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1、医保政策学习讲义医保政策学习讲义交流的内容交流的内容n医保政策的变化医保政策的变化n住院医保政策（职工、居民）住院医保政策（职工、居民）n门诊医保政策（职工特定门诊、居民特门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、定门诊、居民特殊病种补助居民特殊病种补助）医保政策的变化医保政策的变化n（一）扩大参保覆盖面一）扩大参保覆盖面n（二）筹资标准提高（二）筹资标准提高n（三）个人缴纳费用比例下降（三）个人缴纳费用比例下降n（四）提高报销比例（四）提高报销比例n（五）明确中途参保规则（五）明确中途参保规则n（六）提高年度最高支付限额（六）提高年度最高支付限额n（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门诊
2、特定病种n（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法（一）扩大参保覆盖面（一）扩大参保覆盖面n在本市参加在本市参加城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险累计累计缴费满缴费满1年年及以上的外来务工人员或父母及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市可参加本市居民医保居民医保n全部费用由个人缴纳全部费用由个人缴纳（二）筹资标准提高（二）筹资标准提高n调整前：调整前：330元元/人人/年（
3、居民住院基本年（居民住院基本医疗保险费）医疗保险费）n调整后：调整后：490元元/人人/年（居民住院基本年（居民住院基本医疗保险费）医疗保险费）（三）个人缴纳费用比例下降三）个人缴纳费用比例下降n调整前：调整前： 区、镇、个人：区、镇、个人：25%、25%、50%n调整后：调整后： 区、镇、个人：区、镇、个人：30%、30%、40%（四）提高报销比例（四）提高报销比例n提高提高居民居民住院报销比例住院报销比例 调整前：一级医院调整前：一级医院 75%、二级医院、二级医院65% 三级医院三级医院50% 调整后：一级医院调整后：一级医院 85%、二级医院、二级医院70% 三级医院三级医院50%（五
4、）明确中途参保规则（五）明确中途参保规则n新参保人员需要新参保人员需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才生效。才生效。n除以下参保人：新生儿、职工医疗保险除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员低保人员及刑满释放人员（六）提高年度最高支付限额（六）提高年度最高支付限额n提高居民住院统筹基金年度支付限额提高居民住院统筹基金年度支付限额 调整前：调整前：10万元万元 调整后：调整后：16万元万元（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门
5、诊特定病种n调整前：调整前：4个个n调整后：调整后：7个个（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法n调整前：定额管理、月度结算、年度清调整前：定额管理、月度结算、年度清算算n调整后：调整后：总量控制、总量控制、定额管理、月度结定额管理、月度结算、年度清算算、年度清算住院医保政策住院医保政策一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算二、医院与社保基金的结算二、医院与社保基金的结算一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算（参保人只支付个人支付部分）（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（一）起付标准（二）报销待遇（二）报销待遇（三）案例计算（三）案例计算（一）起付标准（一）起
6、付标准定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院400400元元300300元元400400元元二级医院二级医院600600元元500500元元600600元元三级医院三级医院12001200元元10001000元元12001200元元（二）报销待遇（共付段金额（二）报销待遇（共付段金额报销比例）报销比例）定点医院定点医院职工住院职工住院居民住院居民住院在职在职退休退休一级医院一级医院98%98%100%100%85%85%（95%95%）二级医院二级医院90%90%93%93%70%70%（80%80%）三级医院三级医院85%85%（90%90%）85%
7、85%（90%90%）50%50%（60%60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%说明：说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。报销比例。n住院总费用住院总费用=可报销金额可报销金额+不可报销金额（自不可报销金额（自费费+乙类自付）乙类自付）n可报销金额可报销金额=甲类甲类+乙类的
