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1、等级医院评审等级医院评审 院感工作要求院感工作要求 1 等级医院评审医院感染管理的特点等级医院评审医院感染管理的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实虚实相结：记录准确完善，操作规范 强强调：体现持续质量改进体现持续质量改进2 质量持续改进质量持续改进 发现问题发现问题+ +查找原因查找原因+ +解决问题解决问题+ +有成效有成效 + +提出新目标提出新目标= =持续改进持续改进3 n二级综合性医院等级医院评审条款涉及二级综合性医院等级医院评审条款涉及6 6章，共计章，共计32321 1条，条，583583款款. .其中其中核心核心条款条款3 3条条/ /
2、3333 章 节 条 款 核心核心条款条款 第一章 6 27 29 3 第二章 8 37 48 3 第三章 10 25 26 6 6 第四章 23 141 322 1313 第五章 5 31 53 1 第六章 11 60 105 7 74 标准条款的通过要求标准条款的通过要求第一章至第六章评审结果项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%5 二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细
3、则感染管理涉及章节感染管理涉及章节n第第1 1章医院功能任务（一）章医院功能任务（一）n第第2 2章医院服务（三）章医院服务（三）n第第3 3章患者安全（四）章患者安全（四）n执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求n第第4 4章医疗质量安全管理与持续改进章医疗质量安全管理与持续改进n一、医疗质量管理组织n二、医疗质量管理与持续改进n五、住院诊疗管理与持续改进n六、手术治疗管理与持续改进6 二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则感染管理涉及章节感染管理涉及章节n第第4 4章医疗质量安全管理与持续改进章医疗质量安全管理与持续改进n八、重症
4、医学科管理与持续改进n有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿尿系系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。切实执行。n九、感染性疾病管理与持续改进n十四、药事和药物使用管理与持续改进n十五、临床检验管理与持续改进n十六、病理管理与持续改进n十八、输血管理与持续改进7 二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则感染管理涉及章节感染管理涉及章节n第第4 4章：医疗质量安全管理与质量持续改进章：医疗质量安全管理与质
5、量持续改进n十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。体预防控制措施并实施。 n二十、血液净化管理与持续改进n二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进n第第5 5章：护理管理与质量持续改进（章：护理管理与质量持续改进（五）n第第6 6章：医院管理（四、章：医院管理（四、八八、九）、九） 医疗废物和污水处理符合规定。医疗
6、废物和污水处理符合规定。8 二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则感染管理涉及章节感染管理涉及章节n第第7 7章：日常统计学评价章：日常统计学评价n四、重症医学（ICU）质量监测指标n呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（）n呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）n中心静脉置管相关血流感染发生率（）n留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）n六、医院感染控制质量监测指标n呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）n留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）n血管导管相关血流感染率（）n不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）9 等级医院评审医院感染管理的特点等级医院评审医院感染管理的特点 评审方法：评审方
7、法：多部门参与 追踪法 调查访谈评审依据：评审依据：循证 注重落实10 医院感染管理涉及工作部门医院感染管理涉及工作部门n行政（医院感染管理委员会、职能部门）行政（医院感染管理委员会、职能部门）n临床（主要重点）临床（主要重点）n医技（检验、病理等医技（检验、病理等医疗废物、消毒隔离等）医疗废物、消毒隔离等）n综合（后勤综合（后勤污水、污物等）污水、污物等）11 院感检查涉及多个部门12 医院感染管理评审工作主要参与者医院感染管理评审工作主要参与者n医院分管感染管理工作的领导n医院感染管理部门专职人员n医务科科长、护理部主任等n临床重点部门负责人n临床药师n从事微生物检测的检验科工作人员n负责
