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1、第四章第四章 常见疾病的常见疾病的临床合理用药临床合理用药第一节第一节 高血压药的合理应用高血压药的合理应用教学目标教学目标l掌握抗高血压药物的种类和作用环掌握抗高血压药物的种类和作用环节以及选药方案；节以及选药方案；l熟悉高血压的类型及诊断标准；熟悉高血压的类型及诊断标准；l了解高血压的病因、发病机制。了解高血压的病因、发病机制。 2第第1 1部分部分 高血压概述高血压概述 【高血压】【高血压】 高血压是以体循环动脉血高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。最常见的心血管疾病。【并发症】【并发症】 血管血管：重构；：重构；心心
2、：肥厚、衰竭、心绞痛、心梗、猝死：肥厚、衰竭、心绞痛、心梗、猝死 脑脑：出血、血栓、高血压脑病：出血、血栓、高血压脑病 肾肾：蛋白尿、肾损，肾衰：蛋白尿、肾损，肾衰 3血压水平和高血压分类血压水平和高血压分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压舒张压 (mmHg) 理想血压理想血压120 80 正常血压正常血压130 85 级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140 - 149 90 - 95 2级高血压（中度）级高血压（中度）160 - 179 100-109 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110 单纯收
3、缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140-149 90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。4l1818岁以上成人，未服抗高血压药物的情岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，况下，SBP140mmHgSBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg为高血压。为高血压。l患者患者SBPSBP与与DBPDBP属不同级别时，应按两者属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。中较高的级别分类。l患者既往有高血压史，目前正服抗高血患者既往有高血压史，目前正服抗
4、高血压药，血压虽已低于压药，血压虽已低于140/90mmHg140/90mmHg，亦应，亦应诊断为高血压。诊断为高血压。l二次或二次以上非同日多次重复血压测二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据。定所得的均值为据。【高血压诊断标准】【高血压诊断标准】5【高血压分类】高血压分类】1.1.原原发发性性高高血血压压 约约占占90%90%，病病因因因因虽虽未未明明, ,主主要要是是在在各各种种因因素素影影响响下下，血血压压调调节功能失调所致（节功能失调所致（重点重点）。）。2.2.继继发发性性高高血血压压 约约占占5%5%10%10%，其其血血压压的的升升高高是是某某些些疾疾病病的的一一种
5、种表表现现，如如继继发发于于肾肾动动脉脉狭狭窄窄、嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、妊妊娠娠等。等。6【高血压的【高血压的流行病学】流行病学】 l一、患病率高一、患病率高：9191年年1515岁以上人群抽样普查岁以上人群抽样普查为为11.88%11.88%，比，比1010年前上升年前上升25%25%。估计我国目前。估计我国目前高血压患者已经超过高血压患者已经超过1 1亿，并以每年新发现亿，并以每年新发现350350万例的速度上升。万例的速度上升。l二、并发症多二、并发症多：脑卒中，全国每年死亡超过：脑卒中，全国每年死亡超过1.001.00万、存活万、存活500500600600万，万，75%75%留有不同
6、留有不同程度的残疾；程度的残疾；心衰（有高血压病史者发生心衰（有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高心衰的危险比无高血压病史者高6倍）倍） 7心血管病（脑卒中）死亡率呈上升趋势心血管病（脑卒中）死亡率呈上升趋势8心衰发病率心衰发病率9三、防治水平低：三、防治水平低： l美国（美国（91-9491-94年）高血压知晓率年）高血压知晓率68.4%68.4%、治疗率治疗率53.6%53.6%、控制率、控制率27.4%27.4%。l我国高血压知晓率城市我国高血压知晓率城市36.3%36.3%，农村，农村13.7%13.7%；治疗率城市；治疗率城市17.4%17.4%，农村，农村5.4%5.4%
7、；控制率城市控制率城市4.2%4.2%，农村，农村0.9%0.9%。l总之，中国特色的高血压防治现状是：总之，中国特色的高血压防治现状是：患病率高、致残率高、死亡率高；知晓患病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低。率低、治疗率低、控制率低。10【高血压的病因】高血压的病因】 病因为多因素，可分为：病因为多因素，可分为：一、遗传因素（一、遗传因素（40%40%） 家庭聚集性家庭聚集性二、环境因素（二、环境因素（60%60%） l饮食饮食 钠盐摄入量，饮食低钙，高蛋白质，钠盐摄入量，饮食低钙，高蛋白质，饮酒量。饮酒量。l精神应激精神应激 脑力劳动者，高精神紧张度职脑力劳动者，高精