8、可报销部分乙类的可报销部分n不可报销金额不可报销金额=丙类丙类+乙类的不可报销部分乙类的不可报销部分n共付段金额共付段金额=可报销金额可报销金额-起付标准起付标准=住院总费住院总费用用-不可报销金额不可报销金额-起付标准起付标准n甲类项目：可以报销甲类项目：可以报销n乙类项目：部分可以报销乙类项目：部分可以报销n丙类项目：全自费丙类项目：全自费例子说明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在一级医院一级医院住院的住院总住院的住院总费用为费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付元、乙类自付金额金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自元，请计
9、算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）5500-400-100-200=4800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4800*98%=4704元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4704=796元元例子说明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在二级医院二级医院住院的住院总住院的住院总费用为费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付元、乙类自付金额金额200元，请计算该患者本次住院的报销
10、金额和个人自元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额付金额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）5500-600-100-200=4600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：4600*90%=4140元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4140=1360元元例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在一级医院一级医院住院的住院总费用住院的住院总费用为为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者
11、本次住院的报销金额和个人自付金元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）3500-400-100-200=2800元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2800*85%=2380元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-2380=1120元元例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在二级医院二级医院住院的住院总费用住院的住院总费用为为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元
12、，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额额1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）3500-600-100-200=2600元元2、本次报销金额：、本次报销金额：2600*70%=1820元元3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-1820=1680元元医保年度报销限额及其它待遇医保年度报销限额及其它待遇（每年（每年7月月1日到次年日到次年6月月30日为一个保险年度，按出院日期计算）日为一个保险年度，按出院日期计算） 年度限额年度限额
13、补充医疗补充医疗生育保险补助生育保险补助职工住院职工住院1010万元万元2020万元万元30003000元、元、50005000元元居民住院居民住院1616万元万元无无600600元、元、10001000元元二、医院与医保资金的结算二、医院与医保资金的结算n（一）总量控制（一）总量控制n（二）定额管理（二）定额管理n（三）月度结算、年度清算（三）月度结算、年度清算n（四）质量保证的退还和补偿办法（四）质量保证的退还和补偿办法（一）总量控制（一）总量控制n上三年普通、特殊病种住院人次上三年普通、特殊病种住院人次n参保人住院率的变化参保人住院率的变化n上年度考核情况上年度考核情况n上年度实际住院人
14、次上年度实际住院人次（二）定额管理（二）定额管理n定额标准：不含个人自付部分定额标准：不含个人自付部分定额类型定额类型定额标准定额标准总量总量居民住院居民住院平均定额平均定额28002800元元/ /每每人次人次每年调整每年调整职工住院职工住院普通定额普通定额40004000元元/ /每每人次人次每年调整每年调整特殊定额特殊定额1200012000元元/ /每每人次人次每年调整每年调整（二）定额管理（二）定额管理名称名称可申请特殊病种范围可申请特殊病种范围条件条件居民住院居民住院不申请不申请职工住院职工住院1 1、心肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安装心脏冠、安装心脏冠脉支架；脉支架；
