《连云港课件——改后ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连云港课件——改后ppt课件（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、v重症患者：目标导向性镇静v山东省立医院重症医学科v王鹏v2015-7-11v1 20132013年年PADPAD指南启示指南启示更简单、更容易操作更简单、更容易操作强化强化了评分的要求，大部分强调浅镇静，镇静镇痛效果要重视临床表了评分的要求，大部分强调浅镇静，镇静镇痛效果要重视临床表现现弱化了各种药物间（尤其是镇痛药）的差别弱化了各种药物间（尤其是镇痛药）的差别不再统一强调每日唤醒不再统一强调每日唤醒重点强调了重点强调了谵妄谵妄的发生，认为没有可靠的药物治疗谵妄，尽早开始活的发生，认为没有可靠的药物治疗谵妄，尽早开始活动可有效预防谵妄动可有效预防谵妄 临床常见问题与困惑临床常见问题与困惑镇静
2、程度较深，尤其是早期（有意或无意），而对部分认为配合的患者忽略镇静镇痛只镇静不镇痛，镇静之前要先想到镇痛镇静期间发生脑梗塞，没能及时发现，尤其是老年高危患者镇静花费较大，与家属沟通不够，造成误解 临床常见问题与困惑临床常见问题与困惑镇静之前要考虑存在的医源性烦躁不安因素：呼吸机调整是否合适，尿潴留等对神经重症的镇静重视不够，是“冷静”治疗的一部分关于耐药和蓄积，尤其老年人和肝肾功能不全患者血压降低与应用镇静药的关系 临床常见问题与困惑临床常见问题与困惑对血压降低的患者是否镇静需长时间镇静患者如何调整用药及可能导致的问题如何联合镇静传统镇静方法还有没有用武之地如何保证贯彻执行 一些新观点一些新观
3、点把镇静放到整个治疗目标去考虑，是整个治疗的一部分，非常重要不仅仅是舒适安全，这仅是初级目标如：ARDS急性期，镇静 实施肺保护策略，降低应激发应 更稳定的呼吸循环 改善氧供与氧耗平衡 改善预后稳定期才更多地考虑舒适，维持浅镇静 一些新观点一些新观点不同疾病、不同阶段、不同治疗策略，镇静的方法不一样，镇静的目标要与临床目标想符合呼吸重症两个典型代表ARDS和AECOPDSeptic shock，四个阶段，即SOSDSOSD抢救抢救 优化优化稳定稳定恢复恢复镇静策略保护和降低应激降低氧耗改善灌注舒适安全目标的管理早期目标中期目标后期目标终极目标病例病例v8v壹v贰v叁v肆v伍v心脏重症患者为什么
4、要镇痛镇静v内内容容v镇静策略的变化及变化依据v早期目标导向镇静实质、可行性v镇静药物的选择v深镇静一定不需要么？v陆v镇静与谵妄v9心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）v全身和心肌v氧供降低v心脏重症患者病理生理v全身和心肌全身和心肌v氧耗增加氧耗增加v心衰：u镇静降低心脏前后负荷；u镇静降低全身氧耗v心肌缺血：u镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷；u镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能v全身氧供v心肌氧供v全身氧耗v心肌氧耗v10心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）v11ICUICU镇静策略的变化镇静策略的变化201
5、3ICU镇静、镇痛指南说明对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。v12变化的依据变化的依据多中心研究，纳入多中心研究，纳入259259例例MVMV（mechanically mechanically ventilatedventilated）24h24h镇静病人；镇静病人；浅镇
6、静为浅镇静为RASS -2RASS -2+1+1，深镇静，深镇静RASS -3RASS -3-5-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。v13 v深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008v深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001v14u研究对象：MV清醒成人患者；u改良Ramsy评分：浅镇静1 2分（清醒合作），深镇静3 4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；u评估指标：ICU住院时间、心理健
7、康。vCritCareMed2009Vol.37,No.9v15vPTSD：posttraumaticstressdisorderv2024/8/2v16v结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响vAmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-31.v17v早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。v18v19早期深镇静可能是有害的早期深镇静可能是有害的6 6 6 6个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素vShehabi et al, AJRCCM Oc
8、t 2012vShehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 目前浅镇静实施的问题目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICU251例患者vAmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-31v20第一次（第一次（day0）镇静静评分：分：76%（191/251）患者）患者处于深于深镇静静;第第4日日镇静静评分：分：50%患者患者处于深于深镇静静v21马来西亚马来西亚1111个个ICUICU；259259例患者例患者v早期（早期（48h）深深镇静静显著高于著高于浅浅镇静静v22启示启示v23早期目标性镇静可行性早期目标性镇静可
9、行性多中心随机对照研究；成年MV24h；早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。谵妄发生率。vCritCareMed.2013Aug;41(8):1983-91.v24vEGDS实施施v25v早期目标镇静可以减少小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量v早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。v早期目标镇静并不增加谵妄发生率。v目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。v26早期目标导向型镇静试点研究主要结果早期目标导向型镇静试点研究主要结果v27 镇静镇痛药累积计量和用药时间镇静镇痛药累积计
10、量和用药时间 相关相关ICUICU预后预后v29vP=0.006vP=0.05vP0.0001vP0.0001vP0.0001vP=0.0006vP 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理早期目标导向镇静关键因素早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的:早期早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛有效镇痛使用右美托咪定作右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物v31 提提 示示右美托咪定为基础的治疗流程较常规镇静药物的治疗流程更易于实施EGDS镇静药物的选择是达到EGDS
11、重要组成部分为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静? ?可唤醒的镇静可唤醒的镇静更好的合作交流能力更好的合作交流能力减少镇静过度减少镇静过度便于觉醒便于觉醒促进撤机促进撤机机械通气时间更短机械通气时间更短减少镇静药物用量减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄减轻躁动和谵妄高选择性2:1=1620:1vvv起效快起效快起效快v分布半衰期6min，消除半衰期2hrvvv可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠v(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性vvv无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制vvv抗交感抗交感抗交感
