OHSS综合诊治学习教案

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1、会计学1OHSS综合综合(zngh)诊治诊治第一页，共24页。n n医源性疾病：与卵巢刺激（医源性疾病：与卵巢刺激（医源性疾病：与卵巢刺激（医源性疾病：与卵巢刺激（Gn+HCGGn+HCGGn+HCGGn+HCG）有关，总）有关，总）有关，总）有关，总发生率约发生率约发生率约发生率约20%20%20%20%，中重度发生率约，中重度发生率约，中重度发生率约，中重度发生率约110%110%110%110%。偶见自然。偶见自然。偶见自然。偶见自然妊娠妊娠妊娠妊娠OHSSOHSSOHSSOHSS（葡萄糖，多胎等）。（葡萄糖，多胎等）。（葡萄糖，多胎等）。（葡萄糖，多胎等）。n n自限性疾病：若未妊娠，

2、及时支持治疗，临床症自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症状会在状会在状会在状会在HCGHCGHCGHCG注射日后注射日后注射日后注射日后1014d1014d1014d1014d自行缓解自行缓解自行缓解自行缓解n n（但妊娠者可持续（但妊娠者可持续（但妊娠者可持续（但妊娠者可持续23232323月）月）月）月）n n临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，严重时

3、可致死（血栓栓塞，多脏器胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器(znq)(znq)(znq)(znq)功能衰竭，循环衰竭，功能衰竭，循环衰竭，功能衰竭，循环衰竭，功能衰竭，循环衰竭，ARDSARDSARDSARDS）卵巢卵巢卵巢卵巢(luncho)(luncho)(luncho)(luncho)过度刺激综合征过度刺激综合征过度刺激综合征过度刺激综合征（OvarianHyperstimulationSyndrome,OvarianHyperstimulationSyndrome,OvarianHypersti

4、mulationSyndrome,OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSSOHSSOHSSOHSS）第1页/共23页第二页，共24页。OHSS 发病发病(f bng)时间时间（Lyons于于1994年第一次描述）年第一次描述）n n早发型早发型早发型早发型(fxn)(fxn)(fxn)(fxn)：HCGHCGHCGHCG诱导排卵后诱导排卵后诱导排卵后诱导排卵后3-7d3-7d3-7d3-7dn n（排卵触发剂量外源（排卵触发剂量外源（排卵触发剂量外源（排卵触发剂量外源HCGHCGHCGHCG作作作作用）用）用）用）n n晚发型晚发型晚发型晚发型(fxn)(fxn

5、)(fxn)(fxn)：HCGHCGHCGHCG注射注射注射注射12121212天后发生天后发生天后发生天后发生n n（妊娠后内源性（妊娠后内源性（妊娠后内源性（妊娠后内源性HCGHCGHCGHCG作用，作用，作用，作用，特别特别特别特别是多胎）是多胎）是多胎）是多胎）第2页/共23页第三页，共24页。血管活性因子（血管活性因子（VEGF，IL-6，IL-8，TNF-a）血浆渗入第三间隙血浆渗入第三间隙组织水肿组织水肿张力性腹水张力性腹水高凝状态高凝状态低血容量低血容量肾脏低灌注量肾脏低灌注量胸水胸水高雌激素高雌激素ARDS血管通透性增加血管通透性增加腹腔筋膜腹腔筋膜(jn m)室室综合症，脏

6、器功能失综合症，脏器功能失调调卵巢多个黄体组织卵巢多个黄体组织血液浓缩血液浓缩动静脉血栓形成动静脉血栓形成胸闷气急胸闷气急 肢体肢体(zht)疼痛疼痛胸闷气胸闷气急急(qj) 少尿少尿腹胀腹胀 恶心恶心病病理理生生理理临床临床表现表现肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统第3页/共23页第四页，共24页。级别级别轻度轻度中度中度 重度重度1 1腹胀不适腹胀不适2 21 1级症状加恶心、级症状加恶心、呕吐及（或）呕吐及（或）腹泻，卵巢增腹泻，卵巢增大，直径大，直径5-5-12cm12cm3 3轻度症状轻度症状加超声发加超声发现腹水现腹水4 4重度症状加临床腹水征及重度症状加临床腹水

