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1、无创通气技术常见问题及处理 定义 无创机械通气无创机械通气（noninvasive noninvasive ventilationventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开气管插管、气管切开）所进行的机械通气无创通气的类型正压通气 经鼻经鼻( (面面) )罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、 压力支持通气等压力支持通气等负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机( (铁肺、铁肺、胸甲式胸甲式、 茄克衫式等）茄克衫式等） 高频胸壁压迫震动通气、膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、膈肌起搏 目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气人工通气的历史回顾 圣经上曾有发生
2、于圣经上曾有发生于13001300年前的口对口人工呼吸的描述年前的口对口人工呼吸的描述 到了到了1515世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。管插管及风箱式正压通气技术。 17921792年首次在人身上实行了年首次在人身上实行了有创正压机械通气有创正压机械通气。因当初。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了胸等严重并发症而死亡。到了18271827年有学者向法国科年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。学院提交报告要求终止进行
3、有创正压通气。 回顾人工通气的历史，其发展过程是：回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创无创（口对口，人工按压）-有创有创（人工气道风箱式正压通气）-无创无创（铁肺）-有创有创（现代正压机械通气）-有创与无创并存有创与无创并存l两者的根本区别：两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管气管插管或气管切开）或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别无创呼吸机高流量低压力,漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路常为单管路有创呼吸机低流量
4、高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路常为双管路无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机。辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机。缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率无创通气在机械通气治疗中的地位 将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开v人工气道的治疗作用人工气道的治疗作用v气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）v 保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持v正
5、压通气的治疗作用正压通气的治疗作用 从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”无创通气对机械通气治疗的影响l机械通气治疗机械通气治疗地点地点的变化的变化从从ICUICU扩展至普通病房扩展至普通病房l机械通气治疗机械通气治疗时机时机的变化的变化正压通气更早期介入正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰轻中度呼衰NIPPV:临床效果NIPPV治疗目的无创通气的模式及参数双水平气道正压通气Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP IPAPIPAP 吸气相正吸气相正压压 EPAPE
6、PAP：呼气相正压呼气相正压BiPAPBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSVPSV（PCVPCV）+PEEP+PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPDCOPD、哮喘、哮喘、OSASOSAS、肺水肿的患者在接受无创通气、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的时大都需要应用一定水平的PEEPPEEP，其目的是对抗，其目的是对抗PEEPiPEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。、扩张气道、减轻肺水肿。lPSV:PSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时
7、间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。努力程度与支持压力水平共同决定。 BiPAP：双水平气道内正压BiPAP的支持压力（PS）lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O使用BiPAP呼吸机时潮气量潮气量 = = 病人努力病人努力+ +支持压力（支持压力（PSPS） 弹性阻力弹性阻力气道阻力气道阻力 V VT T = Effort+PS - R= Effort+PS - Relsels- R- RresresBiPAP与BIPAP的区别持续正压通气（CPAP）是特殊的
