呼吸机的临床应用李振华

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1、 呼呼呼呼 吸吸吸吸 机机机机 的的的的 临临临临 床床床床 应应应应 用用用用1提提 要要机械通气的历史机械通气的历史 呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用工作原理及治疗作用 机械通气对临床监测机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响对呼吸和循环生理功能影响 机械通气并发症及防治机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式呼吸机类型和通气模式 呼吸机的撤离呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症机械通气适应症与禁忌症 呼吸机治疗中的护理呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接呼吸机选择和连接 呼吸机消毒与保养呼吸机消毒与保养2机械通气的历史机械通气的历史 时间时间 作者作者 方式方式16世纪

2、 Vesalins 风箱1864年 Joncs(美) 铁肺1949年 Bennett(美) 正压通气1950年 丹麦 定容、时间周期1960年 美国 定压、定容、时间近20年 新的发展 多功能3呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理正常呼吸正常呼吸 跨肺压产生跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时当正压通气时, 气体气体 口腔口腔 肺泡肺泡 当负压通气时当负压通气时, 气体气体 口腔口腔 肺泡肺泡机械呼吸机械呼吸 依据上述原理依据上述原理 呼吸道开口加压呼吸道开口加压 4机械通气治疗作用机械通气治疗作用 改善通气功能改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通

3、气、潮气量增加 改善换气功能改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化保持气道湿化 良好湿化装置、痰液湿化、易排出5机械通气对心肺功能影响机械通气对心肺功能影响呼吸呼吸：有利有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能残气增加，气体交换充分 （3）气体分布均匀，改善VQ比例失调 不利不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调循环循环：有利有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降，心功能好转 不利不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降

4、， BP下降6 呼吸机类型呼吸机类型定压定压： 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型定容定容： 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型.定时定时： 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 Siemens900C多功能多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型高频高频： 603000次分 KR（江西）AS（鞍山） 7 机械通气模式机械通气模式间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV） 又称控制通气（又称控制通气（CMV）同步间歇正压通气（同步间歇正压通气（SIPPV） 又称辅助控制通气（又称辅助控制通气（SCMV）持续气

5、道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）间歇指令和同频间歇指令（间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）8间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）特点特点：控制性强制通气，保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发 生人机对抗。参数参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、 叹息、切换时间。9压力PEEP ooo流速流速 IPPV的气道压力和流速图的气道压力和流速图TPTITEIPPV周期周期时间时间时间压力PEEPoIPPV周期周期TITE时间10同步间歇正压通气同步间歇正压通

6、气（SIPPV）病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替11SIPPV的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速流速o时间时间压力触发水平压力PEEP峰压o时间预置IPPV周期A B12间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）分类分类： 单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特点特点： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸辅助SIMV 有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机 对抗，用于呼衰早期13IMV和和SIMV的气道压力和

7、流速图的气道压力和流速图流速流速流速流速压力压力压力压力oooo峰压峰压PEEP峰压峰压触发窗触发窗时间时间时间时间时间时间时间时间14呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）特点特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量 （FRC）上升利于氧合用于用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出影响影响: 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍15PEEP的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速流速压力压力oo峰压峰压TETI时间时间时间时间PEEP16持续通气道

8、正压通气持续通气道正压通气（CPAP）特点特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持 续正压气流进行自主或机械通气作用作用： 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上升注意注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2 5H2O开始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，无效应改插管17CPAP的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速流速o压力压力CPAPo触发水平触发水平18压力支持通气（压力支持通气（PSV）概念概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度特点特点：VT受吸气压力、吸气时间

9、及自主呼吸能力影响 呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定， 有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用应用： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP， SIMV, MMV合用保证通气和氧合。19PSV的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速压力ooPS水平水平PEEP20高频通气（高频通气（HFV）概念概念； 成人60次分 最高3000次分特点特点： 频率快，VT小，非密闭式分类分类: （1）高频喷射（HFJV） （2）高频正压（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高频震荡f9003000次分21高频通气机理高频通气机理机理不清，Gallgher三种假说（1）同轴气流学说

10、（2）强化弥散理论（3）肺不均匀充气理论22高频通气优点高频通气优点VT小，TI短 肺损伤小 循环影响小气道压力低 肺血流上升HFV开放 有自主呼吸辅助 无自主呼吸控制体积小，操作简单 ，多种方式与病人连接23高频通气适应症高频通气适应症急性呼衰 肺水肿 ARDS慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支气管胸膜漏效果好纤维支气管镜检查24机械通气适应症和禁忌症机械通气适应症和禁忌症适应症适应症 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分 最大吸气压力25H2O 严重通气不足 PaO260Hg（急性）或 40 Hg（慢性）PaCO260 Hg（急性） 或80 Hg（慢性）VC15ml， VT5ml 严重换气功

11、能障碍，PAaO2 50mmHg 哮喘持续状态，心胸外科手术25禁忌症禁忌症正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活动性肺结核26 呼吸机的选择与连接呼吸机的选择与连接前提：前提： 了解病情及病生特点，熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术COPD： 数周数月，能调FiO2吸呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升， 定容保证VT神经肌肉神经肌肉： 数月数年，湿化，同步能调FiO2， 肺功能正常，定压，定容均可ARDS（急）（急）：数日数周，定容PEEP，能调 FiO2 27接口接口：神清合作，短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气面罩面罩：神清合作，间歇使

