内科护理学-呼吸系统总论课件

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1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病 总论总论 郑州大学护理学院郑州大学护理学院呼吸系统疾病呼吸系统疾病 总论总论本节要目本节要目n n1.概述n n2.解剖生理概要n n3.呼吸系统的病因n n4.临床表现n n5.常见症状体征的护理n n(1)咳嗽与咳痰n n(2)肺源性呼吸困难n n(3)咯血n n本节重点本节重点n n1.常见症状体征的护理常见症状体征的护理n n(1)体位引流n n(2)窒息的表现n n(3)咯血量的分类n n 概述呼吸系统的组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜组成。解剖特点：与外界相通，10000升天气体进出肺脏，故外界的各种微生物、异性蛋白、过敏原以及有害气体皆可吸入肺部

2、造成病害。 通过血液循环与全身各器官相通，其它器官的感染，肿瘤细胞可到达肺脏，可以造成多发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。 解剖生理概要解剖生理概要 n n一、解剖：n n气管和支气管：n n气管左右主支气管叶支气管段支气管亚段支气管终末细支气管肺泡管肺泡。n nn n支气管壁的构成：n n粘膜层：为假复层柱状纤毛上皮。纤毛的摆动可将吸入的灰尘运送到咽部而咳出。n nn n粘膜下层：有粘液腺，分泌粘液和浆液。n n平滑肌层：支气管越向下，平滑肌相对越发达。n n纤维软骨层：支气管越向下，软骨逐渐减少。肺的解剖肺的解剖大体：圆锥形大体：圆锥形大体：圆锥形大体：圆锥形n nn n肺泡：直径约肺泡：直

3、径约0.250.25mmmm，肺泡壁厚肺泡壁厚0.2100.210 n n壁上有三种细胞：n n型：披覆（细胞）肺泡表面的90%。n n型细胞调节表面张力，使肺泡不至于过度萎陷，n n型C为巨噬细胞起吞噬作用。成年人两肺共有肺泡约37.5亿，展开后其呼吸面积为100m2。n n肺的血液供应：n n双重供应，肺泡周围的毛细血管网安静时仅部分开放，容量为6080ml，每次心搏大致更换一次。n n支气管动脉，与支气管伴行，呼吸性细支气管，形成毛细血管网，营养各级支气管及肺泡。胸膜：n n脏层胸膜壁层胸膜构成胸膜腔，内有少量液体约，起滑润作用，壁层胸膜上有感觉神经未梢，脏层胸膜上没有。二、呼吸系统的生

4、理n n呼吸道的防御功能：n n粘液纤毛运动：运动速度14mm/分，向喉部。影响因素：吸烟，吸入有害气体，病毒感染。n n巨噬细胞：能吞噬和杀灭进入肺泡的细菌。n n呼吸道中分泌物中的免疫球蛋白：IgA、IG为主。n n咳嗽反射：肺的呼吸功能：n n肺通气功能：通气量，分为肺通气量和肺泡通气量n n肺通气量=潮气量呼吸频率n n肺胞通气量=（潮气量死腔）呼吸频率n n深呼吸要比浅而快的呼吸有效。n n通气障碍：n n阻塞性通气障碍：气道阻力，见于慢支、支气管哮喘等。n nn n限制性通气障碍：n n肺内气体容量受限、减少：见于呼吸肌无力、肺水肿、间质纤维化、胸膜疾病、肺占位病变等。n n通气血

5、流比例失调n n正常情况下血流5升/分，通气4升/分，通气/血流=0.8，在病理情况下，通气/血流比例失调，影响红细胞的氧和。肺换气功能：n n当空气进入肺泡后，与肺毛细血管内血液进行气体交换，气体从分压高处向分压低处弥散，氧从肺泡弥散到肺毛细血管，二氧化碳从肺毛细血管弥散到肺泡。n n弥散速率：二氧化碳比氧大20倍，故CO2潴留比缺氧发生要晚。呼吸系统疾病的病因一、感染：最常见。n n二、变态反应因素：最常见的是速发型变态反应。n n三、粉尘和有害气体吸入：长期，大量粉尘吸入可形成肺部损害。n n四、肿瘤：临床表现一、症状n咳嗽、咳痰n急性刺激性干咳上感。n咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支。n咳

6、嗽+大量脓性痰支扩、肺脓肿。n咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎。n咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎。n n咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染。n n咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿。n n咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿。n n咳嗽+粉红色乳状痰痰金葡菌肺脓肿n n咳嗽+绿色脓性痰绿脓杆菌感染n n咯血：n n痰中带血丝肺结核、早期肺癌。n n整口咯血或大咯血支扩、肺脓肿、空洞型肺TB。n n呼吸困难：n n吸气性呼吸困难n n呼气性呼吸困难n n混合性呼吸困难二、体征：n n呼吸系统疾病绝大多数如肺气肿、大叶性肺炎、空洞型肺结核、胸腔积液、气胸等望、触、叩、听可有相应体征。n nn n四、辅助检查：四、辅助检

7、查：n n血液检查：WBC、DC、ESRn n抗原皮肤试验：OT、PPD、过敏原检查n nn n3.X线检查线检查n n最常用的方法之一n n(1)胸透n n(2)平片n n(3)体层摄影n n(4)支气管造影n n(5)CTn n(6)MRIn n4.痰检查：痰检查：n n(1)培养n n(2)直接涂片查细菌n n(3)查Ca细胞5.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n n常见症状体征的护理常见症状体征的护理n n一、咳嗽与咳痰n n(一)常用护理诊断n n1清理呼吸道无效n n2.焦虑n n3.有窒息的危险n n(二)护理措施及依据n n1清理呼吸道无效n n（1）环境提供整洁、舒适环境。保

8、持室内空气新鲜、维持合适的室温（1820）和湿度（50%60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。n n(2)避免诱因注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，对吸烟的病人与其共同制定有效的戒烟计划。n n(3)饮食护理对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。少食多餐。一般每天1500ml以上，利于痰液稀释和排出。n n(4)观察病情密切观察咳嗽、咳痰情况，为诊断和治疗提供可靠的依据。n n(5)咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上，灭菌后弃去。n nn n(6)促进有效排痰n n1)深呼吸和有效咳嗽指导病人掌握有效咳嗽的正确方法：n n2)湿化和雾化疗法湿化疗法是要达到湿化气道、稀释痰液的目

9、的。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水。可在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等。3)胸部叩击与胸壁震荡适于久病体弱、排痰无力者。n nn n4)体位引流n n体位引流是通过体位的改变，使病变在上引流支气管开口向下,利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，称体位引流。n n适用于肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张等有大量痰液而排出不畅时。n n禁用于呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者，近12周内曾有大咯血史，严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者。n n5）机械吸痰n n适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min。并在吸痰前、中、

10、后适当提高吸人氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。n n(7)用药护理n n按医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物静滴或口服，指导病人正确使用超声雾化或蒸汽吸人。n n2焦虑n n(1)环境介绍热情、主动帮助病人熟悉、适应医院环境和生活特点，放松紧张情绪。n n(2)认真倾听病人的诉说，提供心身两方面的护理。n n(3)应对方法如做一些力所能及的劳动，参加一定的娱乐活动，分散注意力。n n 3 3有窒息的危险有窒息的危险n n密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。鼓励多饮水或雾化吸人，协助病人翻咳嗽、咳痰。鼓励多饮水或雾化吸人，协助病人翻身、拍背或体位

11、引流。身、拍背或体位引流。n n窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。n n及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。n n n n二、肺源性呼吸困难n n呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，甚至出现呼吸频率、深度与节律异常，称为呼吸困难。n n临床上

12、分三种类型：n n吸气性呼吸困难：吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”，常伴干咳多见于喉水肿、痉挛，气管异物、肿瘤或受压引起的上呼吸道机械性梗阻；n n呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿；n n混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音，是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致，n n常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液和气胸等。n n（一）常用护理诊断n n(1)气体交换受损n n(2)活动无耐力n n（二）护理措施及依据n n(1)气体交换受损n n1)

13、环境提供安静舒适、空气洁净的环境，合适的温度和湿度。n n病情严重者应置于危重症监护病房。冬季注意保暖，防止受凉。n nn n2)饮食护理保证每日摄人足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物。避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理。n n3)心理护理观察病人呼吸困难类型，倾听病人的诉说。医护人员应陪伴病人身边，适当安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感。n nn n4)保持呼吸道通畅。n n5)用药护理观察药物疗效和副作用。n n6)病情观察动态观察病情变化。监测动脉血气分析，调整治疗方案。n n7)氧疗和机械通气n n(2)

14、活动无耐力n n1)舒适体位n n2)呼吸训练病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间。n n3)休息和活动合理安排休息和活动量，改变运动方式，恢复正常活动。n nn n三、咯血n n咯血是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。n n根据咯血量临床分为痰中带血、少量咯血(500ml或一次咯血100500ml。n n常见的护理诊断n n1.有窒息的危险n n护理措施n n1.一般护理n n（1）饮食大咯血禁食n n（2）休息与体位大咯血采取绝对卧床休息，头偏向一侧，或者采取侧卧位（患侧卧位），有窒息征象者采取头低脚高位。n n（3）其他不能屏气。n n2.病情观察密切观

15、察病人的表情、神志、密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。密切观察有无生命体征，观察咳嗽、咳痰。密切观察有无窒息发生窒息发生 窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。n n3.3.抢救配合立即采用头低脚高位，轻拍背抢救配合立即采用头低脚高位，轻拍背部。使血块排出，及时采用机械吸出血快，必要部。使血块排出，及时采用机械吸出血快，必要时作纤支镜直视下取出血块，若病人自主呼吸未时作纤支镜直视下取出血块，若

16、病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，做好下一步抢救准备，如恢复，应行人工呼吸，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。气管切开物品，积极配合抢救工作。n n n n4.用药的护理应用垂体后叶素的护理冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。n n禁用吗啡、杜冷丁，可用安定n n5.心理护理复习题n n一、名词解释n n1.呼吸困难n n2.体位引流n n二、简答题n n1.大咯血引起窒息的表现有哪些？如何抢救？答案n n一、名词解释n n1.呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，甚至出现呼吸频率、

17、深度与节律异常，称为呼吸困难。n n2.体位引流是通过提位的改变，利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。n n二、1.窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。n n及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。慢性支气管炎慢性支气管炎一、概念一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题本节重点n n1.临床症状.n n2.慢支的分型.分期.n n3.诊断标准n n4.气雾剂的给药

18、方法.慢性支气管炎慢性支气管炎n n概述n n慢性支气管为是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病，患病率为35%，老年人约15%左右，北方高于南方，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者。 病因病因 一、外因n n感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支发作和加剧的主要原因。理化因素：理化因素：n n吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高28倍，且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。削弱巨噬

19、细胞的吞噬和杀菌作用。n n大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。气候变化：n n冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。n n过敏因素：n n如对尘、螨、细菌、真菌过敏。二、内因n n（一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的IgA、IgG减少，易导致感染。n n（二）植物神经功能失调：当呼吸道的副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉挛、分泌增多，而产生症状。n n（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支发病增加。 病理 n n1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增

20、生、肥大、分泌功能亢进（痰多）。n n2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破坏（故抵抗力更弱）。n n3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生，支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和肺心病。临床表现n n一、症状：n n起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。n n主要症状：n n三大症状：咳、痰、喘、炎。n n咳咳嗽，以晨起为著。n n痰一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级小量2050ml/24h中

21、等量50100ml/24h大量100ml/24hn n喘原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。n n炎反复感染发炎，迁延不愈。 二、体征二、体征n早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。n喘息型病人可听到哮鸣音。n晚期病人可有肺气肿体征。三、临床分型、分期n分型：n单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。n喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。分期分期n n急性发作期：n n在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。n n慢性迁延期：n n有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。

22、n n临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。辅助检查n n一、X线检查：n n早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚呈轨道状。n n二、实验室检查：n n痰液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌。n n血液检查：急性期白细胞增多。诊断要点诊断标准：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年发病持续在3个月以上，并连续两年以上者，排除其它心肺疾病，即可确诊。n n如每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（X线、呼吸功能）亦可诊断。n nn n治疗要点治疗要点n n1急性发作期以控制感染为主，予祛痰；镇咳和解痉、平喘药物。n n(1)控制

23、感染根据病原菌药物敏感试验选用抗生素，如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效；羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效；氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者。n n(2)祛痰、止咳n n(3)解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雾湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。n n2缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。n n常用护理诊断、措施及依据n n1清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。n n(1)病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性

