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1、 血液系统疾病血液系统疾病 遵义医学院附属医院血液科 总论总论 主要介绍血液学基本概念、归纳复习相关基础知识。血浆（液体血浆（液体成份）成份）血液血液血液系统血液系统血细胞（有形成份）：血细胞（有形成份）：RBC.WBC.RBC.WBC. PLT PLT 造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结（出生（出生以后）以后） 血液、骨髓、淋巴结、脾及分布血液、骨髓、淋巴结、脾及分布全身的淋巴、单核巨噬系统共同组全身的淋巴、单核巨噬系统共同组成了造血系统。成了造血系统。 原发于造血系统或主要累及造血原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病称造血系统疾病，亦称血系统的疾病称造血系统
2、疾病，亦称血液病。液病。一、血细胞的生成一、血细胞的生成造血干细胞（hemapoietic stem cell , HSC) 起源于卵黄囊中胚层干细胞，胚胎形成后HSC主要在胎肝，出生后4周，骨髓成为主要的造血器官，外周血含少量HSC，脐带血含量较多. HSC：是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞.HSC的主要特点的主要特点 自我复制：维持恒定的干细胞量；自我复制：维持恒定的干细胞量；多方向分化、成熟：多方向分化、成熟：维持血维持血中各类细胞的数量；中各类细胞的数量；基本免疫标基本免疫标志：志：CD34+CD34+，随分化成熟随分化成熟而消失，而消失，CD34+CD34+细胞细胞占骨髓有核占骨髓有
3、核细胞的细胞的1 1，在外周血在外周血约占约占0.05%0.05%。 造血微环境；造血微环境； 由基质细胞由基质细胞,细胞因子细胞因子,细胞外基质组成细胞外基质组成 骨髓是出生后的主要造血器官,HSC主要存在于造血微环境中. HSC受细胞因子的调控,保持自我更新及多向分化增殖能力. 研究HSC:细胞培养的方法二、血液病的诊断二、血液病的诊断问诊：个人史、问诊：个人史、服药史、毒物史服药史、毒物史及月经、及月经、 生育史、生育史、家族史。家族史。体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、 胸骨压胸骨压 痛痛实验室检查：血常规实验室检查：血常规骨髓检查：骨
4、髓穿刺骨髓检查：骨髓穿刺及骨髓活检及骨髓活检淋巴结穿刺或活检淋巴结穿刺或活检其他：凝血因子、红其他：凝血因子、红细胞酶、血清细胞酶、血清 铁蛋白铁蛋白等。等。骨髓检查骨髓检查 禁忌症：先天性凝血因子缺乏（血友病）禁忌症：先天性凝血因子缺乏（血友病） 价值：价值：确诊意义：各种白血病，骨髓转移确诊意义：各种白血病，骨髓转移癌，多发性骨髓瘤，脂质沉着病（高癌，多发性骨髓瘤，脂质沉着病（高雪氏病，雪氏病，尼曼尼曼匹克氏病），巨幼细胞性贫血，疟匹克氏病），巨幼细胞性贫血，疟 疾，疾，黑热病。黑热病。辅助诊断：缺铁性贫血，再障，辅助诊断：缺铁性贫血，再障，ITPITP，感染性贫血，感染性贫血，溶血性贫血
5、。溶血性贫血。 三、血液病的分类三、血液病的分类一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应三、三、 单核细胞和巨噬细胞疾病：反应性组织细胞增单核细胞和巨噬细胞疾病：反应性组织细胞增生症、恶组。生症、恶组。四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤。血病、多发性骨髓瘤。五、造血干细胞疾病：再障、五、造血干细胞疾病：再障、PNHPNH、MDSMDS、急性非、急性非淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病。淋巴细胞白血病、骨髓
6、增殖性疾病。六、脾功能亢进六、脾功能亢进七、出血性及血栓性疾病：七、出血性及血栓性疾病：ITPITP、DICDIC、血栓性疾病、血栓性疾病四、血液学进展四、血液学进展分子生物学、基因工程：引入血液病的诊断及治疗中大、中剂量化疗：提高白血病的生存率M3的新治疗：全反式维甲酸，三氧化二砷BMT的开展：恶性血液病的治愈重组DNA技术：细胞因子及干扰素应用于临床 贫血慨述贫血慨述 一、贫血的定义：人体外周血红细胞容量减少, 低于正常范围下限的一种常见的临床症状. 是血液病中最常见的症候群，绝不是一个独立的疾病！ 通常以通常以Hb量来判定贫血：量来判定贫血： ：Hb 120 g/L : Hb 110g/
7、L 孕妇孕妇 : Hb 100g/L注意：影响贫血的因素注意：影响贫血的因素1 1、贫贫血的有无、血的有无、轻轻重重须须注意与一些疾病或生理因素的注意与一些疾病或生理因素的影响：影响：HbHb 如妊娠、心衰、低蛋白血症如妊娠、心衰、低蛋白血症血血浆浆容容量量血液稀血液稀释释HbHb 如如烧伤烧伤、脱水、血、脱水、血浆浆容量容量血液血液浓浓缩缩 2 2、生理因素：、生理因素： HbHb依年依年龄龄有改有改变变，儿童，儿童HbHb低于成人低于成人1020 1020 ，高原居民，高原居民长长期缺氧，期缺氧， HbHb高于平原高于平原居民居民 （例青藏高原人（例青藏高原人180 210 g180 21
8、0 gL L ）。）。二、贫血的分类二、贫血的分类（一）按细胞形态学特点分类（一）按细胞形态学特点分类 巨幼贫巨幼贫, MDS 再障、溶贫、急性再障、溶贫、急性 失血性贫血失血性贫血缺铁性贫血、铁粒幼细缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血胞性贫血、海洋性贫血32353235 1008010045提示溶血或急性失血。提示溶血或急性失血。 骨髓检查：骨髓检查：确诊或提供重要诊断依据确诊或提供重要诊断依据 生化检查：生化检查：SF，Hb电泳，溶血相关检查电泳，溶血相关检查 五、治疗五、治疗 （一）原则：治疗原发病，祛除病因；纠正贫血；在未明确病因之前，不可盲目用特异药物治疗（如铁剂、VitB12
9、、叶酸等）。治疗治疗（二）贫血的主要治疗（二）贫血的主要治疗药物治疗：药物治疗：铁剂铁剂缺铁贫血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、缺铁贫血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）萄糖酸亚铁）VitB12VitB12、叶酸、叶酸巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血VitB6VitB6（吡哆辛）（吡哆辛）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血糖皮质激素糖皮质激素自免溶贫、自免溶贫、PNHPNH 雄激素雄激素再障再障 , , 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）肾性贫血肾性贫血 治疗治疗 输血：输血：但适应症必须明确，通常用于急性失但适应症必须明确，通常用于急性失血、慢性贫血缺氧严重者血、慢性
10、贫血缺氧严重者（Hb Hb 60g/L)60g/L)手术治疗手术治疗 脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效明确；药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手明确；药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手术治疗有部分有效。术治疗有部分有效。 胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。骨髓移植：骨髓移植：急、重型再障、重型地中海贫血急、重型再障、重型地中海贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 缺铁性贫血（缺铁性贫血（Iron deficient anemiaIron deficient anemia，IDAIDA）当机体对铁的需求与供给失衡当机体对铁的需求与供给失衡, , 导致
11、导致体内储存铁耗尽体内储存铁耗尽(iron depletion, (iron depletion, IDID), ), 继之红细继之红细胞内铁缺乏胞内铁缺乏(iron deficient erythropoiesis, (iron deficient erythropoiesis, IDEIDE), ), 最终引起缺铁性贫血最终引起缺铁性贫血(Iron deficient anemia(Iron deficient anemia，IDAIDA). IDA). IDA是铁缺乏症是铁缺乏症( (包括包括ID, IDEID, IDE和和IDA)IDA)的最的最终阶段终阶段, , 表现为缺铁引起的小细
12、胞低色素性贫血表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。及其他异常。流行病流行病学学n n发展中国家发展中国家, , 经济不发达地区经济不发达地区, , 婴幼儿婴幼儿, , 育龄妇育龄妇女发病率女发病率n n此为一全球性多发病，此为一全球性多发病，是最常见的贫血是最常见的贫血n n上海地区人群调查发病率上海地区人群调查发病率婴幼儿妊娠妇女育龄妇女青少年铁缺乏症75.082.5% 66.7% 43.3% 13.2%IDA 33.845.7% 19.3% 11.4% 9.8%一、铁的代谢一、铁的代谢 铁是人体正常生理过程中不可缺少的微量原素，存在于所有生存的细胞内。铁除了参与血红蛋白的合成外，
13、还参加体内一些生化过程及多种酶的组成。如果铁缺乏，将影响细胞及组织的氧化还原功能，造成多方面的功能紊乱。（一）铁的分布（一）铁的分布 功能状态铁功能状态铁 储存铁储存铁: 铁蛋白铁蛋白, 含铁血黄素含铁血黄素 (: 1000mg, : 300400mg)血红蛋白铁血红蛋白铁(占体内铁占体内铁67%)肌红蛋白铁肌红蛋白铁(占体内铁占体内铁15%)转铁蛋白铁转铁蛋白铁(34mg)乳铁蛋白乳铁蛋白 , 酶和辅因子结合的铁酶和辅因子结合的铁铁总量铁总量:正常成年正常成年5055mg/kg 3540mg/kg （二）铁的来源及吸收（二）铁的来源及吸收 人体每天所需要的铁约为人体每天所需要的铁约为2020
14、2525，大部分来自大部分来自衰老的红细胞破坏后释放出的铁衰老的红细胞破坏后释放出的铁。正常人每天从。正常人每天从食物中摄取食物中摄取1 11.51.5的铁即可维持体内铁的平衡。的铁即可维持体内铁的平衡。 内源性铁：衰老内源性铁：衰老RBCRBC破坏释放的铁（封闭循环）破坏释放的铁（封闭循环） 外源性铁：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木外源性铁：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木耳，香菇，动物的肝、肉、血），水果、奶耳，香菇，动物的肝、肉、血），水果、奶类、谷物含量低。类、谷物含量低。吸收部位：吸收部位：十二指肠及空肠上段粘膜十二指肠及空肠上段粘膜 A: 肉类食品的铁（肌红蛋白）吸收率为肉类食品的铁