12、用 口鼻同时Venture面罩插管插管：神志不清，昏迷，紧急抢救 经口，经鼻，戴气囊导管72小时切开切开：插管后较长时间应用呼吸机 安全可靠，有损伤，易感染。喉罩喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气， 利于吸痰28呼吸机参数调节与设置呼吸机参数调节与设置原则原则：兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快参数参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比， 气道压力，氧流量及浓度。29频率和潮气量频率和潮气量肺无病变肺无病变：神经肌肉导致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg（体表）COPD 气体分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比时间长，流速下降 VT810

13、ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性限制性 间质性病变 容积小 VT 小78 ml/kg，f快，1824次分30吸呼比调节吸呼比调节吸气VT，气体分布，循环功能呼气CO2排出COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0f 较慢，呼气时间增加，周期长限制性 容积小，吸呼1:11.5缩短吸气时间，减轻心脏负担。31气道压力设置与调节气道压力设置与调节原则原则： 最低压力最充分通气效果 VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量 上升，循环负担加重515cmH2OCPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸气有力， 作用同PEEP 1015cmH2OPSV 用

14、于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 2030cmH2O之间。32呼吸机与自主呼吸对抗的调节呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响影响：增加呼吸功能，加重循环负担 不能保证潮气量，引起气道压力报警原因原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当， 无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下 降, PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽 搐，气道痉挛处理处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升， 排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌 肉松弛剂和镇静剂。33机械通气期间临床监测指标机械通气期间临床监测指标一般生命体征一般生命体征 呼吸呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音 循环循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸

15、内压上升 皮肤皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO2 上升，通气不足， 湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI 尿比重及渗透压尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。 精神神经精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升， 通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降， 通气过度，呼碱。34肺功能指标肺功能指标 潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量 呼吸动力学，吸气压力，氧浓度 动脉血气，0.51小时一次,调整参数依据.血液循环功能血液循环功能(漂浮导管漂浮导管) 右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.35机械通气并发症及防治机械通气并发症及防治导管堵塞 分泌物-活瓣

16、形成 气囊滑脱-危险并发症 牙垫移动、咬扁、阻塞粘膜溃疡出血 气囊充气 过多，压力过大，时间过长， 形成缺血坏死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移动 吸引操作不当，负压过大，抽动过多， 湿化不足皮下气肿： 切开初期，窦道未形成，套管滑出呼吸道感染： 防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉 感染呼吸机相关肺炎（VAP）插 管 和 套 管36机机械械通通气气本本身身引引起起并并发发症症通气不足：压力下降，管道漏气，自主呼吸 自主呼吸与机械通气不同步通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当 MMV ，PACO2 ，呼碱低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压 力上升

17、，气压伤。呼吸机肺和氧中毒 长期使用，VT，F 固定， 肺顺应性下降。肺重量上升，充血， 水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）消化道出血，胃肠充气膨胀。37呼吸机的撤离呼吸机的撤离撤撤机机前前提提病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平38撤撤机机生生理理指指标标最大吸气压20cmH2O，VC1015ml/kgVT 5ml/kg，深吸气量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg, 静息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO23

18、00-500mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺内V-A脉分流率15%, 无效腔/潮气量25 ml/cmH2O39撤撤机机步步骤骤与与方方法法准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气40机械通气治疗的护理机械通气治疗的护理饮食 长期卧床易消化食物 不能进食鼻饲营养液保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰预防褥疮，气圈垫眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡保持口腔清洁：防止口腔炎，霉菌感染一一

19、般般护护理理41气管插管和气管切开气管插管和气管切开插管插管 随时检查导管深度，避免滑出或一侧支气管 头部稍后仰，减轻对咽后壁压迫及损伤 定期气囊放气，防止粘膜溃疡，坏死 拔管前后处理，神志清楚注意自己拔管切开切开 纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接 内外套管清洁，消毒 气囊放气同前，拔管前后处理42呼吸道湿化和分泌物清除呼吸道湿化和分泌物清除蒸气发生气器，蒸馏水雾化器和气管内直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管与方法机械治疗中护理设立填写，治疗记录单熟悉呼吸机特点及性能心理护理和教育，卡片与病人交流43呼吸机的保养与消毒呼吸机的保养与消毒避免交叉感染，防止VAP发生延长呼吸机寿命，有效病人抢救成功气路管道药物浸泡消毒为宜传感器，主机内部电子原件，紫外，气体熏蒸专人保管，定期维修，易损部件及时更换44 使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤呼吸功能不全有机械通气指征呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足控制呼吸 IPP CMV PRVC肌松剂机械辅助呼吸R30/min R20-30/min R10-20/min R10/minVT100ml VT200ml VT300ml VT0.6, PaO260mmHg, 从4-15cmH2O)确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH2O)调节同步触发灵敏度(-2-4cmH2O）46