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1、Chronic Congestive Heart Failure 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院 心内三科心内三科心内三科心内三科心内三科心内三科 王志芳王志芳王志芳王志芳王志芳王志芳Chronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成为重要的慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长发病率随年龄增加而增长 发病率发病率 ( (
2、美国，男性美国，男性) ) 50 505959岁岁 8/1000 8/1000 80 808989岁岁 66/1000 66/1000流行病学流行病学Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure l 冠心病冠心病 65.85 65.85。 30.84 30.84 有心肌梗塞史。有心肌梗塞史。l 高血压高血压 36.03 36.03l 扩张型心肌病扩张型心肌病 11.97 11.97。流行病学流行病学Chronic Congestive Heart Failure流行病学：流行病学：心衰患病率与年龄心衰患病率与年
3、龄Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念：心力衰竭的概念：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。心力衰竭的基本病因：心力衰竭的基本病因：1.1.原发性心肌损害：（原发性心肌损害：（1 1）缺血性心肌损害：冠心病）缺血性心肌损害：冠心病 心心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。（因之一。（2 2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张性
4、心肌病最为常见。（发性扩张性心肌病最为常见。（3 3）心肌代谢障碍性疾）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。病：以糖尿病心肌病最为常见。2.2.心脏负荷过重：（心脏负荷过重：（1 1）压力负荷过重：常见于高血压，）压力负荷过重：常见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（2 2）容）容量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏病：房缺，室缺，动脉导管未闭。病：房缺，室缺，动脉导管未闭。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因1.感染
5、：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。发心衰。3.血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发
6、心原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制1. 1. 液体潴留液体潴留 利尿剂、洋地利尿剂、洋地黄治疗黄治疗 2. 2. 泵功能障碍泵功能障碍 外周动静脉外周动静脉 收缩收缩 正性肌力药和血管正性肌力药和血管 扩张剂治疗扩张剂治疗 3. 3.神经激素异常神经激素异常 交感神经系统交感神经系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛） 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统（RAA
7、SRAAS） 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB）、醛固酮受体拮抗剂）、醛固酮受体拮抗剂Chronic Congestive Heart Failure慢性心力衰竭的症状和体征慢性心力衰竭的症状和体征（一）左心衰竭的症状和体征（一）左心衰竭的症状和体征1.程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。肺水肿。2.咳嗽，咳痰，咯血咳嗽，咳痰，咯血3.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状Chron
8、ic Congestive Heart Failure右心衰竭的症状和体征：右心衰竭的症状和体征：以体静脉淤血的表现以体静脉淤血的表现。症状：症状：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等。胀，食欲不振，恶心，呕吐等。劳力性呼吸困难。劳力性呼吸困难。体征：体征：水肿，颈静脉征，肝脏肿大，可因右心水肿，颈静脉征，肝脏肿大，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。流性杂音。Chronic Congestive Heart Failure 心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能
9、的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷前负荷前负荷收缩性收缩性收缩性收缩性心输出量心输出量心输出量心输出量心率心率心率心率心率心率 - - 左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 - - 左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性 - - 瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷后负荷后负荷Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的分级I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一
10、般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力受到轻度的限制，休息时无自觉症状，级：心脏病患者的体力受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。但平时一般活动下可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显的受限，小于平时一般活动即引起级心脏病患者体力活动明显的受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。衰的症状，体力活动后加重。 临床演变
11、的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常正常正常正常正常无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室功能不全功能不全功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常
12、左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure “ “ “ Chronic Con
13、gestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1. 1. 心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2. 2. 心肌缺血心肌缺血3. 3. 心律失常心律失常4. 4. 心率增快心率增快5. 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。远期病死率更高。Chronic Congestive Heart Failure心力衰心力衰竭的预后（社区资料）竭的预后（社区资料）40506070809010001361224Hillingdon (n = 220)（1998）Framingham Men (n =