24、质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。n n(2)用药护理用药后观察药物疗效。n n止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。n n祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。n n(3)保持呼吸道通畅指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流，n n2处理治疗计划不当无效

25、与知识缺乏有关。n n(1)认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素，如不良的生活方式、家庭环境、工作环境，不相信疾病的严重性、不相信会影响生活能力和丧失劳动力，拮据的经济状况等。n n(2)解释疾病的相关知识如：诱发因素；疾病发生、发展过程和并发症；治疗经过及注意事项等。提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。n n(3)增强信心和自我护理能力与病人探讨积极应对、配合治疗的方法，提高病人战胜疾病的信心。n n(4)戒烟停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的恶化速度。戒烟是必要的，然而也是困难的，因为要打断生理成瘾环，需要病人的决心和配合。具体措施：n n指导病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经

26、验，清除工作场所、家中的储备烟。n n告知病人戒烟第1周最困难，通常尼古丁完全撤离需2-4周。n n提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第1周多饮汤水以排除体内积蓄的尼古丁。n n合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力。n n有条件者可贴戒烟膏药，以减少戒烟痛苦，或把急性发病住院作为戒烟时机。n n戒烟时可出现坐立不安、烦躁、头痛、腹泻和失眠等，还可有体重增加。n n可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。n n(5)鼓励病人和家属参与治疗计划提供相应的学习资料；鼓励家庭成员改善环境、改变饮食习惯、减少烟雾、花粉等过敏原的接触。n n其他护理诊断n n1体温过高与慢支并发感染有关。n n2

27、活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。n n保健指导n n1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。n n2加强管理n n环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。n n个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；n n饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。n n3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。n n4防治感染皮下注射核酪注射液或菌苗疗法，可增强个体抵抗力。n n预后n n慢性支气管炎如无并发症，

28、预后良好。部分病人发展成阻塞性肺气肿、肺心病，预后不良。n谢谢大家n n小 结n n一、病因：n n外因：主要为感染、病毒、细菌，次为理化因素内因：主要是免疫功能下降n n二、临床表现：n n反复发作的咳、痰、喘、早期可无体征，以后可有干、湿性罗音，晚期有肺气肿征。n n临床分型：单纯型及喘息型n n三、并发症：肺部感染、肺气肿、支扩n n四、辅助检查：X光检查，可有肺气肿表现，肺功能检查，降低。复习题复习题n n单选题单选题n n1.慢性支气管炎的早期体征是n nA.无异常体征B.有干性罗音n nC.有湿性罗音D.哮鸣音2.慢性支气管炎急性发作期的治疗主要是n nA.控制感染B.祛痰n nC

29、.解痉D.平喘n n多选题：多选题：n n1.慢性支气管炎的病因，外因有：n nA.大气污染B.吸烟n nC.感染D.过敏因素n n2.慢性支气管炎的病因，外因有：n nA.过度劳累B.吸烟n nC.饮酒D.过敏因素n n简答题简答题n n1.慢性支气管炎的诊断要点是什么?n nn n答案答案1.临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月；连续2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺结核哮喘、支气管扩张、心力衰竭等)者，可作出诊断。如每年发作持续3个月，而有明确的客观依据者，也可诊断。n n填空题填空题n n1.慢性支气管炎的主要症状有_、_、_、_。n n2.慢 性 支 气 管 炎 的

30、分 期 可 分 为 _期_期n n3.慢性支气管炎的分型可分为_型_型。n n答案答案n n1.咳嗽咳痰喘息反复感染n n2.急性发作期慢性迁延期临床缓解期n n3.单纯型喘息型n谢谢大家肺 气 肿n n一、概念一、概念n n二、病因与发病机制n n三、临床表现n n四、实验室检查n n五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题本节重点n n1.临床症状.体征n n2.分型.n n3.腹式呼吸法.缩唇呼气法肺 气 肿n n什么是肺气肿？肺气肿是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀，肺容积增大，称为肺气肿。肺气肿的分类：分为慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气

31、肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿等。n n慢性阻塞性肺疾病（COPD）就是以阻塞性肺气肿为主要代表的一组疾病的总称，通常包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和合并肺气肿的部分哮喘。 病因和发病机理病因和发病机理 n n病因：病因：主要是慢性支气管炎，其次为支气管哮喘、空洞性肺结核、尘肺等n n发病机理：发病机理：气管慢性炎症管腔变窄吸气容易而呼气困难肺泡内压肺泡扩大、破裂、融合（肺大泡）弹性减退肺气肿。n n血液a-抗胰蛋白酶减少血液中胰蛋白酶肺泡壁弹力纤维破坏肺泡弹性回缩力肺气肿。 临床表现临床表现 n n一、症状：一、症状：n n在原发病症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难：由劳力性气促平地活动气促

32、静息时气促。n nn n临床分型临床分型n n气肿型肺气肿气肿型肺气肿，又称A型、PP型、红喘型、无绀喘息型，以肺气肿为主要表现，炎症表现不明显；n n支气管炎型，支气管炎型，又称B型，BB型、紫绀臃肿型，以支气管炎症为主要表现，肺气中病变较轻。n n二、体征：二、体征：n n胸廓前后径增大，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，过清音，肺下界下移，肺底移动度变小，心浊音界缩小或消失，呼气相延长，两肺可有干、湿性罗音及哮鸣音。 辅助检查辅助检查 n n一、一、X光检查：光检查：胸廓扩张，肋间增宽，肋骨变平，膈肌下降，两肺透亮度高，肺纹理：外带纤细，内带增粗紊乱。n n二、呼吸功能：二、呼吸功能：残气

33、量增加，占肺总量的40%以上，第一秒时间肺和量低于60%，最大通气量低于预计值的80%。n n三、血气分析：三、血气分析：PaO2，PaCO2n n诊断要点n n根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部X线检查、呼吸功能检查，一般可明确诊断。n n诊断分型：分为两型：n n1、气肿型肺气肿（A型，PP型红喘型）n n2、支气管炎型肺气肿（B型，BB型紫肿型）n n其中B型有明显的低氧血症，并较早出现肺A高压及右心衰，预后差。n n治疗要点n n内容包括：n n避免吸烟、刺激性气体等加重因素；n nn n帮防和消除呼吸道感染；n n消除气道阻塞中的可逆因素；n n控制咳嗽和痰液形成；n n控制低氧血

34、症等并发症；n n解除病人焦虑和忧郁情绪。n n1对症治疗止咳、祛痰、平喘n n2控制感染尽早选择抗生素治疗。n n3家庭氧疗持续低流量吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。n n4呼吸肌功能锻炼和康复治疗。n n5手术治疗局限性肺气肿或肺大疱可进行合适的手术治疗。单侧肺移植比全肺移植效果好。n n常用护理诊断、措施及依据n n1气体交换受损n n(1)环境和体位室内环境安静、舒适，空气洁净，保持合适的温湿度。冬季注意保暖，避免直接吸人冷空气、戒烟。病人取舒适体位。n nn n(2)病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。n n(3)

35、用药护理应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物。n n(4)呼吸肌功能锻炼n n进行腹式呼吸、缩唇呼气、膈肌起搏(体外膈神经电刺激)、吸气阻力器呼吸锻炼。n n1)腹式呼吸法增加膈肌和腹肌活动，可改善呼吸功能。开始锻炼时，护士作示范，然后给予具体的辅导和纠正。n n方法：指导病人取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩，增加呼气潮气量。每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸n n2)缩唇呼气法指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将

36、口唇缩小，尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，改善肺泡有效通气量。吸和呼时间比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7-8次，每次10-20min，每天训练2次。n n3)有条件时，指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力器呼吸锻炼，以锻炼后病人自觉舒适为宜，防止过度锻炼，使膈肌负担加重或C02排出过多。n n(5)体育锻炼n n根据病情制定有效的锻炼计划。锻炼方式有多种多样，如散步、太极拳、体操、上下楼、骑自行车等。对病情较重者，鼓励病人进行床边活动，注意做好防护工作。锻炼应以病人不感到过度疲劳为宜，坚持锻炼有利于提高体力、耐力和抵抗力。n n(6)氧疗护理n n长期持续低流量吸氧能

37、改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日10-15h。维持Pa02在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。n n氧疗有效的指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。n n营养失调：低于机体需要量n n(1)评估营养状况动态监测病人的实际体重和理想体重的比值，可反映能量代谢的总体情况，肌肉松弛无力程度；检查血清清蛋白等实验室指标。营养不良可加重肌力受损，抵抗力下降，易继发感染。n n(2)饮食指导应结合病人的饮食习惯、和病人、家属共同进行科学、合理、切实可行的食谱设计和安排。n n保证每日足够的热量、蛋白质

38、，补充适宜的水分、纤维素；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。n n避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝等易产气食品，防止便秘、腹胀影响呼吸。n nn n(3)增进食欲n n咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁；n n进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激；n n提供舒适的进餐环境；n n提供色、香、味、形俱全的饮食；n n餐后避免平卧，有利于消化。n n4焦虑n n(1)评估病人心理活动当病人认识到疾病的严重性后，可出现悲观失望等情绪表现，更加重呼吸困难。主动接近病人，倾听病人的诉说、抱怨，确认病人的焦虑程度，查明原因。n n(2)增强病人信心帮助病人了解、适应医院生活和环境特点

39、，了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识。与病人共同制定和实施康复计划，使病人通过定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻症状，增强病人战胜疾病的信心。n n其他护理诊断n n1睡眠型态紊乱n n2活动无耐力n n3有处理治疗计划不当无效的危险n n4无能为力n n保健指导n n指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。n n 2 2避免诱发因素避免诱发因素 有条件者改善生活环境。有条件者改善生活环境。n n 3 3家庭氧疗家庭氧疗 n n了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意

40、事项；n n注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置周围严禁烟火n n导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；n n监测氧流量有条件者最好购置制氧机。监测氧流量有条件者最好购置制氧机。n n防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。n n4 4营养支持营养支持 提供合理的饮食，改善病人提供合理的饮食，改善病人的营养状况，的营养状况， 。n n5 5体育锻炼和呼吸肌锻炼体育锻炼和呼吸肌锻炼 n n6 6预防感冒与慢支急性发作，预防感冒与慢支急性发作， 出现并发出现并发症时，应及时就诊。症时，应及时就诊。n nn复习题复习题n名词解释n1.阻塞性肺气肿

41、n答案答案n是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。n填空题填空题n1.肺 气 肿 的 临 床 分 型 可 分 为 _型_型。n2.对肺气肿的诊断有重要意义的肺功能检查是_。n3.有关肺气肿的氧疗护理，每日_h,吸氧流量为_Lmin。n n答案答案n n1.气肿型支气管炎型n n2.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEVlFVC)60最大通气量低于预计值的80。残气量增加，残气量肺总量超过40，n n3.162412n n单选题单选题n n1.肺气肿的主要症状是A.进行性加重的呼吸困难n nB.慢性咳嗽C.咳痰D.紫紺慢性肺原性心脏慢性肺原性心脏

42、病病一、概念一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题本节重点1.名词解释:肺心病、肺性脑病、肝颈静脉返流征阳性n n2.肺心病的病因n n3.呼吸衰竭血气分析的诊断标准n n4.用药护理：禁用镇静药、麻醉药、催眠药；n n5.强心剂应用原则，n n慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病n n 概述概述 n n 由于肺组织，胸廓或肺动脉系统的病变，引起了肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及心负荷增加，右心扩大，右心功能不全的心脏病。国内平均发病率为0.47%,90%以上为40岁以上中老年。寒冷、高原、农村发病率高,

43、诱因为呼吸道感染.病因支气管、肺疾患：n n慢支：肺心病的90%为慢支、阻塞性肺气肿引起，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等发展而来。n n胸廓运动障碍性疾病：胸廓运动障碍性疾病：n n严重的脊柱、胸廓畸形、胸膜广泛肥厚粘连胸廓活动受限肺受压肺血管受压、扭曲肺动脉高压。n n肺血管疾病：肺血管疾病：n n原发性肺动脉高压。 发病机理 n n1.肺动脉高压的形成:n n(1)缺氧性肺小动脉痉挛:为主要因素缺氧血管活性物质增加肺小动脉平滑肌痉挛肺动脉高压。n n(2)肺毛细血管断裂肺血管床面积减少肺动脉高压.n n(3) 血流变学异常及血容量增加:红细胞增加、免疫球蛋白增加、纤维蛋白原增

