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1、术前肺功能前肺功能评估估对患者患者预后的影响后的影响杭州市第一人民杭州市第一人民医院医院 重症医学科重症医学科 刘刘长文文1精选PPT术前肺功能前肺功能临床床评价价1919世世纪初初, ,人人们注意到减少大手注意到减少大手术后并后并发症症, ,才能提高患才能提高患者存活者存活 率率. .事先作好事先作好预防措施防措施, ,可减少或不可减少或不发生并生并发症症. .2020世世纪初初, ,对需手需手术患者行肺功能患者行肺功能检查. .目前目前认识到到, ,术后肺功能下降与肺并后肺功能下降与肺并发症症产生密切相关生密切相关. .患者能否耐受大手患者能否耐受大手术, ,除考除考虑肺功能外肺功能外还需
2、与需与临床其它床其它因素因素综合考虙合考虙. .2精选PPT术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的基本状态。预测术后呼吸系统并发症（PPCsPPCs）发生的可能性。制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。3精选PPT潜在的可以增加PPCs的因素手术部位: 胸腔或靠近膈肌手术时机: 急诊手术或限期手术 手术时间: 3小时 年龄: 70岁心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等 肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史5精选PPT肺功能测定内容肺通气功能肺换气功能（弥散功能）心肺运动试验6精选PPT肺容量定义功能残气量功能残气量功能残气
3、量功能残气量(FRC):(FRC):平静呼平静呼气未残留在气未残留在肺内的气体肺内的气体量。量。RVRVV Vt tFRCFRC残气量残气量残气量残气量(RV):(RV):最大呼气后最大呼气后残留在肺内残留在肺内的气体量。的气体量。VCVC肺活量肺活量(VC):一次最大吸一次最大吸气后完全呼出气量。气后完全呼出气量。潮气量潮气量潮气量潮气量(Vt)(Vt) 一次呼吸的吸一次呼吸的吸 入气体量或呼入气体量或呼出量。出量。7精选PPT肺活量肺活量(VC)(VC)临床意床意义正常正常值: :男性男性约3500ml,3500ml,女性女性2500ml,2500ml,肺活量百分比肺活量百分比= =肺活量
4、肺活量实测值/ /肺活量肺活量预测值X100%X100%判断判断: : 肺活量百分比肺活量百分比80% 80% 正常正常 肺活量百分比肺活量百分比6579% 6579% 轻度降度降低低 肺活量百分比肺活量百分比5064% 5064% 中度降中度降低低 肺活量百分比肺活量百分比3549% 3549% 重度降重度降低低 肺活量百分比肺活量百分比35% 35% 极极严重降低重降低8精选PPT残气量残气量(RV)(RV)与肺与肺总量量(TLC)(TLC)的关糸的关糸肺肺总量正常量正常值: : 男性男性5000ml,5000ml,女性女性3500ml.3500ml.残残/ /总比比( RV/TCL%)(
5、 RV/TCL%)正常正常值25%25%判断判断: : 残残/ /总比比25% 55% 55% 极重度极重度肺气肺气肿9精选PPT肺的通气功能肺的通气功能最大通气量最大通气量(maximal voluntary ventilation MVV)(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。我国成年人正常男性约100升，女性约80升. MVV%=(MVVMVV%=(MVV实测值/ MVV/ MVV预测值)X100%)X100%判断判断: MVV%80% : MVV%80% 通气功能正常通气功能正常
6、MVV%6079% MVV%6079% 通气功能通气功能轻度降度降低低 MVV%4059% MVV%4059% 通气功能中度降通气功能中度降低低 MVV%39% MVV%39% 通气功能重通气功能重度降低度降低10精选PPT肺的通气功能肺的通气功能用力肺活量用力肺活量(FVC):(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大最大吸气后以最快速度呼出的最大气量气量, ,1 1秒用力呼气容秒用力呼气容积(FEV(FEV1 1):):指最大吸气后以最快速度指最大吸气后以最快速度1s1s用力呼出的气量用力呼出的气量, ,目前目前认为FEVFEV1 1/FVC/FVC是反映气道阻塞的敏感指是反映气道阻塞的敏
7、感指标: : 轻度气道阻塞度气道阻塞: FEV: FEV1 1/FVC70%, FEV/FVC70%, FEV1 180%80%中度气道阻塞中度气道阻塞: FEV: FEV1 1/FVC70%, 30% /FVC70%, 30% FEVFEV1 1 80% 80%重度气道阻塞重度气道阻塞: FEV: FEV1 1/FVC70%, 30% /FVC70%, 30% 5555PaOPaO2 2 (mmHg(mmHg ) ) 6070 5060 6070 5060 5050MVV%MVV%预计值 5075 3350 335075 3350 70 5070 /FVC% 70 5070 50 50 FE
8、V FEV1 1 (L)(L) 1.01.5 1.01.5 0.51.0 0.50.51.0 0.5VC (L) 1.52.0 VC (L) 1.52.0 1.01.5 1.01.01.5 32mmHg,32mmHg,肺切除会有危肺切除会有危险. .运运动时脉脉动脉脉压 “好好”肺的肺的压力力35mmHg,35mmHg,禁忌禁忌对坏肺切除坏肺切除. .运运动时漂浮漂浮导管襄阻塞管襄阻塞 PaO245mmHg,PaO245mmHg,肺切除高度危肺切除高度危险性性. .弥散功能弥散功能 D DL L 50%50%,50%,肺切除存在高度危肺切除存在高度危险. .MVV%MVV%预计值 MVV%MV