15、（肌红蛋白）吸收率为20%， 以血红素方式直接完整地被吸收。以血红素方式直接完整地被吸收。 B: 胃酸胃酸 植物铁植物铁（Fe 三价）三价） Fe 二价二价 吸收吸收 （吸收率（吸收率17 % ） Vitc（三）（三） 铁的运输铁的运输 入血浆入血浆 Fe Fe 2 2（二价）（二价）Fe Fe 3 3（三价）（三价）铜蓝蛋白氧铜蓝蛋白氧化化 1 1分子转铁蛋白分子转铁蛋白 + 2+ 2分子分子 FeFe（三价）（三价）转铁蛋白转铁蛋白（胞饮）（胞饮）幼红细胞幼红细胞铁的运输铁的运输 带铁的转铁蛋白在幼红细胞表面与转铁蛋白结合，通过胞饮作用进入细胞内。 再次分离还原为Fe 2，在核周线粒体上与
16、原卟啉、珠蛋白结合成Hb（五）铁的贮存（五）铁的贮存 体内多余的铁以铁蛋白和含铁血黄 素的形式贮存于单核巨噬细胞系统内。 铁蛋白是氢氧铁磷酸化合物与去铁铁蛋 白结合而成，能溶于水。 含铁血黄素是铁蛋白部分变性、部 分被溶酶体作用分解的降解物，不溶于水，不容易被利用。（六）铁的排泄（六）铁的排泄 正常情况下，人体每天铁的排泄不超过1。主要是随肠道粘膜脱落细胞由粪便中排出。随泌尿道上皮细胞及随皮肤细胞或出汗时排泄的铁量极少。哺乳的母亲每天从乳汁中约排出1 铁。（七）（七） 铁的需要量铁的需要量 成年男性及绝经期女性：1mg /d （补充生理丢失量） 儿童、青少年、育龄期女性：2mg /d 孕妇、哺
17、乳期：24mg/d 二、缺铁的原因二、缺铁的原因 1、需要量增加而摄入不足（儿童、青少 年、妊娠妇女及婴儿） 2、丢失过多：特别注意慢性消化道隐性 失血（痔疮，溃疡，肿瘤，钩虫）， 月经过多（子宫肌瘤，宫血）,PNH 3、吸收障碍：胃酸缺乏，胃大部切除， 腹泻，慢性肠炎, Crohn病。三三 . 发病机制发病机制1. 1. 缺铁对铁代谢的影响缺铁对铁代谢的影响贮存铁(铁蛋白,含铁血黄素) , 血清铁和转铁蛋白饱和度, 总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白, 组织缺铁, 红细胞内缺铁.2. 2. 缺铁对造血系统的影响缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁, 血红素, 红细胞内游离原卟啉(FEP), 锌原卟啉
18、(ZPP) , 小细胞低色素性贫血.3. 3. 缺铁对组织细胞代谢的影响缺铁对组织细胞代谢的影响细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性, 精神 行为 体力免疫功能及患儿的生长发育和智力受影响.四、临床表现四、临床表现 ( (一一) ) 缺铁的原发病表现缺铁的原发病表现: :如消化性溃疡如消化性溃疡, , 肿瘤肿瘤, , 痔疮引起痔疮引起 的腹的腹痛痛, , 黑便黑便, , 血便血便 （二（二) )贫血表现（共有）贫血表现（共有） （三（三) )组织缺铁表现组织缺铁表现: : 注意力不集中注意力不集中, , 体力耐力下降体力耐力下降, , 易感染易感染, , 口角炎、舌口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、炎、舌乳头
19、萎缩、 吞咽异常、皮肤干燥、毛发无光泽、吞咽异常、皮肤干燥、毛发无光泽、干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂、异食癖、智商干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂、异食癖、智商低。重者指低。重者指( (趾趾) )甲变平甲变平, , 甚至凹下呈勺状甚至凹下呈勺状( (匙状甲匙状甲) ) 儿童可出现神经精神症状：易怒、烦躁、神经炎儿童可出现神经精神症状：易怒、烦躁、神经炎五、实验室检查五、实验室检查 1. Hb 1. Hb，小细胞低色素性贫血，小细胞低色素性贫血（MCVMCV80fl80fl、MCHCMCHC32%)32%)，形态，形态2. 2. 骨髓：增生活跃，以晚幼红骨髓：增生活跃，以晚幼红细胞为主，
20、细胞为主，幼红细胞偏小、胞浆量少。幼红细胞偏小、胞浆量少。亚铁氰化钾亚铁氰化钾( (普鲁士蓝反应普鲁士蓝反应) )染色：染色：外铁（），内铁（铁粒幼外铁（），内铁（铁粒幼细胞）细胞） 00，15%15%（最常用的（最常用的方法）。方法）。 实验室检查实验室检查 3. 3. 血生化、放免检查：血生化、放免检查： 血清铁蛋白（血清铁蛋白（SFSF），12ug/L12ug/L，反映体内存储，反映体内存储铁的情况，铁的情况，是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，诊诊断符合率断符合率95.5%95.5% 血清铁血清铁，转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度，总铁结合力，总铁结合力（
21、 生化法检查，受影响因生化法检查，受影响因素较多）素较多） 红细胞内卟啉代谢红细胞内卟啉代谢FEPFEP0.9umol/L(0.9umol/L(全血全血), ZPP), ZPP0.96umol/L0.96umol/L( (全血全血)FEP/Hb)FEP/Hb4.5ug/gHb4.5ug/gHb，表示血红素的合成有障，表示血红素的合成有障碍，有早期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血碍，有早期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血六、诊断六、诊断 第一步：明确有无缺铁性贫血 第二步：明确缺铁的病因ID: 血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L 骨髓铁染色显骨髓铁染色显 示骨髓小粒可染铁消失示骨髓小粒可染
22、铁消失,铁铁粒幼细胞粒幼细胞15% Hb及血清铁等指标尚正及血清铁等指标尚正常常.IDE: IDE: ID ID的的; ; 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%; 15%; FEP/HbFEP/Hb4.5ug/gHb; 4.5ug/gHb; 血红蛋白尚正常血红蛋白尚正常. .IDA: IDA: IDEIDE的的; ; 小细胞低色素性贫小细胞低色素性贫血血; ;男性男性HbHb120g/L, 120g/L, 女性女性HbHb110g/L,110g/L,孕妇孕妇HbHb100g/L; MCV100g/L; MCV80fl, MCH80fl, MCH27pg, MCHC27pg, MCHC32%.32
23、%.诊断标准诊断标准 IDA的诊断中强调：必须进的诊断中强调：必须进一步明确缺铁的原因，尤其是一步明确缺铁的原因，尤其是消化道隐性失血：肿瘤、钩虫、消化道隐性失血：肿瘤、钩虫、溃疡！在无条件做多样检查时，溃疡！在无条件做多样检查时，补铁治疗有效，可临床诊断。补铁治疗有效，可临床诊断。七、鉴别诊断七、鉴别诊断 1. 1. 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血: : 好发于老年人，临床不多见，细胞外铁好发于老年人，临床不多见，细胞外铁（+），环形铁粒幼细胞），环形铁粒幼细胞15%15%，SFSF 2. 2. 地中海贫血地中海贫血: : 家族史，靶形红细胞，脾大，家族史，靶形红细胞，脾大，无缺铁的化验指
24、标，无缺铁的化验指标，HbHb电泳发现电泳发现HbA2HbA2及及HbFHbF 3. 3.慢性炎症性贫血（感染性贫血）慢性炎症性贫血（感染性贫血）有慢性炎症，细胞外铁（有慢性炎症，细胞外铁（+），细），细胞胞内铁内铁阴性，阴性，SFSF 八、治疗八、治疗 （一）病因治疗：彻底治疗。（举例）（一）病因治疗：彻底治疗。（举例） （二）铁剂：补充铁剂（二）铁剂：补充铁剂 1 1：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、琥珀酸亚铁、 富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁） 治疗反应：治疗反应：RCRC，5 51010天左右达天左右达高峰，高峰，2 2 周
25、后周后HbHb，2 2月左右恢复正常，继续月左右恢复正常，继续补充铁剂补充铁剂 4 46 6个月（存储），待铁蛋白正常个月（存储），待铁蛋白正常后停药后停药 2 2：注射铁（右旋糖酐铁最常用）：注射铁（右旋糖酐铁最常用） 用于口服有胃肠道反应，胃肠道吸收障碍用于口服有胃肠道反应，胃肠道吸收障碍或病情重，妊娠期需快速升或病情重，妊娠期需快速升HbHb，或观察疗效者。，或观察疗效者。应深部肌肉注射，注意局部反应应深部肌肉注射，注意局部反应, ,过敏体克等。过敏体克等。 首次给药用首次给药用0.5ml0.5ml作试验剂量作试验剂量,(,(观察观察1h)1h) 补铁量（补铁量（mgmg）= =150
26、150 患者患者HbHb（g/Lg/L） 体重（体重（kgkg）0.330.33治疗治疗（三）预防（三）预防 大多可预防，主要是重视营养知识教育及幼保健工作。再生障碍性贫血再生障碍性贫血 再障再障(aplastic anemia, AA(aplastic anemia, AA） 是是 一一 种获得性骨髓造血功能衰竭症，主种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下要表现为骨髓造血功能低下, , 外周全血细胞减少外周全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血及感染。为特征，临床表现为贫血、出血及感染。 分型分型: :急性型急性型(AAA) (AAA) 慢性型慢性型(CAA)(CAA) 重
27、型再障重型再障-I -I型型( SAA-I ) ( SAA-I ) 重型再障重型再障- -型型(SAA-(SAA-) ) 流行病学流行病学 AA的发病率欧美4.713.7/10万日本14.724/10万我国7.4/10万男女发病率无明显差异一、病因一、病因 AAAA查明原因及未查明原因者各查明原因及未查明原因者各1 12 2 原发性：半数以上原发性：半数以上继发性：已查明原因继发性：已查明原因化学因素：化学因素：苯及其衍生物，苯及其衍生物，药物（氯霉素、抗肿瘤药、磺胺类、解药物（氯霉素、抗肿瘤药、磺胺类、解热镇痛剂、抗结核、抗癫痫、抗甲亢药、甲氰热镇痛剂、抗结核、抗癫痫、抗甲亢药、甲氰咪胍、卡
28、托普利）咪胍、卡托普利） 物理因素：物理因素：X X线、放射性核素线、放射性核素 生物因素；病毒性肝炎、严重感染、病毒，生物因素；病毒性肝炎、严重感染、病毒，抑制造血细胞的增殖与分化。抑制造血细胞的增殖与分化。 二、发病机制二、发病机制1. 1. 种子学说种子学说（造血干、祖细胞缺陷）（造血干、祖细胞缺陷）CD34+ CD34+ 细胞质、量改变细胞质、量改变2. 2. 土壤学说土壤学说（造血微环境异常）（造血微环境异常）骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质 和释放和释放造造血因子支持和调节造血细胞血因子支持和调节造血细胞 的生长和发育的生长和发育3. 3.
