常见妊娠合并症课件

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1、 妊娠合并症目录目录v第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病v第二节第二节 妊娠合并继续病毒性肝炎妊娠合并继续病毒性肝炎v第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病1. 1. 掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病的诊断及治疗原则。糖尿病的诊断及治疗原则。2. 2. 熟悉妊娠与心脏病、妊娠与病毒性肝熟悉妊娠与心脏病、妊娠与病毒性肝炎、妊娠与糖尿病的相互影响。炎、妊娠与糖尿病的相互影响。3. 3. 了解妊娠合并心脏病的种类。了解妊娠合并心脏病的种类。 学习目标：学习目标：v案例：案例：v张某，张某，2727岁，孕岁，孕1 1产产0 0，风湿性心脏病史，风湿性心

2、脏病史5 5年。既往年。既往无心衰史，孕无心衰史，孕5 5月起活动时即感轻度疲劳、心慌、月起活动时即感轻度疲劳、心慌、气短，休息片刻后好转。现孕气短，休息片刻后好转。现孕3838周，因心悸、咳周，因心悸、咳嗽、夜间不能平卧，心功能嗽、夜间不能平卧，心功能级而急诊入院。级而急诊入院。v请问：请问：1. 1.该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？ 2. 2.为明确诊断，还应做哪些检查？为明确诊断，还应做哪些检查？ 3. 3.对该患者最佳的治疗方案是什么？对该患者最佳的治疗方案是什么？ 第一节妊娠合并心脏病. .妊娠、分娩与心脏病的相互影响. .妊娠合并心脏病的种类. .诊断. .防治

3、第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病一、妊娠、分娩与心脏病的相互影响1.1.妊娠期妊娠期血容量增加血容量增加心博出量增加心博出量增加心脏位置发生改变心脏位置发生改变2.2.分娩期分娩期耗氧量耗氧量子宫收缩、血压子宫收缩、血压回心血量回心血量肺动脉压力肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压3.3.产褥期产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内 心脏负担仍较重第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病4.心脏病对妊娠的影响（对母儿的影响）心力衰竭心力衰竭1).1).心脏病孕产妇主要死因心脏病孕

4、产妇主要死因严重感染严重感染2).2).心脏病不影响受孕心脏病不影响受孕流产、早产、流产、早产、死胎、胎儿宫死胎、胎儿宫内发育迟缓、内发育迟缓、胎儿窘迫等胎儿窘迫等缺氧缺氧第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病4.心脏病对妊娠的影响（对母儿的影响）v孕产妇最易发生心衰的时间：孕产妇最易发生心衰的时间：v（1 1）妊娠期）妊娠期: :妊娠妊娠32323434周周 血容量逐渐增加、心脏移位、大血管扭曲血容量逐渐增加、心脏移位、大血管扭曲 v（2 2）分娩期：）分娩期：第一、二、三产程第一、二、三产程 血液动力学变化血液动力学变化 v（3 3）产褥期：）产褥

5、期：产后最初产后最初3 3天天 大量液体回到体循环大量液体回到体循环二 妊娠合并心脏病的种类v先心病v风湿性心脏病v妊娠期高血压疾病性心脏病v围生期心肌病v贫血性心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病三 诊 断（一）妊娠期心脏病的诊断（一）妊娠期心脏病的诊断v病史病史v症状症状 v体征体征v辅助检查辅助检查第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病 （二）心功能分级（二）心功能分级 I I级：级：一般体力活动一般体力活动不不受限。受限。级：级：一般体力活动一般体力活动稍稍受限。受限。级：级：一般体力活动一般体

6、力活动显著显著受限受限 或既往有心力衰竭史者。或既往有心力衰竭史者。级：级：不能进行任何体力活动，不能进行任何体力活动，休息时休息时仍有仍有 心力衰竭表现。心力衰竭表现。第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病 （三（三 ）早期心力衰竭表现：）早期心力衰竭表现： 1.1.轻微活动后即出现轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短胸闷、心悸、气短； 2.2.休息时心率休息时心率110110次分钟次分钟， 呼吸频率呼吸频率2020次分钟次分钟； 3.3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口 呼吸新鲜空气；呼吸新鲜空气； 4.4.肺底部出