44、加、血流阻力增加肺动脉高肺动脉高压。压。n n2.心脏负荷增加，心肌受损:n n慢性缺氧、呼吸道反复感染、细菌毒素刺激使心肌缺氧中毒而肥大。 临床表现临床表现 n n一、肺、心功能代偿期表现：一、肺、心功能代偿期表现：n n原发病表现+肺气肿体征+缺氧表现：n n肺动脉高压的体征：P2 2亢进、分裂。n n右心室肥大体征：剑突下搏动，三尖瓣区收缩期杂音。n n二、肺、心功能失代偿期的表现：二、肺、心功能失代偿期的表现：n n呼吸功能不全和肺性脑病：呼吸功能不全和肺性脑病：n n缺氧表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。n n二氧化碳潴留表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜

45、血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。n n肺性脑病：由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。n n分级：分为三级：n n1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；n n2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；n n3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。n n心功能不全：心功能不全：n n主要表现为右心功能不全：心悸，呼吸困难，尿少等。体检：紫绀、颈静脉怒张、肿大且有压疼、

46、肝颈静脉返流征（+）、下肢水肿、三尖瓣区可有杂音、舒张期奔马律。辅助检查n n一、一、X线检查线检查n n右下肺动脉干扩张：15mm、右下肺A干：气管1.07或比原来增加2mm以上。n n肺动脉段中度凸出其高3mm。n n肺动脉圆锥凸出，其锥高7mm（右前斜45）。n n（四）中心肺动脉扩张和外周肺动脉纤细二者形成鲜明的对比。n n（五）右心室增大早期心尖钝圆上翘，以后向左扩大，再以后向右扩大。n n二、心电图检查：主要条件n n心电轴右偏+90。n nV1R/S1。n n重度顺钟转V5R/S1。n naVRR/S或R/Q1。n nRV1+SV51.05mV。n nV1V3呈QS、QR、grn

47、 n肺P。P电压大于等于0.22mV或P电压大于0.2mV呈尖峰形，结合P电轴大于+80度，或当低电压时P电压大于12R呈尖峰型，结合电轴大于+80度。n次要条件：n肢导低电压。n右束支传阻。n具有一个主要条件可以诊断，两个次要条件为可疑。n n三、超声心动图：三、超声心动图：主要条件n n1.右室流出道内径30mm。n n2.右室内径20mm。n n3.右室前壁的厚度5.0mm或搏动增强者。n n4.左/右心室内径比值2。n n5.右肺动脉内径18，或肺A干20。6.右室流出道/左房内径比值1.4。7.肺A瓣曲线出现肺A高压征患者。n n四、血气分析：四、血气分析：n n呼吸衰竭：n nPa

48、O260mmHg或兼有PaCO250mmHgn n若PaO230mmHg有生命危险n nPaCO280mmHg（10.7KPa）常出现昏迷n n酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷；n n呼酸+代碱；呼酸+代酸.n n诊断要点诊断要点n n根据病人有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺动脉高压、右心室肥大或伴右心功能不全的表现，有心电图、X线等实验室检查特征，可诊断肺心病。治疗要点治疗要点n n1急性加重期以治肺为主、治心为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。n n(1)控制感染根据痰培养和药物敏感试验选择抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌占多数。一般主张联合

49、应用抗菌药物。n n(2)通畅呼吸道，改善呼吸功能n n(3)控制心力衰竭n n1)利尿剂n n使用原则是作用轻、剂量小、疗程短、间歇和交替用药。氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿等。n n2)强心剂n n以选用剂量小、作用快、排泄快药物为原则，一般为常用剂量的12或23。n n3)血管扩张剂n n可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。n n(4)控制心律失常n n可慎用抗心律失常药物。n n2缓解期n n以中西医结合的综合措施为原则，防治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。n n常用护理诊断、措施及依据n n1气体交换受损与低氧血症、C02潴留、肺

50、血管阻力增高有关。n n2清理呼吸道无效n n3活动无耐力与缺氧、心功能减退有关。n n(1)评估病人耐力水平评估病人自理能力、活动量及活动后的气促程度。必要时给予心肺功能监护。n n（2）环境和休息：保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。n n(3)体育锻炼循序渐进为原则：n n指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。n n鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼气等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。n n 4 4体液过多体液过多 心输出量减少有关。心输出量减少有关。n n (1)(1)皮

51、肤护理皮肤护理 评估和观察有无颈静脉怒张、评估和观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无并发压疮。肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。变换体位。n n(2)(2)营养疗法营养疗法 n n限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。n n避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，少食多

52、餐， 保持口腔清洁。保持口腔清洁。n n(3)用药护理：n n重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；n n利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂。n n病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察；n n应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用；n n使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；n n根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24h出入量。n n5睡眠型态紊乱与呼吸困难有关n n(1)睡眠障碍的评估评估病人的睡眠型态，以及是否需用辅助措施帮助睡眠。n n(2)心理护理本病常给病人造成很大的精神压力和经济负担

53、，适当引导和安慰。减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜疾病的信心。n n(3)改善睡眠n n保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激。n n保持全身肌肉放松，n n限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿。n n限制午后饮用含咖啡饮料。n n生活要有规律，注意适当的娱乐和活动；n nn n6潜在并发症肺性脑病n n(1)病情观察观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。n n失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。n n(2)休息和安全保护对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。n

54、nn n其他护理诊断n n1营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。n n2周围组织灌注量改变与右心衰竭引起的静脉淤血有关。n n3有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。n n4潜在并发症心律失常、休克、消化道出血。n n保健指导n n1指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。n n2去除病因和诱因鼓励病人戒烟，指导戒烟方法。避免吸人尘埃、刺激性气体，避免进入空气污染、有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者。注意保暖，避免进出温差大的地方。n n3避免或减少急性发作预防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗预防。保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。定期随防，合理使用治

55、疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。n n 4 4增加抵抗力增加抵抗力 适当休息，保证足够的热量、适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼气等，改善呼吸呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼气等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。n n 5 5以中西医结合的综合措施，进行以中西医结合的综合措施，进行“ “冬病夏冬病夏治治” ”，治疗原则为活血化瘀、扶正固本。，治疗原则为活血化瘀、扶正固本。n n 预后预后肺心病经

56、积极治疗，可提高病人生活肺心病经积极治疗，可提高病人生活质量，延长生命。如反复发作，肺功能损害加重，质量，延长生命。如反复发作，肺功能损害加重，则预后不良。则预后不良。n n 复习题复习题n n单选题1.慢性肺源性心脏病的病因为n nA支气管扩张B支气管哮喘n nC慢性支气管炎D重症肺结核n n多选题：n n1.引起慢性肺源性心脏病的病因包括n nA.慢性支气管炎B.支气管哮喘n nC.支气管扩张D.重症肺结核n n2.慢性肺源性心脏病的并发症包括n nA.肺性脑病B.心律失常n nC.酸碱平衡失调和电解质紊乱D.休克n n3.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括n nA.动脉血气分析B.X线检查n

57、 nC.心电图检查D.超声心动图检查n n4.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括n nA.心电向量图检查B.X线检查n nC.心电图检查D.超声心动图检查n n5.慢性肺源性心脏病控制心力衰竭的措施有n nA.利尿剂B.强心剂n nC.血管扩张剂D.镇咳剂n n8.慢性肺源性心脏病常用护理诊断包括n nA气体交换受损B.清理呼吸道无效n nC.活动无耐力D.营养失调高于机体需要量n nn n名词解释n n1.慢性肺源性心脏病n n由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。n n填空题n n1.肺性脑病的合

58、理用氧应为持续低流量、低浓度给氧，氧流量_浓度在_n nn nn n1.12Lmin2529n n支气管扩张n n 概述n n支气管扩张是较常见的慢性气道疾病，由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症，致使支气管壁破坏、扩张，临床上有慢性咳嗽，大量脓性痰和反复咯血病因和发病机理n n一、支气管感染和阻塞：一、支气管感染和阻塞：一、支气管感染和阻塞：一、支气管感染和阻塞：n n麻疹、百日咳、流感麻疹、百日咳、流感 炎性感染炎性感染支气管壁的平支气管壁的平滑肌纤维和弹力纤维遭到损害滑肌纤维和弹力纤维遭到损害管壁抵抗力削弱，每管壁抵抗力削弱，每当吸气时，管腔由于胸腔内的负压而扩张，呼气时不当吸气时，管腔由

59、于胸腔内的负压而扩张，呼气时不能回缩能回缩大量分泌物长期积存在支气管内，大量分泌物长期积存在支气管内， 炎症和炎症和破坏进一步加重破坏进一步加重支气管扩张。支气管扩张。n n慢支和支气管哮喘如反复合并感染慢支和支气管哮喘如反复合并感染继发性支气管继发性支气管扩张。扩张。n n支气管阻塞：支气管结核，异物，肿瘤支气管阻塞：支气管结核，异物，肿瘤阻塞阻塞感感染染管壁破坏管壁破坏扩张。继发性支气管扩张。扩张。继发性支气管扩张。n nn n二、二、支气管周围纤维瘢痕组织收缩：n n肺结核、肺脓肿、机化性肺炎、胸膜纤维化，这些原因都可导致支气管周围纤维瘢痕组织，向四周牵拉，使支气管管腔扩张。n n三、三

60、、先天性支气管发育不全：较少见，多呈囊性扩张。病理n n扩张的好发部位为：扩张的好发部位为：n n下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。n n左侧多于右侧是因为：n n左下支气管较右下更细长。n n与大气管的角度较大。n n受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。n nn n右中叶扩张者多：因右中叶支气管有内、外、前三组淋巴结围绕着，当发生感染时淋巴结可肿大，使右中叶支气管受挤压引流不畅感染内膜管壁破坏扩张n n扩张的病理形态：分为柱状、囊状，柱状最常见约占60%，囊柱状25%，囊状10%。扩张的支气管，上面的支气管动脉可发生扩张，形成动脉

61、瘤，发生破裂时，可引起咯血。临床表现n n约80%患者在10岁以前发病，病史常可追溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎。n n（一）症状n n1、慢性咳嗽和大量脓性痰：约有5090%的患者具有典型的慢性咳嗽，咯大量脓性痰，每日可达100400毫升，痰放置数小时后，可分三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓性和坏死组织，伴有厌氧菌感染时，可有恶臭味。n n2、反复咯血：约占5075%，咯血量差异很大，轻者血痰，重则可有大咯血，咯血者约占25%，是由于扩张的支气管小动脉破裂所致，血液急剧喷出，严重时可引起血压下降。n n有的患者，咯血为唯一的症状，咳嗽、咳痰不明显，甚至完全没有，临床上称为“干性支气

62、管扩张”。n n3、反复肺部感染：不少患者可有反复的肺部感染，感染的原因：扩张部位的支气管粘膜破坏，粘膜抵抗力降低。引流不畅，感染的特点，常在同一部位发生。n n（二）体征n n病变轻者可无明显体征。n n病变较明显时，在病变部位可闻局限性，固定性湿罗音，久病患者可出现杵状指。并发肺气肿时可有相应体征。辅助检查n n一、胸部平片一、胸部平片n n由于支气管周围纤维化和支气管内被分泌物堵塞，平片显示病变部位肺纹理粗乱、增多，可有轨道征，严重病例，肺纹理可呈网状，其间有透亮区，呈类似蜂窝状被纤维组织包围的肺脓肿病变。囊性支气管扩张时，较为特征性的改变卷发样阴影。n n继发感染时，可引起肺实质炎症，

63、显示多数小片状或斑点状模糊阴影慢性病变可伴有胸膜增厚。n n二、支气管碘油造影n n可以确诊，并且可以确定扩张的部位、范围、可以确诊，并且可以确定扩张的部位、范围、程度，也是确定手术不可缺少的。为了使造影满程度，也是确定手术不可缺少的。为了使造影满意和防止并发症，必须在肺部急性炎症控制意和防止并发症，必须在肺部急性炎症控制2323周周之后进行，造影前要充分作支气管引流。之后进行，造影前要充分作支气管引流。n n有大咯血时，要在咯血停止有大咯血时，要在咯血停止2 2周以上进行。周以上进行。n n造影前麻醉要好，造影剂粘稠度调制要适当，可造影前麻醉要好，造影剂粘稠度调制要适当，可充盈到充盈到787

