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1、重症肺炎的诊断与治疗Page 2定义n肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。n重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。n重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。n过去中毒休克性肺炎n目前重症肺炎被普遍采用Page 3重症肺炎类型n社区获得性(CAP)n医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（
2、HCAP）免疫抑制宿主肺炎(ICH inmunocompromised host pneumonia)其它：重危患者肺炎Page 4概念n社区获得性肺炎：nCommunity Acquired Pneumonia (CAP)n医院获得性肺炎：nHospital Acquired Pneumonia （HAP）n呼吸机相关肺炎：nVentilator-Associated Pneumonia (VAP)n（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎Page 5IDSA/ATS:n主要标准：n 需要创伤性
3、机械通气n 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 n次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。n符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。Page 6主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量50%1.高热(39) 或体温不升(36 )2.周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压5d、机械通气4d) 和存在高危因素者,
4、 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。重症肺炎诊断标准Page 7辅助检查n血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。n经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。Page 8临床表现n重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。Page 9肺炎严重程度评估nCURB-65
5、评分系统n肺炎PORT评分系统nSMARTCOP评分系统Page 10CURB-65评分系统0或1分2分3+分下述任何项目：Confusion意识障碍Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率30/minBloodpressure血压（收缩压 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10死亡危险分级死亡危险分级 死
6、亡率死亡率I- II: 130 27.0%Page 12病原学诊断病原学诊断有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药作用；避免抗生素耐药Page 13SCAP的病原体细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：流感病毒等病毒：流感病毒等常见有；常见有；Page
7、 14 SCAP的病原体革兰阴性杆菌发生率增高革兰阴性杆菌发生率增高耐药菌增加耐药菌增加 如：如：PRSP、MRSA新型病毒：传染性强，死亡率高新型病毒：传染性强，死亡率高 如：如：SNV及相关病毒及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，汉坦病毒肺综合征，1993， 美国美国) SARS冠状病毒冠状病毒(传染性非典型肺炎，传染性非典型肺炎，2002，中国，中国) 甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒(2009,北美北美) 特点特点Page 15SHAP的病原体耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌麦芽窄食单
8、胞菌、阴沟和产气肠杆菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)菌株：菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大如肺炎克雷伯杆菌、大 肠埃希菌肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)常见有；常见有；Page 16ICH的病原体的病原体 细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒病毒：巨细胞
9、病毒、疱疹病毒寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫 常见有常见有 Page 17 VAP的病原体 VAP病原菌构成比(%)： 铜绿假单胞菌 29.1 克雷伯杆菌属 21.5 不动杆菌属 15.2 大肠埃希菌 10.1 嗜麦芽窄食单胞菌 5.3 阴沟肠杆菌 3.8 奇异变形杆菌 2.5 产气肠杆菌 2.5 金葡菌 6.3 白色念珠菌 2.5重症重症VAP多为多重耐药非发酵菌多为多重耐药非发酵菌Page 18早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡
10、菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数常见病原菌Page 19 治疗策略治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命. 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及
11、支持疗法等综合治疗措施纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施 Page 20 抗感染治疗 传统治疗方案“升级治疗” 先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素 治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素 Page 21 抗感染治疗 新方案：“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素 Page 22 “降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略第一阶段：初始经验性抗菌治疗：第一阶段：初始经验性抗菌治疗： 经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药早期：重症肺炎如延误用药早期：重症肺炎如延误用药8h，病死率，病死率显著增