14、331)（1993）Framingham Women (n = 321)月月生存率生存率%Chronic Congestive Heart Failure Framingham Framingham Framingham Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率研究中心力衰竭病人的死亡率研究中心力衰竭病人的死亡率研究中心力衰竭病人的死亡率诊断后诊断后诊断后诊断后 男性男性男性男性 女性女性女性女性2 2年年年年 3737 33 336 6年年年年 8282 67 67Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭病人的年病死率心力衰竭病人的年病死率心力衰竭病
15、人的年病死率心力衰竭病人的年病死率心力衰竭病人的年病死率心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IVNYHA II-III NYHA IVNYHA II-III NYHA IV 10-25% 40-50%10-25% 40-50%10-25% 40-50%Chronic Congestive Heart Failure 生存率生存率生存率生存率病残率病残率病残率病残率运动能力运动能力运动能力运动能力生活质量生活质量生活质量生活质量神经激素变化神经激素变化神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状症状症状治疗的目的治疗的目的
16、治疗的目的治疗的目的Chronic Congestive Heart Failure 治疗：治疗：治疗：治疗：纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素药物药物药物药物心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压体力活动体力活动体力活动体力活动饮食过多饮食过多饮食过多饮食过多妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常 感染感染感染感染感染感染甲亢甲亢甲亢甲亢甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物
17、治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEIACEI、ARBARB、阻阻滞剂、醛固酮拮抗剂）滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure皮质皮质皮质皮质髓质髓质髓质髓质噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na C
18、l-Na 主动交换主动交换主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 NaNa的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K Cl-Na-K 的交换的交换的交换的交换髓襻髓襻髓襻髓襻集合管集合管集合管集合管集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的作用利尿剂的作用 (1) (1) 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。控
19、制心衰体液潴留的唯一可靠方法。 应该用于所有伴有体液潴留的、有应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。症状的心力衰竭患者。 多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项 (2) (2) 旨在减轻症状和体液潴留的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现( (颈颈 静脉压力，水肿静脉压力，水肿) )。 如治疗中出现低血压或氮质血症，如治疗中出现低血压或氮质血症， 应减慢利尿速度。应减慢利尿速度。 确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。是每天测量
20、体重。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项(3)(3) 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。产生影响。 剂量不足可导致体液潴留，减弱剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEIACEI的的 疗效，增加疗效，增加阻滞剂的危险。阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加过量可致体液不足，增加ACEIACEI与血管扩与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治疗中肾功能不全的危险。治疗中肾功能不全的危险。Chronic Congestive
21、Heart Failure增加利尿剂的效果增加利尿剂的效果(4)(4)利尿剂抵抗利尿剂抵抗( (伴有心衰加重伴有心衰加重) )的对策的对策 静脉给药。静脉给药。 联合应用两种以上利尿剂联合应用两种以上利尿剂 ( ( 如速如速 尿或尿或 metolazone )metolazone )。 短期使用增加肾血流量的药物短期使用增加肾血流量的药物( (如多如多 巴胺、多巴酚丁胺巴胺、多巴酚丁胺 ) )。 停用非甾体类抗炎药。停用非甾体类抗炎药。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用心输出量心输出
22、量心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性神经激素活性神经激素活性Chronic Congestive Heart FailureK K K+ + +K K K+ + +NaNaNa+ + +NaNaNa+ + +NaNaNa+ + +CaCaCa+CaCaCa+Na-K ATPNa-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶酶酶Na-Ca Na-Ca 交换交换交换交换肌丝肌丝肌丝肌丝地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛收缩性收
23、缩性收缩性收缩性Chronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性活性活性 迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的p =
24、0.001p = 0.001p = 0.001地高辛地高辛地高辛地高辛: 0.125 - 0.5 : 0.125 - 0.5 mg /d mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)(0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%EF 35%NYHA II-III (NYHA II-III (地高辛地高辛地高辛地高辛+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI)ACEI)运动时间和运动时间和运动时间和运动时间和LVEFLVEF亦显著减少亦显著减少亦显著减少亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用RADIANCERADIANCERADIANCE
25、N Engl J Med 1993;329:1N Engl J Med 1993;329:1N Engl J Med 1993;329:1安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=93n=93撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 n=85n=85n=853030301010100 0 02020201001001008080802020200 0 0404040606060天天天天天天Chronic Congestive Heart Failure 5050504040403030302020201010100 0 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403