8、是特殊的BiPAPBiPAP，即，即IPAP=EPAPIPAP=EPAP时的时的BiPAPBiPAP没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量自主呼吸时的自主呼吸时的CPAPCPAP就是控制就是控制/ /辅助呼吸时的辅助呼吸时的PEEPPEEP主要用于睡眠呼吸暂停的病人主要用于睡眠呼吸暂停的病人无创通气的实施标准与适应证行无创通气的基本条件1)1)神志清楚，合作治疗神志清楚，合作治疗2)2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)3)血流动力学稳定血流动力学稳定4)4)无影响使用鼻无影响使用鼻/ /面罩的面部损伤面罩的面部损
9、伤5)5)合适的鼻合适的鼻/ /面罩面罩无创通气的适应证1、任何轻中重度急性呼衰（任何轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者1)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症绝对禁忌症1)1)严重低氧血症严重低氧血症（POPO2 2 45mm
10、Hg45mmHg）2)2)严重酸中毒严重酸中毒 （PH PH 7.207.20 ）3)3)气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍4)4)严重感染严重感染5)5)极度紧张极度紧张6)6)严重肥胖严重肥胖7)7)上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症相对禁忌症对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在 与有 创 通 气的对比中动态把握应用指征 关键词： 对比 动态 孰更有效/好用？ 代价、副作用更小？ 行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是但是COPDCOPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不
11、是绝对禁忌证。合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。 经有效的通气治疗后随着经有效的通气治疗后随着PaCOPaCO2 2下降多数患者的意识会明显改善。下降多数患者的意识会明显改善。 到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病
12、情会很可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPDCOPD合并呼吸衰合并呼吸衰竭竭急性发作）。急性发作）。 对于典型的对于典型的ARDSARDS，因最终大多数患者难以避免人工气，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期气。但也有学者认为，对于早期ARDSARDS或急性肺损伤适或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。当应
13、用无创通气有可能避免气管插管。以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价：以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价： 心源性肺水肿： l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一. .lPEEPPEEP（EPAPEPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用肺水肿的作用, ,改善通气改善通气/ /血流比值，从而改善氧血流比值，从而改善氧合合. .lIPAPIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合 多数研究认为低水平的多数研究认为低水平的PEEPPEEP（5cmH5cmH2 2O O）能
14、够改善基础心功能较能够改善基础心功能较差患者的心输量差患者的心输量但是但是PEEPPEEP过高反而会增加肺血管阻力。过高反而会增加肺血管阻力。有创通气撤机过程中 有创通气在去除人工气道后，用无创有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯序贯”通气治疗通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。可帮助患者顺利脱离呼吸机。 国外及国内朝阳医院的研究都证明，当国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPDCOPD患者肺部感患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用
15、。费用。 当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。疲劳等，尚有待于进一步研究。 阻塞性睡眠功能障碍（OSAS） 轻症轻症OSASOSAS患者单独应用患者单独应用CPAPCPAP即可，对于伴有呼吸肌疲即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用劳的患者可采用PSV+PEEPPSV+PEEP的方法。的方法。CPAPCPAP对于对于OSASOSAS的治的治疗作用已得到大量的临床验证，疗作用已得到大量的临床验
