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1、消化内科进展目录1.幽幽门螺杆菌感染与螺杆菌感染与胃十二指肠疾病疾病2.消化系消化系统现代介入代介入诊疗技技术 3.消化道内消化道内镜诊断与治断与治疗进展展2005年年诺贝尔医学医学奖授予了澳大授予了澳大利利亚科学家科学家马歇歇尔和沃和沃伦，以表彰他，以表彰他们对消化病学做出消化病学做出的巨大的巨大贡献。那么献。那么他他们究竟做了什么究竟做了什么工作，以至于工作，以至于获得得如此高的荣誉呢？如此高的荣誉呢？他他们发现了并了并验证了幽了幽门螺杆菌与胃炎螺杆菌与胃炎发病的关系。病的关系。而正是幽而正是幽门螺杆菌的螺杆菌的发现使慢性胃炎和消使慢性胃炎和消化性化性溃疡病从病从发病学到治病学到治疗学上学
2、上产生了一生了一场革命。革命。幽幽门螺杆菌（螺杆菌（Helicobacterpylori,H.pylori）是一种革）是一种革兰氏阴性的杆菌。在氏阴性的杆菌。在电镜下，它下，它是一种是一种单极多鞭毛、末端极多鞭毛、末端钝圆、菌体做螺旋、菌体做螺旋形弯曲的形弯曲的细菌菌喜喜欢定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层幽幽门螺杆菌的定植螺杆菌的定植损害胃粘膜屏障害胃粘膜屏障炎症与免疫反炎症与免疫反应幽幽门螺杆菌感染促使胃泌素分泌增螺杆菌感染促使胃泌素分泌增加加幽门螺杆菌的致病机制“漏屋顶漏屋顶”假说假说中国古话：中国古话：“屋漏更逢夜雨屋漏更逢夜雨”胃黏膜屏障为屋顶,胃酸为
3、雨.当胃黏膜受到Hp损害时,就会造成H+反弥散,形成糜烂或溃疡.H.pylori与胃、十二指肠疾病的关系已已经确确认H.pylori与下列疾病有关与下列疾病有关1、慢性胃炎、慢性胃炎2、消化性、消化性溃疡3、胃癌、胃癌 4、胃胃粘粘膜膜相相关关性性淋淋巴巴样组织（MALT）淋淋巴巴瘤瘤H.pylori与慢性胃炎：Hp可以引起可以引起3种不同种不同类型的慢性胃炎：型的慢性胃炎：浅表性胃炎浅表性胃炎弥漫性胃弥漫性胃窦胃炎胃炎多灶性萎多灶性萎缩性胃炎性胃炎H.pylori与慢性胃炎H.pylori相关性胃炎的特点：相关性胃炎的特点：表面上皮表面上皮变性性多形核多形核细胞浸胞浸润慢性炎症慢性炎症细胞浸
4、胞浸润萎萎缩肠上皮化生上皮化生萎缩性胃炎粘膜变薄，血管透见，萎缩性胃炎粘膜变薄，血管透见，组织学腺体减少组织学腺体减少H.pylori与消化性溃疡十二指十二指肠溃疡患者有患者有较高的高的H.pylori检出率，根除出率，根除Hp可加速可加速溃疡愈愈合及减少合及减少溃疡复复发胃胃溃疡有两个主要病因：有两个主要病因：1、H.pylori感染；感染；2、NSAID。但有。但有资料料显示示对Hp进行根除治行根除治疗可能降低可能降低NSAID诱发溃疡的危的危险性性H.pylori与胃癌H.pylori是胃癌的是胃癌的类致癌原。致癌原。慢性胃炎慢性胃炎-胃粘膜萎胃粘膜萎缩-肠化生化生-异型增生异型增生-胃
5、胃癌癌这一癌一癌变模式中，模式中，Hp可能起着先可能起着先导作用。作用。胃癌患者感染的幽胃癌患者感染的幽门螺杆菌菌株具有特异性，具有螺杆菌菌株具有特异性，具有CagA基因的基因的Hp感染者感染者发展成萎展成萎缩性胃炎及性胃炎及发生胃生胃癌的危癌的危险性是性是CagA阴性菌株感染者的两倍。阴性菌株感染者的两倍。H.pylori与胃癌1.1.流行病学流行病学调查显示，示，Hp感染增加了胃癌感染增加了胃癌发生的危生的危险性。性。2.2.根除根除H.pylori可以阻断或延可以阻断或延缓胃粘膜萎胃粘膜萎缩和和肠化的化的进一步一步发展。但能否逆展。但能否逆转尚需尚需进一步研究。一步研究。3.3.根除根除