26、地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=3397n=33974848480 0 0121212242424363636总病死率总病死率总病死率总病死率 %DIGDIGDIGN Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月月月p = 0.8p = 0.8p = 0.8Chronic Congestive Heart Failure 地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿减少住院次数减少住
27、院次数减少住院次数减少住院次数增加严重心律失常增加严重心律失常增加严重心律失常增加严重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死增加心肌梗死增加心肌梗死Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人( (阻滞剂对控制运动时的心室率更阻滞剂对控制运动时的心室率更佳佳) )。Chronic Congestive Hea
28、rt Failure洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。Chronic Congestive Heart Failure 洋地黄的禁忌证洋地黄的禁忌证洋地黄的禁忌证洋地黄的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证- - - - 洋地黄过敏，中毒洋地黄过敏，中毒洋地黄过敏，中毒洋地黄过敏，中毒 - - - -
29、肥厚性心肌病（伴流出道梗阻）肥厚性心肌病（伴流出道梗阻）肥厚性心肌病（伴流出道梗阻）肥厚性心肌病（伴流出道梗阻） - - - - （室速），室颤（室速），室颤（室速），室颤（室速），室颤 - -W-P-W W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤综合征伴房颤综合征伴房颤 - -高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器）高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器）高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器）高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器） Chronic Congestive Heart Failure洋地黄的相对禁忌症洋地黄的相对禁忌症- - 显著的低
30、血钾显著的低血钾 - - 肺源性心脏病肺源性心脏病 - - 风湿性心脏病风湿性心脏病- -二尖瓣狭窄（窦性心律）引起的心衰二尖瓣狭窄（窦性心律）引起的心衰 - - 限制性心肌病限制性心肌病 Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂
31、、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure拟交感胺拟交感胺拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 - - - -激动剂激动剂激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农氨力农氨力农 EnoximoneEnoximoneEnoximoneEnoximone米力农米力农米力农米力农PiroximonePiroximonePiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物Chronic Congestive He
32、art Failure - - - -受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 1 激动剂激动剂激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolDoxaminolXamoterolXamoterolButopamineButopamine PrenalterolPrenalterolTazololTazolol 2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolPirbuterolPi
33、rbuterolCarbuterolCarbuterolCarbuterolRimiterolRimiterolRimiterolFenoterolFenoterolFenoterolTretoquinolTretoquinolTretoquinolSalbutamolSalbutamolSalbutamolTerbutalineTerbutalineTerbutalineSalmefamolSalmefamolSalmefamolSoterenolSoterenolSoterenolQuinterenolQuinterenolQuinterenol混合混合混合混合混合混合多巴胺多巴胺多巴胺多
34、巴胺Chronic Congestive Heart Failure 多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体受体受体受体受体受体 收缩性收缩性收缩性收缩性心率心率心率心率心率心率动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压. .肾血灌注肾血灌注肾血灌注肾血灌注心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 ( (g / Kg / min)g / Kg / min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2 5 5 5 1 11 + + + a a a a a a+ + 1 11+ + + + Chronic Co
35、ngestive Heart Failure 非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率可能增加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗Chronic Congestive Heart Failure非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心
36、力衰竭的治疗中不推荐间歇担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。值得的。Chronic Congestive Heart Failure 1-1- 扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉 前负荷前负荷前负荷前负荷2-2- 扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉
37、 心肌灌注心肌灌注心肌灌注心肌灌注3-3- 扩张动脉扩张动脉扩张动脉扩张动脉 后负荷后负荷后负荷后负荷4-4- 其它其它其它其它肺充血肺充血肺充血肺充血心室大小心室大小心室大小心室大小室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力MVOMVO22硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用 心输出量心输出量心输出量心输出量 血压血压血压血压Chronic Congestive Heart Failure 20 20 20 mg / 8hmg / 8hmg / 8h4 4 4周周周周周周100100100200200200300300300400400400运动时间
38、运动时间运动时间运动时间运动时间运动时间, , , 秒秒秒秒秒秒5 -5 -单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 Jansen W et alJansen W et alJansen W et alMed Welt 1982;33:1756Med Welt 1982;33:1756Med Welt 1982;33:1756硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响 治疗前治疗前治疗前治疗前首剂首剂首剂首剂267384392* * *n=24n=24n=24Chronic Congestive Heart Failure 0.60.60.