8、医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员n负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员n临床科室的医务人员13 院感检查内容涉及方面n组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；n制定规章制度及督查落实；制定规章制度及督查落实；n医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；n培训；培训；n监测：监测：目标性监测、目标性监测、暴发的报告与处置；暴发的报告与处置；n手卫生：手卫生：设施、标识、正确性与依从性；设施、标识、正确性与依从性；nMDRMDR的监控；的监控；n参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；n消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；n医疗废物和污水处理；
9、医疗废物和污水处理；n。14 医院感染管理质量控制指标（2015）n医院感染发病（例次）率n医院感染现患（例次）率n医院感染病例漏报率n多重耐药菌感染发现率n多重耐药菌感染检出率n医务人员手卫生依从率n住院患者抗菌药物使用率n抗菌药物治疗前病原学送检率n类切口手术部位感染率n类切口手术抗菌药物预防使用率n血管内导管相关血流感染发病率n呼吸机相关肺炎发病率n导尿管相关泌尿系感染发病率15 感染管理科工作模式感染管理科工作模式n如何让临床发挥主力作用如何让临床发挥主力作用n如何开发职能部门发挥主管作用如何开发职能部门发挥主管作用n如何联合多个职能部门一同开展感染管理如何联合多个职能部门一同开展感染
10、管理工作工作n如何做好技术指导如何做好技术指导n医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而是全院各部门、全体员工都必须认真做而是全院各部门、全体员工都必须认真做好的工作！好的工作！16 资料准备资料准备17 查医院文件、人事资料查医院文件、人事资料n建立医院感染管理三级网络：建立医院感染管理三级网络：n医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组n医院感染管理组织：医院感染管理组织：n医院感染管理专职人员数量按照1:250开放床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证） 18 医院感染管理科医院感染管理科 n医院感染管理三级组织相关会议记录
11、医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于全委会会议一年不少于2 2次；讨论实际工作存次；讨论实际工作存在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解决；相关委员参与；有会议记录；题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于加起来一年应不少于4 4次次 n医院感染管理相关培训资料医院感染管理相关培训资料19 医院感染管理科医院感染管理科n重重点点科科室室医医院院感感染染管管理理制制度度、抗抗菌菌药药物物的的管理制度等管理制度等n医院感染病例监测
12、的原始资料及统计资料医院感染病例监测的原始资料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料）（发病率、漏报率、分析资料）n全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料n医院感染病人标本检测阳性率统计医院感染病人标本检测阳性率统计n重点科室环境监测等报告单重点科室环境监测等报告单20 查阅感染管理科的相关资料查阅感染管理科的相关资料n重点是如何发挥委员会作用重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标如何确定监测目标 如何监督管理如何监督管理 如何持续改进如何持续改进21 查阅相关科室部门资料查阅相关科室部
13、门资料n职能科室：多部门协同管理、职能科室：多部门协同管理、督查督查n医务科医务科n护理部护理部n预防保健科预防保健科n质管办质管办22 查阅相关科室部门资料查阅相关科室部门资料n药剂部门药剂部门n消字号消毒液的证件及登记本消字号消毒液的证件及登记本n证证件件：生生产产企企业业厂厂家家卫卫生生许许可可证证、产产品品的的卫生部卫生许可批件、经营许可证卫生部卫生许可批件、经营许可证n安全评价报告安全评价报告n督查记录督查记录23 查阅相关科室部门资料查阅相关科室部门资料n设备部门设备部门n一次性医疗用品证件及登记本一次性医疗用品证件及登记本n证证件件：医医疗疗器器械械注注册册证证、生生产产许许可可
14、证证、经经营营许可证，无菌产品每批均需产品检验报告许可证，无菌产品每批均需产品检验报告n登登记记本本：产产品品名名称称、生生产产或或经经营营单单位位、三三证证编号、有效期编号、有效期n督查记录督查记录24 查阅相关科室部门资料查阅相关科室部门资料n总务后勤部门总务后勤部门n医院污水处理医院污水处理n医疗废物处理医疗废物处理n培训记录、日常运行记录、督查记录、培训记录、日常运行记录、督查记录、监测记录监测记录25 查阅相关科室部门资料查阅相关科室部门资料n临床感染管理小组临床感染管理小组n专人负责，建立相关台账专人负责，建立相关台账n及时记录及时记录n定期检查、反馈定期检查、反馈26 现场检查现
