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1、炎症性炎症性肠病病诊治治进展展Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut (9.357) 2011; 60(5): 571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns & Colitis (1.729) 2010; 4(5): 493-510 Inflammatory bowel disease: Established and
2、 evolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. Journal of Digestive Diseases (1.791) 2010; 11(5): 266-76The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2.317) 2010; 25(3): 453-68World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for t
3、he diagnosis and management of IBD in 2010. Inflammatory Bowel Diseases (4.643) 2010; 16(1): 112-24Consensus guidelines for the management of inflammatory bowel disease. Arq Gastroenterol 2010; 47(3): 313-25近期IBD相关指南炎症性炎症性肠病病（inflammatory bowel disease，IBD）非特异性非特异性肠道炎性疾病道炎性疾病慢性慢性过程程反复反复发作作病因未明病因未明包括
4、：包括：溃疡性性结肠炎炎（ulcerative colitis，UC） 克克罗恩病恩病（Crohn，s disease，CD ） 西方国家常西方国家常见我国相我国相对少少见，但患病有增加，但患病有增加趋势性性别：男女之比：男女之比为1.91.9：1 1以中青年居多以中青年居多IBD发病状况病状况UC发发病率病率西方国家二西方国家二战战后上升，后上升，现现开始下降；开始下降；东东欧、欧、亚亚洲及洲及发发展中国家等原低展中国家等原低发发病率地区开病率地区开始上升。始上升。CD发发病率病率亚亚洲和南美洲和南美10mm阳性；美国阳性；美国5mm阳性）；阳性）；血清血清PPD抗体抗体检测检测；干干扰素法
5、（素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查检查）。）。IBD实验室生物学室生物学标志物志物检查乙状乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴（重症暴发型相型相对禁忌。禁忌。随随诊；回；回肠末端）末端）腹部平片腹部平片（肠梗阻，穿孔），梗阻，穿孔），胸片胸片（肺（肺结核）核）钡剂灌灌肠/小小肠钡剂肠钡剂造影造影（重症暴（重症暴发型禁忌，初型禁忌，初步小步小肠CD）胃胃镜(上消化道上消化道CD)影像学及内影像学及内镜检查断断层影像：影像：计算机断算机断层扫描（描（CT）、超声）、超声（US），），MRI（包括（包括CT和和MRI肠肠道成像道成像）（判（判断病断病变范范围，严重程度，穿孔，排除重程度，
6、穿孔，排除）胶囊胶囊內镜 （CD）推推进式小式小肠镜、双气囊小、双气囊小肠镜 （CD）影像学及内影像学及内镜检查诊断断UCCD疑似疑似拟诊典型典型临床表床表现，需，需进一步完善一步完善诊断断临床特征床特征 + 影像学或内影像学或内镜检查所所见排除排除 细菌性痢疾菌性痢疾 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 小小肠结核核 缺血性缺血性结肠炎炎 放射性放射性肠炎炎 结肠CD慢性慢性肠道感染（小道感染（小肠结核、阿米巴核、阿米巴 痢疾痢疾、耶、耶尔尔森氏菌森氏菌肠炎）炎）性病淋巴肉芽性病淋巴肉芽肿放放线菌病菌病小小肠淋巴瘤淋巴瘤慢性憩室炎慢性憩室炎缺血性缺血性结肠炎炎白塞氏病白塞氏病UC