12、加。显著增加。足量：必要时联合用药足量：必要时联合用药选用强有力的广谱抗生素：根据病原学统选用强有力的广谱抗生素：根据病原学统计学调查和大量临床治疗验证制定计学调查和大量临床治疗验证制定Page 23无铜绿假单胞菌危险无铜绿假单胞菌危险 伴铜绿假单胞菌危险伴铜绿假单胞菌危险 推荐方案：抗假单胞菌推荐方案：抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类(头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南)静脉抗假单胞菌喹诺酮类静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星)，或抗假单胞菌或抗假单胞菌
13、-内酰胺类内酰胺类+氨基糖甙类氨基糖甙类+大环内脂类大环内脂类SCAP抗菌药物选择抗菌药物选择 推荐方案：推荐方案：-内酰胺类内酰胺类(头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类静脉大环内酯类或喹诺酮类Page 24 医院内感染用药问题Page 25 产产ESBL细菌细菌产产ESBL 代表性菌株：代表性菌株： 主要为主要为 肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、 大肠埃希菌大肠埃希菌 其他有其他有 粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、 阴沟肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、 铜绿假单胞菌等铜绿假单胞菌等对对-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (除碳青霉烯类外
14、除碳青霉烯类外) 敏感性下降。敏感性下降。 常伴有协同耐药（氨基糖甙类、喹诺酮类）常伴有协同耐药（氨基糖甙类、喹诺酮类） ESBL是由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基是由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素内酰胺抗生素的一类的一类-内酰胺酶，由于能水解的抗生素比广谱内酰胺酶，由于能水解的抗生素比广谱-内酰胺酶多，内酰胺酶多，故称之为超广谱故称之为超广谱-内酰胺酶。内酰胺酶。Page 26 产产ESBL细菌细菌 最佳选择：最佳选择：最佳选择：最佳选择： 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类( (美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南) )可以使用：可以使用：可以使用：可以使用： - -内酰胺酶抑
15、制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂( (如头孢哌酮如头孢哌酮如头孢哌酮如头孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉 西林西林西林西林/ / 三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦) ) 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）头霉素（如头孢美唑、头孢西叮） 喹诺酮类喹诺酮类(如环丙沙星如环丙沙星)对产对产ESBL细菌感染的治疗用药细菌感染的治疗用药Page 27产产AmpC酶细菌酶细菌 严重感染：首选严重感染：首选 碳青酶烯类碳青酶烯类(如美洛培南、亚胺培如美洛培南、亚胺培 南南) 也可
16、用也可用 四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟) 避免使用避免使用 ： 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂对产对产AmpC酶细菌感染的治疗用药酶细菌感染的治疗用药Page 28产产AmpC酶细菌酶细菌 AmpC酶系染色体介导酶系染色体介导型型 -内酰胺酶，可水解广谱内酰胺酶，可水解广谱-内酰内酰 胺类抗生素胺类抗生素 产产AmpC酶酶 代表性菌株：代表性菌株： 主要有主要有 阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌、 弗劳地枸椽酸杆菌、弗劳地枸椽酸杆菌、 摩根摩根菌、摩根摩根菌、 粘质沙雷菌等粘质沙雷菌等 对对-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (包括三代头孢菌素和包括三代头孢菌素
17、和-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复合制剂剂复合制剂) 耐药，并常对氨基糖甙类、喹诺酮类耐药耐药，并常对氨基糖甙类、喹诺酮类耐药Page 29 MRSA细菌细菌 凝固酶阳性葡萄球菌（金葡菌），凝固酶阳性葡萄球菌（金葡菌）， 60年代开发新青霉素年代开发新青霉素治疗耐青霉素金葡菌，但治疗耐青霉素金葡菌，但1年后发现了耐甲氧西林金葡菌年后发现了耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，80年代以来迅速增加，国内发生率高。年代以来迅速增加，国内发生率高。 主要选糖肽类抗生素主要选糖肽类抗生素 万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素 替考拉宁替考拉宁对对MRSA细菌感染的治疗用药细菌感染的治疗用药Page 30
18、非发酵菌非发酵菌MDR 可选用的药物：可选用的药物：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌： 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 氨基糖甙类抗菌药物氨基糖甙类抗菌药物 或喹诺酮类抗菌药物或喹诺酮类抗菌药物鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌： 头孢哌头孢哌 酮酮/ 舒巴坦舒巴坦(舒普深舒普深)、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(优优 立新立新) 单用舒巴坦单用舒巴坦 米诺环素、多西环素，替加环素米诺环素、多西环素，替加环素嗜麦芽窄食单胞菌：头孢哌酮嗜麦芽窄食单胞菌：头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他克拉维酸、头孢他 啶、多西环素、米诺环素、环丙沙星、啶、多西环素、米诺环素、环丙沙星、 SMZ
19、CO (优立新优立新) 单用舒巴坦单用舒巴坦 米诺环素、多西环素，替加环素米诺环素、多西环素，替加环素 WINDOWS NT/2000/2003 WINDOWS NT/2000/2003 或或 UNIXUNIX 客户机系统选择客户机系统选择 Windows 98/2000/XPWindows 98/2000/XP数据库系统采用数据库系统采用 ORACLEORACLE数据库数据库对非发酵菌对非发酵菌MDR感染的治疗用药感染的治疗用药 非发酵菌非发酵菌MDR有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌菌Page 31SHAP抗菌药物选择碳青霉烯类(亚胺