29、虫子学说虫子学说（免疫异常）（免疫异常）T T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有关关近年来近年来, , 多数学者认为多数学者认为AAAA的主要发病机制是免疫异常的主要发病机制是免疫异常, ,造造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致三、临三、临 床床 表表 现现 围饶血细胞生成减少而引发相应症状：围饶血细胞生成减少而引发相应症状：Rbc Rbc 贫血贫血,Wbc,Wbc易引起感染易引起感染, ,发热。发热。PLT PLT 出血，其程度依造血受损程度和发出血，其程度依造血受损程度和发生快慢而定。生
30、快慢而定。 在慢性再障，发生缓慢在慢性再障，发生缓慢, ,在以上三在以上三组症状中以贫血突出。感染一般不太重，出血组症状中以贫血突出。感染一般不太重，出血较轻，主要表现在皮肤、粘膜。反之，在急性较轻，主要表现在皮肤、粘膜。反之，在急性再障，以感染和出血为重，常会出现败血症和再障，以感染和出血为重，常会出现败血症和内脏出血内脏出血四、实验室检查四、实验室检查 1. 1. 血：血： 全血细胞减少，全血细胞减少，RcRc绝对值减少。绝对值减少。 NAPNAP： 中性粒细胞碱性磷酸酶升高。中性粒细胞碱性磷酸酶升高。 2. 2. 骨髓穿刺涂片检查：骨髓穿刺涂片检查：增生减低，有核细胞减少明显，增生减低，
31、有核细胞减少明显，巨核细胞减少，巨核细胞减少，7 7个个/ /涂片。在慢性涂片。在慢性 病例中，涂片油滴明显增多。病例中，涂片油滴明显增多。四、实验室检查四、实验室检查3.发病机制检查: CD4+ CD4+细胞细胞:CD8+:CD8+细胞比值细胞比值Th1:Th2Th1:Th2型细胞比值型细胞比值CD8+TCD8+T抑制细胞、抑制细胞、CD25+TCD25+T细胞和细胞和TCR+TTCR+T细胞比例细胞比例血清血清IL2IL2、IFNIFN 、TNFTNF水平水平骨髓细胞染色体核型正常骨髓细胞染色体核型正常 五、诊断及鉴别五、诊断及鉴别 （一）再障的诊断标准（一）再障的诊断标准1. 1. 全血
32、细胞减少，全血细胞减少，RcRc绝对值减少；绝对值减少；2. 2. 一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；3. 3. 骨髓增生减低或重度减低，造骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减血细胞减少少, , 非造血细胞比例增高非造血细胞比例增高, , 骨骨髓小粒空虚髓小粒空虚. . 4. 4. 除外其他可引起全血细胞减少的疾病除外其他可引起全血细胞减少的疾病( (如如PNHPNH、FanconiFanconi贫血、急性贫血、急性造血功能停造血功能停止、止、MDSMDS、急白、恶组）。、急白、恶组）。（二）分（二）分 型型若发病急，有严重（内脏）的出血，感染 Rc 1% , 15 109/L 中性粒细胞0.51
33、09/L PLT 20 109/L 中二项符合，即可确定为急性型或重型再障（三）鉴（三）鉴 别别 诊诊 断断 1. 1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）通常伴脾大，糖水、酸溶血试验（阳通常伴脾大，糖水、酸溶血试验（阳性）性）NAPNAP正常或降低。正常或降低。2. 2. 骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（MDSMDS）中的难治性贫）中的难治性贫血（血（RARA）骨髓增生明显活跃，至少有一系以上的骨髓增生明显活跃，至少有一系以上的病病 态造血，骨髓中造血前体细胞异常分布，态造血，骨髓中造血前体细胞异常分布，染色体异常（染色体异常（20%20%60%60%），
34、），NAPNAP通常通常降降 低。低。鉴鉴 别别 诊诊 断断 3. 3. 低增生性白血病低增生性白血病骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞。骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞。 4. 4. 恶性组织细胞病恶性组织细胞病脾大，脾大， NAPNAP降低甚至为降低甚至为0 0，骨髓检查，骨髓检查确定（发现恶性组织细胞）。确定（发现恶性组织细胞）。 5. 5. 溶血危象溶血危象原发病（溶血）表现，脾大，原发病（溶血）表现，脾大，8 812w 12w 恢复正常造血（病程自限性）。恢复正常造血（病程自限性）。 六、治六、治 疗疗 支持治疗支持治疗避免对造血有损害的药物或因素；防止感染，避免对造血有损害的药物或因
35、素；防止感染，出血；贫血严重，一级生活活动感缺氧者输入红细出血；贫血严重，一级生活活动感缺氧者输入红细胞。胞。 . . 刺激骨髓造血活动的药物刺激骨髓造血活动的药物1. 1. 雄激素：雄激素：使促红细胞生成素增加；使促红细胞生成素增加；直接直接作用于骨髓，促进幼红细胞作用于骨髓，促进幼红细胞DNADNA及蛋白的合成。及蛋白的合成。康力龙康力龙2 2 Tid Tid 十一酸睾酮十一酸睾酮( (安雄安雄) 4080mg tid) 4080mg tid 达那唑达那唑 100 100 Tid Tid 丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 5050100100/d /d 肌注肌注 治治 疗疗 见效3 6个月，治疗6个月
36、以上无效，方认为此法无效，故需足够的疗程。副作用：女性男性化，肝功能损害，局部硬结、感染。2. 碳酸锂：0.25 Tid 刺激粒细胞增生分化。治疗治疗 改善造血微环境一叶秋碱，654-2，注意可引发出血。脾切除：用于药物治疗效果不好，且有Rbc的依据的病人中可出现疗效。造血细胞因子：用于免疫抑制剂同时或以后，促进血象恢复包括G-CSF，GM-CSF，EPO 等。治治 疗疗 急性再障（急性再障（SAA-SAA-）及重型再障（）及重型再障（SAA-SAA-) ) 治疗治疗1. 1. 抗人淋巴细胞球蛋白（抗人淋巴细胞球蛋白（ALGALG），抗人胸腺），抗人胸腺细胞球蛋白（细胞球蛋白（ATGATG），
37、有效率达），有效率达60%60%以上，以上， 愈早治疗效果愈好。大剂量甲基强的松龙、愈早治疗效果愈好。大剂量甲基强的松龙、大剂量丙种球蛋白。大剂量丙种球蛋白。2. 2. 环孢菌素环孢菌素A A（COACOA）3. BMT3. BMT，主要采取，主要采取Allo-BMTAllo-BMT，年轻，年轻，4040岁，岁， 未输过血者成功率高。未输过血者成功率高。七、预七、预 后后 慢性再障只要坚持治疗，6070%用前述治疗有效。若辅以中药效果更好。急性型采用免疫抑制治疗及有力的支持，已改善了约半数病人的预后，BMT将开辟新路。白白 血血 病病 为一起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病。 由于干细胞病变，白
38、血病克隆株失去分化、成熟能力，或增殖、分化失去平衡，导致大量不成熟、异常的细胞增生积聚，浸润全身组织器官并抑制正常造血。一、发一、发 病病 为常见肿瘤，占癌症总发生率的5%。 发病率2.76/10万人口，占恶性肿瘤死亡 的第六位（男性），第八位（女性）。 在儿童及35岁以下成人中占第一位。在 我国，急性白血病比慢性白血病多见（约5.5:1） 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 总的来讲病因不明。总的来讲病因不明。 病毒能引起动物白血病并能横向传播（病毒能引起动物白血病并能横向传播（C C型型RNARNA病毒病毒 在人类，只在成人在人类，只在成人T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病中肯定，存在人
39、中肯定，存在人 类类T T淋巴细胞病毒（淋巴细胞病毒（HTLVHTLV），），且在一定地区流行，高发。且在一定地区流行，高发。 放射：放射核素肯定可引起白血病。其导致放射：放射核素肯定可引起白血病。其导致免疫缺陷，染色体畸变、断裂，发生恶变，但免疫缺陷，染色体畸变、断裂，发生恶变，但这不能解释白血病的全部。这不能解释白血病的全部。病因及发病机制病因及发病机制 化学因素：苯致白血病作用已肯定。近来证化学因素：苯致白血病作用已肯定。近来证实，乙双吗啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。实，乙双吗啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。 遗传因素：家族性白血病约占白血病总数的遗传因素：家族性白血病约占白血病总数的