64、8级支气管，应防止造影剂进入肺泡。级支气管，应防止造影剂进入肺泡。n n造影要照各种体位的胸片。造影要照各种体位的胸片。n n诊断要点n n根据反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，以及儿童时期诱发支气管扩张的呼吸道感染史，结合x线、CT检查，临床可作出诊断。如要进一步明确病变部位和范围，可作支气管造影。n n治疗要点n n1保持呼吸道引流通畅用祛痰剂和支气管舒张剂稀释痰液，促进排痰，再通过体位引流或纤支镜吸痰。n n(1)祛痰药溴己新口服；或氯化铵；n n生理盐水20ml加-糜蛋白酶5mg，超声雾化吸人，每天2次。n n(2)支气管舒张剂支气管痉挛可影响痰液排出，可口服氨茶碱。必要时可

65、加用2受体激动剂或抗胆碱药物喷雾吸入。n n(3)体位引流n n有助于排除积痰，减少继发感染和全身中毒症状。对痰多、粘稠而不易排出者，有时其作用强于抗生素治疗。n n(4)纤维支气管镜吸痰体位引流无效时，可经纤支镜吸痰及用生理盐水冲洗稀释痰液，也可局部滴人抗生素。必要时在支气管内滴人11000肾上腺素消除粘膜水肿，减轻阻塞，有利痰液排出。n n2控制感染n n是支气管扩张急性感染期治疗的主要措施。根据痰液细菌培养和药敏试验结果，选用有效抗菌药物。一般轻症者可口服阿莫西林或氨苄西林，或第一、二代头孢菌素；氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药。重症者，尤其是假单孢属细菌感染者，常需n n第三代头孢菌素加氨基糖

66、苷类药联合静脉用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑。n n3咯血的处理如咯血达中等量(100m1)以上，经内科治疗无效者，可行支气管动脉造影，根据出血小动脉的定位，注入明胶海绵或聚乙烯醇栓，或导入钢圈行栓塞止血。n n4手术治疗病灶范围较局限，全身情况较好，经内科治疗后仍有反复大咯血或感染，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术，但术前须明确出血部位。如病变范围广泛或伴有严重心、肺功能障碍者不宜手术治疗。n n 常用护理诊断、措施及依据n n 1 1清理呼吸道无效清理呼吸道无效 n n (1)(1)休息和环境休息和环境 急性感染或病情严重者应卧急性感染或病情严重者应卧床休息。保持空气流通，维

67、持适宜的温、湿度，床休息。保持空气流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。注意保暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。n n(2)(2)饮食护理饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。因咳大量脓痰，指导病人在咳痰后及进食前用清因咳大量脓痰，指导病人在咳痰后及进食前用清水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，增加食欲。鼓水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，增加食欲。鼓励病人多饮水，每天励病人多饮水，每天1500ml1500ml以上，充足的水分可以上，充足的水分可稀释痰液，有利于

68、排痰。稀释痰液，有利于排痰。n n(3)避免诱因如戒烟，避免到空气污染的公共场所和有烟雾的场所，避免接触呼n n吸道感染病人等。n n(4)病情观察观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度；与体位的关系，痰液是否有n n臭味。观察咯血程度，及发热、消瘦、贫血等全身症状，出现气促、发绀常表示病情严重。n n(5)体位引流n n引流前准备：向病人解释体位引流目的、过程和注意事项，监测生命体征。n n引流体位：根据病变部位、病人经验(自觉有利于咳痰的体位)，采取适当体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流人大支气管和气管排出。n n引流时间和观察：每天引流时间和观察：每天

69、1-31-3次，每次次，每次151520min20min。一般在餐前引流。引流时应有护士或家人一般在餐前引流。引流时应有护士或家人协助，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难应协助，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难应立即停止。立即停止。n n促进痰液引流措施：对痰液粘稠者，引流促进痰液引流措施：对痰液粘稠者，引流前前15rain15rain先遵医嘱给予雾化吸人生理盐水，可加入先遵医嘱给予雾化吸人生理盐水，可加入硫酸庆大霉素、硫酸庆大霉素、 糜蛋白酶、糜蛋白酶、&受体激动剂等药受体激动剂等药物，以降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。引流物，以降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。引流时辅以胸部叩击等措施，指

70、导病人进行有效咳嗽，时辅以胸部叩击等措施，指导病人进行有效咳嗽，以提高引流效果。以提高引流效果。n n引流后护理：病人休息，给予清水或漱口引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。n n2.有窒息的危险与痰多、粘稠、大咯血有关。n n(1)病情观察密切观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息前症状，定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯

71、血量、痰量及其性质。n n(2)保持呼吸道通畅痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。n n (3)(3)大咯血窒息的抢救大咯血窒息的抢救 出现窒息征象时，应出现窒息征象时，应立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液吸人引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅吸人引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅速挖出或吸出口、咽、速挖出或吸出口、咽、 喉、鼻部血块。无效时行喉、鼻部血块。无效时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。n n (4)(4)心理支持心理支持 医护人

72、员陪伴床边，安慰病人，医护人员陪伴床边，安慰病人，防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物。在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物。n n (5)(5)抢救准备抢救准备 准备好吸引器、氧气、鼻导管、准备好吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢救设备和药品。救设备和药品。n n其他护理诊断n n1营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。n n2焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。n n3有感染的危险与痰多、粘稠、不易

73、排出有关。n n保健指导n n1积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误吸人气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对预防支气管扩张有重要意义。n n2.指导病人和家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程，防止病情进一步恶化。与病人及家属制定长期防治的计划。n n3避免呼吸道感染戒烟、避免烟雾、灰尘刺激，注意保暖、预防感冒。n nn n4补充足够的营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。n n5指导病人和家属学会感染、咯血等症状的监测，掌握有效咳嗽、雾化吸人、体位引流方法，以及抗菌药物的作用、用法、不良作用等。一旦发现症状加重，应及时就诊。n n6参加体育锻炼，增强机体免疫力和

74、抗病能力。建立良好的生活习惯，劳逸结合，培养业余兴趣爱好，消除紧张心理，防止病情进一步加重。n n复习题复习题n n一、名词解释名词解释n n1.干性支气管扩张n n2.体位引流n n答案n n1.部分病人仅有反复咯血，临床称之为“干性支气管扩张”，n n2.病人通过调整体位，使病变在上，引流的支气管开口向下，使痰液顺势流出。n nn n二、二、二、二、单选题n n1. 1.支气管扩张的诊断依据是支气管扩张的诊断依据是n nA.3A.3胸部胸部X X线检查线检查 B.B.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 n n C.C.痰培养痰培养 D.D.支气管造影支气管造影n n2 2大咯血首选的止血药物

75、为大咯血首选的止血药物为n nA.A.止血敏止血敏 B.B.止血定止血定 n nC.6C.6氨基己酸氨基己酸 D.D.垂体后叶素垂体后叶素n n3 3支气管扩张体征是支气管扩张体征是n nA.A.干性罗音干性罗音 B.B.哮鸣音哮鸣音n n C.C.局限性持久性湿罗音局限性持久性湿罗音 D.D.胸膜摩擦音胸膜摩擦音n n 肺炎一一. .概念概念二.肺炎的分类三.诊断要点四.常用的护理诊断、 措施五.其他的护理诊断 肺炎球菌肺炎一.概述二.病因与发病机制三.临床表现四.实验室检查五.治疗第一节第一节概述概述n n肺炎是由多种病原引起的肺充血、水肿、炎性细胞浸润的渗出性病变。分类分类n n一、解剖

76、学分类一、解剖学分类n n二、发病方式分类二、发病方式分类（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（二）继发性肺炎：多继发于慢支、支扩、老年患者，常呈两侧支气管肺炎。（三）血源性肺炎：是脓毒血症的肺部表现（四）吸入性肺炎：食物或其它化学物质误吸（五）阻塞性肺炎：n n三、病因学分类三、病因学分类n n（一）细菌性肺炎：约占肺炎的80，分为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感染G杆菌感染达50%以上，医院外感染，肺炎球菌仍占首位。n n（二）病毒性肺炎：n n（三）支原体肺炎n n（四）其他病原体肺炎n n（五）真菌性肺炎n n（六）其他非感染性肺炎n n四四.按感染来源分类按感染来源分类n n（一

77、）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌等。n n（二）医院获得性肺炎是指病人再入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位。n n诊断要点n n1症状和体征一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。n n2胸部X线以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。n n 3 3实验室

78、检查实验室检查 细菌性肺炎可见血白细胞计细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移。年老体弱、数和中性粒细胞增高，并有核左移。年老体弱、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。细胞比例仍高。n n 4 4病原学检查病原学检查 痰涂片革兰染色有助于初步痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或道污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性和

79、特异性较高。性和特异性较高。n n5 5血清学检查血清学检查 补体结合试验适用于衣原体补体结合试验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。等。n n常用护理诊断、措施n n1体温过高与致病菌引起肺部感染有关。n n（）休息和环境病人应卧床休息。环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室温为18-20，湿度55-60。n n(2)饮食提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水(2-3Ld)。失水者可遵医嘱补液，尤其是食欲差或不能进食者。有明显麻痹性肠梗阻时，应暂时禁食、禁水，给予胃肠减压，直至

80、肠蠕动恢复。n n (3)(3)口腔护理口腔护理 做好口腔护理，鼓励病人经常做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。n n (4)(4)病情观察病情观察 监测病人神志、体温、呼吸、脉监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。病体弱者的病情变化。n n (5)(5)高热护理高热护理 寒战时注意保暖，及时添加被褥，寒战时注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋

81、时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不宜用阿司匹林或其他解热温为宜，防止虚脱，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水。药，以免大汗、脱水。n n(6)用药护理遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠(先锋V)可有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺酮类药(氧氟沙星、环丙沙星)偶见皮疹、恶心等，不宜用于儿童。注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副作用，老年人或肾功能减退者应慎用或适当减量。n n2清理呼吸道无效与痰

82、液粘稠、疲乏有关。n n(1)痰液观察观察痰液颜色、性质、气味和量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰，克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶胨状，厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。最好在用抗生素前留取痰标本，痰液采集后应在10min内接种培养。n nn n(2)排痰措施鼓励病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸人、祛痰剂等协助排痰。n n(3)对症护理病人胸痛时，常随呼吸、咳嗽而加重，可采取侧卧位，或用宽胶布固定胸廓，减轻疼痛；必要时可用少量可待因。有低氧血症(PaO260mmHg)或发绀者给氧。，n n3潜在并发症感染性休克。n n(1)密切观察病情发现病人神志

83、模糊、烦躁、发绀、四肢厥冷、心动过速、尿量减少、血压降低等休克征象，应及时通知医师，准备药品，配合抢救。n n(2)将病人安置在监护室，仰卧中凹位，抬高头胸部20、抬高下肢约30，有利于呼吸和静脉血回流，尽量减少搬动。n n（3）迅速给予高流量吸氧。n n（4）尽快建立两条经脉通道。n n抗感染、休克药物的应用及护理n n1)补充血容量n n遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止DIC；应用5碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。应随时观察病人全身情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，以中心静脉压不超过10c

84、mH20，尿量在30mlh以上为宜。n n2)纠正水、电解质和酸碱失衡n n监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。常用5的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜过多过快，以免引起血管内碱中毒。碱性药物配伍禁忌较多，一般应单独输入。n nn n 3)3)血管活性药物血管活性药物 在输入多巴胺、间羟在输入多巴胺、间羟胺胺( (阿拉阿拉明明) )等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在维持收缩压在9090100mmHg100mmHg，保证重要器官的血，保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织

85、坏死。引起局部组织坏死。n n 4)4)糖皮质激素应用糖皮质激素应用n n激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回受力的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，升血压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如氢化考地松如氢化考地松100100200200mgmg或地塞米松或地塞米松5 51010mgmg静静脉滴注，重症休克可加大剂量。脉滴注，重症休克可加大剂量。n n55）控制感染）控制感染 联合使用广谱抗生素时，注意观联合使用广谱抗生素时，注意观察药物疗效和副作用。察药物疗

86、效和副作用。n nn n其他护理诊断n n1气体交换受损与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。n n2疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。n n3.知识缺乏缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识。n n保健指导n n1指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等)和慢支、支气管扩张者。n n2慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，有感染征象时及时就诊。n nn n3注意休息，劳逸结合，生活有规律性，提供足够营养物质。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。n n

