徐州医学院外科水电平衡

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1、第三章Changes of body fluid in surgical patientsLiu Bin Liu Bin Professor of SurgeryProfessor of SurgeryChairman of Dept. of Surgical OncologyChairman of Dept. of Surgical O8/2/2024第三章教学目的及教学重点 教学目的：掌握各型缺水、低血钾症和高血钾症的临床表现、诊断、防治方法 教学重点：各种类型脱水、高钾低钾血症的诊断及处理 8/2/2024第三章体液的组成和分布体液的组成和分布Body fluid composition

2、 and distributionBody fluid composition and distributionBody composition: 40% Intracellular water60% water 20% 20% ExtracellularExtracellular water water 18% protein 15% Interstitial water15% fat 5% Blood plasma7% mineral（60% M、 50% F、 80% C）8/2/2024第三章体液的组成和分布体液的组成和分布Body fluid composition and dist

3、ributionBody fluid composition and distribution无功能性细胞外液无功能性细胞外液-第三间隙属组织间液，占体重的1-2%。与血管内液及细胞内液仅有缓慢交换和取得平衡的能力。维持体液平衡方面的作用甚小。结缔组织液和透细胞液。病理状态下可增加。8/2/2024第三章正常成人每日水出入量 入量(ml) 出量(ml)饮入 400-1200 尿 500-1500食物水 800-1000 大便 100 代谢水 300 肺呼出 300 皮肤蒸发 600总计 1500-2500 1500-2500体液平衡体液平衡Fluid balance8/2/2024第三章电解质

4、平衡电解质平衡Electrolyte balance 阳离子 阴离子细胞外 Na+ Cl - 、HCO3- 蛋白质细胞内 K+ HPO42-8/2/2024第三章离子的正常值及作用离子的正常值及作用离子 正常值正常值 (mmol/L) 作 用Na+ 142(136-144) 细胞外液渗透压和容量Cl- 103(98-106) 细胞外液渗透压和容量K+ 5(3.5-5.5) 细胞内氧化、神经-肌肉应激性HCO-3 24(23-31) 酸碱平衡8/2/2024第三章体液平衡调节体液平衡调节Regulation of fluid balance下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-ADH恢复和维持体液的正

5、常渗透压。 口渴 失水 细胞外液渗透压 下丘脑 ADH渗透压 水吸收 远曲小管、集合管8/2/2024第三章体液平衡调节体液平衡调节Regulation of fluid balance肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮恢复和维持血容量。 交感N血容量 肾入球小A压 压力感受器 肾小球旁C 肾素 肾小球滤过率 远曲小管钠 致密斑钠感受器肾素 血管紧张素原 血管紧张素I II 肾上腺皮质 远曲小管钠、水吸收 醛固酮8/2/2024第三章体液代谢的失调体液代谢的失调容量失调(Volume changes): 等渗性液体的增加或减少。浓度失调(Concentration changes)：

6、细胞外液中水的增加或减少，低钠或高钠。成分失调(Compositional changes)：细胞外液中其他离子的改变，对渗透压影响小。8/2/2024第三章水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱Water and sodium changes脱水等渗性脱水(isotonic dehydration) 急性脱水、混合性脱水。低渗性脱水 (hypotonic dehydration) 慢性脱水、继发性脱水。高渗性脱水( hypertonic dehydration) 原发性脱水。水中毒8/2/2024第三章渗透压与半透膜渗透压与半透膜 半透膜Na+H2ONa+Na+8/2/2024第三章渗透压渗透压

7、Osmotic pressure血浆mOsm=血浆Na+mmol2+血糖mmol +尿素氮mmol正常值：正常值：290-310 mOsm。 （Na+占90%）8/2/2024第三章脱水脱水 Dehydration -Definition等渗性等渗性:水和钠成比例丧失, 血钠正常.低渗性低渗性:缺水缺钠, 细胞外液呈低渗，血浆Na+ 150mmol/L 细胞内缺水细胞外缺水.8/2/2024第三章Dehydration -Compensation 等渗性：渗性：醛固酮 低渗性低渗性： 醛固酮、(ADH 、 )高渗性：高渗性： ADH 、醛固酮 8/2/2024第三章Dehydration -

8、Water distributionH2OH2O等渗性 低渗性 高渗性H2O8/2/2024第三章Dehydration -Etiology 等渗性：等渗性：消化液的急性丧失: 呕吐、肠瘘。体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、烧伤。低渗性：低渗性：胃肠道消化液持续持续丧失、大创面慢性慢性渗液、长期长期排钠利尿剂的应用、等渗性脱水治疗不当-补水过多。高渗性：高渗性：饮水不足，食管癌。水份丧失过多，出汗、烧伤暴露疗法。8/2/2024第三章缺水：尿少、舌干、眼球下陷、静脉萎陷、皮肤干燥。脉搏加快、脉压降低、血压降低、休克缺钠：厌食、恶心、乏力。 Dehydration-Clinical prese

9、ntations8/2/2024第三章Dehydration - 分度分度 ( (高渗性高渗性高渗性高渗性- -水缺失水缺失水缺失水缺失) )轻度 Mild ：失液量为6%体重，+休克、神经精神症状。 8/2/2024第三章Dehydration - 分度分度 ( (低渗性低渗性低渗性低渗性-钠缺失钠缺失钠缺失钠缺失) )临床表现: 组织脱水+外周循环衰竭轻度: 疲乏, 头晕, 手足麻木, 但口渴不显. 尿钠减少, 血钠135, 缺钠0.5克/KG体中度: 血压不稳或下降. 尿钠极少, 血钠130. 缺钠0.5-0.75克/KG体重.重度: 神志不清, 抽搐, 木僵, 甚至昏迷, 休克. 血钠

