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1、思考题思考题：张某，男，57岁，因腹痛、腹胀、伴呕吐、肛门停止排气、排便28小时，呕吐胃内容物，量不祥，以急性肠梗阻收入院；病人感觉极度口渴，烦躁不安，乏力。查体：T36.8 P 87次/分 R 22次/分，BP 110/76mmHg,体重60kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，腹胀明显，未见肠型及蠕动波，全腹有轻压痛，无明显肌紧张及反跳痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音消失化验：血常规“白细胞 11.2109mm0l/L,红细胞 4.71012mm0l/L ,血小板174109mm0l/L，血红蛋白 11.4g/L”，血生化结果为“K+ 3.2 mm0l/L Na+ 150 mm0l/L,cl- 97mm
2、0l/L”，尿色深黄；医生查看病人后，决定行禁食补液、胃肠减压等保守治疗措施。请问：该病人存在哪些水、电解质失衡，失衡程度如何？请计算病人入院后第一个24小时应该补液的总量，入院后第一个24小时静脉补氯化钾的总量应该不超过多少？补液的原则有哪些？补钾应遵循什么原则？分分期期程程度度临床表现临床表现尿尿量量估计失血量约占估计失血量约占全身血量的全身血量的%(成成人人)神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围循环周围循环色泽色泽 温度温度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志清神志清楚伴有楚伴有痛苦表痛苦表情精神情精神紧张紧张口渴口渴开始开始苍白苍白正常或正常或发凉发凉100次次/分以下分以
3、下收缩压正常收缩压正常或稍高，舒或稍高，舒张压增高，张压增高，脉压差缩小脉压差缩小正常正常正正常常20%以下以下(失血失血量在量在800ml以以下下)休休克克抑抑制制期期中中度度神志尚神志尚清楚，清楚，表情淡表情淡漠漠很口很口渴渴苍白苍白 发冷发冷100120次次/分分收缩压为收缩压为9070mmHg,脉压小脉压小表浅静脉表浅静脉塌陷，毛塌陷，毛细管充盈细管充盈迟缓迟缓尿尿少少2040%(失血量在失血量在8001600ml)重重度度意识意识模糊模糊甚至甚至昏迷昏迷非常口非常口渴但可渴但可无主诉无主诉显著显著苍白苍白肢端肢端青紫青紫冰冷冰冷(肢端肢端更明显更明显)速而细速而细弱或摸弱或摸不清不清
4、收缩压在收缩压在60mmHg以以下或没不到下或没不到毛细管充毛细管充盈非常迟盈非常迟缓，表浅缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%以上以上(失血量失血量1600ml以上以上)返回CVP BP 原因原因 液调节及其他处理液调节及其他处理 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 快速输液快速输液 低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全心功能不全 减慢输液减慢输液 强心利尿强心利尿 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 扩血管药物扩血管药物正常正常 低低 血容量不足或心功血容量不足或心功 补液试验补液试验 能不全能不全510分
5、钟内快速输入等渗盐水分钟内快速输入等渗盐水250ml，如血压升高，如血压升高，CVP不变，提不变，提示血容量不足，如血压仍低而示血容量不足，如血压仍低而CVP升升高，提示心功能不全。高，提示心功能不全。补补液液速速度度的的调调节节麻醉前用药的目的.镇静,缓和不良情绪. 提高痛阈,增强麻醉镇痛效果.减少麻醉药的副作用.抑制腺体分泌,松弛平滑肌,抑制迷走神经反射成人择期手术，麻醉前成人择期手术，麻醉前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮小时禁饮小儿择期手术，禁食小儿择期手术，禁食4-8小时，禁水小时，禁水2-3小时小时苏醒期的护理一立即安置病人，掌握病人术中一般情况.二作好监测记录,密切观察评价生命
6、体征.三保证输液和各种管道的通畅.四注意保暖和病人的安全五保持呼吸道通畅六.麻醉恢复病人的评估麻醉恢复病人的评估一出恢复室标准：一出恢复室标准：神经系统:意识、肌力正常 呼吸系统:已经拔管、通气量呼吸频率正常、呼吸道无梗阻、能自主呼吸循环系统:血压心率正常、无心肌缺血 4 . 其他:体温、血气分析正常拔管条件1.意识肌力恢复2.自主呼吸恢复3.咽喉反射恢复4.呼吸道内无分泌物椎管内麻醉椎管内麻醉 概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔使脊神经发生可逆性阻滞的麻醉隙或硬脊膜外腔使脊神经发生可逆性阻滞的麻醉方法方法。蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉适用于