87、4指导病人遵医嘱按时服药：了解肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减量，定期随访。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎n n概述n n肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染。病因和发病机理病因和发病机理n n健康人中约有4070%鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数，因为呼吸道有免疫机制，细菌不能进入下呼吸道，随时被清除。n n发病条件是：咽部存在着肺炎球菌+抵抗力降低细菌进入下呼吸道分裂、繁殖肺泡充血水肿通过肺泡间孔炎症扩散肺炎。临床表现n n起病：起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨史n n症状：症状：n n1、寒战、高热：约有80%的病人有恶寒、寒战、高热，T3940，呈稽留热。n

88、 n2、胸痛：原因炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。放射上腹部放射（右下肺炎）。n n3、咳嗽、咳痰：粘液痰铁锈色痰脓痰稀薄痰。4.呼吸困难：机理：发热氧耗量+呼吸面积减少缺氧呼吸困难。n n5.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸，易误诊为急性胆囊炎。例：n n6.神经系统：见于严重病例：嗜睡，意识模糊，谵妄，昏迷。n n体征：体征：n n全身检查：紫绀，呼吸困难，急性病容。n n肺部检查：肺部早期仅有患侧呼吸音减弱，叩诊浊音，实变期有典型体征，语颤增强及管状呼吸音、消散期可闻及湿性罗音，可有胸膜摩擦音。辅助检查n n一.WBC、DC：白细胞23万/l，中性，核左移，个别白细胞不

89、高或降低者，预后更差。n n二.痰涂片或培养：可发现肺炎球菌。n n三.血培养有20的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致。n n四.X线检查：实变期为大片状致密阴影，密度均匀，在早期和消散期可不典型。治疗n n一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗n n首选青霉素80万nim，Tid，q6h重症可用400万单位静脉点滴，每日23次，很快见效，短者12小时，长者36小时可见效，疗程714天，或者体温正常3天改为口服抗生素，至血常规恢复正常、临床症状明显改善停药。n n青霉素过敏者可用红霉素1.5静点，或分次口服，洁霉素1.8，静点，或者氟喹诺酮类药物口服或者静点。n n二、对症治疗二、对症治疗n n高热

90、降温。n n缺O2吸O2。n n刺激性咳嗽镇咳n n咳痰祛痰剂n n观察生命指标等。n n复习题复习题n n一、单选题一、单选题n n1.肺炎的分类目前用的最多的是n nA.按解剖部位分类B.发病方式分类n nC.病因学分类D.按病情的轻重分类n n二、多选题多选题n n1.肺炎的分类按病因与分类可分为n nA.细菌性肺炎B.病毒性肺炎n nC.支原体肺炎D.真菌性肺炎n n2.肺炎的分类按病因与分类可分为n nA.大叶性肺炎B.病毒性肺炎n nC.支原体肺炎D.真菌性肺炎n n3.肺炎的分类按病因与分类可分为n nA.大叶性肺炎B.病毒性肺炎n nC.继发性肺炎D.真菌性肺炎n n4.肺炎按

91、照解剖分类可分为n nA.大叶性肺炎B.小叶性肺炎n nC.克雷白杆菌肺炎D.间质性肺炎n n5.肺炎感染性休克抢救配合包括n nA.取仰卧中凹位并吸氧B.补充血容量n nC.血管活性药物D.控制感染n n6.肺炎感染性休克抢救配合包括n nA.补充血容量B.血管活性药物n nC.控制感染D.纠正水、电解质n n和酸碱失衡n nn n三、三、填空题填空题n n1肺炎的分类按病因分类可分为_-_-_-_-_n n2肺炎感染性休克抢救配合包括_-_。n n3.肺 炎 球 菌 肺 炎 治 疗 首 选 的 抗 生 素 是_。n nn n填空题答案答案n n1.细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎其

92、他病原体n n2.补充血容量血管活性药物纠正水、电解质和酸碱失衡糖皮质激素应用n n维护重要脏器的功能3.青霉素肺脓肿n n概述n n肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。 病因和发病机理病因和发病机理 n n病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。根据感染途径可分为：脓肿的两个基本因素。根据感染途径可分为：n n11、吸入性：导致吸入性肺脓肿的两个条、吸入性：导致吸入性肺脓肿的两个条件：件：口腔有化脓病灶。口腔有化脓病灶。抵抗力降低。抵抗力降低。n n口腔化脓灶口腔化脓灶+ +抵抗力降低抵抗力降低脓性

93、分泌物进入下脓性分泌物进入下呼吸道呼吸道细菌繁殖细菌繁殖肺组织炎症坏死肺组织炎症坏死形成肺形成肺脓肿。脓肿。病原菌：多为厌氧菌感染病原菌：多为厌氧菌感染n n好发部位：右多于左，下叶多于上叶。好发部位：右多于左，下叶多于上叶。n n2、血源性：机理：原发病灶的细菌栓子侵入V右心肺A肺小A栓塞多发性肺脓肿（肺周边部）细菌种类：多为金葡菌。n n3、继发性：继发于肺部其它疾病，如肺癌、空洞性肺结核、阿米巴肺脓肿。（例）n n 病理病理 n n吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。好发部位：右上叶后段，两下叶背段，多为单发。若超过3个月

94、，脓腔仍不愈合，形成慢性。n n血源性：细菌栓子血流肺小A栓塞性肺炎多发性小的脓肿或气囊肿易形成脓气胸。 临床表现临床表现 n n病史：有口咽部感染灶病史：有口咽部感染灶+ +疲劳、受凉史疲劳、受凉史n n症状：突然畏寒、高热，症状：突然畏寒、高热，T3940T3940，为弛为弛张热。张热。n n咳嗽：早期为干咳咳嗽：早期为干咳n n胸疼：炎症波及胸膜胸疼：炎症波及胸膜n n呼吸困难：发热呼吸困难：发热+ +呼吸面积缩小。呼吸面积缩小。n n咳痰：发病咳痰：发病1212周后，脓肿溃破到支气管周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，每日可达突然咳出大量脓痰，每日可达300500300500mlm

95、l，静静置后分三层，若为厌氧菌感染痰有恶臭，咯出置后分三层，若为厌氧菌感染痰有恶臭，咯出大量痰后中毒症状减轻。大量痰后中毒症状减轻。n n咯血：少数病人转为慢性肺脓肿时，83%病人有咯血，其中大咯血者占慢性脓肿的50%。n n慢性肺脓肿除咯血外，常有不规则发热、出汗、消瘦、贫血。n n体征：与脓肿的大小，部位有关，深而小的无体征。大而浅的有阳性体征（触、叩、听）肺脓肿转为慢性时，有杵状指。 辅助检查辅助检查 n n一、一、X线检查：线检查：吸入性：早期呈大片状致密模糊阴影，中心密度均匀，待脓肿形成后，可见脓腔及液平，周围有脓厚的云雾状阴影。慢性期为厚壁空洞，形状不规则，可呈多房性。n n血源性

96、：两肺中下野散在性小片状炎症阴影，脓肿形成后，右见多发性小脓肿及液平，可呈气囊肿（薄壁小空洞），常合并脓气胸。n n二、痰培养：二、痰培养：可培养出致病菌。必要时做厌氧菌培养。并应立即送验，以防厌氧菌接触空气后死亡。n n三、三、WBC：（2030）109/L，中性粒细胞，达8090。可伴有核左移和中毒颗粒。n n四、血培养：四、血培养：血源性者为（+），多为金黄色葡萄球菌生长。n n诊断要点诊断要点n n对急骤发病的畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，结合典型x线表现(大片炎性浸润，中有液平面的空腔)，可诊断为急性肺脓肿。治疗要点治疗要点n n.抗生素治

97、疗抗生素治疗原则：早期、足量、长疗程。早期、彻底的内科治疗，是根除肺脓肿的关键.n n（1）首选青霉素，因为包括厌氧菌有内一般都对青霉素敏感，一般用8001200万u，静脉点滴，若有效310天体温降致正常、臭气消失、痰量减少、痰液变稀为有效指标。n n疗程：812周，最长达20周，停药指标：X光片显示脓腔完全闭合。n n（2）若青霉素无效，可能为耐药菌或脆弱型厌氧菌，常改用广谱抗生素，如林可霉素，0.5Tid，PO或0.6Tidim，或1.8ivgtt，或用甲硝哒唑片0.4Tid。n n血源性多为耐青霉素的金葡菌，可选用新青霉素II。n n（3）若有痰培及药敏试验条件者，根据培养及药敏结果选用

98、抗生素或1、2代头孢。n n（4）局部用药：n n雾化吸入抗生素：青、庆大等n nn n.体位引流体位引流n n重要性：是缩短病程，提高疗效的关键。n n方法：鼓励患者采取最有利于引流的体位咳痰，每日三次，每次1520分钟。必要时用纤支镜吸痰。n n3手术切除n n手术适应证为：n n肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗，病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。n n并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。n n怀疑癌肿阻塞时。n n常用护理诊断、措施及依据n n1体温过高与肺组织炎症性坏死有关。n n护理措施参见本章第七节“肺炎”。n n2清理呼吸道无效与脓痰聚积有关。n n(1)环境

99、肺脓肿病人咳痰量大，常有厌氧菌感染，痰有臭味，应保持室内空气流通，同时注意保暖，如有条件最好住单间。n n(2)咳嗽、咳痰的护理肺脓肿病人通过咳嗽排除大量脓痰。应鼓励病人进行有效的咳嗽。经常活动和变换体位，以利痰液排除。鼓励病人增加液体摄人量，使脓痰稀释而易于咳出。要注意观察痰的颜色、性质、气味和静置后是否分层。准确记录24h痰液排出量。当发现血痰时，应及时报告医生，若痰中血量较多，要严密观察病情变化，并准备好抢救药品和用品，嘱病人头偏向一侧，最好取患侧卧位，注意大咯血或窒息的突然发生。n n(3)痰液引流的护理体位引流有利于大量脓痰排出体外，根据病变部位采用肺段、支气管引流的体位，使支气管内

100、痰液借重力作用，经支气管、气管排出体外。应用通俗易懂的语言，向病人讲解排痰的意义，教授有效的排痰技巧及其注意事项。对脓痰甚多，且体质虚弱的病人应作监护，以免大量脓痰涌出但无力咳出而窒息。年老体弱或在高热、咯血期间不宜行体位引流。必要时应用负压吸引器给予经口吸痰或支气管镜抽吸排痰。痰量不多，中毒症状严重，提示引流不畅，应积极进行体位引流。发绀、呼吸困难、胸痛明显者，应警惕脓气胸。n n(4)口腔护理肺脓肿病人高热时间较长，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥；又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及粘膜溃疡；大量抗生素的应用，易诱发真菌感染。因此要在晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助病人漱口，做好口

101、腔护理。n n(5)用药护理遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管扩张剂，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。n n3营养失调：低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。n n护理措施参见本章第九节“肺结核”。n n其他护理诊断n n1气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。n n2疼痛：胸痛与炎症延及胸膜有关。n n3积极治疗皮肤外伤感染、痈、疖等化脓性病灶，不挤压痈、疖。n n4昏迷病人更要注意口腔清洁，要经常翻身、叩背，疑有异物吸人时要及时清除。合并肺部感染应及时使用抗生素治疗。n n5肺脓肿病人的抗生素治疗需时较长，才能治愈，防止病情反复。病人及家属应了解其重要性，遵从治疗计划。n

102、n预后n n肺脓肿病人经有效的抗菌药物治疗，大多数病人可痊愈。少数疗效不佳，经手术治疗，则预后良好。但如抗生素治疗时间短，治疗不彻底则容易复发。原有基础疾病、年老体弱、出现并发症、又无手术机会者，预后较差。n n复习题复习题n n一、单选题一、单选题n n1. 1.肺脓肿根据感染途径分类，下列哪项是错误的？肺脓肿根据感染途径分类，下列哪项是错误的？n nA.A.结核性肺脓肿结核性肺脓肿B.B.吸人性肺脓肿吸人性肺脓肿 n nC.C.继发性肺脓肿继发性肺脓肿D.D.血源性肺脓肿血源性肺脓肿n n2. 2.有关肺脓肿的叙述下里哪项是错误的？有关肺脓肿的叙述下里哪项是错误的？n nA.A.发病急骤，