6、Hp可以降低早期胃癌可以降低早期胃癌术后复后复发率。率。4.4.单纯Hp感染在蒙古沙土鼠中感染在蒙古沙土鼠中诱发出胃癌。出胃癌。5.5.携携带毒力基因的毒力基因的Hp可能和胃癌的可能和胃癌的发生关系更生关系更为密切。密切。内镜下进展期胃癌形态表内镜下进展期胃癌形态表现为溃疡、肿物、僵硬、现为溃疡、肿物、僵硬、狭窄狭窄早期胃癌内镜下形态早期胃癌内镜下形态 H.pylori与胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤MALT淋巴瘤淋巴瘤(MALToma)是指原是指原发于胃粘膜相关淋巴于胃粘膜相关淋巴组织(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)的淋巴瘤。的淋巴瘤。组织病理学上可
7、以定病理学上可以定义为:在粘膜和腺体等在粘膜和腺体等组织发生的、具生的、具有有边缘区区B细胞分化和表型的、低度胞分化和表型的、低度恶性的性的结外外B细胞性淋巴胞性淋巴瘤。本病的瘤。本病的发生与幽生与幽门螺杆菌螺杆菌(H.pylori)感染密切相关感染密切相关H.pylori的诊断：H.pylori感染的感染的诊断原断原则上要上要求可靠、求可靠、简单、便于推广、便于推广实施。施。常用的H.pylori 检查方法1 1侵入性侵入性检查技技术：快速尿素：快速尿素酶试验、组织病理染色、病理染色、细菌分离培养菌分离培养 、聚合、聚合酶链反反应（PCR）2 2非侵入性非侵入性检查技技术：血清学、尿素呼气：
8、血清学、尿素呼气试验组织病理染色应应用用最最多多的的是是Warthin-Starry银银 染染 色色 和和 改改 良良Giemsa染染色色，如如果果考考虑虑到到方方法法的的准准确确简简便便，以以改改良良Giemsa染染色色为为佳佳，当当Hp感感染染量量较较多多时时HE染染色色也也可可得得以以诊诊断断。由由于于Hp在在胃胃内内有有时时呈呈灶灶性性分分布，需要多点活检布，需要多点活检银染、甲苯胺蓝和免银染、甲苯胺蓝和免疫组化染色，疫组化染色， H.pylori 位于胃上皮表面和胃位于胃上皮表面和胃小凹小凹血清学血血清清学学是是简简单单而而被被广广泛泛应应用用的的方方法法，在在未未经经治治疗疗的的者
9、者中中如如果果抗抗Hp-IgG升升高高，则则提提示示存存在在Hp现现时时感感染染，被被认认为为与与组组织织学学具具有有同同样样的的准准确确性性，但但其其在在H.pylori根根除除后后抗抗体体阳阳性性滴滴度度可可持持续续达达2年年之之久，不能判断久，不能判断H.pylori的治疗效果。的治疗效果。尿素呼气试验它它是是通通过过测测定定尿尿素素酶酶活活力力来来检检测测胃胃内内实实际际存存在在的的活活Hp，适适用用于于Hp根根除后疗效判断、长期随访。除后疗效判断、长期随访。13C-UBT试试剂剂及及使使用用的的质质谱谱仪仪都都很很昂昂贵贵，国国内内开开展展较较少少，但但它它不不含含放放射性，尤适用于