12、激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放v 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制vvv镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用v镇静、镇痛常用药物-右美托咪定v34右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定, a, a2 2 受体和中枢神经系统受体和中枢神经系统受体和中枢神经系统受体和中枢神经系统作用位点：作用位点：大脑 (蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统中枢神经系统镇静镇静/ /催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛交感神经 交感神经活性 BP, HRv右美托咪定右美托咪定v脊髓脊髓v蓝斑核蓝斑核v第四脑室第四脑室v脑桥脑桥v大脑大脑v小脑小脑v
13、36v?v?v2Av2Cv2Av2Av抗焦虑抗焦虑v2Bv2BvXv2BvXv2Av镇静镇静v心动过缓心动过缓v减少心动过减少心动过速速v抗寒颤抗寒颤v血管收缩血管收缩v血管舒张血管舒张v利尿利尿v镇痛镇痛v2受体亚型v2 受体生理机制v37作用机制作用机制 alpha-2alpha-2A A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌护以及抑制胰岛素分泌alpha-2alpha-2B B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩外周血管收缩alpha-2a
14、lpha-2C C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。v37机械通气患者：机械通气患者：浅镇静（浅镇静（EGDSEGDS的基础用药）：改善病人的长期预后的基础用药）：改善病人的长期预后深镇静中的基础镇静：减少其他镇静剂及阿片类药物用量深镇静中的基础镇静：减少其他镇静剂及阿片类药物用量非机械通气患者：非机械通气患者：无呼吸抑制无呼吸抑制关于谵妄：关于谵妄：减少谵妄持续时间：指南推荐（减少谵妄持续时间：指南推荐（+2B+2B）其他：其他：利用副作用：减慢
15、心率，降低心肌氧耗利用副作用：减慢心率，降低心肌氧耗抗交感风暴、抗应激作用抗交感风暴、抗应激作用v右美托咪定在右美托咪定在ICU镇静的应用指镇静的应用指征征v39早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性现在现在浅镇静舒适新型药物2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果 以患者为中心认知功能v39 早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相
16、吻合; ; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静要求频繁地监测要求频繁地监测患者的自主反应（患者的自主反应（“觉醒能力觉醒能力”），），镇静深度，以及谵妄；镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化化; ; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICUI
17、CU护理实践。护理实践。v40深镇静一定不需要么？深镇静一定不需要么？u28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤；u给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸；u评估氧合、气道压、肺组织学改变vCritCareMed.2013Feb;41(2):536-45.v41轻度肺损伤轻度肺损伤+ +保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于优于轻度肺损伤轻度肺损伤+ +无自主呼无自主呼吸组（给予肌松药）；吸组（给予肌松药）；重度肺损伤重度肺损伤+ +保留自
18、主呼吸组则保留自主呼吸组则差于差于重度肺损伤重度肺损伤+ +无自主呼吸；无自主呼吸；v42轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组；重度肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸；研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况；这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。v43v44 v研究显示对于重度患者深度镇痛镇静联合肌松剂可改善其天生存率；缩短机械通气时间；不增加肌无力的发生率 。v45IPADIPAD谵妄的治疗谵妄的治疗
19、I.我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）.II.我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。III.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）。IV.我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。发生谵妄的多危险因素发生谵妄的多危险因素u四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，
20、既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、住ICU时病情严重(B)。u昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。谵妄的发病机制谵妄的发病机制发病机制不清，可能有多种机制发病机制不清，可能有多种机制可能的发病机制：可能的发病机制：u中中枢枢胆胆碱碱能能系系统统功功能能降降低低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。u中中枢枢多多巴巴胺胺能能系系统统功功能能增增强强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。u炎症介质：炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。u应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。vvInouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65Inouy
21、e SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65v镇痛、镇静与谵妄镇痛、镇静与谵妄u成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。u使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素患者发生谵妄的危险因素(B)。u目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。u对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。v近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。v50vH. Svenningsen1,
22、I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tnnesen1vActaAnaesthesiolScand2013;57:288293v镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定或不镇静，能够降低谵妄风险ICU谵妄处理谵妄处理v2024/8/2v51vLimiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。v浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮有助于降低谵妄发生风险。v52上述病例怎么实施镇静管理上述病例怎么实施镇静管理p病情特点：呼吸明显窘迫、呛咳频繁剧烈且伴随氧合恶化、心梗PCI术后，心功能低下；p镇静注意点：尽可能减少氧耗尤其心肌氧耗，尽可能增加氧供，尽可能减轻高PEEP带来的不适尽量避免呛咳干扰呼吸循环。p方案：早期：深镇静：偏大剂量右美托咪定或丙泊酚+大剂量阿片类药（可降低气道高反应性），必要时给予肌松药。后期：病情改善，逐渐过渡为浅镇静v53