103、畏寒、高热发病急骤，畏寒、高热B.B.体温达体温达39-4039-40CCn nC.C.于发病的于发病的10-1410-14天，突然咳出大量脓臭痰天，突然咳出大量脓臭痰n nD.D.除厌氧菌感染外痰带腥臭味除厌氧菌感染外痰带腥臭味n n3. 3.肺脓肿抗生素治疗的疗程是肺脓肿抗生素治疗的疗程是n nA.2A.24 4周周B.4B.46 6周周C.6C.68 8周周D.8D.81212周周n n二、填空题二、填空题n n1根据感染途径，肺脓肿可分为以下3种类型_-_n nn nn nn n答案答案n n1.吸人性肺脓肿继发性肺脓肿n n血源性肺脓肿肺结核n n概述肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染

104、病。排菌病人是主要的传染源，人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低下时才会发病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，临床上有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状，和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。n n流行病学流行病学n n结核病是一个严重为害人民健康的传染病，至今仍在全球范围内流行。我国结核病感染者近3.3亿，现有结核病人590余万，占世界结核病人的14，每年死于结核病的人数达25万，是其余各种传染病死亡总数的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。n n总之，肺结核是一个病因明确，防有措施，治疗有方的传染病，只有查出必治、治

105、必彻底才有可能使结核病的流行情况得到控制。病因和发病机理n n一、结核菌：一、结核菌：n n公元1882年德国微生物学家罗伯特科赫（RobertKoch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、多发病。n n结核杆菌特征：n n生长缓慢。人工培养46周才能繁殖成明显菌落。n n染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。n n对外界抵抗力较强：n n怕湿热7010分钟，951分钟，可将细菌杀死。夏天阳光下直接暴晒2小时即可杀灭。也可用化学消毒剂将其杀灭。n n二、感染途径：二、感染途径：n n传染原：传染原：为排菌的肺结核病人，主要是涂片

106、阳性病人，是主要传染源，传染性强。n n传染途径：传染途径：n n几乎完全通过呼吸道分泌物的带菌雾滴传播：吸入带菌飞沫或尘埃，清创术、换药以及软组织脓肿产生的气雾，也具有高度的传染性。当结核菌吸入肺泡，由于肺部对结核菌很敏感，吸入12个结核菌即可发病。n nn n三、人体的反应性：n n细胞介导免疫：人体对结核的免疫，分特异性免疫和非特异性免疫两种，其中以特异性免疫较强。人体接触结核菌后T淋巴细胞致敏（特异性的）杀菌能力增强；激活巨嗜细胞使其代谢增加、吞噬处理抗原能力增强、产生多种氧化和消化酶类及杀菌素，形成有效杀灭结核菌的能力（非特异性的）再次遇到结核菌将其杀死或严密包围，制止其扩散。但其免

107、疫力也是相对性的。n n迟发型变态反应：n n是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应，结核菌体的蜡质和结核蛋白与变态反应有关，若反应剧烈将引起组织细胞损伤病灶恶化浸润进展干酪样坏死空洞形成。临床上表现结核菌素试验强阳性。n n(4)结核菌感染和肺结核的发生与发展n n感染后的结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的强弱。当人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。肺结核分原发性与继发性两大类。所谓原发性肺结核，是指初次感染结核菌所致的结核病，常见于小儿。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人，此时人体对结核

108、菌具有一定的免疫与变态反应。n n1)原发型肺结核n n多见于儿童。症状多轻微而短暂，类似感冒，病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。n n2)血行播散型肺结核n n是各型肺结核中较严重者。成人更多是由肺结核或肺外结核病灶破溃，大量结核菌进入血液循环所引起。n n急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。n nX线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。n n3)浸润型肺结核n n是肺结核中最常见的一种类型，多见于成

109、年病人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主，伴有程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。原发病灶亦可直接进展成浸润型肺结核。少数是与排菌病人密切接触再感染而发生浸润型肺结核。早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征。X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。n n当人体处于过敏状态，肺内结核菌量大，病灶可呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支气管播散。n n浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床上称为干酪性肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜，或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球

110、形病灶，称“结核球”。n n4)慢性纤维空洞型肺结核n n肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。为结核病的重要传染源。n nX线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位。5)结核性胸膜炎当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多，出现胸腔积液体征。X线显示，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时中、下肺野呈现一片

111、均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高，积液可随体位变动。胸水为渗出液，呈草黄色，有时为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到结核菌，但阳性率较低。临床表现临床表现n n一、症状：一、症状：肺结核的症状可分为全身症状和呼吸系症状，两类症状都无特异性。n n全身症状：全身症状：缓慢起病，病程经过较长，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经不规则等。n n呼吸系统症状：呼吸系统症状：n n咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液脓性或脓性。n n咯血：约有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分为三种情况：n n少量咯血，痰中带血丝病灶炎症使毛细血管通透性增加。n

112、 n中等量咯血，一次咯数口鲜血结核病灶侵蚀小血管。n n大咯血空洞壁上较大血管瘤破裂。n n呼吸困难：一般无，呼吸功能障碍严重或并发胸腔积液可发生呼吸困难。突然发作的严重的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸。n n胸痛：当肺部病变波及壁层胸膜时，可有局限性胸痛。n n二、体征二、体征n n有相当一部分病人无体征，应仔细检查有无罗音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气，若在吸气初期听到细小罗音，在锁骨上下区或肩胛间区出现，为肺内存在早期病变体征。辅助检查辅助检查n n一、结核菌检查：一、结核菌检查：n n痰中找到结核菌是确诊肺结核的主最重要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。查痰极为重要，如患者无痰，可用高

113、渗盐水加热到4650，作雾化吸入，引起咯痰。n nn n直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少时不易查出。n n痰集菌：可查出1万条/ml以下细菌。n n痰结核菌培养：确可靠特异性高，并可作药敏及菌型鉴定。n nPCR：快速简便，2天可出报告，但有时有假阳性和假阴性。n n二、影象学检查：二、影象学检查：n n（一）平片：纤维钙化的硬结病灶n n浸润性病灶n n干酪性病灶（密度较高、浓密不一）空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。n n（二）CT：n n胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片。n n三

114、、结核菌素试验：三、结核菌素试验：n n方法：方法：n n1、将OT试剂0、1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界处，4872小时看结果：n n结果判断：硬结直径5mm（）n n59mm（）n n1019mm（+）n n20mm以上或局部水泡（+）n n2、PPD：n n硬结6mm为阳性，15mm为强阳性n n临床意义：n n一般阳性：仅表示有过结核感染。n n如果高稀释度呈强阳性反应提示体内有活动性结核灶。n n3岁以下一般阳性反应，也认为是新近感染的活动性结核。n n阴性反应：）没有结核感染；）感染不足4周；）应用了糖皮质激素；）严重营养不良或各种危重病人，老年人。n n四、其它检查：四、其

115、它检查：n nESR：活动期时加快，但正常不能排除TB。n n白细胞：急性粟粒性肺结核时降低或类白。n n纤支镜检查：n n淋巴结活检：n n 诊断要点诊断要点n n根据有结核病全身或呼吸系统症状，或有肺根据有结核病全身或呼吸系统症状，或有肺结核的接触史，结合结核的接触史，结合x x线检查典型征象，若痰中找线检查典型征象，若痰中找到结核菌，可作为确诊肺结核的主要依据，故常到结核菌，可作为确诊肺结核的主要依据，故常需连续多次查痰方能确诊。需连续多次查痰方能确诊。n n在临床诊断中，我国现用的分类法包括以下在临床诊断中，我国现用的分类法包括以下4 4个部分：个部分：n n肺结核类型；肺结核类型；n

116、 n病变范围及空洞部位；病变范围及空洞部位；n n痰菌检查；痰菌检查；n n活动性及转归。活动性及转归。n n1肺结核分为5型n nI型：原发型肺结核；n n型：血行播散型肺结核；n n型：浸润型肺结核；n n型：慢性纤维空洞型肺结核；n nV型：结核性胸膜炎。n n2.病变范围及空洞部位n n3痰结核菌检查痰菌阳性或阴性分别以(+)或()表示，以“涂、集、培”分别代表涂片、集菌和培养的方法。病人无痰或未查痰时，注明“无痰”或“未查”。n n4活动性及转归n n应根据病人临床表现、X线胸片及痰菌等情况进行综合判断。n n(1)进展期应具备下述一项：n n新发现的活动性病变；n n病变较前恶化、

117、增多；n n新出现空洞或空洞增大；n n痰菌阳性。n nn n(2)好转期需具备下述一项：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。n n(3)稳定期n n病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上;n n若空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性一年以上。n n诊断举例：浸润型肺结核涂(+)进展期n n治疗要点n n合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达到痊愈。n n(一)抗结核化学药物治疗(简称化疗)化疗对结核病的控制起着决定性作用。凡是活动性肺结核(有结核毒性症状，痰菌阳性，x线显示病灶进展或好转阶段)病人均需进行化疗。n n1化疗原则早期、联用、适量、规律和全程治疗是化疗的

118、原则。n n2常用抗结核药物血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。n n异烟肼(1NH)和利福平(RPP)在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素在碱性环境中作用最强，对细胞内结核菌作用较小。吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌。因此链霉素和吡嗪酰胺只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等为抑菌剂。n n常用抗结核药物成人剂量、不良反应和注意事项n n异烟肼肝功能损害，周围神经炎。利福平肝功能损害、过敏反应监测肝脏毒性及过敏反应链霉素听力障碍、眩晕、肾注意听力变化及有无平衡失调，药前和用药后12个月进行

119、听力检查.n n了解尿常规及肾功能的变化n nn n吡嗪酰胺胃肠道不适、肝功能警惕肝脏毒性反应，监测肝功能损害、高尿酸血症.n n乙胺丁醇球后视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力(用药前、用药后每1-2个月一次)n n对氨基水杨胃肠道反应、过敏反监测不良反应的症状、n nn n3化疗方法n n(1)两阶段疗法在开始化疗的1-3个月内，每天用药(强化阶段)，以后每周3次间歇用药(巩固阶段)，时间1218个月。n n(2)间歇疗法结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长，因此，有规律地每周用药3次，能达到每天用药同样的效果。用于巩固阶段每周3次间歇用药，也可全程间歇治疗。间歇化疗减少了投药次数，节

120、省了费用，也减轻了督导治疗的工作量和药物的毒副作用。n n4 4化疗方案化疗方案 化疗方案应根据病情轻重、有化疗方案应根据病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况和药源供应无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况和药源供应等进行选择。等进行选择。n n (1)(1)初治方案初治方案 化疗分强化治疗和后续的巩固治化疗分强化治疗和后续的巩固治疗两个阶段。疗两个阶段。1)1)涂阳者可用：涂阳者可用：前前2 2个月强化期用链霉素个月强化期用链霉素( (或乙胺丁醇或乙胺丁醇) )、异烟肼、利福平及吡、异烟肼、利福平及吡 嗪酰胺，每嗪酰胺，每日日1 1次；后次；后4 4个月继续用异烟肼及利福平，每日个月继续用

121、异烟肼及利福平，每日1 1次，次，以以2S(E)HRZ2S(E)HRZ4HR4HR表示。表示。全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z34H3R3(右下角数字为每周用药次数)表示。n n巩固期用药，以2S(E)HRZ4H3R3表示n n2)涂阴者n n2SHRZ2H2R2。n n3H2R2Z22H2R2。n n3)国家防痨的化疗方案可供制订治疗方案时参考。n n6个月2RHZ4RH2ERHZ4RHn n或4R2H22SRHZ4R2H2或4RHn n8个月2SRHZ6TH或6EH2SRHZ6S2H2Z2n n(二)对症治疗n n1毒性症状在有效抗结核治疗1-2周内，毒性症状多可消失，常不需特殊处

122、n n理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。毒性症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。n nn n2咯血若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。常用药物有喷托维林、可待因等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而发生窒息。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用止血药物(如垂体后叶素)，必要时可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管，压迫止血，或明胶海绵止血。若咯血量过多，可酌情适量输血。咯血窒息，是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。n

123、 nn n常用护理诊断、措施及依据n n1知识缺乏n n(1)评估评估病人及家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力。n n(2)指导休息与活动n n肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。n n恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。n n轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。n n保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。n n(3)提供药物治疗知识加强对病人及家属的护理咨询，只有坚持合理、全程化疗，才

124、可完全康复。提供药物治疗知识的措施可包括：n n有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗的知识。n n在解释药物不良反应时，让病人认识到发生不良反应的可能性较小，只要及时发现并处理，大部分不良反应可以完全消失。n n督促病人按医嘱服药。嘱病人一旦出现药物不良反应，如巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等，应及时与医生沟通，反复向病人强调坚持规则、合理化疗的重要性，使病人积极配合治疗。n n(4)宣传结核病的传播与预防知识排菌病人可将结核病传染给密切接触者。应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒、隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法。n n有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需住院治