15、场检查27 1 1、委员会的职能落到实处、委员会的职能落到实处n每位委员应承担一部分感染管理工作每位委员应承担一部分感染管理工作 护理部-消毒隔离工作的执行 医务科抗生素合理使用 科教科-感染管理相关三基培训 总务科-医疗废物、医院污水管理 预防保健科传染病预检、分诊管理 检验科微生物标本正确采集与送检28 2、感染管理科人员尽职尽力、感染管理科人员尽职尽力n专职人员配备：专职人员配备：1 1人人/250/250张床位；张床位；n由不同专业背景人员组成；由不同专业背景人员组成；n提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作满一年）；作满一年）；n科主任
16、应有副高专业资格证书；科主任应有副高专业资格证书；n参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；n专职人员熟练掌握相关知识专职人员熟练掌握相关知识29 3 3、临床感染管理小组发挥作用、临床感染管理小组发挥作用n小组组成：小组组成： 临床科室可以科或病区为单位设感染管理小临床科室可以科或病区为单位设感染管理小组；组； 小组由科小组由科/ /病区主任、护士长、监控医生及病区主任、护士长、监控医生及护士组成；护士组成；n小组职能：小组职能：结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作有计划、有培训、监测、有执行、有督查；有计划
17、、有培训、监测、有执行、有督查；30 需要全院人员知晓需要全院人员知晓n手卫生规范（六步洗手法）手卫生规范（六步洗手法）n标准预防标准预防n利器伤处理及报告利器伤处理及报告nHIVHIV职业暴露处置流程职业暴露处置流程n多重耐药菌消毒与隔离多重耐药菌消毒与隔离n医院感染报告流程等医院感染报告流程等n。31 严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用医院感染管理基本知识培训医院感染管理基本知识培训重点环节、重点人群、重点部位感染监控重点环节、重点人群、重点部位感染监控多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）的感染控制）的感染控制消毒与隔离措施的落实消毒与隔离措施的落实32 严格
18、执行手卫生规范严格执行手卫生规范33 34 重点要求重点要求n实施制度、实施制度、SOPn实施计划、培训实施计划、培训n设施配备设施配备n实施效果实施效果35 手卫生手卫生n手卫生设施：手卫生设施：随机随机抽查重点部门和普通病房抽查重点部门和普通病房n手卫生依从性：手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况） n手卫生正确率：手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒、外科洗手) 随机随机抽查抽查 、现场考核现场考核医院员工医院员工36 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘
19、手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。需要执行手卫生的指征需要执行手卫生的指征37 38 这些场景别忘了做手卫生！这些场景别忘了做手卫生！三级查房应急演练考核医疗、护理操作还有哪些场景？。39 n现场：现场：手术室等重点部门外科洗手操作正手术室等重点部门外科洗手操作正确率确率100%100%；洗手正确率洗手正确率9 90%0%；n资料：手卫生培训；职能部门的督导、检资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进有相关记录；查、总结、反馈、改进有相关记录；40 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用制度、实施措施制度、实施措施多部门协作多部门
20、协作微生物送检微生物送检围术期围术期抗菌药物的预防性使用抗菌药物的预防性使用控制效果控制效果41 42 规范围手术期抗菌药物的预防性使用规范围手术期抗菌药物的预防性使用检查方式：抽查份手术病历药物品种选择术前用药时机术后用药天数记录43 医院感染管理基本知识培训医院感染管理基本知识培训培训计划、内容培训计划、内容培训形式培训形式计划实施、评价计划实施、评价培训效果培训效果-工作人员知晓工作人员知晓44 医疗机构医务人员三基训练指南 医院感染管理请各位医生护士认真学习请各位医生护士认真学习45 重点环节、重点人群、重点部位感染监控重点环节、重点人群、重点部位感染监控46 47 48 重点要求重点
21、要求n对医院科室的对医院科室的风险评估风险评估n有针对性开展监测项目、方案、实施细则有针对性开展监测项目、方案、实施细则n预防控制制度、流程、预防控制制度、流程、SOPSOPn控制重点、依据控制重点、依据n数据收集、统计、分析、反馈、利用数据收集、统计、分析、反馈、利用n效果评价效果评价49 重点关注重点关注n手术部位感染手术部位感染n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎n导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染n血管内导管相关血流感染血管内导管相关血流感染n皮肤软组织感染皮肤软组织感染50 n现场察看现场察看重点项目的病人（呼吸机、手术、重点项目的病人（呼吸机、手术、导尿、血透、血管内置管病人等）医