7、 NSAID肠病病确确诊拟诊 + 排除其它原因排除其它原因 + 典型典型组织病理学特征病理学特征在在TB高高发地区：地区：TB培养阴性（活培养阴性（活检或切除或切除肠段）段）UC和和CD的的诊断断标准准临床床影像影像内内镜活活检手手术标本本1.非非连续性或性或节段性病段性病变+2.铺路石路石样表表现或或纵行行溃疡+3.透壁炎症透壁炎症+4.非干酪非干酪样肉芽肉芽肿+5.裂隙和瘘管形成裂隙和瘘管形成+6.肛周病肛周病变+诊断标准：诊断标准：A. 具有具有1,2,3者为疑诊；者为疑诊；B. 再加上再加上4,5,6三者之一可确诊；三者之一可确诊；C.具备具备4者，只要加上者，只要加上1,2,3三者之
8、二亦可确诊三者之二亦可确诊WHO CD诊断断标准准典型特征典型特征UCCD1.临床床2.内内镜及影及影像像3.组织病理病理4.血清血清标志物志物频繁、少量腹泻，伴排便急迫繁、少量腹泻，伴排便急迫血便血便为主主结肠表面弥漫性病表面弥漫性病变累及直累及直肠灶可表灶可表现为斑斑驳样浅浅溃疡及糜及糜烂自自发性出血性出血粘膜及粘膜下粘膜及粘膜下层弥漫性炎症弥漫性炎症隐窝结构改构改变抗中性粒抗中性粒细胞胞胞胞浆抗体抗体腹泻，伴腹痛、腹泻，伴腹痛、营养不良养不良口腔炎口腔炎腹部包腹部包块肛周病肛周病变非非连续性透壁性不性透壁性不规则损害害主要累及回主要累及回肠及右半及右半结肠铺路石路石样表表现纵行行溃疡深裂
9、隙深裂隙肉芽肉芽肿性炎性炎可可见裂隙及阿弗他裂隙及阿弗他溃疡；常可；常可见全全层炎炎抗抗酿酒酵母抗体酒酵母抗体UC与与CD鉴别要点要点作者：作者：UCCD注意注意UC与感染性与感染性结肠炎的炎的鉴别初次就初次就诊时诊断的断的UC，约1/3最最终诊断断为感染性感染性结肠炎炎UC与与CD的的鉴别IBD鉴别诊断的几个断的几个问题CD与与肠结核的核的鉴别（寻找找结核病原学核病原学诊断敏感断敏感指指标）重症重症IBD与与肠恶性淋巴瘤的性淋巴瘤的鉴别轻症症IBD与与IBS的的鉴别IBD鉴别诊断的几个断的几个问题完整的完整的诊断包括：断包括：临床床类型型严重程度重程度病情分期病情分期病病变范范围并并发症症例
10、：例：溃疡性性结肠炎初炎初发型、中度、型、中度、活活动期、直乙期、直乙 状状结肠受累受累IBD诊断内容断内容临床类型：临床类型：慢性复慢性复发型发型慢性持慢性持续型续型爆发型爆发型初发型初发型轻度度中度中度重度重度1.血便（次数血便（次数/天）天）2.脉搏（次脉搏（次/分）分）3.体温（体温（）4.血血红蛋白蛋白（g/dL）5.ESR（mm/h）6.或或CRP（mg/L）49037.511.59037.837.810.530303030Truelove和和Witts分分级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23UC病情活病情活动度度评分分01231.
11、腹泻腹泻2.便血便血3.粘膜表粘膜表现4.临床分床分级正常正常无无正常正常正常正常1-2次次/日日正常正常少少许轻度易脆度易脆轻度度3-4次次/日日正常正常明明显中度易脆中度易脆中度中度5次次/日日正常正常以血以血为主主渗出、自渗出、自发出血出血重度重度总分分为各各项之和：之和： 2 2 分为症状缓解分为症状缓解; 3 ; 3 5 5 分为轻度活动分为轻度活动; 6 ; 6 10 10 分为中度活分为中度活动动; 11 ; 11 12 12 分为重度活动。分为重度活动。 Sutherland UC疾病活疾病活动度指数度指数Harvey-Bradshaw. 简化化CD活活动指指数数评分评分012
12、34一般情况一般情况良良无无轻轻中中重重腹痛腹痛稍差稍差差差很差很差极差极差腹泻腹泻稀便每日记稀便每日记1分分腹部包块腹部包块无无可以可以确定确定确定并伴触痛确定并伴触痛并发症并发症每项每项1分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿总分：总分：4为临床缓解期；为临床缓解期；5-8为中度活动期；为中度活动期；9为重度活动期。为重度活动期。建建议先不用先不用类固醇固醇激素激素掌握好掌握好分分级、分期、分期、分段治分段治疗的原的原则参考病程和参考病程和过去治去治疗情况确定治情况确定