125、疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。n n注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理，如用512的甲酚皂溶液浸泡2h以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。n n餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷。n n被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上n n病人外出时应戴口罩。n n2营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。n n(1)营养与饮食评估评估病人全身营养状况及进食情况，为制定饮食计划提供依据。n n(2)饮食护理结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加

126、速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。n nn n向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时。制定全面的饮食营养摄入计划。蛋白质能提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人海日蛋白质总量应为90-120g；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。n n保持体内水、电解质子衡。应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每

127、日不少于15-2L，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充。n n(3)体重的监测n n每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。n nn n3潜在并发症咯血。n n(1)病情观察评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化。n n(2)休息与卧位小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位，同时有利于健侧肺的通气功能。尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。保持病室安静，避免不必要的交谈。n nn n(3)咯血的护理n n守护并安慰病人，使之有安全感。n n告诉病人

128、咯血时不能屏气。n n保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。n n高浓度吸氧。n n大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口。n n对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。n n若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。n n咯血时要注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。n n

129、(4)应用垂体后叶素的护理冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。n n(5)饮食与排便的护理大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮n n食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。n nn n单选题n n1确诊肺结核的主要依据是n nAX线检查B血沉检查C痰结核菌检查D结核菌素试验n n2可以早期发现肺结核的检查是n nAX线检查B血沉检查C痰结核菌检查D结核菌素试验n n3对判断有无结核菌感染的检查是n nAX线检查B血沉检查C痰结核菌检查D结核菌素试验n n4判断结核菌素试验的时间是

130、n nA15分钟B2436hC3648hD4872hn n5抗结核药全杀菌药包括_n nA利福平BPASC链霉素D吡嗪酰胺n n6抗结核药全杀菌药包括_n nA卡那霉素B异烟C链霉素D吡嗪酰胺n n多选题n n1肺结核的辅助检查有n nAX线检查B结核菌素试验C痰结核菌检查D血沉检查n n2肺结核的诊断内容包括n nA肺结核的分型B病变范围及空洞部位C痰结核菌检查D活动性及转归n n3抗结核药全杀菌药包括_n nA利福平B异烟C链霉素D吡嗪酰胺n n4抗结核药半杀菌药包括_n nA利福平B异烟C链霉素D吡嗪酰胺n n5宣传结核病的传播与预防知识下列哪项是正确的n nA痰涂片阳性者需住院治疗B严

131、禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽C喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻D痰液须用512的甲酚皂溶液浸泡2h以上再弃去n n简答题n n肺结核的临床类型有哪些？n n答案n n1原发型肺结核血行播散型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎n n填空题n n1肺结核的化疗原则是_n n2抗结核药全杀菌药包括_n n3抗结核药半杀菌药包括_n n4肺结核的化疗方案有_n n5肺结核的短程化疗方案时间是_-n n答案n n1早期、联用、适量、规律和全程治疗n n2利福平异烟肼n n3链霉素吡嗪酰胺n n4短程疗法间歇疗法n n569个月原发性支气管原发性支气管肺癌肺癌一、概念一、概念二、病因与发

132、病机制三、病理分类四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点七、治疗要点八、护理诊断及措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题本节重点本节重点n n1.名词：Horner综合征.上腔静脉受压综合征.n n2.病理分类n n3.癌细胞检查的临床意义n n4.治疗原则及方法n n5.化疗药物的副作用及护理肺癌肺癌 概述概述 支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。 早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。 病因病因 一、吸烟：一、吸烟：肺癌与吸烟，特别

133、是吸纸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的820倍。肺癌患者80%都有吸烟史。4/5的鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量（每天20支以上，持续20年以上）吸烟史。n n 纸烟中含有致癌物质，如苯芘，另外在烟雾中还含有CO、烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。二、物理化学致癌因子二、物理化学致癌因子 目前比较公认的有：烟草的加热产物、石棉（石棉生产、加工、纺织）、无机砷（采砷、炼砷、制造和使用含砷杀虫剂）、铬（采铬、炼铬、镀铬）、镍（采、炼、镀镍等）煤焦油烟、沥青烟尘、冷却油雾，三者均含有苯并芘。放射性物和氡气（开采和加工含铀矿）三、大气污染三、大气污染n n 煤

134、和石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等，是苯并芘的主要来源（碳氢化合物）所以，肺癌的发病率城市比农村高，大城市比中小城市高，市区比郊区高，近比远郊高，工业发达国家比工业落后国家高，这可能与工业废气和致癌物质污染大气有关。四、电离辐射四、电离辐射n n 长期接触放射性物质，如镭、铀、中子和a射线、X线等。 五、饮食与营养五、饮食与营养 n n 动物实验证明，维生素A及其衍生物B胡罗卜素，能够抑制化学物诱发的肿瘤。如食物中维生素A含量减少或血清维生素A含量减少时，患肺癌的危险性增高。美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察的结果说明，食物中天然维生素A类、胡罗卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，

135、其中最突出的是肺癌肺癌病因肺癌病因 病理与分类病理与分类 一一. .按解剖部位分按解剖部位分 1.1.中心型：中心型：生长在叶、段以上支气管，胸片上看到位于肺门附近者为中心型中心型，约占34，以鳞癌和小细胞未分化癌常见。n n 2.2.周围型：周围型：生长在段以下支气管，胸片上看到位于肺的边缘部位，称周围型，约占14，以腺癌常见。二、二、按组织学分类按组织学分类n n 可分为四种：鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌。 1 1、鳞状上皮癌、鳞状上皮癌 为最常见的类型，约占肺癌4050%，与吸烟关系非常密切，多见于老年男性。向管腔内生长引起支气管阻塞肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性

136、空洞继发肺脓疡。生长缓慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。2 2、小细胞未分化癌、小细胞未分化癌n n 恶性程度最高，年龄较轻，多在4050岁左右，与吸烟有关系，其中燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位性激素分泌综合征，本型常侵犯肺实质，生长快，远处转移早。对放疗和化疗敏感，但常易复发。 3 3、大细胞未分化癌、大细胞未分化癌n n 转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较小细胞未分化癌多。4 4、腺癌、腺癌n n 常发生在较小的支气管，女性多见，与抽烟无关，多生长在小支气管，周围型多见，转移较鳞癌早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝

137、、脑。病理分类病理分类 临床表现临床表现 n n 症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。n n 一、咳嗽：一、咳嗽：n n 早期为刺激性干咳；晚期支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。n n 二、咯血：二、咯血：n n 可为持续性痰中带血，不易控制。n n 大咯血：癌组织浸蚀血管造成血管破坏。n n n n 三、胸痛：三、胸痛：n n 肿瘤浸犯胸膜不规则纯疼或尖锐刺疼，随咳嗽和深呼吸而加重。n n 疼痛不以胸水的出现而消失。n n 四、呼吸困难：四、呼吸困难：n n中心型压迫、阻塞支气管呼吸困难。n n癌性胸水压迫呼吸困难。n n 五、发热：五、发热：n n 癌性坏死吸收热（抗感染无效）

138、不受抗生素影响。n n 阻塞性肺炎，肺脓肿发热（抗感染有效）。n n 六、喘鸣：六、喘鸣：n n 支气管内新生物局限性狭窄局限性哮鸣音，不受咳嗽影响，为肺癌早期体征。 七、肿瘤转移及压迫症状：七、肿瘤转移及压迫症状：n n压迫喉返神经声音嘶哑。n n压迫上腔静脉上腔静脉受压综合征n n压迫颈交感神经节郝纳（Horner）氏综合征。霍纳综合征霍纳综合征霍纳综合征霍纳综合征八、肺外表现（副癌综合征）八、肺外表现（副癌综合征）n n 杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。n n 内分泌紊乱：n n 癌肿分泌类似ACTH样物质柯兴综合征。n n 男性乳房女性化：体征体征n n局限性哮鸣

139、音、n n气管移位、n n肺不张、n n肺炎及胸腔积液体征、n n声音嘶哑、n n前胸前静脉曲张、n n锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing 综合征、Horner 综合征等 临床表现临床表现辅助检查辅助检查 n n 一、影象学检查：n n 平片：中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张。n n 周围型：早期为淡漠边界不清的小圆形病灶，癌肿增大呈圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平。n n CT、MRI：周围型肺癌周围型肺癌肺癌肺癌S S征征肺癌肺癌l二、痰查癌细胞二、痰查癌细胞：阳性率：阳性率70%70%90%90%

140、。三、胸水查癌细胞三、胸水查癌细胞：阳性率：阳性率60%60%70%70%。四、纤支镜检查：四、纤支镜检查：阳性率阳性率80%80%90%90%纤支镜检查：纤支镜检查：n n五、胸膜活检、肺活检、淋巴结活检：n n 阳性率80%90%，。n n n n诊断要点n n根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80-90的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期，n n肺癌TNM分期标准n n隐性肺癌TxNoMon n0期Tis原位癌n nI期T1N0M0T2N0H0n n期

141、T1N1MoT2N1N0n na期T3N0M0T3N1M0T13N2M0n nb期任何TN3M0；T4任何N，M。n n期任何T任何NM1n nn n治疗要点n n1治疗原则临床上，肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌的治疗原则为：I-a期采用以手术为主的综合治疗，b期采用以放疗为主的综合治疗，期化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。n n2治疗方法n n(1)手术治疗非小细胞肺癌I期和期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。小细胞肺癌在局限期应先做化

142、疗和放疗，再有选择地进行手术。n nn n(2)化学药物治疗n n小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。肺癌常用化疗药物有依托泊苷、环磷酰胺、替尼泊苷、卡铂、异环磷酰胺、洛莫司汀，环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、长春地辛，长春花碱酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶岭等。n nn n(3)放射治疗(简称放疗)n n放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。n nn n4)其他局部治疗方法n n经支气管动脉和(

143、或)肋间动脉灌注加栓塞治疗；经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗，以及经纤支镜引导腔内置人放疗源作近距离照射等，对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。n nn n常用护理诊断、措施n n1恐惧n n(1)评估评估病人心理状态和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现。n nn n(2)倾听与交流多与病人交谈，尽量解答病人提出的问题和提供有益的信息，鼓励病人之间的交流，使病人以积极的心态面对疾病。n n(3)病情的告知确诊后根据病人的心理承受能力和家属的意见，决定是否告知病人病情真实情况。可在恰当的时机应用恰当的语言将诊断告知病人，以缩短病人期待诊断的焦虑期，引导病人面对现

144、实，正确认识和对待疾病。有手术适应证者鼓励病人尽早手术。合理隐瞒，以防病人精神崩溃，影响治疗。n nn n(4)心理与社会支持当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，护士应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持。确诊后，帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的决策过程。随着科学技术的发展，减轻痛苦，提高生存率已不是不可能的，从而使病人克服恐惧、绝望心理，保持积极、乐观情绪。n n2气体交换受损与继发于肺组织破坏有关。n n3疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫有关。n n(1)评估疼痛评估内容包括：n n n n疼痛的部位、性质和程度。n n评估疼痛程度可用各种量表

145、，如0-10数字评估量表，0为无疼痛，10为无法忍受的剧烈疼痛，让病人以数字描述疼痛的程度。n n疼痛加重或减轻的因素。n n影响病人表达疼痛的因素，n n疼痛持续、缓解、再发的时间等。n n (2)(2)减少可诱发和加重疼痛的因素减少可诱发和加重疼痛的因素 采取各采取各种护理措施减轻疼痛：种护理措施减轻疼痛：n n提供安静的环境，调整舒适的体位，提供安静的环境，调整舒适的体位，保证病人充分的休息。保证病人充分的休息。n n小心搬动病人，滚动式子缓地给病人小心搬动病人，滚动式子缓地给病人变换体位，避免拖、拉动作。告知病人不要变换体位，避免拖、拉动作。告知病人不要突然扭曲或转动身体。突然扭曲或转

146、动身体。n n指导、协助胸痛病人用手或枕头护住指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛。引起的胸痛。n n n n(3)控制疼痛n n药物止痛，按医嘱用药。应用止痛药物后要注意观察用药的效果，有无药物不良反应等。一般非肠道给药者，应在用药后1530min开始评估，口服给药1h后开始评估。n n物理治疗，如按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。其他止痛措施见第四章“胃癌”一节。n n4营养失调：低于机体需要量n n(1)评估评估病人的身高、体重、饮食习惯，营养状态和饮食摄人情况，必要时与营养