22、院感导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染监测和防控措施的落实情况。染监测和防控措施的落实情况。n现场询问现场询问相关科室（重症医学科等有相关相关科室（重症医学科等有相关科室）的医护人员（监控医师和监控护士、科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。的控制措施和监测方法。51 医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程医院感染暴发的概念和处置流程了解本科室里常见的医院感染类型医院感染类型发热、腹泻？相关防控措施的落实？相关防控措施的落实？正确采集、送检标本？正确采集、送检标本？52 多重耐药菌（多重耐药菌（M
23、DR）感染控制）感染控制诊断、监测、控制措施实施制度诊断、监测、控制措施实施制度培训、效果培训、效果多部门协作多部门协作监测数据统计、分析、反馈、使用监测数据统计、分析、反馈、使用控制措施落实控制措施落实53 医务人员掌握多重耐药菌的定义规范处理流程：医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生和消毒隔离措施每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息，以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息。54 耐药菌管理：n随机抽查工作人员知晓情况1，隔离标识2，医院相关制度落实3，工作流程合理4，接触隔离措施5，清洁消毒措施6，监测的耐药菌情况7，抗菌药物合理应用8，手卫生55 消毒与隔离措施的落实消毒与
24、隔离措施的落实56 n评审内容：评审内容：医务人员严格执行无菌技术操作规范。医务人员严格执行无菌技术操作规范。落实落实医院隔离技术规范医院隔离技术规范，有隔离各类感，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。医务人员能正确使用。57 认真执行认真执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，宣传，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达生知晓率达100。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护洗手设施和速干手消毒
25、剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。理操作实际需要并符合手卫生要求。感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。和改进记录。58 消毒灭菌与隔离消毒灭菌与隔离n随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准标准预防知识预防知识n随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、标准预标准预防知识防知识n现场随机查看医务人员无菌技术操作
26、，注意现场随机查看医务人员无菌技术操作，注意实习、实习、进修人员进修人员的无菌观念；的无菌观念；n查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒情况情况59 重点部门、重点关注、重点检查重点部门、重点关注、重点检查nICUICUn新生儿病房新生儿病房n手术室手术室n消化消化内镜室内镜室n消毒供应室消毒供应室n口腔科口腔科n血液净化中心血液净化中心n检验科检验科n。60 共同点n建筑与布局合理建筑与布局合理n建立各项规章制度并认真执行建立各项规章制度并认真执行n严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合理消毒或灭菌方法。一用一消
27、毒或灭菌理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌n严格无菌操作，强调手的卫生严格无菌操作，强调手的卫生n环境、物体表面消毒、保洁管理环境、物体表面消毒、保洁管理n医院感染相关监测医院感染相关监测n个人防护用品正确使用个人防护用品正确使用n相关知识培训相关知识培训61 1、ICUnICU目标性监测中目标性监测中“三管感染三管感染”预防控制措施落实；预防控制措施落实；n预防和控制多重耐药菌的传播；预防和控制多重耐药菌的传播；n抗菌药物的合理应用；抗菌药物的合理应用；n手卫生执行情况；手卫生执行情况；n医院感染暴发演练；医院感染暴发演练；62 ICU统计nVAP发生率nUTI发生率nCRBSI发生率63
28、2、手术室、手术室n手术室的腔镜清洗消毒灭菌；手术室的腔镜清洗消毒灭菌；n麻醉用品消毒、使用情况；麻醉用品消毒、使用情况；n应急用的快速压力灭菌器的使用频次及应急用的快速压力灭菌器的使用频次及各项记录；各项记录；n洁净设备运行维护情况；洁净设备运行维护情况；n职业安全防护；职业安全防护；n外科手消毒；外科手消毒；64 3、消毒供应中心、消毒供应中心n集中管理全院复用的器械物品（如口腔集中管理全院复用的器械物品（如口腔科器械、计划生育手术器械等）；科器械、计划生育手术器械等）；n手术器械质量可追溯；手术器械质量可追溯；n设备运行维护情况；设备运行维护情况；n十个环节质量；十个环节质量；n物理、化