10、120, 缺钠0.75-1.25克/KG体重8/2/2024第三章Dehydration -DiagnosisDiagnosis:HistoryClinical manifestationsLab examinations：血液浓缩- WBC ，HB ，红细胞压积血钠、氯 。尿比重 （ ）。8/2/2024第三章Dehydration -Treatment原发病治疗。补液：质质:等渗性：平衡盐溶液或等渗盐水 （大量氯化钠 高氯性酸中毒）低渗性：含盐溶液或高渗盐水输注.高渗性: 5%GS 或 0.45%盐水8/2/2024第三章量量: “目标导向目标导向”等渗性：如，中度补体重的5%。 (5%x

11、60kg=3000ml)。 低渗性：根据血钠测定. 补钠量(mmol)=正常值-测定值 体重(KG) 0.60(女性为0.50). （17mmol Na+=1g钠盐） 当日补充一半+日需量 。例： （142-130）x 60 x 0.5 / 17=21g /2 高渗性:根据临床表现估计失水量，每丧失体重的1%补液400-500ml。适量补钠。Dehydration -Treatment8/2/2024第三章体内钾的异常体内钾的异常Potassium changesNormal serum potassium：3.5-5.5mmol/L。钾的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢。维持细胞内的渗透压

12、及酸碱平衡。维持神经肌肉的兴奋性。维持心肌的正常功能。8/2/2024第三章低钾血症低钾血症Hypokalemia血钾5.5mmol/L。Etiology：进入增多：口服、静脉，大量库血输入。肾排泄减少：肾衰、保钾利尿剂、盐皮质激素不足。分布异常：酸中毒、组织损伤，精氨酸。8/2/2024第三章低钾血症低钾血症HypokalemiaClinical presentations：神志淡漠、肌无力-最早，四肢-躯干-呼吸肌。软瘫、呼吸困难，腱反射减弱或消失。腹胀。心脏传导及节律异常：T波降低、变宽、倒置。 QT间期延长、 ST段降低、U波。8/2/2024第三章低钾血症低钾血症Hypokalemi

13、a反常性酸性尿：反常性酸性尿：H+H+K+K+细胞血液K+H+肾小管Na+Na+8/2/2024第三章高钾血症高钾血症HyperkalemiaManifestation：神经肌肉：四肢乏力、软瘫、呼吸肌麻痹。刺激神经末梢，致血管收缩，皮肤苍白、发冷。心跳缓慢、不规则（传导阻滞）。ECG改变：T波高尖、QT间期及PR间期延长、QRS增宽。8/2/2024第三章低钾血症低钾血症HypokalemiaTreatment去除病因、控制原发病。高钾食物：豆、菜、果、蛋、肉。口服10% KCl。静脉补钾的原则：静脉补钾的原则：浓度不过高 (0.3%); 滴速不过快 (80滴/分):补钾不过量 (40ml/

14、h)。细胞外总量细胞外总量:60mmol8/2/2024第三章高钾血症高钾血症HyperkalemiaTreatment 禁钾、降钾、抗钾、排钾禁钾、降钾、抗钾、排钾禁钾：限制摄入。降钾：使钾转入细胞内：补碱：5%碳酸氢钠60-100ML（同时稀释、钠对抗钾）。高糖+胰岛素。10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml、+25%GS400ml+RI 20u ivgtt 24h。8/2/2024第三章高钾血症高钾血症Hyperkalemia抗钾：钙与钾拮抗，10%葡萄糖酸钙（20ml）或5%氯化钙（10ml）。排钾：阳离子交换树脂，15g 4次/日 +导泻。透析疗法。心律失常时心律失常时

15、8/2/2024第三章补补 液液 计计 算算每日液体需要量每日液体需要量= =已失量（已失量（已失量（已失量（1/21/2）+ + 额外丧失量额外丧失量额外丧失量额外丧失量+ + 当日生理需要量。当日生理需要量。当日生理需要量。当日生理需要量。8/2/2024第三章已失量已失量质质: 糖水、含盐溶液（等渗、高渗盐水、平 衡液)。量量:钠：钠：补钠量=正常值-测定值 体重(kg) 0.60(女0.50).( 17mmol Na+=1g钠盐) 中度：0.5g/kg。 重度：3%盐水30min 输入300ml水：水：中度：5%体重。8/2/2024第三章额外丧失量额外丧失量术中：500-1000ml

16、/h。消化液：等量等张电解质溶液。高热：每升高1 + GS 3-5ml/体重（kg） 大汗：+ GS 800-1000ml/d 。8/2/2024第三章生理需要量生理需要量钠：4-5g钾：3-6g水：1500-2500ml10%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCl 40ml ivgttRI 42U AA 8/2/2024第三章补液顺序补液顺序扩容（3-6小时）：少量，NS；大量，平衡盐溶液。调整渗透压纠正酸碱平衡（12-36小时）调整离子紊乱（3-4天）。补液速度：酌情而定（容量、心功能、钾）。8/2/2024第三章8/2/2024第三章Dehydration -Differentiation 类型 高渗性 低渗性 等渗性口渴 严重 无 轻度/明显皮肤弹性 尚可 极差 差粘膜 干燥 正常 干脉搏 稍快/正常 极快/细 快血压 可正常 降低 低尿量 极少 正常/少 少8/2/2024