15、3 3、心脏射频消融术；、心脏射频消融术；4 4、主、主动脉瘤；动脉瘤；5 5、脑血管意外；、脑血管意外；6 6、移植手、移植手术；术；7 7、长期昏迷植物人；、长期昏迷植物人；8 8、慢性肾、慢性肾功能不全腹膜、血液透析治疗；功能不全腹膜、血液透析治疗；9 9、恶性肿瘤住院治疗；恶性肿瘤住院治疗；1010、人工关节置、人工关节置换术。换术。以住院病历的出以住院病历的出院第一诊断（出院第一诊断（出院第一诊断必须院第一诊断必须与病人主诉和住与病人主诉和住院期间治疗的主院期间治疗的主要疾病相符）为要疾病相符）为准准（三）结算办法（三）结算办法n结算办法的变化结算办法的变化对照项目对照项目结算办法结
16、算办法旧办法旧办法定额管理、月度结算、年度清算定额管理、月度结算、年度清算新办法新办法总量控制总量控制、定额管理、月度结算、年度、定额管理、月度结算、年度清算清算（三）社保局与医院的结算（三）社保局与医院的结算nA、首先：每月结算首先：每月结算nB、然后：年度清算、然后：年度清算nC、最后：质量保证金的返还以及补偿办、最后：质量保证金的返还以及补偿办法法A、月度结算n1、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次定额标准）90%的：预留实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的95%
17、支付给定点医院.A、月度结算n2、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次定额标准）90%的：预留定额标准总计的5%质保金后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.A、月度结算n提示：n1、基本医疗保险统筹基金0支付的人次不计算定额.n2、职工医保的普通病种和特殊病种分别结算.举举 例例1n例如：例如：1月职工医保住院人次为月职工医保住院人次为128人，总费用为人，总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总报销总金额金额)为为496531.78元，社保支付给医院的社保基金元，社保支
18、付给医院的社保基金应为多少元？应为多少元？n全部按普通定额计算全部按普通定额计算:报销总金额报销总金额496531.78定额定额标准总计的标准总计的90%(128人人*4000元元*90%=460800元元)n因此因此:可按规定最高得到社保支付的可按规定最高得到社保支付的512000元元(128人人*4000元元)举举 例例2n同上例同上例:1月职工医保住院人次为月职工医保住院人次为128人（其中申请特殊定额人（其中申请特殊定额4人），人），总费用为总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金报销总金额额)为为496531.78元，社保支付给医
19、院的社保基金应为多少元？元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？n结合实际情况按普通定额和特殊定额计算结合实际情况按普通定额和特殊定额计算:n普通定额：报销总金额普通定额：报销总金额453094.26元定额标准总计的元定额标准总计的90%(124人人*4000元元*90%=446400元元)n因此因此:可按规定得到社保支付的可按规定得到社保支付的496000元元(124人人*4000元元)n特殊定额特殊定额:报销总金额报销总金额43437.52元定额标准总计的元定额标准总计的90%(4人人*12000元元*90%=43200元元)n因此因此:可按规定得到社保支付的可按规定得到社保支付的4800
20、0元元(4人人*12000元元)n两者合计本月可得到社保局支付基金两者合计本月可得到社保局支付基金544000元元(496000元元+48000元元)(包含预留质保金包含预留质保金).B、年度清算、年度清算n社保年度末，社保局根据医疗机构全年社保年度末，社保局根据医疗机构全年资金的实际使用情况分别清算：资金的实际使用情况分别清算：n居民住院居民住院n职工住院普通病种职工住院普通病种n职工住院特殊病种职工住院特殊病种B、年度清算、年度清算计算年度支付额计算年度支付额 核定标准核定标准当年度实际发生的基本医当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）额（社保报销
21、金额）定额标准总计的定额标准总计的90%90%按当年实际发生的基本医疗保险统筹按当年实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）基金支付金额（社保报销金额）作为年度支付额作为年度支付额当年度实际发生的基本医当年度实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金疗保险统筹基金支付金额（社保报销金额）额（社保报销金额）定额标准总计的定额标准总计的90%90%及及以上以上按年度定额标准总计作为年度支付额按年度定额标准总计作为年度支付额B、年度清算、年度清算n第三步第三步清算全年社保基金清算全年社保基金条件条件年度结算原则年度结算原则年度应支付总额年年度应支付总额年度费用总量度费用总量年度应支付额月度结