7、适用于2-3小时完成的脐部以下的手术小时完成的脐部以下的手术.禁忌禁忌:1.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病2.不合作病人不合作病人3.穿刺部位穿刺部位和附近皮肤感染和附近皮肤感染4.脊柱畸形或外伤脊柱畸形或外伤5.急性心急性心衰或冠心病发作衰或冠心病发作6.严重休克严重休克,贫血贫血,脱水脱水.7.出出凝血时间延长的病人凝血时间延长的病人常用药物常用药物:普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因因影响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的因素穿刺点、体位、注药速度穿刺点、体位、注药速度 全脊髓麻醉全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：是指全部或大部分的脊神经被阻滞,是硬膜外麻醉最危险最危险
8、的并发症一.原因:大量麻药进入蛛网膜下腔二.表现:呼吸困难,血压下降,意识消失三.处理局麻药的毒性毒性作用毒性作用：局麻药吸收入血后，血药浓度超过一定阈值时，会引起局麻药全身毒性反应。1.产生原因产生原因:用药过量,误入血管,血供丰富,病人体衰.2.表现表现:中枢神经系统 循环系统 呼吸系统3.措施措施:停药,镇静 ,控制抽搐, 保证通气功能充分吸氧,支持循环,如果心脏呼吸停止立即进行心肺复苏（四）切口的护理（四）切口的护理愈合分级：愈合分级： 甲级愈合：切口愈合优良，甲级愈合：切口愈合优良， 无不不良反应；无不不良反应； 乙级愈合：切口处有炎性反应，但未化脓；乙级愈合：切口处有炎性反应，但未
9、化脓； 丙级愈合：切口化脓需切开引流处理；丙级愈合：切口化脓需切开引流处理；拆线时间拆线时间 ： 头、面、颈部手术后头、面、颈部手术后45天拆线；天拆线； 上腹部、背部、臀部为上腹部、背部、臀部为79天；天； 下腹部、会阴部为下腹部、会阴部为67天；天； 四肢为四肢为1012天；天； 外科感染（外科感染（surgical infection）：）：指需要外科指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。发的感染。外科感染的特点：外科感染的特点： （1）数种细菌引起的混合性感染。）数种细菌引起的混合性感染。 （2）有明显的局部症状和体征。）有
10、明显的局部症状和体征。 （3）感染集中在局部，发展后可影响局部功能）感染集中在局部，发展后可影响局部功能。 分类（一）、按致病菌特异与否分类：外科感染非特异性感染（化脓性或一般性感染）特异性感染：结核、破伤风、产气夹膜杆菌感染、 霉菌感染（白色念珠菌）等。软组织化脓性感染： 疖 、痈等手部感染 ： 甲沟炎全身性感染 ： 脓毒症 、 菌血症（二）按病变进程分类（二）按病变进程分类 1、急性感染：病程在、急性感染：病程在3周以内。周以内。 2、慢性感染：病程超过、慢性感染：病程超过2个月或更久。个月或更久。 3、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。疖疖痈痈急性蜂窝
11、织炎急性蜂窝织炎急性淋巴管炎急性淋巴管炎和淋巴结炎和淋巴结炎感染侵及感染侵及组织组织单个毛囊及其单个毛囊及其皮脂腺皮脂腺邻近的多个毛囊邻近的多个毛囊及周围组织及周围组织皮下、筋膜下、深皮下、筋膜下、深部疏松结缔组织部疏松结缔组织淋巴管、局部或淋巴管、局部或区域淋巴结区域淋巴结致病菌致病菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌乙型溶血性链菌乙型溶血性链菌金葡菌金葡菌 厌氧菌厌氧菌乙型溶血性链球乙型溶血性链球菌、金葡菌菌、金葡菌病因病因皮肤不洁、皮肤不洁、 擦擦伤、抵抗力伤、抵抗力（同前）（同前）皮肤黏膜破损或其皮肤黏膜破损或其他感染扩散他感染扩散（同前）（同前）临床表现临床表现红、红、 肿、痛肿、痛白色脓栓白
12、色脓栓,抵抗力抵抗力致疖病致疖病.皮肤肿硬、脓点，皮肤肿硬、脓点，破溃成蜂窝状破溃成蜂窝状全身症状和淋巴结全身症状和淋巴结肿大肿大.浅表：肿、痛、扩散浅表：肿、痛、扩散快、脓肿快、脓肿,深部：全身症状明显。深部：全身症状明显。捻发音捻发音 （厌氧菌）（厌氧菌）呼吸困难（口底等）呼吸困难（口底等）网状淋巴管炎：网状淋巴管炎：管状淋巴管炎：管状淋巴管炎：淋巴结炎淋巴结炎:治疗及治疗及护理护理外敷外敷排脓；排脓；及时、准确用抗及时、准确用抗生素生素,保持卫生保持卫生“危险三角区危险三角区 ”忌挤压忌挤压（同前）（同前）切开引流的处理切开引流的处理.注意：唇痈不宜手注意：唇痈不宜手术术（同前）（同前）
