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1、BiPAP呼吸机无创通气技术呼吸机无创通气技术郑州市中医院郑州市中医院 ICU石志坚石志坚BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念无创通气（无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气械通气人工呼吸人工呼吸铁肺铁肺无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气吸道加以正压来改善肺泡通气BiPAP
2、呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念双水平气道内正压（双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：）：吸气相正压（吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念IPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功呼吸作功EPAP相当于呼气末正压相当于呼
3、气末正压PEEP或或CPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸重复呼吸BiPAP相当于相当于PS+PEEP/CPAP支持压力与潮气量支持压力与潮气量PS=+6PS=+6PS=+12PS=+12PS=+9PS=+9750 850 1000750 850 1000BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式S：自主呼吸模式自主呼吸模式T：时间控制模式时间控制模式S/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式持续
4、气道正压通气模式PC：压力控制模式压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气的临床应用的临床应用BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气应用指征应用指征临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难动用辅助呼吸动用辅助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动血气表现血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgBiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气适应范围适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败拔管
5、失败睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气长期家庭通气BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气适应症适应症COPD急性加重期和稳定急性加重期和稳定期期有创通气提前拔管之序贯有创通气提前拔管之序贯治疗治疗有创通气拔管失败有创通气拔管失败急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症低通气低通气ALI - ARDS支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支高龄患者围手术期的通气支持持神经肌肉疾病导致的呼吸衰神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭竭器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持宫内窘迫宫内窘迫肺间质纤维化肺间质纤维化胸廓畸形胸廓畸形肺减容术后的通
6、气支持肺减容术后的通气支持矽肺矽肺吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流流速速/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机拔管脱机后绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒严重酸中毒pH25次次/分分COPD
7、稳定期稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中华内科杂志中华内科杂志 2001;7:489有创与无创的序贯治疗有创与无创的序贯治疗肺部感染控制窗肺部感染控制窗支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影无明显斑片影SIMV频率频率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项至少有以下一项体温较前下降并低于体温较前下降并低于38C外周血白细胞低于外周血白细胞低于10000个个/mm3或较以前下降或较以前下降2000个个/ mm3以上以上痰量明显减少痰量明显减少,痰色转白或变浅痰色转白或变浅,黏度降低并在黏度
8、降低并在II度度以下以下结果结果序贯治疗组的机械通气时间、住序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组相关肺炎发生例数都明显低于对照组中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6急性肺水肿急性肺水肿 肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡毛细血管结构正常肺泡毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡液体进入肺泡病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷胸腔负压与心脏前后负荷胸腔负压与心脏前后负荷左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压胸
9、腔负压显著增加后负荷胸腔负压显著增加后负荷左心室前负荷左心室前负荷低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变胸腔负压回心血流量限流效应无创正压通气对肺水肿的作用无创正压通气对肺水肿的作用肺泡内压增加肺泡内压增加胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降后负荷等值下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善冠脉供血改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管
10、药物安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量可降低心输出量BiPAP呼吸机呼吸机通气的成功因素通气的成功因素早期介入早期介入耐心训练病人耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症及时处置并发症必要时使用湿化器必要时使用湿化器全面的培训计划全面的培训计划应用应用BiPAP呼吸机的成功指征呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降呼吸频率下降潮气量增加潮气量增加心率下降心率下降PaO2升高升高上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善
11、 BiPAP呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定血液动力学不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997; 42: 364-367BiPAP呼吸机的设置呼吸机的设置模式模式: S/TIPAP: 6 10 cmH2OEPAP: 4 cmH2OBPM: 8 考察鼻考察鼻/面罩使用情况面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量调整调整 BPM以保证最低通气量以保证最低通气量设置报警值设置报警值 Hi/Lo =
12、 IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30秒秒)使用使用BiPAP呼吸机之前呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩和头带面罩和头带亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用呼吸困难症
13、状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气EPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS
14、仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症同步不良同步不良原因：原因： 精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法：解决方法：加强病人的辅导和训加强病人的辅导和训练练调整鼻调整鼻/面罩的佩带、面罩的佩带、加用下颌带、减少漏加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管气口的开放、检查管道是否漏气道是否漏气及时清除管道积水、及时清除管道积水、调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因：原因：EPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅漏气量过大漏气量过大治疗时间
15、不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平，增水平，增大大FRC。注意同时提高注意同时提高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显潴留改善不明显原因：原因：PS不够不够漏气量不够漏气量不够EPAP不够不够分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSA，夜间夜间EPAP水水平未调整平未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开
16、鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV排气阀排气阀适当调节适当调节EPAP，抵消抵消PEEPi，减少重复呼吸减少重复呼吸及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗鼻鼻/面罩的管理面罩的管理漏气过多漏气过多口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥普通恒温湿化器普通恒温湿化器加温湿化器加温湿化器 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧面罩大小及松紧度度创可贴创可贴改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩间断使用间断使用 BiPAP呼吸机的撤离呼吸机的撤离 患者舒适患者舒适临床稳定临床稳定 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧BiPAP呼吸机呼吸机重新上机重新上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：上机时间过短上机时间过短撤机过快撤机过快对病情预估不足对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持夜间通气支持临床表现：临床表现：RR 30 bpm动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动谢 谢个人观点供参考，欢迎讨论