8、神紧张度职业者。业者。三、三、其他因素其他因素l一一) ) 体重超重或肥胖体重超重或肥胖l二二) ) 避孕避孕药 11 （一）（一） 正常血正常血压的形压的形成和影成和影响血压响血压的因素的因素【高血压形成与调节机制】【高血压形成与调节机制】121. 形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平均充盈压：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血其大小与血量和血容量有关。容量有关。心脏射血：心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压，构成血流另一部分形成对血管壁的侧压，构成血流的势能。
9、的势能。外周阻力：外周阻力：小和微动脉对血流的阻力。小和微动脉对血流的阻力。132. 生理条件下影响血压的因素：生理条件下影响血压的因素：l心脏每搏输出量；心脏每搏输出量；l心率；心率；l外周阻力外周阻力 14（二）动脉血压的调节（二）动脉血压的调节 1. 1. 血压的神经调节血压的神经调节（1）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2）化化学学感感受受性性反反射射：主主动动脉脉体体和和颈颈动动脉脉体体存存在在化化学学感感受受器器，对对血血中中氧氧、二二氧氧化化碳、氢离子等浓度敏感。碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：152. 2. 血压的体液调节血压的体液调节（1）肾素）
10、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统；醛固酮系统；（2）精氨酸加压素；）精氨酸加压素；（3）内皮衍生性舒张因子；）内皮衍生性舒张因子；（4）内皮素；心钠素；）内皮素；心钠素；（5）缓激酞和血管舒张素。）缓激酞和血管舒张素。16【降压目标】【降压目标】 l所有人血压应降至所有人血压应降至 140/90mmHg；l年轻人最好降至年轻人最好降至 130/80mmHg；l糖尿病病人降至糖尿病病人降至 130/80mmHg；l尿蛋白尿蛋白24小时小时 1.0g，降至，降至 125/75mmHg；l长效、平稳、长效、平稳、 24 小时有效、联合用药。小时有效、联合用药。第第2部分部分 高血压治疗原则高血
11、压治疗原则17【高血压的治疗流程】【高血压的治疗流程】 18【高血压的非药物治疗原则】【高血压的非药物治疗原则】19【高血压的药物治疗原则】【高血压的药物治疗原则】一、继发性高血压：对因治疗一、继发性高血压：对因治疗二、原发性高血压：二、原发性高血压：l降压治疗为主，一般需长期甚至终生用药。降压治疗为主，一般需长期甚至终生用药。l治疗目的治疗目的：使血压下降到或接近正常范围，：使血压下降到或接近正常范围，防治或减少心脑血管并发症所致的病残率防治或减少心脑血管并发症所致的病残率或病死率。或病死率。l据统计，降压治疗后，脑卒中死亡率减少据统计，降压治疗后，脑卒中死亡率减少3540；心梗死亡率减少；
12、心梗死亡率减少1520。20第第3部分部分 治疗高血压的主要药物治疗高血压的主要药物21【药药物物选选用用的的临临床床参参考考】221. 利尿药利尿药1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2. ACEIACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利：卡托普利、依那普利、雷米普利3. 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:氯沙坦、缬沙坦氯沙坦、缬沙坦4. 钙通道阻滞药钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平：硝苯地平、氨氯地平 【抗高血压药的分类】【抗高
13、血压药的分类】235. 交感神经抑制药交感神经抑制药1）中枢性降压药：可乐定、）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴甲基多巴2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 6. 血管扩张药血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠：肼屈嗪、硝普钠24一、利尿药一、利尿药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻
14、度高血压，也常与与其他降压药合并用度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。以治疗中、重度高血压。25（一）、噻嗪类（一）、噻嗪类（thiazides）【作用机制】【作用机制】1. 用药初期：排钠利尿，使细胞外液和血容用药初期：排钠利尿，使细胞外液和血容量减少而降低血压。量减少而降低血压。 2. 长期用药：长期用药：因排钠降低动脉壁细胞内因排钠降低动脉壁细胞内Na的含量，经的含量，经Na- Ca2交换，细胞内交换，细胞内Ca2减少；减少；降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；诱导动脉壁产生扩血管物质。诱导动脉壁产生扩血管物质。26【临床应用与评价
15、】【临床应用与评价】 1. 用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（）用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（） 即可获得满意降压作用。每天最大剂量不即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过超过100mg; 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。长期单独应用，应与保钾药合用。【药物剂量与用法】【药物剂量与用法】 多与其他降压药合用，多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次次口服。小于口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢，对糖耐量与血脂代谢影响较小。影响较小。27（二）袢利尿药（二）袢利尿药 呋塞米呋塞米 作作用用时时间间短短，利利尿尿作作用用强强，不不良良反反应应多多，抗抗高高血血压压