13、治疗药物、方法及物、方法及疗程，程，尽早控制病情，防尽早控制病情，防止复止复发。是是UC还是还是CD（尽管在早期（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要治疗中，是否明确并不重要病变部位及表型；严重程度病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应并发症；患者对症状的反应患者对药物治疗的耐受性患者对药物治疗的耐受性患者目前所能得到的诊治条患者目前所能得到的诊治条件件病程及持续时间，包括过去病程及持续时间，包括过去一年复发的次数一年复发的次数IBD治治疗原原则IBD治治疗与与药物物饮食及生活方式饮食及生活方式5-ASA激素激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗生素抗生素微生态制剂微生态制剂生物制剂生物制剂手术手
14、术柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶；5-氨基水氨基水杨杨酸（酸（5-ASA）（到（到达达远端回端回肠及及结肠发挥药效）效）在美国及西欧上市的口服制在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡：柳氮磺胺吡啶，美沙拉美沙拉嗪，奥沙拉，奥沙拉嗪，巴柳氮；直，巴柳氮；直肠局部局部给药制制剂：美沙拉秦灌：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓（液体或泡沫）和栓剂。 可用于治可用于治疗结肠炎的炎的发作及作及维持持缓解。解。 IBD药物：氨基水物：氨基水杨酸酸 氨基水氨基水杨酸酸类用于用于UC缓缓解期治解期治疗疗包括：包括：5-ASA口服或直口服或直肠肠局部局部给药给药；5-ASA口服口服 + 局部局部联联合治合治疗疗；直直肠肠
15、局部局部给药给药5-ASA比激素更有效。比激素更有效。IBD药物：氨基水物：氨基水杨酸酸柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶主要用于治主要用于治疗累及累及结肠的的CD病病变变。柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶治治疗疗者需同者需同时补时补充叶酸。充叶酸。必必须须达到有效治达到有效治疗剂疗剂量：活量：活动动期期4g/d，维维持期持期2g/d。IBD药物：氨基水物：氨基水杨酸酸通常可迅速抑制炎症、通常可迅速抑制炎症、缓解症状；解症状；IBD急性急性发发作期且足量作期且足量5-ASA治治疗疗无效无效时时有使有使用指征；用指征；不可用于不可用于维持持缓解；解；副作用限制其（副作用限制其（长期）使用；期）使用；IBD药物：糖皮
16、物：糖皮质激素激素给药途径取决于病途径取决于病变部位及病部位及病变程度：程度：静脉静脉给药（甲（甲强龙、氢化可的松）；化可的松）；口服口服给药（泼尼松、尼松、泼尼松尼松龙、布地奈德、地、布地奈德、地塞米松）；塞米松）；直直肠局部局部给药（灌（灌肠剂、泡沫、泡沫剂、栓、栓剂）。）。IBD药物：糖皮物：糖皮质激素激素6-巯巯基基嘌嘌呤（呤（6-MP）及硫）及硫唑唑嘌嘌呤（呤（AZA），甲氨），甲氨蝶呤（蝶呤（MTX），用于），用于UC或或CD；环孢环孢素素A（CsA）用于）用于UC，他克莫司用于，他克莫司用于CD硫硫嘌呤及呤及MTX起效起效较较慢，初次慢，初次给药给药后需后需2-3月月见见效，效，
17、但但CsA一周内即可一周内即可见见效效 不作不作为为急性急性发发作期治作期治疗疗用用药药（急性重症（急性重症UC时时CsA除外）。除外）。IBD药物：免疫物：免疫调节剂减减轻或消除或消除IBD的激素依的激素依赖赖；氨基水氨基水杨杨酸酸类类及激素及激素类药类药物治物治疗疗均无效或效果不均无效或效果不佳；佳；UC和和CD氨基水氨基水杨杨酸酸类难类难以以维维持持缓缓解；解；瘘管治瘘管治疗疗首首选选；CD复复发发激素治激素治疗疗后替代用后替代用药药；在激素依在激素依赖赖病例，用于病例，用于维维持持缓缓解及激素撤解及激素撤药药；IBD药物：免疫物：免疫调节剂英夫利昔英夫利昔单抗（抗（infleximab