22、算总额返还医院差年度应支付额月度结算总额返还医院差额额年度应支付总额年度应支付总额年年度费用总量度费用总量年度费用总量月度结算总额返还医院差年度费用总量月度结算总额返还医院差额额月度结算总额月度结算总额年度年度费用总量费用总量医院将差额返还社保局医院将差额返还社保局举举 例例1n例如：我院例如：我院2010年社保年度职工实际住院年社保年度职工实际住院1369人次，人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额4654600元，月度结算总额元，月度结算总额4421870元，那么，今元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为：年我院与社保局清算资金结果
23、为：因为：报销总额（因为：报销总额（4654600元）元）定额标准总计（定额标准总计（4000元元1369人）人）100%85%90% 按照标准：年度支付额为按照标准：年度支付额为4654600元年度费用总量元年度费用总量5350000元元所以：社保局按年度应支付总额（所以：社保局按年度应支付总额（4654600元）月度元）月度结算总额（结算总额（4421870元）社保返还医院差额元）社保返还医院差额（232730元）元）举举 例例2n例如：我院例如：我院2010年社保年度职工实际住院年社保年度职工实际住院1450人次，人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额假若均为普通定额，年度实
24、际报销给病人费用总额6420600元，月度结算总额元，月度结算总额5510000元，那么，今元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为：年我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（因为：报销总额（6420600元）元）定额标准总计（定额标准总计（4000元元1450人）人）100%110.7%90% 按照标准：月度结算总额按照标准：月度结算总额5510000元年度费用总量元年度费用总量5350000元元所以：月度结算总额（所以：月度结算总额（5510000元）年度费用总量元）年度费用总量（5350000元）元） 医院应返还社保局差额医院应返还社保局差额160000元元（四）质量保证金的返还以及
25、补（四）质量保证金的返还以及补偿办法偿办法条件条件质保金返还比例质保金返还比例年度考核评分年度考核评分9090分分全额返还全额返还年度考核评分年度考核评分9090分分按实际得分与按实际得分与9090分的百分比返还分的百分比返还（四）质量保证金的返还以及（四）质量保证金的返还以及补偿办法补偿办法考核部分内容考核部分内容评分标准评分标准考核方法考核方法现场考核现场考核对医保政策的认识对医保政策的认识现场抽查现场抽查标志标志属于参保人住院是否设有明显标志属于参保人住院是否设有明显标志现场抽查现场抽查按规定入院、出院按规定入院、出院轻病收治、分解住院、挂床住院轻病收治、分解住院、挂床住院抽查病历抽查病
26、历用药情况用药情况是否合理用药是否合理用药抽查病历抽查病历满意度满意度参保人满意度调查参保人满意度调查现场抽查现场抽查侵犯参保人权益侵犯参保人权益搭车开药搭车开药问卷、抽问卷、抽查病历查病历（四）质量保证金的返还以及补（四）质量保证金的返还以及补偿办法偿办法条件条件补偿比例补偿比例年度考核评分年度考核评分60分分不予补偿不予补偿9090分分年度考核评分年度考核评分6060分分每降一分减少补偿一个百分每降一分减少补偿一个百分点点年度考核评分年度考核评分9090分分补偿超出部分的补偿超出部分的70%70%注意的几点问题注意的几点问题n病历书写要准确病历书写要准确n诊断要明晰诊断要明晰n15天内同一
27、病种复发再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及天内同一病种复发再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算1个结个结算人次算人次n因需长期住院（不低于因需长期住院（不低于90天）的参保人，可按天）的参保人，可按90天为周期结算医天为周期结算医疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额门诊医保政策门诊医保政策n职工特定门诊职工特定门诊n居民特定门诊居民特定门诊n居民门诊特殊病种补助（从居民门诊特殊病种补助（从2011年年9月月1日实施）补助标准：日实施）补助
28、标准：1000元元/每人每人/每年每年三者的区别三者的区别项目项目核定部门核定部门核定条件核定条件职工特定门诊职工特定门诊南海影剧院体检车南海影剧院体检车或里水行政服或里水行政服务中心务中心按病种不同按病种不同居民居民特定特定门诊门诊里水行政服务中心里水行政服务中心符合规定病种范围符合规定病种范围居民门诊居民门诊特殊特殊病种病种医疗补助医疗补助定点医院定点医院符合规定病种范围符合规定病种范围三者的区别三者的区别项目项目结算标准结算标准职工特定门诊职工特定门诊纳入职工住院基本医疗保险基金支付范围的纳入职工住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按比例费用，不设起付标准，由统筹