10、孕妇和儿童。射性，尤适用于孕妇和儿童。14C-UBT简简便便、价价廉廉、快快速速。随随着着14C-尿尿素素用用量量的的减减少少其其放放射射性性损损害害已已降降至至可可忽忽视视的的程程度度。专专家家认认为为UBT可可作作为为根根除除治治疗疗前前后后Hp诊诊断断的的金标准。金标准。各种检测方法的比较方法方法方法方法灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度特异性特异性特异性特异性方便方便方便方便快速快速快速快速量化量化量化量化 结果结果结果结果成本成本成本成本胃镜胃镜胃镜胃镜（%）（%）程度程度程度程度 程度程度程度程度保存保存保存保存组织学组织学组织学组织学93-9995-99+93-9995-99+ +用用用用
11、分离培养分离培养分离培养分离培养70-92100+70-92100+用用用用UBT90-10089-100+UBT90-10089-100+不用不用不用不用血清学血清学血清学血清学88-9086-99+88-9086-99+不用不用不用不用RUT89-9893-98+RUT89-9893-98+用用用用PCR96-100100+PCR96-100100+ +用用用用根除H.pylori的疗效判断抗抗H.pylori治疗后至少治疗后至少4周以后进行复查周以后进行复查建建议议使使用用非非侵侵入入性性的的尿尿素素呼呼气气试试验验或或粪粪便便抗原检测。抗原检测。组组织织切切片片染染色色，BUT，尿尿素
12、素酶酶试试验验任任一一项项阳性者，则诊断阳性者，则诊断Hp阳性，否则为阴性。阳性，否则为阴性。H.pylori感染的治疗全世界感染全世界感染全世界感染全世界感染HpHp的人超过半数（的人超过半数（的人超过半数（的人超过半数（50-90%50-90%），但并），但并），但并），但并不是人人都需要治疗，因为：不是人人都需要治疗，因为：不是人人都需要治疗，因为：不是人人都需要治疗，因为：如果都给予治疗，这无论对个人还是对社会将造成巨如果都给予治疗，这无论对个人还是对社会将造成巨如果都给予治疗，这无论对个人还是对社会将造成巨如果都给予治疗，这无论对个人还是对社会将造成巨大的经济负担。大的经济负担。大的
13、经济负担。大的经济负担。全球超过一半的使用抗生素，无疑要造成耐药菌株在全球超过一半的使用抗生素，无疑要造成耐药菌株在全球超过一半的使用抗生素，无疑要造成耐药菌株在全球超过一半的使用抗生素，无疑要造成耐药菌株在人群中的传播，将来对人群中的传播，将来对人群中的传播，将来对人群中的传播，将来对HpHp的根除会造成更大的困难。的根除会造成更大的困难。的根除会造成更大的困难。的根除会造成更大的困难。不是所有的不是所有的不是所有的不是所有的HpHp菌株都是产毒株，只有菌株都是产毒株，只有菌株都是产毒株，只有菌株都是产毒株，只有50-60%50-60%的的的的HpHp菌菌菌菌株具有空泡毒素活性。株具有空泡毒
14、素活性。株具有空泡毒素活性。株具有空泡毒素活性。对对对对HpHp感染者一律作感染者一律作感染者一律作感染者一律作HpHp根除治疗未必对伴随病有益，根除治疗未必对伴随病有益，根除治疗未必对伴随病有益，根除治疗未必对伴随病有益，多种抗生素的联合应用可能造成弊大于利。多种抗生素的联合应用可能造成弊大于利。多种抗生素的联合应用可能造成弊大于利。多种抗生素的联合应用可能造成弊大于利。什么样的人需什么样的人需要治疗要治疗?99海南全国H.pylori 会议共识必须治疗：必须治疗： DUDU、GUGU、溃疡出血、慢性活动性胃炎、早期、溃疡出血、慢性活动性胃炎、早期胃癌术后、低度恶性胃癌术后、低度恶性MALT