7、征及（或）胸水或呼吸困难（或）胸水或呼吸困难5 5所有上述症状加血容量减少、所有上述症状加血容量减少、血液浓缩、血粘度增加、凝血液浓缩、血粘度增加、凝血异常、肾灌注减少、肾功血异常、肾灌注减少、肾功能减退能减退Golan分类法分类法第4页/共23页第五页，共24页。重度重度极重度极重度不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大大量腹水和（或）腹水大量腹水和（或）腹水张力性腹水和（或）胸水张力性腹水和（或）胸水红细胞压积红细胞压积45%45%或较基础值增加或较基础值增加30%30%以上以上红细胞压积红细胞压积55%55%白细胞计数白细胞计数15*103/ul15*103/u

8、l白细胞计数白细胞计数25*103/ul25*103/ul少尿少尿少尿少尿肌酐肌酐1.0-1.5mg/dl1.0-1.5mg/dl肌酐肌酐1.6mg/dl1.6mg/dl肌酐清除率肌酐清除率50ml/min50ml/min肌酐清除率肌酐清除率50ml/min45%,HCT45%,白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数1500015000，钠浓度，钠浓度，钠浓度，钠浓度135135，钾离，钾离，钾离，钾离子浓度；肝酶升高；血清肌酐升高子浓度；肝酶升高；血清肌酐升高子浓度；肝酶升高；血清肌酐升高子浓度；肝酶升高；血清肌酐升高1.2 mg/dL1.2 mg/dLn n重症病人需住院治疗。重症病人需

9、住院治疗。重症病人需住院治疗。重症病人需住院治疗。第6页/共23页第七页，共24页。OHSS高危高危(o wi)因素因素(Navot)n n年轻（年轻（年轻（年轻（35353535岁）岁）岁）岁）n nPCOSPCOSPCOSPCOSn n身材瘦小身材瘦小身材瘦小身材瘦小n n高高高高E2:5000pg/mlE2:5000pg/mlE2:5000pg/mlE2:5000pg/ml（14580pmol/ml14580pmol/ml14580pmol/ml14580pmol/ml）n n高卵泡数高卵泡数高卵泡数高卵泡数:1520152015201520个个个个n n妊娠妊娠妊娠妊娠(rnshn)(

10、rnshn)(rnshn)(rnshn)状态状态状态状态n n黄体期黄体期黄体期黄体期hCGhCGhCGhCG维持维持维持维持n nOHSSOHSSOHSSOHSS病史病史病史病史第7页/共23页第八页，共24页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n治疗目的治疗目的/ /原则：纠正原则：纠正(jizhng)(jizhng)病理进程，病理进程，缓解症状，防范并发症缓解症状，防范并发症n n严密监测严密监测n n三大要点三大要点n n液体支持液体支持n n胸腹水处理胸腹水处理n n血栓预防血栓预防第8页/共23页第九页，共24页。严密严密(ynm)(ynm)监测监测n n主诉：是否胸闷气急、

11、四肢疼痛、腹痛等主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等n n每日记录每日记录每日记录每日记录24h24h24h24h出入量、测腹围、体重出入量、测腹围、体重出入量、测腹围、体重出入量、测腹围、体重n nB B B B超观察胸水超观察胸水超观察胸水超观察胸水/ / / /腹水情况腹水情况腹水情况腹水情况n n测定肝肾功能测定肝肾功能测定肝肾功能测定肝肾功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)、血液浓缩情况、凝血功能、血液浓缩情况、凝血功能、血液浓缩情况、凝血功能、血液浓缩情况、凝血功能(gngnng

12、)(gngnng)(gngnng)(gngnng)n n必要时必要时必要时必要时X X X X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。n n血血血血HCGHCGHCGHCG检查明确妊娠与否检查明确妊娠与否检查明确妊娠与否检查明确妊娠与否n n腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。第9页/共23