18、）、阿达木）、阿达木单单抗抗（adalimumab）、）、赛赛妥珠妥珠单单抗抗（certolizumab）为为美国食品和美国食品和药药物管理局物管理局（FDA）批准用）批准用药药，用于中度，用于中度-重度重度 + 标标准治准治疗疗效果不佳的效果不佳的CD； 英夫利昔（英夫利昔（IFX）用于激素）用于激素难难治性重症治性重症UC的挽的挽救治救治疗疗； 并并发感染感染风险，在，在TB及及HBV较较流行的流行的发发展中展中国家国家尤其在关注尤其在关注IBD药物：物： infleximabInfliximab是于瘘管治是于瘘管治疗疗的唯一用的唯一用药药；诱发诱发淋巴瘤的几率很低，但仍淋巴瘤的几率很低，
19、但仍为为目前关注的目前关注的问问题题。其它。其它肿肿瘤的瘤的发发生率也可能增高；生率也可能增高；若患者若患者对一种抗一种抗TNF药药物不耐受或治物不耐受或治疗疗失失败败，换换用其它抗用其它抗TNF药药物依然有效物依然有效。使用方法：使用方法： 0、2、4、6周各使用周各使用5mg/kg,以后以后每每8周使用周使用1次次IBD药物：物： infleximab该药能抑制能抑制TNF-a的的产生，抑制生，抑制辅助助Th1的活性及增加的活性及增加Th2细胞因子胞因子IL-4和和IL-5的的释放。病例放。病例报道道对难治性口腔治性口腔CD有效。有致畸有效。有致畸作用。开始使用作用。开始使用该药时要要监测
20、血常血常规。IBD药物：物： 沙利度胺沙利度胺甲硝甲硝唑和和环丙沙星丙沙星为CD治治疗疗中最常用的抗生中最常用的抗生素；素； 用于各种用于各种CD并并发发症的治症的治疗疗，如肛周病，如肛周病变变、瘘、瘘管、炎性包管、炎性包块块及狭窄部位及狭窄部位细细菌菌过过度繁殖；度繁殖； IBD药物：抗生素与益生菌物：抗生素与益生菌尚无数据表明抗生素尚无数据表明抗生素对UC有效，但常有效，但常规规作作为为暴暴发发性性结肠结肠炎的炎的经验经验用用药药。 尽管目前益生菌已作尽管目前益生菌已作为为很多很多IBD患者的常患者的常规规用用药药，仍无确切，仍无确切证证据表明益生菌据表明益生菌对对UC或或CD的有的有治治
21、疗疗效果效果IBD药物：抗生素与益生菌物：抗生素与益生菌25%-30%的的UC ，70%-75%的的CD需行手需行手术术治治疗疗手手术对术对CD并无根治作用，手并无根治作用，手术术后后CD仍可复仍可复发发；目前目前认为认为全全结肠结肠切除切除对对UC有治愈效果有治愈效果 IBD手手术治治疗IBD手手术治治疗UC可行的手术方式：可行的手术方式：短期回肠造口短期回肠造口 全结直肠切除术全结直肠切除术 + 永久回肠造瘘永久回肠造瘘回肠袋回肠袋-肛门状吻合肛门状吻合CD可行的手术方式：可行的手术方式： 脓肿引流脓肿引流节段切除节段切除肠道旷置狭窄成形肠道旷置狭窄成形回结肠或回直肠吻合回结肠或回直肠吻合
22、严重的肛周瘘管形成时，严重的肛周瘘管形成时，回肠或结肠造瘘回肠或结肠造瘘远端端UC广泛广泛UCCD轻度度直直肠或口服或口服5-ASA直直肠GCS(激素激素)局部局部 + 口服口服5-ASA结肠病病变柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶或其或其它它5-ASA会阴病会阴病变环丙沙丙沙星星回回肠及及/或右半或右半结肠病病变BUD中度中度直直肠或口服或口服5-ASA直直肠GCS局部局部 + 口服口服5-ASA口服口服GCSAZA或或6-MP（6-硫基硫基嘌嘌呤）呤）MTX抗抗TNF药物物重度重度直直肠 + 口服口服5-ASA口服或静脉口服或静脉GCS直直肠GCS静脉静脉GCS静脉静脉CsA或静脉或静脉IFX口服或静
23、脉口服或静脉GCS皮下或肌注皮下或肌注MTX（甲氨蝶呤）（甲氨蝶呤）静脉静脉infliximab或皮下或皮下adalimumab或皮下或皮下certolizumabIBD药物治物治疗方案方案远端端UC广泛广泛UCCD顽固性固性口服或静脉口服或静脉GCS + AZA或或6-MP口服或静脉口服或静脉GCS + AZA或或6-MP或或infliximab静脉静脉infliximab皮下皮下alimumab皮下皮下certolizumab缓解期解期口服或直口服或直肠5-ASA口服口服AZA或或6-MP口服口服5-ASA口服口服AZA或或6-MPAZA或或6-MP或或MTX肛周肛周口服抗生素口服抗生素AZA或或6-MP静脉静脉infliximabIBD药物治物治疗方案方案症状改善症状缓解撤除激素维持缓解维持组织愈合痊愈？IBD的治的治疗目目标