40、7%7%，单卵双生发病比例，单卵双生发病比例1/51/5，比双卵双生高，比双卵双生高1212倍。倍。 其他血液病；其他血液病；MDSMDS、PVPV、PNHPNH，有可能最，有可能最终发生白血病。终发生白血病。 三、分三、分 类类 按自然病程分：分急性、慢性型。 急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段（原始、早幼细胞），自然病程仅数个月。 慢性白血病的分化停滞在较晚阶段（晚幼或成熟细胞），自然病程为数年。分分 类类 按细胞类型分：淋巴细胞及非淋巴细胞性。：淋巴细胞及非淋巴细胞性。 两者结合划分为：两者结合划分为：急性：急性淋巴细胞白血病（急性：急性淋巴细胞白血病（ALLALL）急性非淋巴细胞白血病
41、急性非淋巴细胞白血病（ANLLANLL）慢性慢性: : 慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（CMLCML）慢性粒慢性粒- -单核细胞白血病单核细胞白血病（CMMLCMML）急性白血病急性白血病 一、分型：按FAB分型，ANLL分8型 MM0 0（急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）在光镜下类似在光镜下类似L L2 2型细胞，在电镜下，型细胞，在电镜下，MPO MPO （），（），CD33CD33或或CDCD1313等髓系标志或呈等髓系标志或呈（），（）， 淋巴系抗原通常为（）。淋巴系抗原通常为（）。 MM1（急性粒细胞白血病
42、未分化型）（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞占骨髓非幼红细胞原粒细胞占骨髓非幼红细胞 90%90%（极易（极易 感染）感染）分型分型M2 2（急性粒细胞白血病部分分化) 原粒细胞占非幼红细胞3089%。M3 3（急性早幼粒细胞白血病）以异常的早幼粒细胞增多为主30%（易并发DIC）分型分型M4 4（急性粒-单核细胞白血病）原始细胞30%，各阶段单核细胞20%M5 5（急性单核细胞白血病）原、幼单30%（牙龈增生明显），原单核细胞80%为M5a，原单核细胞80%为M5b分型分型 M6 6（红白血病）幼红细胞50%，非红系原始细胞30% M7 7（急性巨核细胞白血病）原始巨核细胞30%（脾大，治
43、疗预后差） 分分 型型 ALL分三型： L1 L1 原、幼淋巴细胞以小细胞（原、幼淋巴细胞以小细胞（D12umD12um） 为主；为主； L2 L2 原、幼淋巴细胞以大细胞（原、幼淋巴细胞以大细胞（D D 12um12um）为主；为主； L3 L3 原、幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆嗜原、幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆嗜碱深染，有明显空泡。碱深染，有明显空泡。 MICM分型分型 光镜下难以以形态准确分型，目前争光镜下难以以形态准确分型，目前争取按取按MICM分型：分型： 形态学形态学+免疫学免疫学+细胞遗传学细胞遗传学+分子生物学分子生物学 三方面资料分型。三方面资料分型。二、临二、临 床床 表表
44、 现现 正常血细胞生成减少：红细胞减少贫血粒细胞减少感染、发热（细菌、病毒、霉菌）血小板减少出血（DIC） 临临 床床 表表 现现 白血病细胞浸润表现： 肝、脾、淋巴结肿大，骨痛及骨压痛（胸骨肝、脾、淋巴结肿大，骨痛及骨压痛（胸骨下下1/31/3部）部） 中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNS-LCNS-L）：可发生在）：可发生在各各 个时期，常发生于缓解期，以急淋最常见，个时期，常发生于缓解期，以急淋最常见，表表 现为头痛、呕吐、颈强直及抽搐、昏迷。现为头痛、呕吐、颈强直及抽搐、昏迷。 牙龈增生（牙龈增生（MM4，MM5） 睾丸白血病：多为一侧性无痛性肿大，多见睾丸白血病：多为一侧性
45、无痛性肿大，多见于于 急淋化疗缓解后的男幼儿或青年，是仅次于急淋化疗缓解后的男幼儿或青年，是仅次于 CNS-LCNS-L的白血病髓外复发的根源。的白血病髓外复发的根源。三、实三、实 验验 室室 检检 查查 1. 1. 血：血：HbHb减少；减少；PLTPLT减少；减少；WBCWBC增多、正常增多、正常或减少，可以见到不同数量的原始、幼或减少，可以见到不同数量的原始、幼稚细稚细胞。减少者称为非白血性白血病。胞。减少者称为非白血性白血病。 2. 2. 骨髓：骨髓：90%90%病例骨髓增生活跃或明显活跃；病例骨髓增生活跃或明显活跃；10%10%病例骨髓增生减低（低增生性白血病例骨髓增生减低（低增生性
46、白血病）。病）。原始原始+ +幼稚细胞（早幼粒细胞）幼稚细胞（早幼粒细胞） 30%30%。在。在急粒，可见急粒，可见AuerAuer小体，小体， 有鉴别意义。有鉴别意义。 实验室检查实验室检查 急淋急淋 急粒急粒 急单急单过氧化物酶过氧化物酶 () () () () ()PAS染色染色 () () () () ()非特异性脂酶非特异性脂酶 () () () ()能被能被 NaF抑制抑制NAP 正常或增高正常或增高 减少或减少或() 不定不定 3、细胞化学染色4、免疫学检查：、免疫学检查： 各类急性白血病的免疫学鉴别急非淋T淋B淋MPOCD33CD13CD7CD3HLADRTdTCD22CD19
47、CD10实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查5. 5. 染色体和基因改变；染色体和基因改变； M3 tM3 t（1515；1717）（）（q22q22；q21q21）：）：系系1515号染色体上的号染色体上的PMLPML（早幼粒白血病基因）（早幼粒白血病基因）与与1717号染色体上号染色体上RARaRARa（维（维A A酸受体基因）形酸受体基因）形成成PML/RARaPML/RARa融合基因，这是融合基因，这是M3M3发病及用维发病及用维A A酸治疗有效的分子基础。酸治疗有效的分子基础。6. 6. 粒粒- -单系细胞（单系细胞（CFU-GMCFU-GM）半固体培养：）半固体培养：CFU-
48、GMCFU-GM集落不生成或生成很少。集落不生成或生成很少。实验室检查实验室检查7. 血液生化的改变；化疗期间，血尿酸增高，DIC时凝血机制障碍。CNS-L时：脑压增高，WBC0.01109/L，蛋白质增高450/L，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 诊断：骨髓中原始+幼稚（早幼粒）细胞30%，结合临床可以确诊。 鉴别诊断：1. MDS：原始（幼稚）细胞30%。2. 再障与低增生性、非白血性白血病的鉴别：再障无浸润表现，骨髓无原、幼稚细胞增多。五、治五、治 疗疗 近近2020年急白治疗已取得显著进展。化疗完年急白治疗已取得显著进展。化疗完全缓解率全缓解率
49、(CR)(CR)达达606085%85%，5 5年存活率年存活率15%15%。CRCR后接受后接受BMTBMT，5 5年存活率达年存活率达30 30 50%50%。 完全缓解：临床症状、体征消失，血象基本恢完全缓解：临床症状、体征消失，血象基本恢复正常，骨髓象白血复正常，骨髓象白血病细胞病细胞 5%5%。 长期存活：自确诊之日起存活长期存活：自确诊之日起存活5 5年或以上。年或以上。 临床治愈：停止化疗临床治愈：停止化疗5 5年或无病生存年或无病生存1010年。年。治疗治疗(一)一般治疗：是一切治疗的基础。纠正贫血控制感染，防止出血。防治高尿酸血症肾病，维持营养。治治 疗疗( (二二) )化疗