29、基金按比例支付到限额标准。支付到限额标准。居民特定门诊居民特定门诊纳入居民住院基本医疗保险基金支付范围的纳入居民住院基本医疗保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由统筹基金按比例费用，不设起付标准，由统筹基金按比例支付到限额标准。支付到限额标准。居民门诊特殊病种居民门诊特殊病种医疗补助医疗补助按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分（可纳入报销范围的）再按比例剩余部分（可纳入报销范围的）再按比例补助。补助。职工特定门诊病种及限额职工特定门诊病种及限额职工门诊特定病种职工门诊特定病种基本医疗费限额基本医疗费限额（一年）（一年）帕金森综合征、癫痫、精神分
30、裂症、躁狂忧郁性精神病、类风湿关帕金森综合征、癫痫、精神分裂症、躁狂忧郁性精神病、类风湿关节炎、地中海贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病（指定）、慢性节炎、地中海贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病（指定）、慢性活动性肝炎、各种心脏病合并心功能不全活动性肝炎、各种心脏病合并心功能不全2 2级以上（含）、高血级以上（含）、高血压压2 2期以上（含）、脑血管疾病后遗症及脑障碍性病变后遗症、期以上（含）、脑血管疾病后遗症及脑障碍性病变后遗症、再生障碍性贫血、血友病、慢性肾炎、肾病综合征、慢性阻塞再生障碍性贫血、血友病、慢性肾炎、肾病综合征、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、恶性肿瘤（非放、化疗）、肝硬化性肺气肿并反复
31、肺感染、恶性肿瘤（非放、化疗）、肝硬化（失代偿期）（失代偿期）4500-55004500-5500元元恶性肿瘤（放、化疗）、器官移植术后搞排斥治疗、恶性肿瘤（放、化疗）、器官移植术后搞排斥治疗、造血干细胞移植后造血干细胞移植后4000040000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干扰素治疗干扰素治疗4500045000元元慢性肾功能不全透析治疗慢性肾功能不全透析治疗6000060000元、超出元、超出部分可再到部分可再到社保局申请社保局申请居民门诊特定病种及限额（居民门诊特定病种及限额（7种）种）居民门诊特定病种居民门诊特定病种基本医疗费限额（一年）基本医疗费限额（一年）慢性再
32、生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗3000元元血友病血友病-凝血因子治疗凝血因子治疗18000元元重型重型B地中海贫血地中海贫血18000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干扰素治疗干扰素治疗20000元元恶性肿瘤（放、化、热疗）恶性肿瘤（放、化、热疗）2000020000元元器官移植术后搞排斥治疗器官移植术后搞排斥治疗2000020000元元慢性肾功能不全透析治疗（血液透慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）析、腹膜透析）3000030000元（超出部分可再向元（超出部分可再向社保局申请）社保局申请）居民门诊特殊病种（居民门诊特殊病种（5种）种）序号序号居民门诊特殊
33、病种居民门诊特殊病种1高血压病高血压病2 2期及以上期及以上2糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖7.8MMOL/L或餐后或餐后2小时血糖小时血糖 11.1MMOL/L)3慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染4各种心脏病合并心功能不全各种心脏病合并心功能不全2 2级及以上级及以上5脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症举例n某人，高血压某人，高血压期，选择一级医院为其居民门诊定点医院。到该期，选择一级医院为其居民门诊定点医院。到该院看高血
34、压病时，发生医疗费用共院看高血压病时，发生医疗费用共100元，其中属于不纳入范围元，其中属于不纳入范围费用假设共费用假设共20元元nA、先按居民门诊医保有关规定核报：、先按居民门诊医保有关规定核报：n（100-20）70%=56元（元（56元由居民门诊包干费用支付）元由居民门诊包干费用支付）nB、再按医疗补助的、再按医疗补助的70%进行二次报销：进行二次报销：n（100-20-56）70%=16.8元（元（16.8元由财政支付的医疗补元由财政支付的医疗补助包干费用支付）助包干费用支付）n因此：此人实际个人支付费用因此：此人实际个人支付费用27.2元元.居民门诊特殊病种的认定（参居民门诊特殊病种