39、6病死率病死率病死率病死率病死率病死率0 0 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n= (n=273)273)哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪 ( (n=183)n=183)肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪+ 5+ 5单硝单硝单硝单硝 ( (n=186)n=186)月月月月月月0.70.70.70.50.50.50.30.30.30.40.40.40.20.20.20.10.10.1VHefT-1VHefT-1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547N Engl J Med 1986;314:1547N Engl J Med 1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生
40、存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响0 0 06 6 6121212181818242424303030363636424242Chronic Congestive Heart Failure “ “ 长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小 硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性呈剂量依赖性呈剂量依赖性呈剂量依赖性 停药后停药后停药后停药后2424小时内消失小时内消失小时内消失小
41、时内消失 避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法 - -使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量 - -建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平Chronic Congestive Heart Failure 静脉扩张作用静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 a aa a-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACEIACEIARBARB 钾通道激活剂钾通道激活剂钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠静脉
42、为主静脉为主静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯动脉为主动脉为主动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类动脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史低血压低血压低血压低血压( 80 ( 80 mmHg)mmHg)AMI AMI 伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低 妊娠早期妊娠早期妊娠早期妊娠早期
43、 青光眼青光眼青光眼青光眼慎用慎用慎用慎用慎用慎用: : : 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用肺充血肺充血肺充血肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿急性充血
44、性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿: : NTG s.l. NTG s.l. 或或或或 i.v.i.v.Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药） Chronic Congestive Heart
45、 Failure 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 KininogenKininogenKininogenKallikreinKallikreinKallikrein灭活片段灭活片段灭活片段灭活片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素肾素肾素Kininase IIKininase IIKininase II抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮交感神经交感神经交感神经交感神经血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素tPAtPAtPA血管紧
46、张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEI的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理A.C.E.A.C.E.A.C.E.Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEIACEIACEI血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉- - PCWP PCWP 和和和和 LVEDPLVEDP- -外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压- -心输出量和运动能力心输出量和运动能力心输出量和运动能力心输
47、出量和运动能力不改变心率不改变心率不改变心率不改变心率/ /心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力MVOMVO2 2肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流钠利尿钠利尿钠利尿钠利尿Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEIACEIACEI对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展- - 生存率生存率生存率生存率- - 住院率住院率住院率住
48、院率- - 改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。 无耐受性无耐受性无耐受性无耐受性Chronic Congestive Heart Failure 757575959595不需增加其不需增加其不需增加其不需增加其它治疗者的它治疗者的它治疗者的它治疗者的百分数百分数百分数百分数(%)(%)Quinapril Heart Fail
49、ure TrialQuinapril Heart Failure TrialQuinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557JACC 1993;22:1557JACC 1993;22:1557ACEIACEIACEIACEI改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用继续继续继续继续 QuinaprilQuinapril治疗治疗治疗治疗n=114n=114停止停止停止停止 QuinaprilQuinapril，改用安慰剂改用安慰剂改用安慰剂改用安慰剂n=110n=110p0.001p0.001p0.
50、001100100100909090858585808080周周周周周周NYHA II-IIINYHA II-IIINYHA II-III1616161212126 662 221010104 448 88181818202020141414Chronic Congestive Heart Failure 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依那普利依那普利依那普利依那普利依那普利依那普利1212121111111010109 998 887 776 665 55死亡概率死亡概率死亡概率死亡概率死亡概率死亡概率月月月月月月0.10.10.10.80.80.80 000.20.20.20.30.30.30.