50、：是基本的手段。化疗：是基本的手段。1.1.化疗基本原则：化疗基本原则：早期、足量、联合、间歇。早期、足量、联合、间歇。 第一步：诱导缓解治疗，迅速、大量杀灭白第一步：诱导缓解治疗，迅速、大量杀灭白血病细胞，达到血病细胞，达到CRCR。 第二步：强化、巩固治疗，进一步杀灭白血第二步：强化、巩固治疗，进一步杀灭白血病细胞，病细胞，4 46 6个疗程。个疗程。 第三步：第三步：BMT(ABMTBMT(ABMT或或ALLo-BMT)ALLo-BMT) 间歇维持治疗间歇维持治疗2 2 4 4年。年。治治 疗疗 2. 2. 常用方案常用方案: : ALL: VP(ALL: VP(长春新碱长春新碱+ +泼
51、尼松泼尼松) )方案方案, CR, CR率率50%50% DVP DVP方案方案(+(+柔红霉素柔红霉素) ) L-VP L-VP方案方案(+(+左旋左旋- -门冬酰胺酶门冬酰胺酶) ) DVLP(+ DVLP(+柔红霉素柔红霉素) CR) CR率率72%72%77.8%77.8% 目前加用大剂量目前加用大剂量MTX(1 MTX(1 1.5g/1.5g/), ),使使CRCR率增加，一般认为，对成人急淋完全缓解后应率增加，一般认为，对成人急淋完全缓解后应于早期巩固强化治疗，然后再继续维持治疗于早期巩固强化治疗，然后再继续维持治疗3 3 5 5年。年。 治治 疗疗 ANLL ANLL：DA DA
52、 （柔红霉素（柔红霉素+ +阿糖胞苷）：标准诱导缓阿糖胞苷）：标准诱导缓解解方案，方案，CRCR达达85%85%。HOAPHOAP（高三尖酯碱（高三尖酯碱+ +长春新碱长春新碱+ +阿糖胞苷阿糖胞苷+ +强强的松），国内常用，的松），国内常用， CRCR约约60%60%。HA HA （高三尖杉酯碱（高三尖杉酯碱+ +阿糖胞苷）：阿糖胞苷）：CRCR率接率接近近DADA，巩固强化加用以中剂量，巩固强化加用以中剂量阿糖胞苷阿糖胞苷为主的强化治疗，使为主的强化治疗，使CRCR率升率升高。一般高。一般认为缓解后维持治疗认为缓解后维持治疗1 12 2年。年。治疗治疗 3、其他：其中M3，全反式维甲酸CR
53、率85（诱导分化成熟）三氧化二砷CR率6598（诱导细胞凋亡）治疗治疗 4、髓外白血病的防治：主要是中枢神经系统白血病（CNSL）常为白血病复发根源。 甲氨喋呤10次，鞘注， 预防：46W一次； 治疗：每周23次，610次 颅脑放疗和脊髓照射（2500Rad，分十次用完） 治治 疗疗 （三）骨髓移植：包括自体（三）骨髓移植：包括自体（ABMTABMT）及异基）及异基因因 （Allo-BMTAllo-BMT）移植。）移植。1. 1. 基本方法：用超过大剂量放、化疗，摧基本方法：用超过大剂量放、化疗，摧毁全身造血系统再将自体（经净化）的骨髓干毁全身造血系统再将自体（经净化）的骨髓干细胞或细胞或HL
54、AHLA相匹配的异体骨髓干细胞输入，植相匹配的异体骨髓干细胞输入，植活建立正常的造血活动。活建立正常的造血活动。2. 2. 目前主要在年龄目前主要在年龄5050岁以下，获得岁以下，获得CRCR病人病人中中实施。具体选择：实施。具体选择：ANLLANLL在第在第1 1次或第次或第2 2次次CRCR 期，期，ALLALL在第在第1 1次次CRCR期实施为宜。期实施为宜。3.治疗效果治疗效果 急性白血病近代治疗结果比较急性白血病近代治疗结果比较44ABMT5165ANLL AlloBMT102048ABMT204050AlloBMT1014ALL常规化疗常规化疗治疗相关死亡率治疗相关死亡率57年无病
55、生存率年无病生存率 治疗治疗总之，引入近代治疗，白血病已接近或达到可治愈肿瘤范总之，引入近代治疗，白血病已接近或达到可治愈肿瘤范围围慢性粒细胞白血病（慢粒）慢性粒细胞白血病（慢粒）（Chronic myelonuloses leukemia CMLChronic myelonuloses leukemia CML）起源于多能干细胞的肿瘤性增生性疾病，其特点是粒细胞明显增多，脾大明显，具有特异的ph染色体或（和）ber/abl基因重排，病程缓慢，大多数患者因急变而死亡。 一、临一、临 床床 表表 现现 中年常见，起病隐袭、缓慢，常缺中年常见，起病隐袭、缓慢，常缺乏特征性表现。病人常以发现脾大或脾
56、大乏特征性表现。病人常以发现脾大或脾大压迫腹部，即脏器压迫症状而就诊，亦可见体压迫腹部，即脏器压迫症状而就诊，亦可见体重下降，全身不适，低热、乏力、盗汗等症状重下降，全身不适，低热、乏力、盗汗等症状就诊。就诊。 体查：体查：95%95%的病人脾明显肿大，胸骨的病人脾明显肿大，胸骨下段压痛。下段压痛。 慢性期一般约慢性期一般约1 14 4年年加速期加速期急变急变期。期。二、实二、实 验验 室室 检检 查查 1.1.血：血：wbcwbc明显增高，明显增高，100300100300 10109 9L L，以偏，以偏成熟阶段的粒细胞为主，原、早幼细胞成熟阶段的粒细胞为主，原、早幼细胞5%5%； 早期早
57、期HbHb可正常，可正常，TcTc正常或增多；正常或增多； 晚期晚期HbHb、TcTc均下降均下降2.2.骨髓：明显或极度活跃，以粒细胞为主（以骨髓：明显或极度活跃，以粒细胞为主（以 中、晚、杆、分叶核细胞为主），原早幼粒中、晚、杆、分叶核细胞为主），原早幼粒细胞通常细胞通常10%10%，随着病程延长，嗜碱性粒，随着病程延长，嗜碱性粒细胞增多。细胞增多。实实 验验 室室 检检 查查 3. 3. 遗传学及分子生物学改变；遗传学及分子生物学改变； 90%90%以上慢粒出现以上慢粒出现phph染色体，染色体，t t（9 9； 2222）（）（q34q34；q11q11），），9 9号染色体长臂上号染
58、色体长臂上C-ablC-abl原癌基因易位至原癌基因易位至2222号染色体长臂的断裂点集中号染色体长臂的断裂点集中区（区（berber）形成）形成ber/ablber/abl融合基因，其编码蛋白融合基因，其编码蛋白为为P210P210。4. NAP4. NAP：明显减低，甚至为：明显减低，甚至为0 0。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 CMLCML基本特征：基本特征：大脾大脾+ +高白细胞计数高白细胞计数+ph+ph 鉴别：鉴别： 1.1.类白血病反应：有原发灶，脾大往往类白血病反应：有原发灶，脾大往往不明不明显，显，NAPNAP升升高，无高，无phph染色体。染色体。 2.2.骨髓纤维
59、化：骨髓纤维化：NAPNAP升高，无升高，无phph染色体，染色体，骨髓活检见骨髓活检见纤维增生。纤维增生。四、治四、治 疗疗 化疗可使白细胞正常，病程缓解，但不能延长生命，在中位时间40个月左右多急变、死亡。Allo-BMT是唯一有希望的治疗。 治治 疗疗1. 化疗羟基脲（首选）马利兰（白消安）靛玉红小剂量阿糖胞苷（1530/.d）可使ph细胞减少或转阴。 以上药物单一或交替使用均有疗效，但难以使ph染色体消失。治疗治疗2. a-干扰素是近年来发现的治疗慢粒的新药之一。其优点：可使ph染色体明显减少。300900万/d，23次/周，坚持数月，可作为化疗CR后的维持治疗，但价格昂贵。3. Al
60、lo-BMT五、预五、预 后后 85%以上病人在40个月左右急变，此时可用对急性白血病治疗的方案化疗，但难于CR，病人短期内死亡。慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL） 系淋巴细胞的恶性克隆增殖，导致淋巴细胞脏器、系淋巴细胞的恶性克隆增殖，导致淋巴细胞脏器、造血组织浸润及免疫功能下降的疾病。造血组织浸润及免疫功能下降的疾病。其特点：其特点：1. 1. 多见于老年（多见于老年（90%90%病人病人5050岁）；岁）；2. 2. 除外其他原因，淋巴细胞持续增多，除外其他原因，淋巴细胞持续增多，101010109 9/L/L， 血、骨髓中均以成熟小淋巴细胞为主；血、骨髓中均以成熟小淋巴细胞
61、为主；3. 3. 脏器肿大依病程而定，但免疫功能下降，易感染；脏器肿大依病程而定，但免疫功能下降，易感染；4. 4. 治疗：早期可观察，预防感染；治疗药物以苯丁治疗：早期可观察，预防感染；治疗药物以苯丁酸酸氮芥（瘤可宁）为首选，其他可用环磷酰胺等。氮芥（瘤可宁）为首选，其他可用环磷酰胺等。5. 5. 预后：病程长短不一，绝大部分病例死于感染或预后：病程长短不一，绝大部分病例死于感染或衰竭。衰竭。淋淋 巴巴 瘤瘤（Lymphoma, LM） 起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。 可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）二大类，此为一常见恶性肿瘤，其发病率1.5万/10万人口。占所有肿瘤的第