9、V%预计值50%,50%,肺切除存在高度危肺切除存在高度危险18精选PPT肺功能肺功能检测在肺手在肺手术中的中的应用和地位用和地位术前肺功能前肺功能检查, , 是是预测患者患者术后生存率及并后生存率及并发症的敏感指症的敏感指标pVC %50%,VC %50%,pMVV%50% MVV%50% 开胸手开胸手术的的风险颇大大pFEVFEV1 1%50%70% MVV%70% 无手无手术禁忌禁忌, ,pMVV%6950% MVV%6950% 慎重考慎重考虑. .pMVV%4930% MVV%4930% 保守或避免手保守或避免手术,19精选PPT对肺切除手肺切除手术危危险性的性的术前前评价价 项目目
10、安全安全 危危险 非常危非常危险 FEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 FEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 1. 0 50 % 40 %-50 % FEV1 % 50 % 40 %-50 % 40 % 50 % 35 %-50 % MVV % 50 % 35 %-50 % 35 % 1. 0 0. 8-1. 0 FEV1ppo (L) 1. 0 0. 8-1. 0 0. 8 60 % 50 %-60 % DLCO % 60 % 50 %-60 % 50 % 60 50-60 PaO2 (mmHg) 60 50-60 50 50PaCO2 (mmHg) 40 40-45 P
11、aCO2 (mmHg) 45 4520精选PPT预测开胸手开胸手术后并后并发症最有意症最有意义的的单项指指标n术后后预计FEV1%FEV1%（ppoFEV1%ppoFEV1%）;n计算公式如下：算公式如下： ppoFEV1%=ppoFEV1%=术前前FEV1%FEV1%（1-1-切切除除的的功功能能性性肺肺组织所占的百分数）所占的百分数）.要求要求PPO-FEV1%至少大于至少大于预计值的的33%.21精选PPT食管、食管、贲门癌手癌手术前肺功能前肺功能评估与估与术后后ARDSARDS相关性探相关性探讨术前重度肺功能受前重度肺功能受损的的2626例患者中，例患者中，术后随即入后随即入ICU15
12、ICU15例例发生生ARDS1ARDS1例例(6 .67(6 .67) )。余。余1111例末入例末入ICUICU病房，病房，发生生ARD4ARD4例例(36.3(36.3) )。MVV%MVV%预计值60%, 60%, FEVFEV1 1 1.0 . 1.0 .FEVFEV1 1/FVC% 50/FVC% 50n 重度肺功能受重度肺功能受损的患者，的患者，术后后应进行早期行早期监护治治疗. .Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after elective oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633
13、64322精选PPT肺功能肺功能检测对心心脏外科手外科手术患者患者预后的后的临床床评估估术前前468468心心脏外科手外科手术患者患者228228例中度肺功能障碍的例中度肺功能障碍的标准准FEVFEV1 11.8 L1.8 L、FEVFEV1 16565, ,MVV80MVV80. . 呼吸机气管插管呼吸机气管插管时间显著延著延长，术后住院后住院天数天数显著增加，两著增加，两组比比较差差别有有显著性著性(P0.05)(P80和和FEV1%65可作可作为评估心估心脏病人能否心病人能否心脏外科手外科手术手手术的重要指的重要指标之一，之一，25精选PPT肺功能肺功能测定定对腹部手腹部手术风险及及术后
14、并后并发症的症的评估作用估作用FergusonFerguson提出提出对以下病人必以下病人必须进行行术前肺功能前肺功能评估：估：p胸部手胸部手术，p上腹部手上腹部手术，p有大量吸烟史和咳嗽病史，有大量吸烟史和咳嗽病史，p肥胖，肥胖，p年年龄大于大于7070岁，p有呼吸系有呼吸系统疾病。疾病。26精选PPT腹部手腹部手术高危病人的肺功能状高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人通气通气呼吸呼吸频率率 2525次次/min/minFEV1 2.0LFEV1 2.0LMVV% 55%MVV% 0.4/Vt 0.4气体交气体交换PaOPaO2 2 mmHg 60mmHgmmHg 45mmH
15、g mmHg 45mmHg(A-a)DO2 200mmHg(A-a)DO2 200mmHg27精选PPT腹部手腹部手术高危病人的肺功能状高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人循循环ECG ECG 心心肌缺血肌缺血HB HB 170g/L170g/L心肺心肺储备登楼登楼试验 一次一次 45mmHg 45mmHg OROR PaO260mmHgPaO260mmHg28精选PPT腹部手腹部手术术后可能需延后可能需延长支持呼吸支持呼吸时间或或难以脱离呼吸机以脱离呼吸机。FEV1% 50%FEV1% 50%FEV1/FVC50%FEV1/FVC50%MVV%50%MVV%50%RV/TLC
16、50%29精选PPT围术期改善肺功能减少PPCs措施术前准备：尽早停止吸烟戒烟后12 24 12 24 h h血中CO及尼古丁水平下降48 48 h h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 48 72 h h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 1 2 w w后痰液分泌减少4 6 4 6 w w后肺功能有所改善6 8 6 8 w w后免疫功能恢复正常8 12 8 12 w w后吸烟对PPCs的影响才完全消失30精选PPT术中措施I.尽可能采用局部麻醉II.尽可能缩短外科手术时间III.避免使用潘库溴铵IV.腹部手术采用腹腔镜V.使用腹部横切口VI.胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量31精选PPT术后主要防治措施肺部扩张措施深呼吸运深呼吸运动 早期活动和下床疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛预防深静脉血栓形成H2受体拮抗药预防恶心和呕吐32精选PPT谢谢33精选PPT