16、作作用用于于噻噻嗪嗪类类相相仿仿。主主要要用用于于高高血压危象时，快速控制血压。血压危象时，快速控制血压。（三）潴钾利尿药（三）潴钾利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 降降压压作作用用与与噻噻嗪嗪类类相相似似。优优点点不不引引起起低低血血钾钾、高高血血糖糖与与高高尿尿酸酸血血症症，不不影影响响血血脂脂。但但可可致致高高血血钾钾症症，常常用用于于对对抗抗其其他他利利尿尿药药的失钾作用及发挥协同利尿作用。的失钾作用及发挥协同利尿作用。 28利尿剂使用注意事项：利尿剂使用注意事项： 1. 治治疗疗高高血血压压以以噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药为为主主，但但长长用用易易致致电电解解质质及及血血脂脂代代
17、谢谢紊紊乱乱，增增加加尿尿酸酸及及肾肾素素活活性性。高高效效利利尿尿药药用用于于高高血血压压危危象象及及伴有慢性肾功能不良的高血压患者；伴有慢性肾功能不良的高血压患者；2. 排排Na+是是利利尿尿药药降降压压的的重重要要原原因因，因因此此患患者者一一般般限限钠钠，每每天天58g。适适量量补补钾钾，每每天天13g；3. 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小。 29二、二、受体阻断药受体阻断药受体阻断药的种类多，降压机制、临床受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。应用及不良反应相似。主要差别主要差别：对：对1受体的选择性，内在拟交受体的选择性，内在拟交
18、感活性、生物利用度和消除速率等。感活性、生物利用度和消除速率等。理想的理想的受体阻断药特点受体阻断药特点：长效、心脏选：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。响脂质代谢。 30【作用机制】【作用机制】 1.中枢作用；中枢作用； 2.阻断突触前膜阻断突触前膜受体；受体； 3.抑制肾素释放；抑制肾素释放；4.降低心输出量。降低心输出量。【临床应用与评价】【临床应用与评价】1. 可单独使用作为降血压的首选药；可单独使用作为降血压的首选药；2. 对年轻、心输出量及高肾素活性
19、者较好；对年轻、心输出量及高肾素活性者较好；3. 对心肌梗死、伴心绞痛患者疗效尤佳；对心肌梗死、伴心绞痛患者疗效尤佳；4. 不引起体位性低血压。不引起体位性低血压。31普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）1）常用剂量）常用剂量10-30mg/d，tid;2）此此药药开开始始的的用用量量要要求求，每每次次510毫毫克克，1日日3次次，以以后后逐逐渐渐增增加加到到每每日日100毫毫克克。但但此此药药有有诱诱发发支支气气管哮喘等副作用。管哮喘等副作用。 32三三 、 血血 管管 紧紧 张张 素素 转转 化化 酶酶 抑抑 制制 剂剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类是近十年来广泛地应
20、用于临床的一类新型、安全、有效的降压药；新型、安全、有效的降压药；1993年世界卫生组织正式将年世界卫生组织正式将其其列为一线降列为一线降压药物；压药物；ACEI降压程度可与降压程度可与 受体阻滞剂相比，接受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较近利尿剂的降压能力；较 受体阻滞剂和利受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。尿剂更能提高患者生存质量。33【作用机制】【作用机制】1、通过抑制整体、通过抑制整体Ang形成，对血管、肾形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制
21、局部也抑制局部RAAS，使局部生成，使局部生成的的Ang减少。减少。 3、减少缓激肽的降解、减少缓激肽的降解 。34【临床应用与评价】【临床应用与评价】 对对决决大大多多数数轻轻、中中度度高高血血压压有有效效，特特别别对对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。【降压优点】【降压优点】1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压；降压作用强且迅速，适用于各型高血压；2. 可口服短期或长期应用；可口服短期或长期应用；3. 降压谱较广（低肾素型除外）；降压谱较广（低肾素型除外）；35l4. 能逆转心室的肥厚；能逆转心室的肥厚；l5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性副
22、作用小，不增快心率，不引起直立性低血压；低血压；l6. 能改善心功能及肾血流量，不导致水钠能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。潴留。【不良反应和防治】【不良反应和防治】l小剂量时（小剂量时（37.5mg/d），不良反应的发），不良反应的发生率很低；剂量过大不会带来更大的降压生率很低；剂量过大不会带来更大的降压效果，副反应却随之增加：效果，副反应却随之增加：361. 低血压（低血压（2%）：小量开始使用；）：小量开始使用；2. 咳嗽（咳嗽（520%）：刺激性干咳；）：刺激性干咳；4. 对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期无对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡；