62、1113位。HD占淋巴瘤的8%11%。一、病一、病 因因 尚未最终明确，其中： 病毒原因学说受重视：在非洲儿童LM中分离出EB病毒，可使B淋巴细胞恶变，导致淋巴瘤。70年代以来，从T淋巴细胞白血病/淋巴瘤中分离出人T淋巴瘤病毒、（HTLV 、 ），认为此逆转录病毒与T淋巴瘤发生相关。二、病二、病 理理 淋巴瘤典型的淋巴结病理改变特征有三： 1.正常滤泡结构被大量淋巴细胞或组织细胞破坏； 2.被膜周围也有上述细胞浸润； 3.被膜及被膜下层也被浸润、破坏。 其中，在HD可见到特征性的里-斯细胞。 三、分三、分 类类HDHD分类分类 19651965年年RyeRye会议分类简便，有利于指导临床。会议
63、分类简便，有利于指导临床。在国内，以混合淋巴细胞型多见，结节硬化型次之，在国内，以混合淋巴细胞型多见，结节硬化型次之，但各型之间可以转化。但各型之间可以转化。 NHLNHL分类分类 有二种分类，有二种分类，RappaportRappaport分类世界公认。我国分类世界公认。我国有成都会议分类（有成都会议分类（19851985），均可在临床应用。当前），均可在临床应用。当前NHLNHL为病理分类以为病理分类以IWFIWF（国际工作分类）为基础，再（国际工作分类）为基础，再加以免疫分类。加以免疫分类。HD组织学分型组织学分型 多为多为老年，老年，诊断诊断时已时已、期，期，预后预后极差极差主要为组织
64、细主要为组织细胞浸润，弥漫胞浸润，弥漫性纤维化及坏性纤维化及坏死，死，RS细胞细胞数量不等，多数量不等，多型性型性淋淋巴细巴细胞消胞消 减减型型有播有播散倾散倾向，向，预后预后相对相对较差较差纤维化伴局限纤维化伴局限坏死，浸润细坏死，浸润细胞明显多形性，胞明显多形性，伴血管增生和伴血管增生和纤维化。淋巴纤维化。淋巴细胞、浆细胞、细胞、浆细胞、中性及嗜酸性中性及嗜酸性粒细胞与较多粒细胞与较多的的RS细胞混细胞混同存在同存在混混合细合细胞型胞型年轻年轻发病，发病，诊断诊断时多时多、期，期，预后预后相对相对好好交织的胶原纤交织的胶原纤维，将浸润细维，将浸润细胞分隔明显结胞分隔明显结节节RS细胞较细胞
65、较大，呈腔隙型。大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆淋巴细胞、浆细胞、中性及细胞、中性及嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞多见多见结结节硬节硬化型化型 病变病变局限，局限，预后预后较好较好结节性浸润，结节性浸润，主要为中小淋主要为中小淋巴细胞，巴细胞，RS细胞少见细胞少见淋淋巴细巴细胞为胞为 主主型型 临临床特床特点点 病病理组织学特点理组织学特点NHL国际工作分类国际工作分类毛细胞型、毛细胞型、皮肤皮肤T细胞细胞型、组织细型、组织细胞型、髓外胞型、髓外浆细胞瘤、浆细胞瘤、不能分型及不能分型及其他其他其他其他h.免疫母细免疫母细胞型胞型i.淋巴母细淋巴母细胞型胞型j.小无裂细小无裂细胞型胞型高度高度恶性恶性d.滤
66、泡性大滤泡性大型型e.弥漫性小弥漫性小裂细胞型裂细胞型f.弥漫性小弥漫性小裂细胞与裂细胞与大细胞混大细胞混合型合型g.弥漫性大弥漫性大细胞型细胞型中度中度恶性恶性a.小淋巴细小淋巴细胞型（可胞型（可伴浆细胞伴浆细胞样改变）样改变）b.滤泡性小滤泡性小裂细胞型裂细胞型c.滤泡性小滤泡性小裂细胞与裂细胞与大细胞混大细胞混合合低度低度恶性恶性NHL工作分类方法工作分类方法(成都成都1985年年)组织细胞性不能分类原淋巴细胞性曲核非曲核多形细胞性透明细胞性蕈样肉芽肿-Sezary综合症髓外浆细胞 瘤髓外浆细胞瘤(分化好)原免疫细胞性 Burkitt淋巴瘤弥漫型无裂细胞性滤泡型无裂细胞性滤泡型裂 无裂细
67、胞性滤泡型裂-无裂细胞性弥漫性裂细胞性滤泡型裂细胞性淋巴浆细胞性小淋巴细胞性 高度恶性 中度恶性 低度恶性四、临四、临 床床 表表 现现 因病变部位和范围不同，临床表现差异很大，既可发生于淋巴结，亦可发生在结外淋巴组织。既可邻近淋巴结转移，亦可远处转移。 临临 床床 表表 现现 HD HD 多见于青年，多见于青年，606080%80%病人的首发症状为病人的首发症状为颈部或锁骨上淋巴结的无痛性肿大，其次为腋颈部或锁骨上淋巴结的无痛性肿大，其次为腋下淋巴结肿大；深部淋巴结肿大可引起相应的下淋巴结肿大；深部淋巴结肿大可引起相应的压迫症状。压迫症状。 近半数病人有不明原因的持续或周期近半数病人有不明原
68、因的持续或周期性发热，个别病例表现为顽固性的皮肤瘙痒。性发热，个别病例表现为顽固性的皮肤瘙痒。 肝脾肿大约可见肝脾肿大约可见10%10%病例。病例。 结外器官侵犯较结外器官侵犯较NHLNHL少见。少见。临临 床床 表表 现现 NHL NHL 见于各年龄段，随年龄增加，发病增见于各年龄段，随年龄增加，发病增多。多。60%60%左右病人首发症状为无痛性左右病人首发症状为无痛性颈、颈、锁骨上淋巴结肿大；约锁骨上淋巴结肿大；约1/41/4病人有不病人有不明原明原因的发热或消瘦、盗汗；约因的发热或消瘦、盗汗；约101015%15%病病人首发于咽淋巴环病变，引发相应症人首发于咽淋巴环病变，引发相应症状；状
69、； NHLNHL结外发病较多见，可见于全身多处，结外发病较多见，可见于全身多处，且易于早期转移，引发多种、复杂症且易于早期转移，引发多种、复杂症状，状，如回盲部。如回盲部。五、实五、实 验验 室室 检检 查查1.1.血液：约血液：约1/51/5病人嗜酸性粒细胞增多；病人嗜酸性粒细胞增多；少数病人并发自免溶贫，贫血少数病人并发自免溶贫，贫血较明显；较明显；晚期淋巴瘤细胞可见于血液中，晚期淋巴瘤细胞可见于血液中，为淋巴为淋巴瘤细胞白血病。瘤细胞白血病。 2.2.骨髓：非特异性骨髓：非特异性若找到里若找到里- -斯细胞或典型淋巴斯细胞或典型淋巴瘤细胞有瘤细胞有诊断价值。诊断价值。3.3.生化及其它：
70、血沉加快，生化及其它：血沉加快，LDHLDH活力增加，活力增加，CoombCoombs s试验试验（+ +）六、六、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 凡是慢性、无痛性、进行性淋巴结肿大均应凡是慢性、无痛性、进行性淋巴结肿大均应考虑淋巴瘤可能，对不明原因的发热或皮考虑淋巴瘤可能，对不明原因的发热或皮肤肤异常改变亦应考虑本病可能，应作淋巴结异常改变亦应考虑本病可能，应作淋巴结或或相应部位的穿刺涂片，或病理活检。相应部位的穿刺涂片，或病理活检。 注意与类缘性疾病相鉴别注意与类缘性疾病相鉴别1.1.各类淋巴结炎、结核、坏死性增生性淋巴各类淋巴结炎、结核、坏死性增生性淋巴结结 病等。病等。2.2.传染性单
71、核细胞增多症，亦可见到里传染性单核细胞增多症，亦可见到里- -斯细斯细胞。胞。嗜异性凝集试验（牛血清吸附试验）阳性。嗜异性凝集试验（牛血清吸附试验）阳性。临临 床床 分分 期期 确诊后须行临床分确诊后须行临床分期，有利于制定合理治疗方案及期，有利于制定合理治疗方案及估计预后估计预后期期病变仅限于一个淋巴结区（病变仅限于一个淋巴结区（）或淋巴结）或淋巴结以外的单一器官（以外的单一器官（E）。）。期期病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区（区（），或病变局限侵犯淋巴结），或病变局限侵犯淋巴结以外以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结器官及横膈同侧一个以上的淋巴结（E
72、） 期期横膈上下都有淋巴结病变（横膈上下都有淋巴结病变（），可同时），可同时伴有脾累及（伴有脾累及（s s），或淋巴结以外），或淋巴结以外某一某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（E）期期病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓等。位，如累及肺、肝及骨髓等。 分分 组组 临床分期后对病人分为临床分期后对病人分为A A、B B二组二组 A A、无全身临床症状、无全身临床症状 B B、有临床症状：发热、有临床症状：发热3838以上连续三日；以上连续三日； 盗汗；盗汗；6 6个月内体重下降个月内体重下降1/101/10