20、培南、美洛培南) 或抗假单胞菌-内酰胺类 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星) (头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类抗生素 头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦) 如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素Page 32 VAP抗菌药物选择1避免使用近期内用避免使用近期内用过的抗生素过的抗生素.2选择不易发生交叉选择不易发生交叉耐药的抗生素耐药的抗生素(如如氟喹诺酮类与碳青氟喹诺酮类与碳青霉烯类存在交叉耐霉烯类存在交叉耐药药)3必要时联合用药必要时联合用药Page 33 “降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略第第二二阶段：阶段： 初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果初始治疗后根据细菌培养和药敏试验
21、结果 换用相对窄谱抗生素换用相对窄谱抗生素 “降阶梯降阶梯”的基本原则：的基本原则：明确病原体及其敏感性明确病原体及其敏感性根据药敏结果评估初始抗生素根据药敏结果评估初始抗生素,必要时相应必要时相应调整调整 根据初始治疗的临床表现根据初始治疗的临床表现,实施治疗时实施治疗时 间个体化间个体化 Page 34是否覆盖非典型病原体？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P0.001P0.01P0.01P=0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间/LOS/LOS/降低总死亡降低总死亡率率/CAP/CAP相
22、关死亡率。相关死亡率。Page 35真菌？n念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、 SARS）n隐球菌病（隐球菌病（AIDS、移植、移植、SLE）n曲霉病（白血病、移植、曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS ）n接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）n马内菲青霉病（自然疫源）马内菲青霉病（自然疫源）具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）Page 36病毒？1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2. 流行病学提示
23、有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺；3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。Page 37抗结核？n1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；n2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；n3.一般说经验性治疗不需覆盖。Page 38疗效判断n对治疗反应的评估n主观反应：3-5天内可以看到n客观指标：n呼吸道症状n发热n外周血白细胞计数n连续X-ray检查的改善
24、：nSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，n患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键n55%的人12内完全吸收nPaO2水平Page 39疗效判断n最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估n如果有效，则继续原有方案治疗n如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估n如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑n原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体n细菌耐药n抗生素治疗不足（剂量和分配不当）n并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）n宿主免疫低下Page 40用药疗程？ATS/IDS
25、AATS/IDSA指南指南n常规的抗生素治疗时间为7天n铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；nVAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识n初始经验治疗时间为714天；n如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；n治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。Page 41其他治疗n（1）机械通气：n（2）抗炎药物：n（3）前列腺素雾化吸入：n（4）氧化亚氮（NO）：n（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：n（6） 重组活化蛋白C （rhAPC）：n（7）感染性休克的治疗Page 42其他治疗n一般支持：营养、补液n各
26、脏器功能的支持n不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异n核心为呼吸支持n纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础nSCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%n相关危险因素n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌Page 43机械通气n目标：n使病变区域萎陷的肺泡重新充气n避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀n既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度Page 44机械通气n原则：n低吸气压（低潮气量）n适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEPn广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者n单侧通气：需要双腔插管，不现实n健侧卧位机械通气n原有COPD，出现CO2潴留n改善通气，纠正酸中毒n不要求PaCO2降至正常Page 45糖皮质激素n严重中毒症状，高热持续3天不退n48小时内肺部阴性面积扩大超过50%n有ALI或出现ARDSn甲强龙：80-320mg/天n病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量n倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程。Page 46