13、页第十页，共24页。液体液体(yt)(yt)管理管理n n扩容：扩容：扩容：扩容： 保持胶体保持胶体保持胶体保持胶体(jiot)(jiot)(jiot)(jiot)渗透压，纠正低血容量和少尿渗透压，纠正低血容量和少尿渗透压，纠正低血容量和少尿渗透压，纠正低血容量和少尿n n重度重度重度重度OHSSOHSSOHSSOHSS入院时低血容量状态，先给予入院时低血容量状态，先给予入院时低血容量状态，先给予入院时低血容量状态，先给予1000ml1000ml1000ml1000ml生理盐水静滴生理盐水静滴生理盐水静滴生理盐水静滴n n如肾脏反应良好，尿量如肾脏反应良好，尿量如肾脏反应良好，尿量如肾脏反应良

14、好，尿量50ml50ml50ml50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：以上，继续给予低分子右旋糖苷：以上，继续给予低分子右旋糖苷：以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h125-150ml/h125-150ml/h125-150ml/hn n如肾脏反应不良，改用白蛋白：如肾脏反应不良，改用白蛋白：如肾脏反应不良，改用白蛋白：如肾脏反应不良，改用白蛋白：25%25%25%25%白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白100200ml/d100200ml/d100200ml/d100200ml/dn n血浆血浆血浆血浆n n要密切监测红细胞比容、尿量的变化要密切监测红细胞比容、尿量的变化要密切监测红细

15、胞比容、尿量的变化要密切监测红细胞比容、尿量的变化n n电解质平衡电解质平衡电解质平衡电解质平衡n n慎用含钾液体、平衡液慎用含钾液体、平衡液慎用含钾液体、平衡液慎用含钾液体、平衡液n n纠正低钙纠正低钙纠正低钙纠正低钙第10页/共23页第十一页，共24页。关于关于(guny)(guny)少尿少尿n nOHSS中，少尿的原因是低血容量。中，少尿的原因是低血容量。n n正确治疗：补充血容量正确治疗：补充血容量n n不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！n n当当HCT38%，血液动力学稳定情况下，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三速尿与

16、胶体一起应用可以动员第三(d sn)间隙液体。间隙液体。第11页/共23页第十二页，共24页。胸腹胸腹(xinf)(xinf)水处理水处理n n腹水：适时腹腔穿刺腹水：适时腹腔穿刺腹水：适时腹腔穿刺腹水：适时腹腔穿刺n n指征：指征：指征：指征：n n呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(hxknnn)(hxknnn)(hxknnn)(hxknnn)n n腹胀明显腹胀明显腹胀明显腹胀明显n n肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）n n放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液放液时注意心

17、率、血压，如稳定一次可放液放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液3000ml3000ml3000ml3000mln n置管？（中心静脉导管腹腔留置）置管？（中心静脉导管腹腔留置）置管？（中心静脉导管腹腔留置）置管？（中心静脉导管腹腔留置）n n腹水超滤回输？腹水超滤回输？腹水超滤回输？腹水超滤回输？n n胸水：胸水：胸水：胸水：n n放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺第12页/共23页第十三页，共24页。改善改善(g

18、ishn)(gishn)血管通透性血管通透性/ /膜稳膜稳定性定性n n前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？n n糖皮质激素（强的松龙糖皮质激素（强的松龙糖皮质激素（强的松龙糖皮质激素（强的松龙5mgtid5mgtid5mgtid5mgtid）：减少毛细血管渗出。妊娠者？）：减少毛细血管渗出。妊娠者？）：减少毛细血管渗出。妊娠者？）：减少毛细血管渗出。妊娠者？n n抗组胺药物（扑尔敏）？：抗组胺药物（扑尔敏）？：抗组胺药物（扑尔敏）？：抗组胺药物（扑尔敏）？：H-1H-1