73、以上。以上。 为准确临床分期，除详细体查外为准确临床分期，除详细体查外必必要时须作要时须作X X光、光、B B超、超、CTCT、淋巴管造影，、淋巴管造影，甚至剖腹探查，以准确确定病变范围，甚至剖腹探查，以准确确定病变范围，利于制定合理治疗方案及估计预后。利于制定合理治疗方案及估计预后。 六、治六、治 疗疗 LMLM治疗的基本手段是放疗、化疗或治疗的基本手段是放疗、化疗或BMTBMT。 放射治疗（放射治疗（6060COCO或直线加速器），主或直线加速器），主要用于要用于期及期及A A的病例（最好并用联的病例（最好并用联合化疗）。合化疗）。 联合化疗，主要用于联合化疗，主要用于B B、期病期病例。
74、其中例。其中HDHD主要用主要用MOPPMOPP方案方案66疗疗程程以上，初治者以上，初治者CRCR达达85%85%。淋巴耗竭。淋巴耗竭型、型、结节硬化型用结节硬化型用MOPPMOPP方案效果较差，方案效果较差，可可用用ABVDABVD方案或二者交替使用，见表：方案或二者交替使用，见表：HD的主要联合化疗方案的主要联合化疗方案每每4周重复周重复1次次25 均在第均在第1及第及第15天天10 静脉用药静脉用药1次次6 375 （A）阿霉素）阿霉素（B）博来霉素）博来霉素（V）长春新硷）长春新硷（D）甲氮咪胺）甲氮咪胺ABVD如氮芥改为如氮芥改为环磷酰胺环磷酰胺600静注，即静注，即为为COPP4
75、静注第静注第1天及第天及第8天天12静注第静注第1天及第天及第8天天70（.d）口服）口服114天天40 d口服第口服第114天天两两疗程程间可可间歇歇1周周（M）氮芥）氮芥（O）长春新硷）长春新硷（P）甲基苄肼）甲基苄肼（P）泼尼松）泼尼松MOPP 说明说明 一般剂量用法一般剂量用法 药物药物方案简称方案简称 治治 疗疗NHLNHL治疗治疗1. 1. 低度恶性组低度恶性组可选用可选用COPCOP、CHOPCHOP方案。也方案。也主张推迟化疗，密切观主张推迟化疗，密切观察。察。2. 2. 中度恶性组中度恶性组可选用可选用COPCOP、CHOP CHOP 方案一代化疗方案一代化疗方案。方案。m-
76、BACODm-BACOD、proMACE-MOPPproMACE-MOPP第二代方案第二代方案等，可延长病人长期存活的比例。第三代化疗方案等，可延长病人长期存活的比例。第三代化疗方案COPBLAMCOPBLAM及及 MACOP-BMACOP-B，其，其CRCR率及长期无率及长期无 病生存率病生存率均有提高。均有提高。3. 3. 高度恶性组高度恶性组均应联合化疗，以第二、三代化疗方均应联合化疗，以第二、三代化疗方案为佳。案为佳。治治 疗疗 骨髓移植 60岁以下，能耐受强烈化疗者可考虑，尤其是NHL，ABMT或Allo-BMT，取得令人鼓舞的效果。手术治疗 仅限于活检，或合并脾亢作脾切除。 七、预
77、七、预 后后 HD HD预后与组织类型及临床分期密切相关。预后与组织类型及临床分期密切相关。 淋巴细胞为主型预后最好，淋巴细胞为主型预后最好，5 5年生存率年生存率94%94%； 淋巴细胞耗竭型预后最差，淋巴细胞耗竭型预后最差，5 5年生存率仅年生存率仅27%27% 期病人期病人5 5年生存率依次为年生存率依次为92.5%92.5%、86%86%、 69.5%69.5%及及31.9%31.9%。 NHLNHL病理类型最重要病理类型最重要 弥漫型淋巴细胞分化好，弥漫型淋巴细胞分化好，5 5年生存率年生存率61%61% 分化差，分化差，5 5年生存率年生存率42%42% 总之，预后比总之，预后比H
78、DHD差，耐药或复发死亡。差，耐药或复发死亡。出血性疾病概述出血性疾病概述 出血性疾病是止血功能障碍引起自发性出血或损伤后难以止血的一类疾病，血管异常，血小板质与量的异常及凝血功能障碍均可引起。一、正常的止血机制一、正常的止血机制 人体有完整的止血、出血功能，并处在一种动态、协人体有完整的止血、出血功能，并处在一种动态、协调之中，从而维护了人体的正常出血及止血活动。调之中，从而维护了人体的正常出血及止血活动。止血过程包括三个连续而又重叠的止血相。止血过程包括三个连续而又重叠的止血相。1 1、血管因素：血管损伤、血管即刻收缩：、血管因素：血管损伤、血管即刻收缩：创口缩小闭合；创口缩小闭合；血流缓
79、慢血流缓慢止血（止血（15153030秒秒）。）。2 2、血小板因素：、血小板因素：血管损伤，暴露内皮下胶原血管损伤，暴露内皮下胶原血小板（通过血小板（通过其糖蛋白其糖蛋白IbIb、v-wv-w因子因子）粘附在内皮上胶原）粘附在内皮上胶原f f 复合复合物（物（纤维纤维蛋白原受体）蛋白原受体） 聚集聚集 白血栓，白血栓，对对血管血管破口形成粘堵，破口形成粘堵，暂时暂时不牢固止血（不牢固止血（3030秒秒 3 3分分钟钟完成）。完成）。3 3、血小板、血小板释释放出花生四放出花生四烯烯酸，酸，转转化化为为血栓血栓烷烷（TxATxA2 2）+pF+pF3 3等，激活凝血外凝系等，激活凝血外凝系统统
80、 纤维纤维蛋白蛋白RBCRBC 红红血栓（永久止血）。血栓（永久止血）。 二、凝血机制二、凝血机制 是一素列酶原被激活的连锁反应是一素列酶原被激活的连锁反应 纤维蛋白，纤维蛋白，形成永久止血。形成永久止血。 关于凝血酶原：关于凝血酶原： 正常的凝血酶正常的凝血酶1212个，其中个，其中、合合成需成需VitKVitK，故又称为，故又称为VitKVitK依赖因子；依赖因子； 除除CaCa+外，其余均为蛋白质，主要在肝脏合外，其余均为蛋白质，主要在肝脏合成；成； 凝血过程理论上分三个阶段，分内、外二种凝血过程理论上分三个阶段，分内、外二种途径；途径； 除组织凝血活素（除组织凝血活素（）在组织中外，其
81、余均在）在组织中外，其余均在血液中。血液中。 （1）凝血活酶生成（）凝血活酶生成（38分钟，占血液凝固时间的分钟，占血液凝固时间的75）。）。 A、内源性凝血途径：、内源性凝血途径： Ca+.pF3. 复合物复合物 激活激活 B、外源性凝血途径：组织损伤，、外源性凝血途径：组织损伤， Ca+.PL 复合物复合物 激活激活 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 （2）凝血酶生成：）凝血酶生成：、Ca+、pF3激活凝血酶原激活凝血酶原 凝血凝血酶酶 （3）纤维蛋白形成：凝血酶激活纤维蛋白原）纤维蛋白形成：凝血酶激活纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 聚合成纤维蛋白多聚体聚合成纤维蛋白多聚体 （附图：（
82、附图：6152投影片）投影片） 三、抗凝血系统三、抗凝血系统 1、凝血与抗凝血处于动态平衡，使血流维持正常运行生理活动，其中最重要的占70的功用，为AT（抗凝血酶III）。其次为蛋白C系统，组织因子途径抑制物，肝素：硫酸粘多糖类质，主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成。抗凝作用主要表现为抗FXa及凝血酶。 （血、组织、尿）（血、组织、尿） （ATIII最重要）最重要）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 碎片碎片X 碎片碎片Y 碎片碎片E 小分子多肽小分子多肽A、B、C 碎片碎片D 碎片碎片DA、B、C、D、X、Y 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 （附图；（附图；6153投影片）投影
83、片）2、纤溶：纤溶酶激活物、纤溶：纤溶酶激活物 四、出血性疾病分类四、出血性疾病分类 （一）血管壁异常：遗传性抟细血管扩张症，单纯性（一）血管壁异常：遗传性抟细血管扩张症，单纯性紫癜，过敏性紫癜，紫癜，过敏性紫癜，VitCVitC、VitpVitp缺乏症等。缺乏症等。 （二）血小板因素：血小板减少性紫（二）血小板因素：血小板减少性紫（ITPITP），血栓性），血栓性血小板减少性紫癜（血小板减少性紫癜（TTPTTP），血小板增多症，血小板），血小板增多症，血小板功能缺陷等。功能缺陷等。 （三）凝血异常（三）凝血异常遗传性：血友病甲、乙、丙，遗传性：血友病甲、乙、丙，V VWW病；病；获得性：肝病
84、、尿毒症、获得性：肝病、尿毒症、VitKVitK缺乏等。缺乏等。抗凝物、纤溶亢进、抗凝物、纤溶亢进、DICDIC等；等；综合因素：综合因素：DICDIC、肿瘤、结缔组织病引起出血。、肿瘤、结缔组织病引起出血。五、诊断五、诊断 （一）病史、体征先天性发病，药物、毒物、全身病，出血情况。 诊断诊断 三种因素出血的临床鉴别三种因素出血的临床鉴别女性多见女性多见少有少有短、反复发作短、反复发作即刻出血即刻出血自发较多自发较多罕见（大、片状）罕见（大、片状）较多见较多见多见多见损伤多见损伤多见男性较多男性较多多有多有遗传性为终身遗传性为终身迟发迟发多见（小、分散）多见（小、分散）较少较少少见少见瘀点、瘀
