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1、心电图诊断心电图诊断河南中医学院诊断学科 孟 毅.主要内容主要内容n n心电图基本知识n n心电图的测量与正常值n n心房心室肥大n n心肌梗死与心肌缺血n n心律失常n n电解质紊乱与药物作用n n心电图阅读分析方法及临床价值第一节第一节 心电图基本知心电图基本知识识.心电图发展简史心电图发展简史1887年：Waller 描记人体心电图，但未应用于临床1903年：Enthoven准确记录人体心电图1930年：Wilson设计胸前导联1950年：临床医师开始接受1950年: 开始在中国应用心电图概念心电图概念 心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流经身体组织传导到体表，
2、使体表的不同部位产生不同的电位，经心电图机记录而成为心电图(Electrocardiogram, ECG, EKG)典型心电图各波段命名及意义典型心电图各波段命名及意义典型心电图各波段命名及意义典型心电图各波段命名及意义n nP波：心房除极过程电位和时间n nQRS波群：心室除极过程电位和时间Q波：第一个负向波R波：第一个正向波S波：R波后的负向波n nT波：S-T段后一个比较低而占时较长的波 代表心室复极过程电位变化n nU波：T波后有时可见一小波典型心电图各波段命名及意义典型心电图各波段命名及意义n nP-R段：P波结束至QRS波群开始之前的平段。代表心房电激动传导至心室的过程中通过房室结
3、与房室束所耽搁的部分时间n nS-T段：QRS波结束至T波开始之前的平段。代表心室除极后复极过程的一部分n nT-P段：T波结束至下一心动周期的P波开始之前的平段，代表前一心动复极完毕至下一心动除极开始一、心电产生原理一、心电产生原理静息电位与动作电位心肌细胞的除极与复极电偶学说心电综合向量多个心肌细胞的除极与复极多个心肌细胞的除极与复极容积导电与体表心电位强度心肌细胞膜内外离子分布心肌细胞膜内外离子分布 心肌细胞膜内外主要离子的浓度离子细胞内浓度细胞外浓度钠25 mmol/L 140 mmol/L 钾150 mmol/L 4.0 mmol/L 钙0.1mol/L 2.0 mol/L 单个心肌
4、细胞的除极和复极过程以及单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化所产生的电偶变化除极和复极的过程，实际上是一系列电偶除极和复极的过程，实际上是一系列电偶沿着细胞膜移动的结果。沿着细胞膜移动的结果。除极与复极除极与复极n n心肌除极心肌除极时时阳阳电电在前，阴在前，阴电电在后，即在后，即电电源在前，源在前，电电穴尾随穴尾随n n心肌复极心肌复极时时阴阴电电在前，阳在前，阳电电在后，即在后，即电电穴在前，穴在前，电电源尾随源尾随n n心心电图图电图图形决定于形决定于综综合向量的合向量的动态过动态过程程n n面面对对正正电电的探的探查电查电极描极描记记出向上波，面出向上波，面对负电对负电时时
5、描描记为记为倒置波倒置波n n心肌除极与复极的速度不同，所心肌除极与复极的速度不同，所产产生的波形也生的波形也不同不同心电向量的形成心电向量的形成心室除极过程示意图心室除极过程示意图QRS 波群代表全部心室肌激波群代表全部心室肌激动或除极或除极过程所形成的波群程所形成的波群除极除极顺序：序：心内膜心内膜心外膜心外膜室隔中部室隔中部:左左右右左室壁：右左室壁：右左左右室壁：左右室壁：左右右综合向量：右下前方合向量：右下前方左前左前下方下方左上后方左上后方 V16：R波逐波逐渐增高增高T T波的产生波的产生心室肌细胞复极过程第三相产生T波，心室复极与除极不同，时间比除极慢二倍，顺序与除极相反，由心
6、外膜处心肌开始，向心内膜推进，复极时负电在前，正电在后，但综合向量方向与除极基本一致，所以T与QRS波方向一致心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图心电综合向量多个心肌细胞的除极与复极 综合向量示意图综合向量示意图ABC甲乙甲乙甲乙甲乙甲乙平行四边形平行四边形法则法则二、心电图导联二、心电图导联(lead)(lead)导联与导联轴常规12导联附加导联导联线及连接导联与导联轴导联与导联轴uu在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。uu导联的正、负极之间假想的连线称为导联轴。 在长期临床心电图实践中，形成了一个由E