15、MALT淋巴瘤淋巴瘤支持治疗：计划使用或正使用支持治疗：计划使用或正使用NSAIDNSAID治疗、重度治疗、重度CAGCAG、慢、慢性萎缩性胃炎伴重度肠化、慢性萎缩性胃炎伴重度不典性萎缩性胃炎伴重度肠化、慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生、有胃癌家族史、小儿型增生、有胃癌家族史、小儿HpHp感染感染 不支持治疗：以预防胃癌目的的无症状人群、无危险因不支持治疗：以预防胃癌目的的无症状人群、无危险因素的个人希望治疗者素的个人希望治疗者 不明确：不明确：FDFD、胃十二指肠以外疾病、胃十二指肠以外疾病2003年全国H.pylori 会议共识意见治疗方案PPI：质子泵抑制剂，包括奥美拉：质子泵抑制剂，包括
16、奥美拉唑唑20mg、兰索拉唑、兰索拉唑30mg、雷贝拉、雷贝拉唑唑10mg及埃美索拉唑及埃美索拉唑20mg。RBC：枸盐酸铋雷尼替丁，：枸盐酸铋雷尼替丁，350mg或或400mg。B：铋剂，包括枸盐酸铋钾：铋剂，包括枸盐酸铋钾220mg或或240mg、果胶铋、果胶铋240mg。F：呋喃唑酮：呋喃唑酮A：阿莫西林：阿莫西林M：甲硝唑：甲硝唑C：克拉霉素：克拉霉素T：四环素：四环素消化内科消化内科进展展目目录1.幽幽门螺杆菌感染与螺杆菌感染与胃十二指肠疾病疾病2.消化系消化系统现代介入代介入诊疗技技术 3.消化道内消化道内镜诊断与治断与治疗进展展消化系消化系统现代介入代介入诊疗技技术是是临床介入医
17、学的主要床介入医学的主要组成部分，消化系成部分，消化系统疾病种疾病种类繁多且繁多且脏器深在，各器深在，各种种肿瘤、炎性病瘤、炎性病变及血管性病及血管性病变等均适于采用介入等均适于采用介入方法方法进行行诊断与治断与治疗。目前主要开展的工作：。目前主要开展的工作： （一）（一）经皮皮经血管介入治血管介入治疗 1、肿瘤介入治瘤介入治疗如肝癌、肝血管瘤、胰腺癌、如肝癌、肝血管瘤、胰腺癌、胃癌、食管癌、胆囊癌的胃癌、食管癌、胆囊癌的经导管管动脉灌注和栓塞；脉灌注和栓塞； 2、出血性疾病的介入治、出血性疾病的介入治疗：如胃十二指：如胃十二指肠溃疡出血、胆道出血、出血、胆道出血、结肠憩室炎、憩室炎、动静脉畸
18、形等出血；静脉畸形等出血； 3、静脉系、静脉系统疾病的介入治疾病的介入治疗：如布一加：如布一加综合症、合症、部分性脾栓塞治部分性脾栓塞治疗脾功能亢脾功能亢进、逆行性胃底静脉曲、逆行性胃底静脉曲张栓塞治栓塞治疗、经颈静脉肝内腔静脉分流静脉肝内腔静脉分流术（Tipss）;4、经导管管药物性溶栓治物性溶栓治疗：如：如动、静脉血栓、静脉血栓、肠系膜上下腔静脉栓塞。系膜上下腔静脉栓塞。 （二）（二）经皮非皮非经血管介入治血管介入治疗：主要用于：主要用于胆道系胆道系统、消化道腹部囊、消化道腹部囊肿及及脓肿的引流的引流等。如等。如经皮皮经肝胆管造影和引流治肝胆管造影和引流治疗胆道胆道梗阻，梗阻，经皮穿胃造瘘
19、皮穿胃造瘘术治治疗食道梗阻。食道梗阻。 （三）金属内支架的植入介入治（三）金属内支架的植入介入治疗如食如食管癌狭窄、胆道狭窄等。管癌狭窄、胆道狭窄等。消化内科消化内科进展展目目录1.幽幽门螺杆菌感染与螺杆菌感染与胃十二指肠疾病疾病2.消化系消化系统现代介入代介入诊疗技技术 3.消化道内消化道内镜诊断与治断与治疗进展展消化道内镜诊断与治疗进展内内镜技技术发展已展已进入入电子子时代，有代，有电子胃子胃镜、电子子结肠镜、双气囊推、双气囊推进式小式小肠镜、胆、胆道子母道子母镜 、胶囊内、胶囊内镜，染色放大内，染色放大内镜；并；并有了超声内有了超声内镜，兼，兼备了超声功能，不了超声功能，不仅可可观察到病