13、制动、制动、厌氧菌：双氧水冲洗厌氧菌：双氧水冲洗伤口，观察效果伤口，观察效果口底等观察呼吸口底等观察呼吸（同前）（同前）卧床卧床 患肢抬高患肢抬高健康教育健康教育 注意个人卫生，保持皮肤清洁。注意个人卫生，保持皮肤清洁。 防止皮肤黏膜破损。防止皮肤黏膜破损。 注意休息，加强营养，增加机体抵抗力注意休息，加强营养，增加机体抵抗力 “危险三角区危险三角区”疖禁忌挤压。疖禁忌挤压。 局部制动，患肢抬高。局部制动，患肢抬高。 夏季多饮水，补充足量维生素。夏季多饮水，补充足量维生素。病因病理病因病理 全身化脓性感染多为继发性，常继发于：全身化脓性感染多为继发性，常继发于：v 严重的创伤后感染和各种化脓性
14、感染严重的创伤后感染和各种化脓性感染v 体内长期留置导管体内长期留置导管v 不适当应用抗生素、激素等不适当应用抗生素、激素等护理措施护理措施v一般护理：一般护理：v严密观察病人的面色和神志，监测生命体征，严密观察病人的面色和神志，监测生命体征， 及及时发现病情变化。时发现病情变化。v高热病人的护理：高热病人的护理：v根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输出量及控制感染。出量及控制感染。v提供氧疗，提高组织器官氧浓度。提供氧疗，提高组织器官氧浓度。第五节第五节 特异性感染特异性感染 一、破伤风一、破伤风 破伤风破伤风指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖
15、、指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、 产生毒素而引起的一种特异性感染。产生毒素而引起的一种特异性感染。 常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。下分娩的产妇和新生儿。病因病因 致病菌：破伤风杆菌为致病菌：破伤风杆菌为G厌氧芽胞杆菌，厌氧芽胞杆菌， 发病的三大必备条件：发病的三大必备条件： 1 1）致病菌直接侵入伤口内）致病菌直接侵入伤口内 2 2）人体抵抗力低下）人体抵抗力低下 3 3）伤口缺氧）伤口缺氧临床表现临床表现潜伏期；新生儿潜伏期；新生儿“七日风七日风”；前驱症状：头晕、头；前驱症状：头晕、头痛、痛、 咬肌紧张、咀嚼无力，持
16、续一天左右。咬肌紧张、咀嚼无力，持续一天左右。发作期症状：肌肉紧张性收缩发作期症状：肌肉紧张性收缩+阵发性痉挛阵发性痉挛v依次：依次： 咀嚼肌咀嚼肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌 四肢肌群四肢肌群 膈肌膈肌肋间肌肋间肌v典型症状：典型症状：“牙关紧闭牙关紧闭” “苦笑面容苦笑面容” 和和“角角 弓反张弓反张”，v诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。并发症并发症：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等鉴别诊断：鉴别诊断：化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、 脑脊液压力脑脊液压
17、力 狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽 痉挛。痉挛。预防：预防：人工免疫是可靠的预防方法。人工免疫是可靠的预防方法。 主动免疫主动免疫 被动免疫被动免疫 注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射。处理原则处理原则v清除毒素来源：清除毒素来源： 彻底清创，敞开伤口并充分引流。彻底清创，敞开伤口并充分引流。 局部用局部用3的的H2O2冲洗。冲洗。 使用大剂量使用大剂量PNC。v中和游离毒素：中和游离毒素： 5%GS500ml+16万万UTAT 早期用破伤风人早期用破伤风人 体体IG30006000Uv控制和解痉：镇静、隔
18、离、避免刺激。控制和解痉：镇静、隔离、避免刺激。v注意并发症：注意并发症：护理措施护理措施v一般护理：一般护理： 1、环境舒适、减少刺激：、环境舒适、减少刺激： 2、 保持静脉通畅。保持静脉通畅。 3、 注意隔离：注意隔离： 4、 加强基础护理，满足生活需要，减加强基础护理，满足生活需要，减 轻病人恐惧和焦虑。轻病人恐惧和焦虑。 v呼吸道的管理：呼吸道的管理： 1、保证呼吸道通畅：、保证呼吸道通畅： 2、在痉挛控制期内协助排痰，、在痉挛控制期内协助排痰， 3、病人进食注意避免呛咳、误吸。、病人进食注意避免呛咳、误吸。v加强营养：加强营养：v抽搐发作时防止病人受伤：抽搐发作时防止病人受伤：v 严