23、致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡；5. 久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等。觉缺损、脱发等。37卡托普利卡托普利l常用剂量常用剂量12.5-50mg/次，次，bid或或tid；l此药宜从小剂量开始，此药宜从小剂量开始，12.5毫克毫克/次，次，1日日2或或3次，以后逐渐增加到次，以后逐渐增加到每日每日25毫克毫克/次，次， 1日日2或或3次。次。 38【作用机制】【作用机制】1. 为血为血Ang受体受体AT1亚型拮抗药亚型拮抗药, , AT1亚型主亚型主要位于血管和心肌；要位于血管和心肌；2.通通过过阻阻断断Ang与与位位于于细细胞胞膜膜上
24、上的的AT受受体体结结合合，松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌、扩扩张张血血管管、增增加加肾肾盐和水的排泄量、减少血浆容量；盐和水的排泄量、减少血浆容量；3. 抑制抑制ACE所介导的降解缓激肽和所介导的降解缓激肽和P物质的作物质的作用。用。 四四 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦39【临床应用与评价】【临床应用与评价】1.进食不影响其生物利用度进食不影响其生物利用度;2.可可产产生生ACEI抑抑制制Ang所所致致的的副副作作用用，其其作作用用和和Ang作作用用的的降降低低呈呈非非相相关关依依赖赖性性，本本品品不不引引起起干干咳咳，引引发发血血管管神神经性水肿的发生率较低经性水肿
25、的发生率较低;3.长期用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。 40氯沙坦氯沙坦l对多数病人起始和维持剂量为每天一次对多数病人起始和维持剂量为每天一次50mg50mg；l治疗治疗3 3至至6 6周可达到最大降压效果。部分病人周可达到最大降压效果。部分病人剂量增加到每天一次剂量增加到每天一次100mg100mg可产生进一步的降可产生进一步的降压作用；压作用；l血容量不足的起始剂量：每天一次血容量不足的起始剂量：每天一次25mg25mg；l老人或肾损害病人，不必调整起始剂量；老人或肾损害病人，不必调整起始剂量；l肝功能损害病人，应考虑使用较低剂量。肝功能损害病人，应考虑使用较低
26、剂量。41五、钙通道阻滞药五、钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。血管扩张。按化学结构分为三类按化学结构分为三类: :二氢吡啶类，苯烷胺二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类。三类基本作用均为抑制类，地尔硫卓类。三类基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重。钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重。 42二氢吡啶类选择性作用于
27、血管，抑制钙离二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的降压药物。常用的降压药物。苯烷胺类、地尔硫桌类对血管选择性差，苯烷胺类、地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。适用于心率增快的高血压病人。 43硝苯地平硝苯地平（nifedipine） 用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶用于高血压病或
28、肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。性高血压或高血压脑病也有效。151560mg/d60mg/d，tidtid。 非洛地平非洛地平（波依定）（波依定） 对血管有高度选择性、长效而少负性肌力对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日常用剂量为每日1次次520mg。44氨氯地平氨氯地平（络活喜）（络活喜）1. 新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，t1/2为为3550小时，物利用度小时，物利用度63，有吸，有吸收慢、持续作用时间长的特点收慢、持续作用时间长的特点;2.对血管有
29、选择性，无负性肌力和频率作用对血管有选择性，无负性肌力和频率作用;3.血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压急性低血压; 4.常用剂量为每日常用剂量为每日1次次510mg。45哌唑嗪哌唑嗪（prazosin）1. 一一线线降降压压药药，通通过过选选择择性性作作用用于于突突触触 1受受体体，使使阻阻力力血血管管和和容容量量血血管管都都扩扩张张，降低心脏前、后负荷，血压下降。降低心脏前、后负荷，血压下降。 2. 降降压压显显著著，可可用用于于各各种种病病因因、不不同同严严重重程度高血压的初次治疗。程度高血压的初次治疗。 六六 1受体阻断药受体阻断药463. 不良反应可出现头痛、口干邓，并且可不良反应可出现头痛、口干邓，并且可出现明显的首剂现象（体位性低血压）。出现明显的首剂现象（体位性低血压）。4.4.常用剂量为常用剂量为120mg/d，bid或或tid: :l首剂为首剂为0.5mg0.5mg，睡前服；，睡前服；l0.50.51mg/1mg/次，次， bid或或tid，连用，连用2W；l以后逐渐增加剂量。以后逐渐增加剂量。47第第4部分部分 用药注意事项用药注意事项 个体化选药；个体化选药； 联合用药；联合用药； 避免和减少不良反应；避免和减少不良反应； 保护靶器官；保护靶器官； 平稳降压和持之以恒。平稳降压和持之以恒。 48