51、70.70.70.40.40.40.50.50.50.60.60.6p 0.001p 0.001p 0.001p 0.002p 0.002p 0.002CONSENSUSCONSENSUSCONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429N Engl J Med 1987;316:1429N Engl J Med 1987;316:1429ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响4 443 332 221 110 00Chronic Congestive Heart Failure 5050504040403030302020201010
52、100 0 0月月月月月月0 0 06 6 6121212p = 0.30p = 0.30p = 0.30242424181818303030363636424242484848依那普利依那普利依那普利依那普利依那普利依那普利n=2111n=2111n=2111安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=2117n=2117SOLVD (SOLVD (预防预防预防预防) )N Engl J Med 1992;327:685N Engl J Med 1992;327:685%病死率病死率病死率病死率病死率病死率ACEI ACEI ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n =
53、 4228n = 4228n = 4228无心衰症状无心衰症状无心衰症状无心衰症状无心衰症状无心衰症状EF 35EF 35EF 35Chronic Congestive Heart Failure 5050504040403030302020201010100 0 0月月月月月月0 0 06 6 6121212p = 0.0036p = 0.0036p = 0.0036%病死率病死率病死率病死率病死率病死率242424181818303030363636424242484848依那普利依那普利依那普利依那普利依那普利依那普利n=1285n=1285n=1285安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=128
54、4n=1284SOLVD (SOLVD (治疗治疗治疗治疗) )N Engl J M 1991;325:293N Engl J M 1991;325:293ACEI ACEI ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n = 2589n = 2589n = 2589CHF CHF CHF - NYHA II-III- NYHA II-III- NYHA II-III- EF 35- EF 35- EF 35Chronic Congestive Heart Failure 病死率病死率病死率病死率病死率病死率%4 4 4SAVESAVESAVEN Engl J
55、Med 1992;327:669N Engl J Med 1992;327:669N Engl J Med 1992;327:669年年年年年年3030302020201010100 0 01 1 12 2 23 3 3 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利0 0 0n=1115n=1115n=1115n=1116n=1116n=1116p=0.019p=0.019p=0.019 -19% -19% -19%ACEI ACEI ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n = 2231n = 2231n = 2231AMI AMI AMI
56、 后后后后后后 3 - 16 3 - 16 3 - 16 天天天天天天EF 40EF 40EF 4012.5 - 150 mg / day12.5 - 150 mg / day12.5 - 150 mg / day心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全Chronic Congestive Heart FailureACEIACEIACEIACEI应用指征应用指征应用指征应用指征所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全 (
57、( ( ( LVEFLVEFLVEFLVEF 35-40% )35-40% )35-40% )35-40% )而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应服用服用服用服用ACE-IACE-IACE-IACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。LVEFLVEFLVEFLVEF低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用ACE-IACE-IACE-IACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。也能
58、减少心力衰竭发生的危险。Chronic Congestive Heart FailureACEIACEI应用指征应用指征应用指征应用指征适用于慢性心衰的长期治疗适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗疗( (如收治于如收治于ICUICU中需静脉给予升压药的中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人顽固性心衰病人) )虽然临床试验提示所有的虽然临床试验提示所有的ACEIACEI可能都对可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的大规模临床试验考核的ACEIACEI及其目标剂及其目标剂量。量。Chro
59、nic Congestive Heart Failure 应用应用应用应用ACEIACEIACEIACEI注意事项注意事项注意事项注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响不影响 ACEI ACEI 的长期使用。的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。衰发展的危险可减小。Chronic Congestive Heart FailureACEIACEIACEI：禁用或慎用禁用或慎用禁用或慎用禁用或慎用禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反应曾有致命性不
60、良反应 血管性水肿血管性水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰妊娠妊娠低血压低血压 ( (SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高 ( (3 3mg/dL)mg/dL)双测肾动脉狭窄双测肾动脉狭窄高血钾（高血钾（5.55.5mmol/Lmmol/L）Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEI的的的的不良反应不良反应不良反应不良反应与其作用机理有关与其作用机理有关与其作用机理有关与其作用机理有关- - 低血压低血压低血压低血压- - 高血钾高血钾高血钾高血钾- - 血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构
61、有关与其化学结构有关与其化学结构有关与其化学结构有关- - 皮疹皮疹皮疹皮疹- - 中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少- - 肠胃不适肠胃不适肠胃不适肠胃不适- - 干咳干咳干咳干咳- - 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全- - 味觉障碍味觉障碍味觉障碍味觉障碍- - 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝
