妊娠期糖尿病的筛查和诊断的新进展

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1、妊娠期糖尿病的筛查和妊娠期糖尿病的筛查和诊断研究进展诊断研究进展新疆医科大学第一临床医学院产科新疆医科大学第一临床医学院产科1一、妊娠期糖尿病一、妊娠期糖尿病GDM概述概述| (一一) 定义定义|（二）发病率（二）发病率|（三）病理生理基础（三）病理生理基础（一）（一）定义定义|妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%-20%。|定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO, 1997)，约占妊娠妇女的2%-8%。|按(1999年)糖尿病分型报告定义为在妊娠期首次发现的任何程度糖耐量异常,是2型糖尿病(2)的高危人群。定义定义糖

2、尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠(Overt diabetes with pregnancy）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus)妊娠期发生或首次发现的妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常不同程度的糖耐量异常才称为妊娠糖尿病（才称为妊娠糖尿病（GDM, GDM, 其中包括孕前已经其中包括孕前已经有糖耐量异常病例）。有糖耐量异常病例）。 它包括孕前患有它包括孕前患有糖尿病者妊娠。糖尿病者妊娠。患有患有I I 型或型或IIII型的型的糖尿病的妇女妊娠后。糖尿病的妇女妊娠后。|近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加,如

3、美国的Jovanovic等(2001年)报告GDM患病率高达14%,即每年约有135000孕妇为GDM;|国内上海(1999年)11家医院GDM发病率为2 .88%(0. 74%-3 .46%);|北京大学第一医院2000-2002年为4.9 % 。（二）发病率（二）发病率（三）病理生理基础（三）病理生理基础|妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。|对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。|孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍。胰岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。 |通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的主要来源。|胰岛素及

4、高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄的利用取决于胎盘自身产生的胰岛素水平。（三）病理生理基础（三）病理生理基础(1)空腹血糖降低空腹血糖降低雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非 孕时明显升高。其原因为：所以，孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是有孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。1、妊娠期糖代谢的特点、妊娠期糖代谢的特点(2) 糖负荷反应的改变糖负荷反应的改变|非妊娠妇女给予糖负荷后，约3

5、0分钟血糖达到峰值，1-2小时后恢复正常。|而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。2、 胰岛素拮抗因素胰岛素拮抗因素|孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。|按照作用的强弱依次为：可的松 胎盘泌乳素 孕酮 催乳素 雌激素。|该作用可于分娩后数小时或数日内消除。 3、脂肪代谢脂肪代谢|HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。 二、妊娠对糖尿病的影响二、妊娠对糖尿病的影响空腹血糖较非孕时为低，胰岛素治疗的糖尿病孕妇可能发生低血糖反应 随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强 糖尿病

6、合并其它器官病变，能否加剧病变的发展，目前尚无定论 妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用 影响影响|妊娠合并糖尿病对母亲影响妊娠合并糖尿病对母亲影响|妊娠合并糖尿病对围产儿影响妊娠合并糖尿病对围产儿影响三、糖尿病对妊娠的影响三、糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母亲影响妊娠合并糖尿病对母亲影响n孕妇的影响自然流产 妊娠期高血压疾病 感染、羊水过多 分娩期并发症、酮症酸中毒 早产、远期影响 妊娠合并糖尿病对围产儿影响妊娠合并糖尿病对围产儿影响胎儿及新生儿的影响1、死胎及新生儿死亡、死胎及新生儿死亡 2、RDS 胰岛素拮抗糖皮质胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用。激素促肺成熟作用。 3、胎儿畸形、胎儿

7、畸形 4、巨大儿、巨大儿 母体血液中糖分过高母体血液中糖分过高 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿代谢活跃胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多红细胞增多新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症胰胰岛岛素素拮拮抗抗糖糖皮皮质质激激素素促促肺成熟作用肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖新生儿低血糖四、四、 GDMGDM的筛查和诊断的筛查和诊断 (Screening and Diagnosis of GDMScreening and Diagnosis of GDM)17GDMGDM的筛查和诊断的筛查和诊断|（一）GDM筛查和诊断的意