19、H-1H-1受体阻断剂，有助维持受体阻断剂，有助维持受体阻断剂，有助维持受体阻断剂，有助维持(wich)(wich)(wich)(wich)膜膜膜膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与稳定性，有研究认为有过敏反应史者与稳定性，有研究认为有过敏反应史者与稳定性，有研究认为有过敏反应史者与OHSSOHSSOHSSOHSS发生有关，有待进一步发生有关，有待进一步发生有关，有待进一步发生有关，有待进一步研究研究研究研究第13页/共23页第十四页，共24页。血栓血栓(xushun)(xushun)预防预防n n肝素应用肝素应用肝素应用肝素应用n n高凝倾向，血栓形成高危因素者：高凝倾向，血栓形成高危因素者

20、：高凝倾向，血栓形成高危因素者：高凝倾向，血栓形成高危因素者：n n预防性用低分子肝素钙：预防性用低分子肝素钙：预防性用低分子肝素钙：预防性用低分子肝素钙：4100IU/bid4100IU/bid4100IU/bid4100IU/bidn n未妊娠患者至未妊娠患者至未妊娠患者至未妊娠患者至OHSSOHSSOHSSOHSS缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长。缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长。缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长。缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长。n n保持足够血容量保持足够血容量保持足够血容量保持足够血容量(rngling)(rngling)(rngli

21、ng)(rngling)n n鼓励活动，弹力袜鼓励活动，弹力袜鼓励活动，弹力袜鼓励活动，弹力袜n n注意监测：症状、体征、血凝、注意监测：症状、体征、血凝、注意监测：症状、体征、血凝、注意监测：症状、体征、血凝、B B B B超等超等超等超等第14页/共23页第十五页，共24页。其他其他(qt)(qt)n n肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症n n肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（800-1000ml

22、/d800-1000ml/d800-1000ml/d800-1000ml/d）n n肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺扩张肾血管肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺扩张肾血管肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺扩张肾血管肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺扩张肾血管n n皮神经炎：改善静脉皮神经炎：改善静脉皮神经炎：改善静脉皮神经炎：改善静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)回流，对症支持回流，对症支持回流，对症支持回流，对症支持n n会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内

23、压，改善静会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静脉脉脉脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)回流可缓解水肿回流可缓解水肿回流可缓解水肿回流可缓解水肿第15页/共23页第十六页，共24页。新药物新药物(yow)GnRHant(yow)GnRHantn n显著的溶黄体作用显著的溶黄体作用(zuyng)(zuyng)，取卵后，取卵后3 3天开天开始应用能减少始应用能减少OHSSOHSS发生概率。发生概率。n n已出现重度已出现重度OHSSOHSS症状者：移植囊胚同时应用症状者：移植囊胚同时应用GnRHantGnRHant和外源性补充和外源性补充E E、P P并未减

24、少妊娠率并未减少妊娠率和增加流产率，同时和增加流产率，同时OHSSOHSS缓解缓解第16页/共23页第十七页，共24页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并合并OHSSOHSS的处理的处理n n黄体支持黄体支持(zhch)(zhch)治疗：避免使用治疗：避免使用HCGHCGn n多胎妊娠必要时应及时减胎多胎妊娠必要时应及时减胎n n对极严重的对极严重的OHSSOHSS患者，应采用人工流产终止患者，应采用人工流产终止妊娠。妊娠。第17页/共23页第十八页，共24页。OHSS并发并发(bngf)卵巢卵巢/附件扭附件扭转转n n重在预防，避免重在预防，避免(bmin)(bmin)剧烈体位变动剧烈

25、体位变动n n严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术第18页/共23页第十九页，共24页。预防预防(yfng)(yfng)n n1.小心选择超排卵的对象，警惕可能发生过度刺激征的高危因素。n n2.如考虑仍有发生OHSS 的风险，可考虑不注射HCG，直接取卵，行卵细胞体外成熟（IVM）。n n3.全胚冷冻。n n4.单囊胚移植（子宫内膜更加(gnji)同步）。第19页/共23页第二十页，共24页。n n4.4.加强排卵诱发过程雌二醇水平和加强排卵诱发过程雌二醇水平和B B超监测，及时调整促性腺激素的超监测，及时调整促性腺激素的用量，因为用量，因为OHSSOHS