62、酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II II II 的作用的作用的作用的作用肾素肾素肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II ACEACEACE其它途径其它途径其它途径其它途径其它途径其它途径
63、血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增生作用增生作用增生作用增生作用增生作用增生作用血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用AT1 AT1 AT1 AT2AT2AT2AT1 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体受体受体受体受体Chronic Congestive Heart FailureAT1 AT1 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂LosartanLosartanLosartanValsartanValsartanValsartanIrbersartanIrbersartanIrbersartantelmisar
64、tantelmisartantelmisartan竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1AT1受体受体受体受体Chronic Congestive Heart Failure血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂( (ARB)ARB)对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽如血管性水肿或顽固性咳嗽固性咳嗽) )者，可选用者，可选用ARBARB。同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。肾功能恶化和高血钾。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭
65、的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNaNa+ + + 潴留潴留潴留潴留潴留潴留 H H H2 22O O O 潴留潴留潴留潴留潴留潴留 K K K+ + + 排出排出
66、排出排出排出排出 MgMgMg2+ 2+ 2+ 排出排出排出排出排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化 - 心肌心肌 - 血管血管螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿水肿水肿 心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂Chronic Congestive Heart Failure 高血钾高血钾高血钾高血钾 重度肾功能不全重度肾功能不全重度肾功能不全重度肾
67、功能不全 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒醛固酮抑制剂禁忌证醛固酮抑制剂禁忌证醛固酮抑制剂禁忌证醛固酮抑制剂禁忌证Chronic Congestive Heart Failure醛固酮拮剂醛固酮拮剂 螺内酯可能降低螺内酯可能降低 IV IV 级心功能者的病死率，可级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。考虑使用此药。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩
68、张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固固酮拮抗剂）酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）凝药） Chronic Congestive Heart Failure心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体l 肾上腺素能受体调节心脏、肾上腺素能受体调节心脏、 血管、支气管和胃肠道平滑肌血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。张力。 l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2Chronic Congestive Heart Fail
69、ure心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体n 刺激血管平滑肌刺激血管平滑肌1 1受体受体血管收缩。血管收缩。n 刺激中枢神经系统刺激中枢神经系统2 2受体受体抑制蓝斑抑制蓝斑 反射弧反射弧外周血管扩张。外周血管扩张。 n 刺激刺激1 1 受体受体心率增快心率增快, , 心肌收缩心肌收缩 力增强。力增强。n 刺激刺激2 2 受体受体血管扩张血管扩张, , 支气管、支气管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。Chronic Congestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1. 1. 心肌细胞功能障碍
70、和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2. 2. 心肌缺血心肌缺血3. 3. 心律失常心律失常4. 4. 心率增快心率增快5. 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。远期病死率更高。Chronic Congestive Heart Failure CNS CNS 交感传出冲动增加交感传出冲动增加交感传出冲动增加交感传出冲动增加 心脏交感活性心脏交感活性心脏交感活性心脏交感活性 肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性 1 1受体受体受体受体 2 2受体受体受体受体a a a a1 1受体受体受体受体心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚 + +
71、死亡死亡死亡死亡, ,扩张扩张扩张扩张, , 缺血缺血缺血缺血 + + 心律失常心律失常心律失常心律失常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留Chronic Congestive Heart Failure - - - -肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 11 受体的密度受体的密度受体的密度受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性神经激素的活性神经激素的活性 心率心率心率心率抗高血压和抗心绞痛作用抗高
72、血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用Chronic Congestive Heart Failure用于心衰治疗的用于心衰治疗的阻滞剂的不同特点阻滞剂的不同特点* *抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用, , 抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用 1 1阻滞阻滞阻滞阻滞 2 2阻滞阻滞阻滞阻滞 a a a a1 1阻滞阻滞阻滞阻滞 ISAISA 其它作用其它作用其它作用其