16、证，其疗效十分肯定。其疗效十分肯定。 无创呼吸机操作技巧无创通气的应用经常是“用不好”而不是“不好用”BiPAP呼吸机与病人的连接（一）充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作了解和熟悉机器原理及操作无创通气治疗预案无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会强烈建议医务人员亲自体会（二）选择合适的病人l适合行适合行NIPPVNIPPV的患者的患者l可以尝试可以尝试NIPPVNIPPV的患者的患者l不宜行不宜行NIPPVNIPPV的患者的患者正确选择病人v早期发现患者辅助通气的潜在需求早期发现患者辅助通气的潜在需求v神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者痰
17、量不多，可自主有效咯痰患者v血流动力学稳定血流动力学稳定v掌握掌握BiPAPBiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征上机指征（时机）轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min但小于35次/分,动用辅助呼吸肌,胸腹矛盾运动pH7.30， PaCO2 45mmHg，但PO2 60-70mmHg,SpO290%.成功应用无创呼吸机的重要因素（三）NIPPV的操作-要点与患者充分交流适应性连机参数调节监测NIPPV的操作-与患者充分交流讲明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行NIPPV后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫
18、疼痛等，解释漏气口的作用尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩讲明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐惧 紧张）患者平静放松面罩时尽量不用口吸,鼻罩时要闭口呼吸行NIPPV后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行NIPPV不能因NIPPV而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩耐心的病人辅导1530分钟！NIPPV的操作-适应性连机连机前准备体位：半卧位或坐位体位：半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩选择合适的鼻面罩#开机，开
19、机，初始初始通气参数的设置：通气参数的设置：EPAPEPAP：最低位置，：最低位置，IPAPIPAP：8 81212 cmH cmH2 2O O豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe可塑形硅胶鼻罩ProfileLite最小型硅胶鼻罩Simplicity口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask不同鼻（面）罩的特点硅胶鼻罩凝硅胶鼻梁垫凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜双层硅胶膜特点：特点：质量轻质量轻不压迫鼻梁不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好罩壁柔软，密闭性好自带漏气口自带漏气口好处：好处：避免鼻梁皮肤磨损避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活免接漏气接头，管
20、道转动灵活口鼻面罩全面罩鼻罩的选择与佩戴注：两者的顺序根据个人习惯可以颠倒固定鼻面罩：头带松紧适度，带下可固定鼻面罩：头带松紧适度，带下可插入插入1 1指指连接呼吸机连接呼吸机连接头带固定方法NIPPV的操作-参数调节逐渐增加逐渐增加IPAPIPAP 每次每次13cmH13cmH2 2O O，不得超过，不得超过30cmH30cmH2 2O O26min26min增加增加1 1次次直至呼吸平稳，达到直至呼吸平稳，达到目标潮气量目标潮气量 逐渐增加逐渐增加EPAPEPAP至至47cmH47cmH2 2O O IPAPIPAP随随EPAPEPAP同步增加同步增加 根据根据SaOSaO2 2或或PaO
21、PaO2 2调节氧流量调节氧流量氧流量不宜过大氧流量不宜过大NIPPV的操作-上机后的监测l鼻鼻/ /面罩与面颊接触部是否漏气面罩与面颊接触部是否漏气 - -漏气的危害：影响人漏气的危害：影响人- -机协调性机协调性l人人机协调性判断机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致压力转换是否一致望、闻、问、切望、闻、问、切l通气效果通气效果及时调整、与患者交流及时调整、与患者交流如何交流？如何交流？呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/ /减少减少 调节调节EPAPEPAP可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明
22、显的胸廓起伏、呼吸音清晰监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢SpOSpO2 2及血气指标改善及血气指标改善通气效果判断NIPPV的操作-上机后的监测患者不能耐受患者不能耐受病人的适应症不够病人的适应症不够通气模式不适合通气模式不适合IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合适水平不合适触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏排痰不畅排痰不畅误吸误吸漏气过多漏气过多血流动力学不稳定血流动力学不稳定意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功 能等过差能等过差治疗无效的常见原因 通气通气2 2小时后呼吸困难加重或气体交换无改小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（善（PCOPCO2