7、inthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)，称为常规12导联体系。1.标准导联(双极肢导联) 、 2.加压单极肢导联avR、avL、avF3.胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6常规常规1212导联体系导联体系常规常规1212导联体系导联体系vv肢体导联系统反映心脏额状面电位 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avFvv胸导联系统反映心脏水平面电位包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6双极肢体导联双极肢体导联 电路连接方式电路连接方式加压单极肢体导联加压单极肢体导联 电路连接方式电路连接方式胸前导联位置与心脏的关系额面和横面导联额面和横
8、面导联n n标准导联和加压单极导联的心电图只能反映上、下及左、右，不能反映前后的心电活动，称为额面（frontal plane)n n心前导联是自胸骨右缘第四肋间，顺序围绕左侧胸围，只反映前后和左右，而不能反映上下的一个横平面，称为横面（horizontal plane)X X轴轴Y Y轴轴Z Z轴轴横面横面额面额面肢体导联肢体导联反映心脏反映心脏额面额面电位电位肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联胸前导联 电路连接方式电路连接方式导联导联位置位置V V1胸骨右缘胸骨右缘4肋间隙肋间隙V V2胸骨左缘胸骨左缘4肋间隙肋间隙V3V V2与与V4的中点的中点V4左锁骨中线与
9、左锁骨中线与5肋间隙肋间隙交点交点V5V4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点水平与腋中线交点胸导联胸导联反映心脏反映心脏水平面水平面电位电位附加导联附加导联uuV7、V8、V9导联：探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平处。适用于左室肥大、后壁心肌梗死等。uu右胸导联(V3R6R) ：探查电极置于右胸壁，相当于V36相对应的部位。适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等。导联线及连接导联线及连接 红色右上肢黄色左上肢绿色左下肢黑色右下肢胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6) 白色或分色三、心电图与心电向量的关系三、心电图与心电向量的关系uu心电图是心
10、电向量环在导联轴上投影的结果。心电图是心电向量环在导联轴上投影的结果。uu肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴上的投影。上的投影。uu胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的投影。投影。uu向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投影在负侧段描得负向波。影在负侧段描得负向波。uu心电图波幅的高低取决于投影量的大小。心电图波幅的高低取决于投影量的大小。 小小 结结典型心电图组成1.P波：两心房肌除极2.P-R段：心房除极后传导至心室过程中通过房室结与房室束所耽搁的部分时间3.
11、QRS：心室除极过程电位和时间4.S-T段：心室除极后复极过程一部分5.T波：心室复极过程电位变化6.U波：可能反应心肌激后电位的变化几个基本概念几个基本概念 1. 1. 心肌心肌细细胞的除极、复极胞的除极、复极除极即消除极化状除极即消除极化状态态，正，正电电在前、在前、负电负电在后在后复极即恢复极化状复极即恢复极化状态态，负电负电在前，正在前，正电电在后在后 2.2.综综合向量：向：表示方向；量：表示合向量：向：表示方向；量：表示电势电势大小大小 向向量量的的综综合合：方方向向相相同同、二二者者相相加加，方方向向相相反反，二二者者相相减减，二二个个方方向向既既不不相相同同，又又不不相相反反的的向向量量，平行四平行四边边形法形法则则 3.3.容容积积导导电电：心心脏脏在在身身体体内内激激动动时时与与容容积积导导电电相相似似在在身身体体各各部部产产生生不不同同电电位位，用用心心电电图图机机记记录录的的体体表表电电位即位即为为心心电图电图