73、它作用* * 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛+ + +- +- +美多心安美多心安美多心安美多心安+ - - - - -比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔+ - - - - -BucindololBucindolol+ -+ -? ?- -Chronic Congestive Heart Failure - - - -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 选择性阻断选择性阻断选择性阻断选择性阻断 1 11 1受体：受体：受体：受体： 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 非选择性阻断非选择
74、性阻断非选择性阻断非选择性阻断 1 11 1和和和和 2 22 2受体受体受体受体 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 bucindololbucindolol 阻断阻断阻断阻断 1 11 1和和和和 2 22 2受体和受体和受体和受体和 1 11 1受体受体受体受体 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛Chronic Congestive Heart Failure交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性 1 1受体受体受体受体 2 2受体受体受体受体a a a a1 1受体受体受体受体心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性倍他乐克普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔卡维地罗卡维地罗卡维地罗卡维地罗
75、Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindololbucindololbucindololbucindolol。安慰剂对照。安慰剂对照。安慰剂对照。安慰剂对照。常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂,
76、, , ,对患者症状和临对患者症状和临对患者症状和临对患者症状和临床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用, , , ,左室射血分数提高左室射血分数提高左室射血分数提高左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHANYHANYHANYHA分级分级分级分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加
77、重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少Chronic Congestive Heart Failure 住院原因住院原因住院原因住院原因住院病人住院病人住院病人住院病人 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂相对危相对危相对危相对危险减少险减少险减少险减少MDCMDC与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院 37%37%28%28%24%24%CIBIS ICIBIS I与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院 28%28%19%19%32%32%ANZ
78、ANZ所有原因住院所有原因住院所有原因住院所有原因住院58%58%48%48%23%23%US CarvedilolUS Carvedilol所有原因住院所有原因住院所有原因住院所有原因住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院27%27% 9 9%19%19% 6 6%29%29%3838%CIBIS IICIBIS II所有原因住院所有原因住院所有原因住院所有原因住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院3939%1818%3333%1212%2020%3636%MERITMERIT? ? ? ? ?-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响试验名称试验名称试验名称试验名称Chronic C
79、ongestive Heart Failure阻滞剂阻滞剂对病死率的影响对病死率的影响事件数事件数事件数事件数 优势比和优势比和优势比和优势比和95 95 可信限可信限可信限可信限试验名称试验名称试验名称试验名称病例数病例数病例数病例数 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂%安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂%MDCMDC38338311.911.911.111.1CIBISCIBIS64164116.616.620.920.9ANZANZ4154159.79.712.512.5Carvedilol USCarvedilol US109410942.42.47.17.10 0 0.50.51.01.01.51.52
80、.02.0CIBIS IICIBIS II2639263911.811.817.217.2RESOLVDRESOLVD7697693.73.78.18.1MERIT-HFMERIT-HF399139917.27.211.011.0 阻滞阻滞阻滞阻滞剂更好剂更好剂更好剂更好安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂更好更好更好更好Chronic Congestive Heart Failure各种各种阻滞剂的差别阻滞剂的差别（直接比较的临床研究）（直接比较的临床研究）（直接比较的临床研究）（直接比较的临床研究）GilbertGilbertM / C M / C 无差别无差别无差别无差别 无差别无差别无差别无差别
81、- Non- - Non- (1996) (21 / 23)(1996) (21 / 23) contemporaneous contemporaneousMetraMetraM / C C M / C C 更好更好更好更好 无差别无差别无差别无差别 - Lower HR - Lower HR(1998)(1998)(60 / 60) (60 / 60) with C with C Di LenardaDi LenardaM / C C M / C C 更好更好更好更好 无差别无差别无差别无差别 - ?Selection - ?Selection (1999)(1999)(16 / 14)(1
82、6 / 14) bias bias KukinKukinM / C M / C 无差别无差别无差别无差别 无差别无差别无差别无差别 无差别无差别无差别无差别 Hard to disprove Hard to disprove(1999) (1999) (30 v/37) (30 v/37) null hypothesis null hypothesis 作者作者作者作者 药物药物药物药物 结果结果结果结果 研究的局限性研究的局限性研究的局限性研究的局限性 左室功能左室功能左室功能左室功能运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激MM美多心安美多心安美多心安美多心安l; C