8、义|（二）诊断标准|（三）对GDM筛查的研究|（四）GDM的高危因素|（五）GDM筛查合适的时间（一） GDM GDM筛查和诊断的意义筛查和诊断的意义|GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。 （二）诊断标准（二）诊断标准|糖尿病合并妊娠的诊断标准糖尿病合并妊娠的诊断标准|GDMGDM的诊断标准的诊断标准糖尿病合并妊娠的诊断标准糖尿病合并妊娠的诊断标准1妊娠前已确诊为糖尿病。2如果妊娠前未曾进行血糖检查，有以下表现也应考虑孕前有糖尿病。（1）早孕期出现多饮、多食、多尿，体重不

9、升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。 （2）妊娠期两次或两次以上FBG 5.8mmol/L，|有人提出妊娠20周前，空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）达到或超过7.0mmol/L (125mg/dl)。 GDM的诊断标准|多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。|为能及时诊断出GDM的患者，孕期应对所有非糖尿病孕妇进行糖筛查试验。目前最常用的筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（Glucose challenge test, GCT）。150克葡萄糖负荷试验（GCT）|所有非糖尿病孕妇，在妊娠24-28周随机

10、口服50克葡萄糖，服用方法为：200ml水加50g葡萄糖粉，5分钟内服完。|服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L(140mg/L)，为GCT异常。2OGTT试验|GCT1小时血糖7.8mmol/L者，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。|如果GCT1小时血糖 11.2mmol/L，首先复查FBG，两次FBG 5.8mmol/L，即可确诊为GDM，不应再做OGTT；|GCT1小时血糖 11.2mmol/L，FBG正常者，应进一步做75gOGTT。 3GDM的诊断|妊娠期两次或两次以上FBG 5.8mmol/L，或者OGTT四项值中两项达到或超过下述标准即可确诊为GDM

11、。|OGTT空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.6、10.3、 8.6、6.7mmol/L。|4项中有1项上限值或第2小时在6.7-9.1 mmol/L之间,即诊断为葡萄糖耐量低减(ICT)。（三）对GDM筛查的研究|筛查的对象一直是争议的焦点之一。|一种观点认为,为提高筛查效率,避免过分扩大范围造成浪费并带来不利影响,只应对有高危因素的妇女进行筛查。ADA ADA 建议首次产前检查时，应对所有妊娠妇女建议首次产前检查时，应对所有妊娠妇女进行进行GDMGDM发病风险评估。具有下列高危因素者发病风险评估。具有下列高危因素者应尽早行血糖检测：应尽早行血糖检测：|明显肥胖、|GDM 病史、|明确

12、的糖尿病家族史。|如初次筛查未发现GDM，应于妊娠24-28 周复查。符合下列全部特征的低危妊娠妇女不需血糖筛查：|年龄11.1mmol/L,可确诊GDM。|对于中等或高危妊娠妇女，如血糖监测未达上述标准，应遵循下述方法之一进行评价：危险因素介于高、低危之间者应于危险因素介于高、低危之间者应于妊娠妊娠24 - 28周进行筛查。周进行筛查。对于中等或高危妊娠妇女进行评价：|一步法：一步法：一步法：一步法：直接行诊断性口服葡萄糖耐量试验（OGTT），而不做血糖筛查。这对于高危妊娠或GDM 高发种族，是一种经济、有效的方法。|两步法：两步法：先行糖筛查（GCT）即口服50g 葡萄糖1h后检测血糖浓度

13、， 对血糖超过界值的妊娠妇女行OGTT 试验。采用界值7.8mmol/L可检出约80%的GDM；采用界值7.2mmol/L可检出90%的GDM，但需要行OGTT的人数明显增加。|2种方法均以OGTT试验为诊断基础。（四）GDM的筛查合适的时间|研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50g OGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。|尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。（五）（五）GDMGDM的高危因素的高危因素(1)(1)|既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等|肥胖（体重指数0.24）|既往有糖尿病史|糖尿病家族史GDM的高危因素(2)|孕期反