19、密观察病情：严密观察病情：v人工冬眠：人工冬眠：v留置尿管护理：留置尿管护理： 二、气性坏疽二、气性坏疽(gas gangrene)气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起的一种气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起的一种 严重的以肌组织坏死或肌炎严重的以肌组织坏死或肌炎 为特征的急性特异性感染。为特征的急性特异性感染。 临床表现临床表现： 发病特点：发病迅速，可在发病特点：发病迅速，可在12-24h至全身情况迅速恶化。至全身情况迅速恶化。 潜伏期：为潜伏期：为14天，天， 局部：局部：初期：觉伤肢沉重，过紧感或疼痛初期：觉伤肢沉重，过紧感或疼痛 突然出现伤口突然出现伤口“胀裂样胀裂样”剧痛剧痛伤口周围肿伤口周围肿
20、胀胀 明显明显皮肤苍白发亮皮肤苍白发亮紫红紫红黑色黑色 轻压伤口有捻发音、气泡和恶臭血性液体溢出轻压伤口有捻发音、气泡和恶臭血性液体溢出 肌肉无弹性，刀割无出血，外观如熟牛肉肌肉无弹性，刀割无出血，外观如熟牛肉 全身：早期出现中毒性休克表现全身：早期出现中毒性休克表现诊断诊断 早期诊断，是保存肢体和抢救生命的关键早期诊断，是保存肢体和抢救生命的关键 早期诊断的三项主要依据早期诊断的三项主要依据 伤口周围触诊有捻发音伤口周围触诊有捻发音 伤口内分泌物涂片检查可见大量伤口内分泌物涂片检查可见大量G+ 杆菌，而白细胞很少杆菌，而白细胞很少 X线检查肌群间有气体线检查肌群间有气体处理原则处理原则v 紧
21、急清创：在抗休克和纠正严重并发症同时：紧急清创：在抗休克和纠正严重并发症同时： 清创：范围达正常肌组织，切口敞开。清创：范围达正常肌组织，切口敞开。 截肢：病变不能控制，高位截肢，截肢：病变不能控制，高位截肢， 术后：伤口用氧化剂冲洗，经常换敷料。术后：伤口用氧化剂冲洗，经常换敷料。 v 抗生素：术前、术中和术后首选大剂量抗生素：术前、术中和术后首选大剂量P.N.Cv 高压氧疗法：提高组织氧含量，抑制细菌繁殖。高压氧疗法：提高组织氧含量，抑制细菌繁殖。v 全身支持疗法：全身支持疗法：v 对症处理：对症处理： 有两层被膜包裹：手术分有两层被膜包裹：手术分 离甲状腺即在两层被膜之离甲状腺即在两层被
22、膜之 间进行。间进行。 甲状腺背面甲状腺背面, ,两层被膜之间，两层被膜之间， 附有附有4 4个甲状旁腺。个甲状旁腺。 外层被膜将甲状腺固定于外层被膜将甲状腺固定于 气管和环状软骨上，故做气管和环状软骨上，故做 吞咽动作时甲状腺随之上吞咽动作时甲状腺随之上 下移动。临床上常以此下移动。临床上常以此鉴鉴 别颈部肿块是否与甲状腺别颈部肿块是否与甲状腺 有关。有关。 甲状腺的功能甲状腺的功能 有有合成合成、贮存贮存和和分泌分泌甲状腺素的功能。甲状腺素的功能。 甲状腺素分甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T T3 3）和四）和四 碘甲状腺原氨酸（碘甲状腺原氨酸（T T4 4) )。 与甲状
23、腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。 释放入血与血清蛋白结合，释放入血与血清蛋白结合， 其中其中90%90%为为T T4 4， 10%10%为为T T3 3。 因因T T3 3与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅 速，生理作用比速，生理作用比T T4 4高高4-54-5倍。倍。 甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用（1 1）参与三大物质代谢：）参与三大物质代谢： 促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢；促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢； （2 2）促进人体的生长发育及神经系统发育：）促进人体的生长发育及神经系统发育： 甲低患儿智力发育障碍（呆
24、小症）；神志淡漠甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠 （3 3）增加全身组织细胞的氧消耗和产热：）增加全身组织细胞的氧消耗和产热： （4 4）影响体内水和电解质的代谢：）影响体内水和电解质的代谢： 甲亢病人肠蠕动增强，甲亢病人肠蠕动增强， 大便次数增加甚至腹泻。大便次数增加甚至腹泻。病理类型病理类型病病 理理类类 型型年年龄龄性性别别发发病病率率恶性恶性程度程度 临床特点临床特点治治疗疗预预后后乳头状乳头状腺癌腺癌4040岁岁女女60%60%儿儿童童低低淋巴转移局限于颈部淋巴转移局限于颈部手手术术佳佳滤泡状滤泡状腺癌腺癌中中年年女女20%20%中中血循环转移为主血循环转移为主手手术术较较好
