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1、支架内急性血栓形成支架内急性血栓形成1例分析例分析病例介绍病例介绍女性女性 37岁岁 55Kg07年年9月月16日因活动后咽痛伴牙痛以日因活动后咽痛伴牙痛以ACS入入院，既往体健。院，既往体健。 ECG大致正常大致正常LV舒末径舒末径:40mm，EF:64%，前壁下壁运，前壁下壁运动异常动异常无烟酒嗜好，母亲无烟酒嗜好，母亲50岁时猝死，父亲患脑卒岁时猝死，父亲患脑卒中。中。肌钙蛋白阳性，心肌酶正常，肌钙蛋白阳性，心肌酶正常，Fib:6.65 CHO:5.03, LDL:3.48 ,HDL:1.07 TG:0.92冠脉造影结果（冠脉造影结果（07年年9月月16日）日）策略 因钝缘支闭塞，首先开
2、通钝缘支，再行前因钝缘支闭塞，首先开通钝缘支，再行前降支的治疗。降支的治疗。7FEBU3.5指引导管指引导管Supersoft导丝导丝Sprinter2.0x20mm 预扩张预扩张Firebird 2.5x33mm 支架支架Pilot50导丝通过支架单元，导丝通过支架单元， Sprinter2.0x20mm 扩扩张支架单元张支架单元对吻扩张：对吻扩张： 7FEBU3.5指引导管指引导管 Supersoft导丝导丝Sprinter2.0x20mm 6-8atm预扩张预扩张Firebird 2.5x33mm支架（支架（16atm）冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油 Pilot50导丝通过支架单元
3、，导丝通过支架单元，Sprinter2.0x20mm 扩张支架单元扩张支架单元对吻扩张：对吻扩张：Supersoft导丝导丝-Sprinter2.5x20mm 10-6atm Pilot50导丝导丝-Sprinter2.0x20mm 6atm Sprinter2.5x20mm 20atm拟进行前降支的介入治疗发现拟进行前降支的介入治疗发现LCX支架内血栓形成支架内血栓形成给予替罗非班给予替罗非班10ml静脉注射，静脉注射，10ml/h静滴静滴 20分钟后血栓减少，再于支架远端放置分钟后血栓减少，再于支架远端放置Firebird 2.5x33mm （10atm）支架）支架治疗 以后替罗非班持续静
4、滴以后替罗非班持续静滴5天，阿司匹林天，阿司匹林200mg/日，氯吡格雷日，氯吡格雷75mg/日，硝酸日，硝酸酯类和他丁类降脂药。住院期间和出院酯类和他丁类降脂药。住院期间和出院后患者仍有活动后咽堵伴牙痛症状，休后患者仍有活动后咽堵伴牙痛症状，休息或含硝酸甘油后可以缓解。息或含硝酸甘油后可以缓解。 3个月以后个月以后(12月月18日）再次入院拟行日）再次入院拟行LAD介入治疗介入治疗Fib:3.84 LDL:3.39策略6FJL4指引导管指引导管BMW导丝导丝Cypher3.0x33mm 支架支架6FJL4指引导管，指引导管，BMW导丝导丝Cypher3.0x33mm （16atm）支架）支架
5、术后情况 2小时后出现颈部发紧，小时后出现颈部发紧，ECG I,AVL,V2-V6ST段抬高段抬高0.1-0.5mv,T波高尖，继而波高尖，继而阿斯发作，心电示波为室颤，给予阿斯发作，心电示波为室颤，给予2次电次电复律后恢复窦性心律，复律后恢复窦性心律， I,AVL,V2-V6ST段仍抬高，给予段仍抬高，给予rt-pt50mg，分钟内静脉，分钟内静脉溶栓治疗，溶栓结束时溶栓治疗，溶栓结束时ST段回落超过段回落超过50%。CK:3388,CK-MB:207。住院期。住院期间仍有心绞痛，曾出现心功能不全。间仍有心绞痛，曾出现心功能不全。UCG示示LV舒末径：舒末径：50mm，EF:56%5个月以后
6、（个月以后（08年年5月月2日）再次以反日）再次以反复咽痛伴牙痛，以复咽痛伴牙痛，以ACS入院。入院。Fib:5.19 CHO:4.39 LDL:3.0 HDL:0.92 TG:1.155月月8日复查冠脉造影日复查冠脉造影 考虑患者两次出现急性血栓，不除外考虑患者两次出现急性血栓，不除外抗血小板药物抵抗，加用西洛他唑抗血小板药物抵抗，加用西洛他唑100mg,Bid特殊化验正常值正常值5月月8日日 5月月15日日5月月20日日血小板黏附血小板黏附0.410.350.330.32ADP诱导血小诱导血小板聚集率板聚集率0.490.590.320.52凝血酶凝血酶III活性活性75-125%93.7%
7、104.6%蛋白蛋白C活性活性70-140%77.8%蛋白蛋白S活性活性70-123%75.2%花生四烯酸诱花生四烯酸诱导血小板聚集导血小板聚集率率0.330.09右冠脉介入治疗策略（5月26日）预扩张预扩张IVUS观察斑块情况，决定如何放置支架观察斑块情况，决定如何放置支架IVUS观察支架内是否贴壁不良，是否进观察支架内是否贴壁不良，是否进行后扩张，行后扩张，IVUS再观察支架内贴壁情况再观察支架内贴壁情况6FJR3.5指引导管指引导管,因不同轴换用因不同轴换用6FJR4Supersoft导丝，导丝，Sprinter2.0x20mm（8atm）预扩张）预扩张IVUS观察可见远段和中段多发斑块
8、观察可见远段和中段多发斑块IVUS结果结果 由远及近放置由远及近放置Firebird 2.75x33mm （12atm），）， 3.0x29mm （14atm），）， 3.5x33mm （16atm） Quantum3.5x15mm（16-18-20atm）支架由）支架由远及近后扩张远及近后扩张3次次再次进行再次进行IVUS观察，发现近中段支架内贴壁不观察，发现近中段支架内贴壁不良良 再次送入再次送入Quantum3.5x15mm（18-20-24atm）支架内由远及近后扩张）支架内由远及近后扩张3次次IVUS观察支架内贴壁良好观察支架内贴壁良好随访随访 住院期间病情平稳，无前述症状。住院期间病情平稳，无前述症状。 目前患者再次目前患者再次PCI术后半年病情平稳，术后半年病情平稳，无前述症状。无前述症状。支架内血栓形成因素支架内血栓形成因素支架贴壁不良？支架贴壁不良？支架近端或远端内膜撕裂？支架近端或远端内膜撕裂？支架膨胀不全？支架膨胀不全？远端夹层未被支架覆盖？远端夹层未被支架覆盖？抗血小板药物抵抗？抗血小板药物抵抗？