20、察到病变，而且可，而且可进一步了解病一步了解病变性性质，用，用于胃、十二指于胃、十二指肠肿瘤及周瘤及周围脏器病器病变的的检查等。等。超声内镜显示肝脏压迫胃壁 新近开新近开发的的共聚焦共聚焦显微内微内镜可将可将图像放大像放大1000倍，倍，观察察隐窝结构甚至固有构甚至固有层内的毛内的毛细血管、血管、红细胞，可胞，可对图像像进行三行三维重构。已有学者利用重构。已有学者利用共聚焦共聚焦显微内微内镜进行胃内幽行胃内幽门螺杆菌感染螺杆菌感染诊断和断和早期早期识别溃疡性性结肠炎患者中上皮瘤的形成与炎患者中上皮瘤的形成与结肠癌的癌的发生。生。细胞内胞内镜可以将粘膜可以将粘膜细胞放大胞放大1125倍，染色后可
21、以倍，染色后可以观察察细胞核和胞核和细胞内胞内结构，也开构，也开始用于始用于临床研究。共聚焦床研究。共聚焦显微内微内镜和和细胞内胞内镜的的出出现使得胃使得胃肠道腔内的活体道腔内的活体显微成像成微成像成为可能，可能，必将必将对内内镜诊断能力的提高断能力的提高产生深生深远影响。影响。另外，另外，还有新型有新型电子子环扫超声内超声内镜、3D线阵超声内超声内镜等的开等的开发，也具有良好的前景。，也具有良好的前景。 内内镜治治疗新技新技术治治疗消化道黏膜下消化道黏膜下肿瘤瘤 胃体1.5cm隆起，表面粘膜光滑，超声内镜显示隆起处食管壁内约1.8cmX1.5cm卵圆形低回声，起源于粘膜下层。粘膜剥离摘除术摘
22、除。病理：脂肪瘤粘膜下肿瘤的切除（粘膜下肿瘤的切除（EMR、ESD)国内开展内国内开展内镜治治疗项目有：各种消化道异物取出目有：各种消化道异物取出术、粘膜下、粘膜下肿瘤的切除（瘤的切除（EMR、ESD)；食管；食管胃胃底底静脉曲静脉曲张破裂出血的硬化、破裂出血的硬化、组织粘合粘合剂和皮圈和皮圈套扎治套扎治疗、急、急诊内内镜止血止血术、微波治、微波治疗、息肉切、息肉切除除术（激光、（激光、电凝凝电切和微波等）切和微波等）、氩离子束凝离子束凝固固术(APC) 、逆行胰胆管造影（、逆行胰胆管造影（ERCP），乳），乳头切开切开术（EST）和胆胰管取石、）和胆胰管取石、扩张、支架置入、支架置入引流、超
23、声内引流、超声内镜下胰腺囊下胰腺囊肿穿刺和内引流、食管穿刺和内引流、食管狭窄狭窄扩张术及支架置放及支架置放术、食管气管瘘支架封堵、食管气管瘘支架封堵术、经皮内皮内镜下胃造瘘下胃造瘘术、 以及内以及内镜下胃、食下胃、食管癌的局部注射化管癌的局部注射化疗药物等。物等。内内镜下黏膜切除下黏膜切除术（EMR）、或剥离）、或剥离术（ESD）作）作为消化道消化道肿瘤内瘤内镜治治疗的重要的重要手段，由于方法手段，由于方法简便、便、创伤性小、并性小、并发症症少、少、疗效可靠，近年来得到快速效可靠，近年来得到快速发展，已展，已成成为消化道早期黏膜癌的首消化道早期黏膜癌的首选治治疗方法。方法。 A;胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）B；高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层） C；在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起（可见电凝标记了病灶边缘）D；内镜下高频电切肿瘤E；胃黏膜切除术后胃镜下所见F；胃黏膜切除术后标本显示肿瘤局限在黏膜层，表明无淋巴结转移风险。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