29、学、生物监测物理、化学、生物监测65 4、新生儿病房、新生儿病房n目标性监测中预防控制措施落实；目标性监测中预防控制措施落实；n暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等清洁消毒；清洁消毒；n手卫生执行情况；手卫生执行情况；n消毒隔离制度落实；消毒隔离制度落实；66 5、血液净化中心、血液净化中心n透析用水及透析液监测与质量控制透析用水及透析液监测与质量控制n机器设备及物品表面的消毒机器设备及物品表面的消毒n乙肝、丙肝的预防乙肝、丙肝的预防n医务人员手卫生医务人员手卫生n置管室管理置管室管理n职业安全防护职业安全防护67 6、消化内镜中心、消化内镜中心n消化内镜清
30、洗、消毒流程、质量消化内镜清洗、消毒流程、质量控制控制n消毒剂正确使用消毒剂正确使用n附件灭菌与使用附件灭菌与使用n职业安全防护职业安全防护68 7、产房、产房n环境、人员管理环境、人员管理n无菌技术操作无菌技术操作n外科手消毒外科手消毒n隔离产房管理隔离产房管理n职业安全防护职业安全防护69 8、口腔科、口腔科n进入口腔所有器械消毒、灭菌管理进入口腔所有器械消毒、灭菌管理n环境管理环境管理n无菌技术操作无菌技术操作n医务人员手卫生医务人员手卫生n职业安全防护职业安全防护70 9、感染性疾病科、感染性疾病科 n感染性疾病科及门诊、分诊点，其建筑规感染性疾病科及门诊、分诊点，其建筑规范、医疗设备
31、和设施基本符合规范范、医疗设备和设施基本符合规范n工作人员知识培训符合要求工作人员知识培训符合要求n消毒与防护用品配备完整，分级防护措施消毒与防护用品配备完整，分级防护措施适宜适宜n传染病处置、职业暴露应急演练传染病处置、职业暴露应急演练71 10、检验科、检验科n结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预应急预案及处理程序案及处理程序n严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套 可能接触血液、体液时戴手套，手套一人一用一废弃可能
32、接触血液、体液时戴手套，手套一人一用一废弃 n职业暴露的处置培训及演练职业暴露的处置培训及演练72 10、检验科、检验科n废物及废弃标本管理符合要求废物及废弃标本管理符合要求n医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专用利器盒用利器盒n含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理物初步处理73 11、病理科、病理科n分区、布局合理，有严格的消毒及核查制度分区、布局合理，有严格的消毒及核查制度n保持取材台清洁，
33、每班次工作结束后，须对取保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时须及时清洁、消毒须及时清洁、消毒n剩余病理标本须按照剩余病理标本须按照“医疗废物医疗废物”规定置于专规定置于专用密闭容器保存，保存时间用密闭容器保存，保存时间2 2周，周，不可随意丢不可随意丢弃。弃。74 11、病理科、病理科n有对废弃液体统一回收处理的制度与程序，有对废弃液体统一回收处理的制度与程序，确保置于专用容器内，由专人负责回收至确保置于专用容器内，由专人负责回收至医院医疗废物暂存处，交于严禁随意倾倒医院医疗废物暂存处，交于严禁随意倾倒入下水道
34、。入下水道。75 12、特殊检查室、特殊检查室n分区、布局合理，分区、布局合理，符合环境保护、医院感符合环境保护、医院感染管理规范的要求，措施到位染管理规范的要求，措施到位n所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求物处理均应遵循医院感染管理法规的要求n无菌技术操作无菌技术操作n医务人员手卫生医务人员手卫生n主管的职能部门监管主管的职能部门监管76 医疗废物管理医疗废物管理n按照按照医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法n重点：重点：1、诊疗用品临床使用后的处理，防针刺伤、诊疗用品临床使用后的处理，防针刺伤2、
35、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放3、垃圾袋防渗漏，院内密封运送、垃圾袋防渗漏，院内密封运送4、废物不准露天存放，存放时间不得超过、废物不准露天存放，存放时间不得超过2天天5、暂存处标志明显，定时冲洗消毒，记录完整、暂存处标志明显，定时冲洗消毒，记录完整6、医疗废物交接记录或转移交接单记录符合要求、医疗废物交接记录或转移交接单记录符合要求77 医院污水处理医院污水处理n按照按照医院污水处理指南医院污水处理指南n重点：重点：n完善规章制度完善规章制度n人员知识培训人员知识培训n运行正常、监测记录运行正常、监测记录n职能部门监管资料职能部门监管资料78 掌握质量管理六要素掌握质量管理六要素人人机机料料法法环环测测79 标标 准准 在心中！在心中！80 细细 节节 决定成败！决定成败！81 院科二级院科二级 质量控制！质量控制！82 83