85、斑瘀点、瘀斑内脏出血内脏出血肌肉、关节出血肌肉、关节出血诱因诱因性别性别家族史家族史疾病过程疾病过程损伤出血发生情损伤出血发生情况况凝血疾病凝血疾病血小板、血管因素血小板、血管因素 （二）筛选试验：（二）筛选试验： 出血时间延长，束臂试验（），血小板数、出血时间延长，束臂试验（），血小板数、质异常质异常 主要见于血管、血小板病。主要见于血管、血小板病。 CT、APTT、PT、TT任一延长，而其他正常任一延长，而其他正常者者 多提示凝血功能异常病。多提示凝血功能异常病。（三）特殊检查：（三）特殊检查：血小板形态、粘附、聚集试验血小板形态、粘附、聚集试验 血小板功能血小板功能病变。病变。 APTT
86、及纠正试验：主要用于血友病（检测内及纠正试验：主要用于血友病（检测内源第一阶段因子缺陷）。源第一阶段因子缺陷）。PT；、因子缺乏，再用纠正试因子缺乏，再用纠正试验鉴别各因子或抗凝物（）。验鉴别各因子或抗凝物（）。 TT：纤溶蛋白原转化为纤维蛋白时间。：纤溶蛋白原转化为纤维蛋白时间。凝血因子含量或活性测定：纤维蛋白原定量，凝血因子含量或活性测定：纤维蛋白原定量， 活性，活性，VW因子，因子， C测定等。测定等。 六、防治六、防治 （一）脱离、避免致出血因素：药物、疾病（原发治疗），产前检查，避免遗传发生。 1 1、补充凝血因子及血小板，成份输血，因子、补充凝血因子及血小板，成份输血，因子血浆。血
87、浆。 2 2、止血药：、止血药：VitCVitC、VitpVitp、安络血、皮质激素、安络血、皮质激素血管因血管因素出血素出血激素激素ITPITP 肝病肝病VitKVitK 6 6氨基已酸、止血环酸、氨甲苯酸氨基已酸、止血环酸、氨甲苯酸纤溶亢进出血。纤溶亢进出血。 3 3、局部处理。、局部处理。 （二）止血治疗（二）止血治疗 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 指外周血血小板数量指外周血血小板数量，引起出血的一大类，引起出血的一大类疾病。疾病。 808010109 9/L/L , ,血小板减少血小板减少 505010109 9/L/L，轻微损伤出血，轻微损伤出血 202010109 9/L/L，
88、常有自发出血倾向，常有自发出血倾向 依其原因可分为：依其原因可分为： 1、血小板生成减少：干细胞病变、血小板生成减少：干细胞病变 2、破坏增多：、破坏增多：DIC、ITP、TTP 3、滞留过多：脾亢（、滞留过多：脾亢（13） 重点介绍；特发性血小板减少性紫癜（重点介绍；特发性血小板减少性紫癜（ITP），），亦称自生免疫性血小板减少性紫癜，为其免疫因亦称自生免疫性血小板减少性紫癜，为其免疫因素导致血小板破坏增多，生成减少引起的出血性素导致血小板破坏增多，生成减少引起的出血性疾病。疾病。特发性血小减少性紫癜特发性血小减少性紫癜 一、发病机理：病毒和自身抗体作用于血小板形成复合物巨核细胞成熟、分化障
89、碍血小板生成减少在补体、肝、脾作用参与下血小板破坏（功能有异常）导致血小板下降（一）急性多见于儿童，病前（一）急性多见于儿童，病前13W有病毒感有病毒感染史（流感、水痘染史（流感、水痘风疹等），慢性多见于风疹等），慢性多见于成人，尤见于青年女性。成人，尤见于青年女性。出血：出血以皮肤、粘膜的紫癜为主，常见，出血：出血以皮肤、粘膜的紫癜为主，常见，亦可月经增多、鼻衄，可反复发作。亦可月经增多、鼻衄，可反复发作。在急性型病例，发病急，大片瘀斑、血疱，在急性型病例，发病急，大片瘀斑、血疱，甚至内脏出血，多有自限性。甚至内脏出血，多有自限性。出血过多出血过多 贫血，与失血量成正比，病人贫血，与失血量成
90、正比，病人可伴轻度脾大（可伴轻度脾大（ 3cm）。）。二、临床表现二、临床表现（二）化验：（二）化验：1、血小板减少，、血小板减少， 80109/L ，急性型多，急性型多 20109/L （可伴血小板功能异常）。（可伴血小板功能异常）。2、骨髓巨核细胞正常（急性）或增多（慢性），、骨髓巨核细胞正常（急性）或增多（慢性）， 但成熟巨核、产板巨核细胞但成熟巨核、产板巨核细胞 （裸核产（裸核产 板型板型5%，绝对值84109L；外周血出现有核红细胞（幼红细胞）；骨髓红系统增生明显。二、临床分类二、临床分类 按发病机理分类按发病机理分类 红细胞内部异常所致的溶贫红细胞内部异常所致的溶贫 膜异常：膜异常
91、：遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形 细胞增多症；细胞增多症； 酶缺乏：酶缺乏：丙酮酸酶缺乏，丙酮酸酶缺乏，G-6-PDG-6-PD缺乏缺乏 HbHb异常：异常：海洋性贫血，异常海洋性贫血，异常HbHb病，镰形细胞性贫病，镰形细胞性贫 血。血。 获得性细胞膜锚连膜蛋白（获得性细胞膜锚连膜蛋白（GPIGPI）异常：）异常：PNHPNH 临床分类临床分类 红细胞外部因素所致的溶贫红细胞外部因素所致的溶贫 （1 1）物理与机械因素：）物理与机械因素：大面积烧伤，心脏人工瓣大面积烧伤，心脏人工瓣 膜，微血管病性溶血性贫血，行军性膜，微血管病性溶血性贫血，行军性HB
92、HB尿尿 （2 2）化学因素：）化学因素：苯肼，蛇毒苯肼，蛇毒 （3 3）感染因素：）感染因素：疟疾，支原体肺炎，传单疟疾，支原体肺炎，传单 （4 4）免疫因素：）免疫因素：新生儿溶血性贫血，血型不符的新生儿溶血性贫血，血型不符的 输血反应，输血反应，自身免疫性溶血性贫血，自身免疫性溶血性贫血，药物性药物性 免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 三、临床表现三、临床表现n n急性溶血性贫血：起病急骤，短期内大量溶血，有严重的腰背酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、HB尿和黄疸，严重者出现周围循环衰竭，急性肾功能衰竭溶血性尿毒症三、临床表现三、临床表现n n慢性溶血性贫血：起病慢，贫血
93、、黄疸、肝脾大为特征，可并发胆石症和肝功损害诊断诊断n n有无溶血n n溶血的场所n n实验室归类诊断有无溶血有无溶血（1）RBC破坏过多的证据：Hb、胆红素（间胆为主）、血中结合珠蛋白（Hp）、Hb尿、含铁血黄素尿（Rouse试验）、尿胆原、RBC形态的改变、RBC寿命缩短（诊断溶血最可靠的指标）溶血的场所溶血的场所n n血管内溶血：血管内溶血：血型不符的输血反应、血型不符的输血反应、PNHPNH、G-6-PD G-6-PD 缺乏、部分自免溶贫缺乏、部分自免溶贫n n血管外溶血：血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症，遗传遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症、地中海贫血、部分自免性椭圆
94、形细胞增多症、地中海贫血、部分自免溶贫、异常溶贫、异常HbHb病病实验室归类诊断实验室归类诊断n nRBCRBC渗透脆性试验：渗透脆性试验：遗传性球形红细胞增多症（脆性遗传性球形红细胞增多症（脆性），地中海贫血（脆性），地中海贫血（脆性）n n抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（Coombs):Coombs):自免溶贫自免溶贫n n高铁血红蛋白还原试验：高铁血红蛋白还原试验：G-6-PDG-6-PD缺乏（蚕豆病）缺乏（蚕豆病）n n糖水试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验糖水试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验：PNHPNHn nHbHb电泳电泳：地中海贫血：地中海贫血n n易丙醇试验易丙醇试验：不稳定：不稳定HbHb病病治疗治疗n n去除病因：如药物诱发的溶贫-停药n n药物治疗：如自免溶贫-糖皮质激素n n输血：在未排除自免溶贫之前，如要输血，最好是输洗涤RBCn n脾切除术：对遗传性球形红细胞增多症最有价值，部分自免溶贫或地中海贫血切脾后RBC寿命延长