26、S总是在注射总是在注射HCGHCG之后之后3-73-7天出现的，对可能发生严天出现的，对可能发生严重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射HCGHCG。n n Coasting Coasting 疗法：当血清疗法：当血清E2E2水平大于水平大于2500-6000pg/ml2500-6000pg/ml，20-20-30%30%的主导卵泡直径在的主导卵泡直径在15-18mm15-18mm，总卵泡数大于，总卵泡数大于20-3020-30个时，停用个时，停用GnGn，此时应每天监测，此时应每天监测E2E2和卵泡直径，当和卵泡直径，当E2E2值下降到值下降到300

27、0-3000-4000pg/ml4000pg/ml时（一般时（一般2-32-3天），即开始天），即开始(kish)(kish)注射注射HCGHCG。n n Coasting Coasting开始开始(kish)(kish)太早，会导致太早，会导致E2E2水平降得过低，导致最水平降得过低，导致最后只能取到低质量的卵子，影响临床妊娠结局，开始后只能取到低质量的卵子，影响临床妊娠结局，开始(kish)(kish)时间太时间太迟，大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成，不能迟，大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成，不能很好的预防或降低很好的预防或降低OHSSOHSS的发生。的发生

28、。第20页/共23页第二十一页，共24页。拮抗剂方案拮抗剂方案(fngn)(fngn)n n自然自然LHLH峰：自然峰：自然LHLH峰分为峰分为3 3个时相，上升个时相，上升14h14h左右，平台左右，平台14h14h左右，下降左右，下降(xijing)(xijing)约约20h20h左右，总共持续约左右，总共持续约48h48h。n nHCGHCG诱发排卵：诱发排卵：HCGHCG在体内半衰期约在体内半衰期约32-33h32-33h，在，在20h20h左右达最高浓度，肌注左右达最高浓度，肌注8d8d后仍能检测到，使用后后仍能检测到，使用后7-107-10天仍可支持黄体。天仍可支持黄体。n nGn

29、RHaGnRHa诱发排卵：诱发排卵：GnRHaGnRHa竞争结合竞争结合GnRHGnRH受体，诱发内源性受体，诱发内源性LHLH和和FSHFSH峰。峰。5h5h可可达峰值，持续时间一般约为达峰值，持续时间一般约为24h24h。第21页/共23页第二十二页，共24页。拮抗剂方案拮抗剂方案(fngn)(fngn)n n在拮抗剂方案中，使用在拮抗剂方案中，使用GnRHaGnRHa诱发排卵更容易导致黄体功能不足；诱发排卵更容易导致黄体功能不足；使用使用hcghcg更容易导致更容易导致OHSSOHSS。n n所以在拮抗剂方案中，一般病人建议使用所以在拮抗剂方案中，一般病人建议使用hcghcg诱发排卵。对

30、高危病诱发排卵。对高危病人可采用人可采用GnRHaGnRHa诱发排卵，同时需要改善黄体支持方案。诱发排卵，同时需要改善黄体支持方案。n n也有人采用也有人采用GnRHa+GnRHa+低剂量低剂量hcg1000IUhcg1000IU双扳机，减少双扳机，减少OHSS,OHSS,但相对提高但相对提高种植率、临床妊娠种植率、临床妊娠(rnshn)(rnshn)率，活产率。率，活产率。第22页/共23页第二十三页，共24页。内容(nirng)总结会计学。自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床(ln chun)症状会在HCG注射日后1014 d自行缓解。肾素-血管紧张素-醛固酮系统。重度症状加临床(ln chun)腹水征及（或）胸水或呼吸困难。Navot 重度与极重度分类。如肾脏反应良好，尿量50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h。当HCT38%，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。第20页/共23页。第22页/共23页第二十四页，共24页。