14、复霉菌性阴道炎史|孕期间断两次发现糖尿|年龄30岁|妊娠次数3次六、治疗六、治疗 （一）妊娠前（一）妊娠前 |糖尿病患者伴有严重的心血管病史、肾功能减退，或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适宜妊娠。|适宜妊娠者怀孕前应停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，减少胎儿畸形的发生。|同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸(斯利安片），预防神经管系统畸形。（二）妊娠期血糖的控制|由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制标准与非孕期糖尿病不完全相同。1饮食疗法|大多数GDM患者，仅需合理限制饮食即能血糖在正常范围，但是妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由

15、孕妇提供，所以，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。|孕妇每日热卡摄入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。|肥胖孕妇孕期也不应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。|提倡少量多餐制，每日分5-6餐。应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。 2胰岛素治疗|饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括夜间0点血糖（或者睡觉前血糖），三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。孕期血糖控制标准：|夜间血糖5.8mmol/L，|三餐前血糖5.6mmol/L,|餐后2小时血糖6.7mmol/L|血糖异常者应及时加用胰岛素治疗。|由于孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，

16、所以，孕期胰岛素使用剂量应个体化。|血糖控制正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，故每周根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。3运动疗法运动疗法|糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对减低血糖有一定帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定量的锻炼。|先兆早产或者合并其它严重并发症者者不适于进行运动。 （三）妊娠期孕妇及胎儿的监测（三）妊娠期孕妇及胎儿的监测 1孕妇的监测孕妇的监测|孕期动态血糖监测：由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单、痛苦性小，孕妇能在家自行监测血糖。|血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。糖化

17、血红蛋白（HbA1C ）|反映采血前4-6周的平均血糖水平，妊娠期应每月进行一次。|伴有微血管病变的糖尿病患者，妊娠期还需每周监测血压、尿蛋白，定期进行肾功能，眼底检查。2胎儿的监测：|B超检查： 妊娠16-20周，B超监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。|妊娠28周后，复查B超，监测胎儿发育和羊水情况。|胎儿宫内缺氧的监测：除常规进行胎动计数外，自妊娠32-34周，开始进行胎心监护。3胎儿肺成熟的评价|GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。|如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育、成熟将受到影响

18、，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟并同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。|糖尿病孕妇不宜采用静脉或肌肉注射地塞米松，以防造成孕妇血糖升高。|在严密监测血糖的条件下，可以肌肉注射倍他米松，促进胎儿肺成熟。4分娩时机及方式分娩时机及方式|GDM血糖控制满意，无母儿合并症者，一般应等到近预产期终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或者合并妊娠高血压疾病、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。|糖尿病病情严重尤其合并有微血管病变者，妊娠中、晚期母儿合并症较多，通常需要提早终止妊娠。 |糖尿病不是剖宫产的手术指征，如果发现胎儿

19、过大，为避免肩难产的发生，应适当放宽剖宫产的指征。|无论是剖宫产或阴道分娩，分娩时或手术时均应严密监测血糖，停用中效或长效胰岛素，根据血糖水平，必要时维持小剂量胰岛素静脉点滴，并1-2小时监测一次血糖、尿糖、和尿酮体，使血糖不低于5.6mmol/ L（100mg/dl）以防止发生低血糖。|也可以按照每4g糖加1IU的胰岛素比例给予补液。|分娩应该在12小时内完成，产程16小时易发生酮症酸中毒。|产后胰岛素需要量明显减少，根据产后血糖水平调整胰岛素用量。|哺乳能够减少产后胰岛素的用量，所以提倡糖尿病患者母乳喂养。 （四）（四）GDM产后随访产后随访 |GDM孕期FBG明显异常者，产后尽早复查FBG，仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠。|所有GDM者产后6-8周应行OGTT检查，产后OGTT试验方法和标准应与非孕期相同。|OGTT异常者可能为产前漏诊的糖尿病妇女。|正常者应该每年检查血糖，以便及时发现糖尿病，另外，注意饮食结构合理，增加体育锻炼，保持体重在正常范围以减少或推迟II型糖尿病的发生。