25、好未分化未分化癌癌老老年年男男15%15%高高发展迅速，压迫症状，发展迅速，压迫症状，血运转移为主血运转移为主放放疗疗最最差差髓样癌髓样癌 中中年年均均有有5%5%中中少见，分泌大量降钙少见，分泌大量降钙素，有家族史。淋巴素，有家族史。淋巴转移为主。转移为主。手手术术较较差差处理原则（手术为主）处理原则（手术为主）手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大 部分切除。也有行甲状腺全切，并根据部分切除。也有行甲状腺全切，并根据 病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结 或放射治疗。或放射治疗。内分泌治疗：次全或全切者术后内
26、分泌治疗：次全或全切者术后终身服用终身服用甲状腺素甲状腺素 制剂。制剂。放射性核素治疗：放射性核素治疗：未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）护理措施护理措施（一）焦虑（一）焦虑- -有效的缓解焦虑有效的缓解焦虑术前术前1.1.建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识及治疗方案，建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识及治疗方案，消除其恐惧和顾虑心理。消除其恐惧和顾虑心理。2.2.保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。3.3.必要时用镇静剂必要时用镇静剂 。术后术后1.1.保持头颈部于舒适体位。（颈部活动）保持
27、头颈部于舒适体位。（颈部活动）2.2.必要时用镇痛药。必要时用镇痛药。3.3.心理安慰。心理安慰。（二）并发症的预防和处理（二）并发症的预防和处理术前术前1.1.完善术前检查完善术前检查（1 1）颈部透视）颈部透视（2 2）心电图）心电图（3 3）喉镜）喉镜（4 4）B BR R（5 5）钙磷）钙磷 并发症的预防和处理并发症的预防和处理术后术后1.1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在术后多发生在术后48h48h内。内。 表现表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。 原因：原因：（1 1）切口出血压迫气管：切口渗血，
28、颈部肿切口出血压迫气管：切口渗血，颈部肿 胀；胀； （2 2） 喉头水肿；喉头水肿； （3 3） 气管塌陷；气管塌陷； （4 4） 粘痰堵塞；粘痰堵塞； （5 5） 双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。 并发症的预防和处理并发症的预防和处理 1.1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症呼吸困难和窒息：最危急的并发症 处理：处理：（1 1）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物；）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物； 气管切开包放床旁；立即床旁清除血肿；气管切开包放床旁；立即床旁清除血肿；（2 2）喉头水肿：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗；）喉头水肿：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗； （3 3）气管软
29、化：可行气管悬吊术或气管切开术；）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术；（4 4）双侧喉返）双侧喉返N N损伤：立即气管切开并终身带管；损伤：立即气管切开并终身带管；（5 5）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。 2.2.喉返神经损伤喉返神经损伤 表现表现：单侧损伤单侧损伤声音嘶哑声音嘶哑 双侧损伤双侧损伤失音、呼失音、呼 吸困难甚至窒息吸困难甚至窒息 原因：原因：喉返喉返N N贴近甲状腺下贴近甲状腺下A A， 术中结扎此术中结扎此A A时易被损时易被损 伤。伤。 处理处理：（1 1）术中注意保护，损）术中注意保护，损 伤及时处理；伤及时处理； （2 2）暂时性损伤理
30、疗）暂时性损伤理疗3-63-6 个月可恢复，个月可恢复，一侧一侧 损伤可经健侧代偿；损伤可经健侧代偿； 双侧损伤需气管切开双侧损伤需气管切开. .。 3.3.喉上神经损伤喉上神经损伤 表现：表现：内支（感觉支）内支（感觉支） 损伤致咽部感觉迟钝，损伤致咽部感觉迟钝， 表现为表现为误咽呛咳误咽呛咳 外支（运动支）外支（运动支） 损伤致环甲肌瘫痪，损伤致环甲肌瘫痪， 声带松弛，声带松弛， 表现为表现为音调降低音调降低 原因：原因：多为术中损伤，因其多为术中损伤，因其 与甲状腺上动脉伴行与甲状腺上动脉伴行 处理：处理：多不需处理，可于数日多不需处理，可于数日 后恢复。发生呛咳者协后恢复。发生呛咳者协