23、 2下降下降 16% 16%，PH PH 7.307.30 ，POPO2 2 40mmHg40mmHg ）出现呕吐、消化道出血出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统异常出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现的表现原有的神智障碍应用无创通气原有的神智障碍应用无创通气3030分钟无改善，分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安或因缺氧出现烦躁不安中止无创通气的参考标准BiPAP呼吸机使用过程中常见问题的解决呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显CO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPA
24、P呼吸机使用中常见问题及解决精神紧张、恐惧精神紧张、恐惧EPAPEPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它其它解决方法：n 加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数适当调整呼吸机参数呼吸困难症状加重的常见原因患者精神紧张患者精神紧张漏气过大漏气过大机器故障机器故障同步不良的常见原因EPAPEPAP过低过低IPAPIPAP过低，使得监测到的潮气量过低过低，使得监测到的潮气量过低吸气时间？吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧
25、流量或吸入氧浓度？氧源？氧源？分泌物？分泌物？低氧血症改善不明显的常见原因解决方法 适当提高适当提高EPAPEPAP水平水平同时提高同时提高IPAPIPAP提高吸入氧流量提高吸入氧流量延长吸气时间延长吸气时间 调整其它治疗措施调整其它治疗措施IPAPIPAP过低，使得监测到的潮气量过低过低，使得监测到的潮气量过低死腔气量大死腔气量大EPAPEPAP过低过低吸气时间过低吸气时间过低分泌物？分泌物？CO2潴留改善不明显的常见原因解决方法：增大压差（增加IPAP)，增加潮气量适当增大漏气量，增加死腔冲刷：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩在鼻面罩处接入4-5L/min的氧流量采用PEV排气阀适当提高
26、EPAP，抵消PEEPi降低吸气时间鼓励患者咳嗽排痰高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系通气时间？每日通气时间初始通气时原则上每日通气时间初始通气时原则上，除日常和护理外，通气时间尽量延长除日常和护理外，通气时间尽量延长 一般一般3 35 5天后缩短通气时间天后缩短通气时间 降低通气压力降低通气压力不易密闭，易漏气，不易密闭，易漏气，不能确保有效的通气支持不能确保有效的通气支持不能确保有效的通气支持不能确保有效的通气支持鼻面罩使死腔气量大（鼻面罩使死腔气量大（100-200ml100-200ml）不利于人工气道的引流不利于人工气道的引流, ,无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理无法提供有效
27、的气道管理无法提供有效的气道管理加温加湿、加温加湿、FiO2FiO2调节不充分调节不充分腹胀腹胀面部损伤面部损伤无创通气与有创通气相比的缺点无创正压呼吸机介绍BiPAPVision美国伟康公司产品；美国伟康公司产品；（1 1）压力支持水平高（）压力支持水平高（40 cmH40 cmH2 2O O）（2 2）吸气压力上升时间可调（使患者更舒适）吸气压力上升时间可调（使患者更舒适）（3 3）吸入氧浓度可控制（）吸入氧浓度可控制（21%-100%21%-100%）（4 4）具有升级功能（目前可升级）具有升级功能（目前可升级PAVPAV模式）模式）（5 5）报警功）报警功 能齐全（高压、低压、低压延迟
28、、窒息、低分钟通能齐全（高压、低压、低压延迟、窒息、低分钟通气量、高呼吸频率、气量、高呼吸频率、 低呼吸频率）。低呼吸频率）。 ICU呼吸机 功能完善的急救用呼吸机都能进行功能完善的急救用呼吸机都能进行NIPPVNIPPV治疗，如具备治疗，如具备流量触发、压力支持、漏气补偿等功能则更适合进行流量触发、压力支持、漏气补偿等功能则更适合进行NIPPVNIPPV. . 几种新型呼吸机（法国几种新型呼吸机（法国TaemaTaema、鸟牌、鸟牌VELAVELA、纽邦、纽邦e500e500及及美国美国LTV1000LTV1000型呼吸机、美国伟康型呼吸机、美国伟康EspritEsprit、伽利略呼吸、伽利
29、略呼吸机均具有机均具有NIPPVNIPPV功能，能够做到功能，能够做到“一机两用一机两用”，有创，有创无创切换十分方便，极大地方便了临床应用无创切换十分方便，极大地方便了临床应用 。 多种功能强大、性能良好的呼吸机如多种功能强大、性能良好的呼吸机如PB840PB840、Evita 2Evita 2西门子西门子Servo300AServo300A型等呼吸机均可用于型等呼吸机均可用于NIPPVNIPPV治疗。常治疗。常用的通气模式为用的通气模式为PSV+PEEPPSV+PEEP，也可根据患者具体情况选，也可根据患者具体情况选用用PCVPCV或或VCVVCV模式。应用模式。应用ICUICU呼吸机进行
30、无创通气操作较呼吸机进行无创通气操作较为复杂，需关闭或调低报警限，频繁报警会干扰治疗为复杂，需关闭或调低报警限，频繁报警会干扰治疗影响患者，流速设置不当或压力过高时人影响患者，流速设置不当或压力过高时人- -机同步性差机同步性差需引起重视。需引起重视。 无创通气总结l有创通气的补充有创通气的补充l临床适应征非常广泛临床适应征非常广泛l特别适用于早期特别适用于早期/ /慢性呼衰慢性呼衰l早期介入辅助通气，使插管率明显降低早期介入辅助通气，使插管率明显降低l早期拔管成为现实，插管时间明显减少早期拔管成为现实，插管时间明显减少应用指征？应用方法/技巧？监护通气成败的预测指标？无创通气需要进一步研究的问题THANKYOU!