7、现少量持续性湿啰音，咳嗽后肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后 不消失。不消失。 第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病四 防治（一）妊娠前（一）妊娠前 确定能否妊娠确定能否妊娠 心功能心功能、级级者，一般可以妊娠；心功能者，一般可以妊娠；心功能级或级或级以上级以上，或既，或既往有心衰史者，均不宜妊娠。往有心衰史者，均不宜妊娠。（二）妊娠期（二）妊娠期 确定能否继续妊娠确定能否继续妊娠 1. 1.不宜妊娠者，应尽早终止妊娠不宜妊娠者，应尽早终止妊娠- -1212周前周前进行人工流产，中、晚期，根进行人工流产，中、晚期，根据病情决定处理据病情决定处理 。

8、2.2.可以妊娠者，应加强监护。可以妊娠者，应加强监护。（三）分娩期（三）分娩期 心功能为心功能为级级- -阴道分娩阴道分娩 ； 心功能心功能级或级或-剖宫产术结束分娩剖宫产术结束分娩 （四）产褥期（四）产褥期 第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病妊娠期处理v定期产前检查定期产前检查v心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息充分休息注意营养注意营养积极防治妊高征、贫血及上呼吸道感染等合并积极防治妊高征、贫血及上呼吸道感染等合并症的发生。症的发生。预产期前预产期前2 2周入院待产周入院待产 第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节

9、妊娠合并心脏病分娩方式的选择v阴道分娩：阴道分娩：心功能心功能级；级；胎儿不大，宫颈条件好者。胎儿不大，宫颈条件好者。v剖宫产剖宫产第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病分娩中的处理v第一产程：第一产程：应用镇静剂，应用镇静剂， 注意不能抑制新生儿呼注意不能抑制新生儿呼吸；吸；半卧位，面罩吸氧，注半卧位，面罩吸氧，注意意BPBP、R R、P P、心功；、心功；根据情况给西地兰根据情况给西地兰产程开始给抗生素至产产程开始给抗生素至产后一周。后一周。第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病分娩中的处理v第二产程：第二

10、产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；v第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压禁用麦角，以防静脉压；腹部压沙袋；腹部压沙袋；控制液体速度。控制液体速度。第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病产褥期v密切监护生命体征、心脏、子宫收缩、阴道出血等 ；v心功能级以上者不哺乳；v预防性应用抗菌素。第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病v案例：案例：v患者，女，患者，女，2929岁，停经岁，停经37+237+2周，孕周，孕2828周开始定期周开始定期产前检查，孕期腹围、宫高增长正常，

11、产前检查，孕期腹围、宫高增长正常，1 1周前出现周前出现食欲减退，恶心、呕吐及乏力，血清食欲减退，恶心、呕吐及乏力，血清ALT300UALT300UL L，抗，抗HBV-lgMHBV-lgM阳性，血压阳性，血压11511575mmHg75mmHg。产科检。产科检查：宫高查：宫高34cm34cm，腹围，腹围96cm96cm，胎心，胎心130130次分，宫次分，宫缩缩2020秒秒7 78 8分钟。肛查：宫口未开。分钟。肛查：宫口未开。v请问请问: : 1 1该患者最可能的诊断是什么该患者最可能的诊断是什么? ? 2 2为明确诊断，还应做哪些检查为明确诊断，还应做哪些检查? ? 3 3对于该患者主要

12、应采取哪些治疗方法对于该患者主要应采取哪些治疗方法? ? 第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎v种类种类v妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v预防预防v治疗治疗第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎一一 肝炎种类肝炎种类v甲肝甲肝v乙肝乙肝v丙肝丙肝v丁肝丁肝v戊肝戊肝第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎二二 妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）妊娠对肝炎）v使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 v重症肝炎及肝昏迷

13、的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎二二 妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响）v妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发流产、胎儿畸形发生率高生率高 v妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病的发病率增加的发病率增加 产后出血的发生率产后出血的发生率较高较高 第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)v宫内传播宫内传播 v产时传播产时传播 v产后传播产后

14、传播 第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎三 临床表现v常见有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹常见有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及肝区痛等。胀及肝区痛等。 第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎四 诊 断v流行病学病史流行病学病史v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎鉴别诊断v妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 v妊娠期高血压疾病引起的肝损害妊娠期高血压疾病引起的肝损