35、的认定（参保人）保人）n实施对象：实施对象： 以居民住院参保人身份参加我区居民门诊基本以居民住院参保人身份参加我区居民门诊基本医疗保险的本地户籍居民医疗保险的本地户籍居民n确认前提：参保人的居民门诊基本医疗保险定确认前提：参保人的居民门诊基本医疗保险定点医院必须是点医院必须是南海区第三人民医院南海区第三人民医院n提供的资料：参保人身份证、近期有效病历、提供的资料：参保人身份证、近期有效病历、书面申请书面申请居民门诊特殊病种的结算办法居民门诊特殊病种的结算办法n现场结算现场结算n按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分（可纳入报销范围部分）再按一级医
36、院余部分（可纳入报销范围部分）再按一级医院按按70%、二级医院及以上按、二级医院及以上按50%补助。补助。n中药方剂，按居民门诊基本医疗保险有关规定中药方剂，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，再按每剂核报后，再按每剂3元补助（即可核报元补助（即可核报9元元/每每方剂）。方剂）。注意要点注意要点n、诊察费的选择：普诊、急诊、副高、诊察费的选择：普诊、急诊、副高以上专家诊以上专家诊n2、注射费用、采血费、采血真空管的正、注射费用、采血费、采血真空管的正确选择确选择n3、确认医保患者身份（包括门诊特定病、确认医保患者身份（包括门诊特定病种和居民门诊特殊病种补助）种和居民门诊特殊病种补助）医保小常
37、识医保小常识n1、参保人发生医保卡遗失或损毁，须携带本人身份证及时到发、参保人发生医保卡遗失或损毁，须携带本人身份证及时到发卡行办理挂失换卡手续。卡行办理挂失换卡手续。n2、女性参保人符计生育可享受一次生育保险待遇的，需在、女性参保人符计生育可享受一次生育保险待遇的，需在6个月个月内持以下资料到参保所在地社保机构申请待遇：参保人身份证、内持以下资料到参保所在地社保机构申请待遇：参保人身份证、计划生育准生证明材料、出生证明、产妇本人存折、诊断证明书、计划生育准生证明材料、出生证明、产妇本人存折、诊断证明书、医疗机构医疗费用收费收据。医疗机构医疗费用收费收据。n3、因病情需要转市内上级医院治疗的，
38、经治疗医院开出转院证、因病情需要转市内上级医院治疗的，经治疗医院开出转院证明并且是年内明并且是年内第一次第一次办理转院手续的，转入医院办理转院手续的，转入医院不计算不计算起付标准；起付标准；第二次及以上第二次及以上的按重新住院的按重新住院计算计算起付标准。病人在高等级医院治起付标准。病人在高等级医院治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。n4、普通疾病出院带药不得超过、普通疾病出院带药不得超过7天量，慢性病不得超过天量，慢性病不得超过1个月量
39、。个月量。医保小常识医保小常识n5、使用甲类药品所发生的费用，全部纳入社会基本医疗保险保、使用甲类药品所发生的费用，全部纳入社会基本医疗保险保障范围。障范围。n6、使用乙类药品所发生的费用：药品费用的、使用乙类药品所发生的费用：药品费用的90%纳入城镇职工纳入城镇职工基本医疗保险保障范围；药品费用的基本医疗保险保障范围；药品费用的80%纳入居民基本医疗保险纳入居民基本医疗保险保障范围保障范围 。n7、参保人住院床位费统一按不高于每日、参保人住院床位费统一按不高于每日45元的标准纳入城镇职元的标准纳入城镇职工基本医疗保险核报范围。工基本医疗保险核报范围。n8、单次检查费用、单次检查费用300元以
40、上（含元以上（含300元）或大型医疗设备检查、元）或大型医疗设备检查、化验、治疗项目的费用化验、治疗项目的费用90%纳入基本医疗保险核报范围。纳入基本医疗保险核报范围。n9、安装各种人造器官和体内置放材料、安装各种人造器官和体内置放材料50%纳入基本医疗保险核纳入基本医疗保险核报范围。报范围。n10、省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料、省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料70%纳纳入基本医疗保险核报范围。入基本医疗保险核报范围。医保小常识医保小常识n11、宫外孕住院的医疗费用，提供结婚证可按医疗保险有关规定、宫外孕住院的医疗费用，提供结婚证可按医疗保险有关规定支付；病理引产和
41、妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按医疗保险支付；病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按医疗保险有关规定支付；符合计划生育的流产、安胎可提供计生证明后按有关规定支付；符合计划生育的流产、安胎可提供计生证明后按医疗保险有关规定支付。医疗保险有关规定支付。n12、参保人发生下列意外伤害的住院医疗费用，经核实，可以享、参保人发生下列意外伤害的住院医疗费用，经核实，可以享受基本医疗保险待遇：受基本医疗保险待遇：nA、由本人过失或不可抗力造成的意外伤害；、由本人过失或不可抗力造成的意外伤害；nB、因交通事故及其他依法由特定责任人承担医疗费用，但该特、因交通事故及其他依法由特定责任人承担医疗费用，但该特定责任人逃逸或无能力承担医疗费的意外伤害，由公安交警部门、定责任人逃逸或无能力承担医疗费的意外伤害，由公安交警部门、法院等相关部门出具证明材料的。法院等相关部门出具证明材料的。演示完毕，谢谢大家！财务科财务科
