GIOP的影响的影响n能维持和显著增加骨量能维持和显著增加骨量n依替膦酸盐、阿仑膦酸钠和利塞膦依替膦酸盐、阿仑膦酸钠和利塞膦酸盐具有防治骨折发生的作用酸盐具有防治骨折发生的作用 GIOP 预防和治疗测量 BMD(腰椎和髋部)Adapted from American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum. 2001;44:1496-1503.患者接受糖皮质激素治疗(相当于强的松 5 mg/day)推荐改变生活方式*Supplementation with calciumand vitamin D:plain 800 IU/dactivated alfacalcidiol 1 g/dor calcitriol 0.5 g/d开始 治疗假如是假如是长期使用处方双膦酸盐*(绝经前妇女谨慎使用)假如不正常(T-score -1)如果正常补充性腺激素（如果有指征）处方双膦酸盐*(绝经前妇女谨慎使用)每年或每2年重复BMD测量或处方降钙素假如双膦酸盐禁忌或难以耐受谢谢！谢谢！