15、害 v药物性肝损害药物性肝损害v妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 v妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎五 预防v加强卫生宣教工作加强卫生宣教工作 v加强围生保健，做好孕期监护加强围生保健，做好孕期监护 v免疫预防免疫预防 1. 1.被动免疫法被动免疫法 2.2.主动免疫法主动免疫法 第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎六 治疗v原则休息营养保肝对症休息营养保肝对症v重肝处理要点保肝，预防肝性脑病保肝，预防肝性脑病第二节第二节第二

16、节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎产科处置产科处置产褥期产褥期产褥期产褥期分娩期分娩期分娩期分娩期妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期计划计划计划计划妊娠妊娠妊娠妊娠新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理第二节第二节第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎v案例v患者，女，31岁，停经28+2周，l天前查空腹血糖示11.24mmolL，糖筛查提示餐后l小时血糖16.73mmolL。患者无头晕、烦渴。无多饮多尿，无胸闷心悸，无头晕乏力等不适；无腹痛腹胀，无阴道流血流液。门诊拟诊“G2P0，宫内妊娠28+2周活胎，

17、妊娠期糖尿病”收往入院。请问：1该患者最可能的诊断是什么？ 2为明确诊断，还应做哪些检查? 3对于该患者主要应采取哪些处理措施? 第三节 妊娠合并糖尿病妊娠期间的糖尿病有两种情况：v糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠v妊娠期糖尿病（GDM） 妊妊娠娠前前糖糖代代谢谢正正常常或或有有潜潜在在的的糖糖耐耐量量减减退退，妊妊娠娠期期才出现或发现的糖尿病才出现或发现的糖尿病第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病一 妊娠期糖代谢的特点v正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；胎儿从母体获取葡萄

18、胎增加；孕孕期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但肾肾小小管管对对糖糖的的再再吸吸收收率率不不能能相相应应增增加加，导导致致部部分孕妇排糖量增加分孕妇排糖量增加; ;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病一 妊娠期糖代谢的特点v到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。v为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能

19、代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病二 妊娠对糖尿病的影响v妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病史的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者病情加重。 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病三 糖尿病对妊娠的影响（一）对孕妇的影响v高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30% v合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。v感染是糖尿病主要的并发症 。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病v

20、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍v难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血v易发生糖尿病酮症酸中毒v GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病（二）对胎儿的影响v巨大胎儿发生率高达25%42% v胎儿生长受限（FGR）的发生率为21%v易发生流产和早产v胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病（三）对新生儿的影响v新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 v新生儿易发生低血糖 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊

21、娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病四 诊 断诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病实验室检查v尿糖测定v空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。者，可诊断为糖尿病。 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病实验室检查v糖筛查试验： 50g50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖筛为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊查阳性，应检

22、查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验糖耐量试验vOGTT：75g75g糖耐量试验，其中有糖耐量试验，其中有2 2项或项或2 2项以上达到或项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1 1项高项高于正常值，诊断为糖耐量异常。于正常值，诊断为糖耐量异常。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病五 处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：v空腹血糖控制在3.35.6mmol/Lv餐前30min：3.35.8mmol/Lv餐后2h：4.4

23、6.7mmol/Lv夜间：4.46.7 mmol/L第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病基本治疗方案v饮食疗法v运动治疗v药物治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）v理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。胎儿生长发育正常。v注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并

24、糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病药物治疗v胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同v随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠妊娠3236 3236 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠36 36 周后胰岛素用量稍下降周后胰岛素用量稍下降第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病孕期母儿监护v妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。防发生低血

25、糖。每周检查一次直至妊娠第每周检查一次直至妊娠第1010周。周。v妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。需要量开始增加，需及时进行调整。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病孕期母儿监护v妊娠32周以后应每周检查一次。应每周检查一次。v注意血压、水肿、尿蛋白情况。v注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分娩期处理v分娩时机v分娩方式v分娩期处理第三节第三节

26、第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分娩时机的选择v原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。v提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。窘迫。 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分娩方式的选择v糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征v剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指

27、征者，应行剖宫产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征的孕妇，应放宽剖宫产指征 第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分娩期处理v一般处理v阴道分娩v剖宫产v产后处理第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病新生儿出生时处理v新生儿出生时应留脐血v无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，需给予监护，注意保暖和吸氧。v重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。第三节第三节第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病