83、=l; C=卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛l; l; Chronic Congestive Heart Failure阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全（所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情稳定的所致的、病情稳定的 NYHA IINYHA II级或级或IIIIII级心力衰竭病人均级心力衰竭病人均应服用一种应服用一种阻滞剂，除非存在禁阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。忌证或对此类药物不能耐受。阻滞剂适用于慢性心衰的长期治阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和疗。通常与利尿剂和 ACEI ACEI 合用。合用。Chronic Co
84、ngestive Heart Failure阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征有关有关阻滞剂对病情不稳定的心衰或阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资级病人的疗效，有待更多资料的积累。料的积累。不用于急性心衰治疗不用于急性心衰治疗( (如收于如收于ICUICU中需中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人静脉给予升压药的顽固性心衰病人) )。Chronic Congestive Heart Failure阻滞剂阻滞剂: :使用注意使用注意副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常不影响不影响阻滞剂的长期使用。阻滞剂的长期使用。可在治疗可在治疗
85、2-32-3月后才有症状的改善。月后才有症状的改善。即使患者的症状在治疗后无明显改即使患者的症状在治疗后无明显改善，但心衰发展的危险可减小。善，但心衰发展的危险可减小。Chronic Congestive Heart Failure - - - -阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证低血压低血压低血压低血压: : SBP 100 mmHgSBP 100 mmHg心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓: : HR 50 HR 50 次次次次/ /分分分分临床病情不稳定临床病情不稳定临床病情不稳定临床病情不稳定慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘重度慢性肾
86、衰重度慢性肾衰重度慢性肾衰重度慢性肾衰Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂作用的时间过程阻滞剂作用的时间过程0临床得益临床恶化123456789101112月Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（其它（钙拮抗剂钙拮抗剂、抗心
87、律失常药、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 钙拮抗剂的可能作用钙拮抗剂的可能作用钙拮抗剂的可能作用钙拮抗剂的可能作用抗缺血抗缺血抗缺血抗缺血周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力Chronic Congestive Heart Failure 钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用禁用地尔硫桌禁用地尔硫桌禁用地尔硫桌禁用地尔硫桌不推荐维拉帕米和硝苯地平不推荐维拉帕米和硝苯地平不推荐维拉帕米和硝苯地平
88、不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂血管选择性钙拮抗剂血管选择性钙拮抗剂血管选择性钙拮抗剂 ( ( ( (氨氯地平、氨氯地平、氨氯地平、氨氯地平、尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平) ) ) )对伴有心肌缺血的慢性对伴有心肌缺血的慢性对伴有心肌缺血的慢性对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益心衰可能有益心衰可能有益心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益Chronic Congestive Heart Failure钙拮抗剂钙拮抗剂由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用
89、于心力衰竭的治疗。剂不推荐用于心力衰竭的治疗。一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。症状或延长寿命。出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压治疗这些病人的心绞痛或高血压。Chronic Congestive Heart Failure钙拮抗剂钙拮抗剂仅氨氯地平和非洛地平有长期应用的仅氨氯地平和非洛地平有长期应用的临床试验的安全性资料。证据表明，临床试验的安全性资料。证据表明，
90、氨氯地平对患者生存无不利影响。氨氯地平对患者生存无不利影响。有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需的生存率具有改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰病人的临作进一步研究才能用于心衰病人的临床治疗。床治疗。Chronic Congestive Heart Failure 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 改善症状改善症状改善症状改善症状改善症状改善症状降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率预防充血预防充血预防充血预防充血性心衰性心衰
91、性心衰性心衰是是是是是是? ? ? ? ?血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂是是是是是是? ? ? ? ?地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛是是是是是是= = =很小很小很小很小很小很小正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药是是是是是是 病死率病死率病死率病死率病死率病死率? ? ?阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂是是是是是是是是是是是是是是是是是是ACEIACEIACEI是是是是是是是是是是是是是是是是是是神经激素控制神经激素控制神经激素控制神经激素控制否否否否否否是是是是是是否否否否否否否否否否否否是是是是是是是是是是是是Chronic Congestive Heart Failure
92、治疗治疗治疗治疗正常正常正常正常正常正常无症状性无症状性无症状性无症状性无症状性无症状性LV EF 40%LV EF 40%LV EF 40%症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA IINYHA IINYHA II正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA - IVNYHA - IVNYHA - IV症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA - IIINYHA - IIINYHA - III二级预防二级预防二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动ACEIACEIACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛地高辛地高辛? ?襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂Chronic Congestive Heart Failure谢谢