147、师一起评估病人所需要的营养，并制定饮食计划。n nn n(2)饮食护理根据病人的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。调配好食物的色、香、味，以刺激食欲。创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，尽可能安排病人与他人共同进餐。病情危重者应采取喂食、鼻饲，或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸和含电解质的液体。氨基酸的平衡有助于抑制癌肿的发展，高纤维膳食可刺激肠蠕动，有助消化、吸收和排泄功能。如病人易疲劳或食欲不佳，应少量多餐，进餐前休息片刻，尽量减少餐中疲劳。n nn n(3)其他支持疗法必要时酌情输血、血浆或清蛋白，以减少胸腔积液的产生，补充癌肿或大量抽取胸腔积液等因素所引起的蛋白丢失，增强机体

148、抗病能力。n nn n5潜在并发症化疗药物毒性反应n n(1)评估化疗反应应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何n n反应，严重程度如何。n n(2)骨髓抑制反应的护理化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当白细胞总数降35X109L或以下时应及时报告医生。当白细胞总数降至1X109L时，预防感染，并做好保护性隔离。n nn n3)恶心、呕吐的护理在化疗时，如病人出现恶心、呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸，化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。化疗前、后2h内避免进餐。如化疗明显

149、影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水、电解质和机体所需要的营养。n nn n(4)口腔护理化疗后病人唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液嗽口。，n nn n(5)静脉血管的保护因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。n n(6)其他毒副反应的护理对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后毛发可再生，以消除其思想顾虑n n6有皮肤完整性受损的危险n n(1)皮肤评估评估照射后局部皮肤是否出现红斑、表皮脱屑、

150、色素沉着、瘙痒感等，并注意监测其变化；评估身体受压部位或骨突处有无红、肿、破损。n nn n (2)(2)照射部位皮肤的护理照射部位皮肤的护理 n n照射部位的皮肤，应采取措施预防皮肤破损。照射部位的皮肤，应采取措施预防皮肤破损。n n嘱病人切勿擦去皮肤照射部位的标志。嘱病人切勿擦去皮肤照射部位的标志。n n局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布。洗澡时，不用肥皂或搓擦。布。洗澡时，不用肥皂或搓擦。n n病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。局部避病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。局部避免搔抓、压迫。免搔抓、压迫。n n如有渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有如有

151、渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。收敛、保护作用的鱼肝油软膏。n n (3)(3)受受压压部部位位皮皮肤肤的的护护理理 长长期期卧卧床床者者，采采取取有有效效措施，防止压疮发生。措施，防止压疮发生。n n n n其他护理诊断n n1潜在并发症放射性食管炎、放射性肺炎。n n2预感性悲哀与对疾病治疗丧失信心有关。n n3清理呼吸道无效与机体活动减少有关。n nn n保健指导n n1宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟。n n2改善工作和生活环境，防止空气污染。n n3对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。n n4给予病人及家属心理上的支持，使之正确认

152、识肺癌，增强治疗信心，维持生命质量。n nn n多选题多选题n n1.肺癌的致病因素包括n nA.吸烟B.职业致癌因子n nC.空气污染D.电离幅射n n2.肺癌由原发肿瘤引起的症状有n nA.咳嗽B.咯血n nC.呼吸困难.D.喘鸣n n3.肺癌肿瘤局部扩展引起的症状有n nA.胸痛B.呼吸困难n nC.咽下困难D.声音嘶哑n n4.下列那些是肺癌引起的内分泌紊乱n nA.上腔静脉压迫综合征B.Horner综合征n nC.Cushing综合征D.原发综合征n n5.肺癌的实验室及其他检查包括n nA.影像学检查B.痰脱落细胞检查n nC.纤维支气管镜检查D.血常规检查n n6.40岁以上，长

153、期大量吸烟有下列那些情况应高度怀疑肺癌的存在。n nA.原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显。n nB.原有慢性呼吸遭疾病，咳嗽性质改变者。n nC.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原n n因可解释者。n nD.反复发作的同一部位肺炎。n n填空题填空题n n1. 1.肺肺 癌癌 的的 分分 类类 按按 照照 解解 剖剖 部部 位位 分分 类类 可可 分分 为为 _n n2. 2.肺肺癌癌的的分分类类按按照照组组织织学学分分类类可可分分为为_ _-_-n n3. 3.肺肺癌癌主主要要的的治治疗疗方方法法有有_-_- _ _n n n n n n n n n n n n答案答案n n1.中央型肺癌

154、周围型肺癌n n2.鳞状上皮细胞癌小细胞未分化癌大细胞n n未分化癌腺癌n n3.手术治疗化学药物治疗(简称化疗)放射治n n疗呼吸衰竭七、治疗要点八、护理诊断及措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题一、概念一、概念二、病因与发病机制三、病理生理四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点本节重点本节重点1.名词:呼吸衰竭、2.呼吸衰竭的分型及诊断标准3.氧疗问题概念 呼吸衰竭指各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。称为呼吸衰竭。呼吸衰竭。 （一）病因 在我国以慢性呼吸道疾病引起者

155、最为常见。 1. 呼吸系统疾病 : 慢性支气管炎 2. 神经系统及呼吸肌肉疾病 : 脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎。 病因与发病机制病因与发病机制 （二）发病机制（二）发病机制 1. 1. 肺泡通气不足肺泡通气不足 2. 2. 通气与血流比例失调通气与血流比例失调 : : 肺泡通气与血肺泡通气与血流比例流比例, ,正常应保持在正常应保持在0.80.8。若。若V/Q 0.8V/Q 0.8V/Q 0.8，生理生理死腔增多。死腔增多。 V/QV/Q失调最终引起缺失调最终引起缺O O2 2而无而无COCO2 2潴留。潴留。 3. 弥散障碍: 氧的弥散能力仅为CO2的1/20，故弥散

156、障碍时产生单纯性缺氧。正常肺部气体交换正常肺部气体交换正常肺部气体交换正常肺部气体交换通气减少通气减少呼衰抢救情况呼衰抢救情况呼衰抢救情况呼衰抢救情况病因病因 (一）对中枢神经系统的影响 轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍，缺O2加重，可导致烦躁不安、神志恍惚、谵妄、甚至昏迷。 CO2潴留降低脑细胞兴奋性，若CO2继续升高皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。病理生理 （二）对循环系统的影响 心率加快、心搏量增加、血压上升，引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，导致肺动脉高压、右心负荷加重。PaCO2轻、中度升高，使浅表毛细血管和静脉扩张，病人四肢红润、温暖、多汗。 （三）对呼吸的影

157、响 CO2浓度增加时，通气量明显增加，CO2过分升高时，呼吸中枢受抑制，通气量反而下降。 ( (四）对电解质、酸碱平衡的影响严重缺四）对电解质、酸碱平衡的影响严重缺COCO2 2抑制抑制细胞能量代谢，导致代谢性酸中毒。急性细胞能量代谢，导致代谢性酸中毒。急性COCO2 2潴留加重潴留加重酸中毒。酸中毒。 （五）对肝肾功能的影响: 缺O2可损害肝细胞，使谷丙转氨酶升高，当PaO265mmHg时，肾血管收缩，肾功能受抑制，尿量减少。对各脏器的影响对各脏器的影响 临床表现临床表现 （一）呼吸困难 （二）发绀 （三）精神神经症状 : 慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡

158、、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病。 肺性脑病肺性脑病 表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。 （四）血液循环系统症状 早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。 实验室及其他检查实验室及其他检查 1. 血气分析 : PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg PH:低于7.35为失代偿性酸中毒 高于7.45为失代偿性碱中毒。 剩余碱（BE）:为机体代谢性酸碱失衡的定量指标，代谢性酸中毒时，BE负值增大；代谢性碱中毒时，BE正值增大。 COCO2 2CP:CP: 在一定程度上反映呼

159、吸性酸中毒的严重程度。代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时CO2CP降低，呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时CO2CP升高。 2. 2. 电解质电解质: : 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。 诊断要点诊断要点 在海平面大气压下，静息状态呼吸室内空气时， PaO250mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。 动脉血气测定是诊断呼吸衰竭的重要手段。诊断标准诊断标准 治疗要点治疗要点 (一）建立通畅的气道 1. 清除呼吸道分泌物 2. 缓解支气管痉挛 3.祛痰剂的应用； 必要时建立气管插管或气管切开等人工气道。 （二）氧疗 PaO2 55mmHg为必须氧疗

160、。 型呼吸衰竭 可用一般流量 ，24L/min） 型呼吸衰竭 如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上时，应持续低氧流量（12L/min）、低浓度（30%）吸氧。 （三）增加通气量，减少CO2潴留 1. 呼吸兴奋剂 2. 机械通气 （四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1. 呼吸性酸中毒 : 主要的治疗措施是改善通气，维持有效的通气量。严重者可以给予碱性药。 2. 代谢性酸中毒 : 若pH7.20，可给予碱性药。 3. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒: 低血钾、低血氯，补充碱性药过量，治疗中PaO2下降过快。 4. 呼吸性碱中毒 ： 电解质紊乱，以低钾、低氯、低钠最为常见。

161、 （五）脱水治疗 (六）控制感染，积极治疗原发病 1. 控制感染 2. 病因治疗 （七）并发症的防治 （八）营养支持治疗治疗n n常用护理诊断、措施及依据n n1气体交换受损与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。n n1)病情观察评估病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。n n监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常的情况。观察缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；监测动脉血气分析值。评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。

162、及时了解尿常规、血电解质检查结果。-n n(2)氧疗的护理氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pa02和Sa02；减轻组织损伤，恢复脏器功能；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，应按医嘱实施正确氧疗。应注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。n n应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，达到既保证氧疗效果，又可防止氧中毒和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧气的湿化。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，定时更换消毒。向病人及家属说明氧疗的重要

163、性，嘱其不要擅自n n停止吸氧或变动氧流量。n n(3)指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。n nn n(4)休息与活动n n根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划。n n(5)心理护理n n呼衰的病人常对病情和预后有顾虑、心情忧郁、对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的

164、病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。n nn n(6)用药护理n n观察疗效及不良反应。茶碱类、2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸人氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。n n如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。n n型呼衰病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴

165、留引起烦躁不安、失眠，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。n n(7)配合抢救发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。n n(8)机械通气的护理详见“机械通气”节。n nn n2清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力有关。n n(1)保持呼吸道通畅，促进痰液引流，在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。n n指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。n nn n每12h翻身1次，

166、并给予拍背。严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引。如有气管插管或气管切开，则给予气管内负压吸引吸痰，必要时也可用纤支镜吸痰并冲洗。吸痰时应注意无菌操作。饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，便于咳出。n nn n(2)痰的观察与记录注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。n n(3)应用抗生素的护理正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。n nn n其他护理诊断其他护理诊断n n1 1自理能力缺陷自理能力缺陷 n n 2 2营养失调：低于机体需要

167、量营养失调：低于机体需要量n n3 3语言沟通障碍语言沟通障碍 n n4 4潜在并发症潜在并发症肺性脑病、消化道出血、肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。心力衰竭、休克等。n n n n保健指导保健指导n n1，向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。n n2鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽、咳痰技术。n n3遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法。n nn n4指导病人制定合理的活动与休息。n n5增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。n n鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。n n指导病人合理安排膳食。n n避免吸人

168、刺激性气体，戒烟。n n避免劳累、情绪激动等。n n少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触。n n6若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。n n预后预后n n呼吸衰竭的预后不仅取决于其病情严重程度，还取决于原发病或病因能否被去除。慢性呼衰重要的是预防和及时控制呼吸道感染等诱因，尽可能延缓肺功能恶化的进程，提高生活质量。n nn n单选题单选题n n1.临床上，呼衰的分类，最常用的分类方n n法是？n nA.按病情缓急分类B.按血气分析分类n nC.按器官分类D.按病理生理分类n n2.引起呼衰的病因最常见的是n nA.重症肺结核B.肺间质纤维n nC.慢性阻塞性肺疾病D.胸部

169、手术n n2.有关呼衰的诊断标准，下列哪项最可靠n nA.Pa0250mmHgn nB.pH7.35C.严重呼吸困难D.严重紫绀n n名词解释名词解释n n1.肺性脑病n n2.呼吸衰竭n n答案答案n n1.慢性呼吸衰竭时，随着缺氧和C02潴留的加重，引起呼吸中枢受抑制，临床表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等称为肺性脑病。n nn nn n2.各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。即 动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压高于50mmHg，即为呼吸衰竭。