31、 助病人采取坐位进食固助病人采取坐位进食固 体食物。体食物。 4.4.手足抽搐手足抽搐 术后术后1-21-2日出现。日出现。原因：原因：手术时手术时甲状旁腺被误切甲状旁腺被误切、 挫伤或血供障碍挫伤或血供障碍所引起所引起 低血钙低血钙，致，致N N肌肉兴奋性肌肉兴奋性表现表现：轻者仅有面部、唇或手足：轻者仅有面部、唇或手足 针刺麻木感；重者出现面针刺麻木感；重者出现面 肌、手足疼痛性的持续性肌、手足疼痛性的持续性 痉挛，次数多，时间长，痉挛，次数多，时间长， 甚至出现喉肌痉挛死亡。甚至出现喉肌痉挛死亡。 健康教育. .心理调适：心理调适：. .功能锻炼：功能锻炼：固定颈部减少震动，拆线后应练习
32、颈部活动，但禁忌固定颈部减少震动，拆线后应练习颈部活动，但禁忌颈部后伸颈部后伸( (一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。 . .治疗：治疗：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂： 按时服药按时服药 不随意停药不随意停药 不随意改变剂量不随意改变剂量 出现甲低、甲亢症状应调整剂量出现甲低、甲亢症状应调整剂量 随年龄根据医嘱随年龄根据医嘱1 1次次/ /年调整剂量年调整剂量4.4.随访随访 临床表现临床表现 高代谢症候群甲状腺肿大眼征高代谢症候群甲状腺肿
33、大眼征1、高代谢症候群多系统受累、高代谢症候群多系统受累 交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失病人性情急噪，容易激动，失 眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。 基础代谢率增高：基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲 乏。乏。 心血管功能改变：心血管功能改变：心悸，脉压增大，心悸，脉压增大，100次分，次分， 心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断 病情程度和治疗效果的重要标志。病情程度和治疗效果的重要标志。 其他：其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。肠蠕动亢进和腹泻，月
34、经失调和阳痿。2 2 2 2、甲状腺肿大、甲状腺肿大、甲状腺肿大、甲状腺肿大原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上极较明显极较明显 3、突眼征、突眼征 多见于原发性，多与甲亢同时发生。典多见于原发性，多与甲亢同时发生。典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的突眼的严重程度与甲亢严重程度无关。严重程度与甲亢严重程度
35、无关。 辅助检查辅助检查 ( (一）基础代谢率测定（一）基础代谢率测定（BMRBMR） 公式：公式：BMRBMR（% %）= =（脉率（脉率+ +脉压脉压) ) 111 111。 正常值：正常值：10，轻度甲亢轻度甲亢+2030%，中度甲亢中度甲亢+3060%，重度甲亢重度甲亢+60%以上。以上。BMRBMR可反映甲亢严重程度。可反映甲亢严重程度。 测定前须停服用影响甲状腺功能的药物测定前须停服用影响甲状腺功能的药物 （甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测（甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测 定时必须在定时必须在清晨空腹静卧时清晨空腹静卧时进行。进行。有效预防和及时处理甲亢危象有效预防和及时处理
36、甲亢危象有效预防和及时处理甲亢危象有效预防和及时处理甲亢危象甲亢危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后甲亢危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后12-36h12-36h。原因：原因：术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好；术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好； 手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。预防：预防：关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可 手术。手术。1.1.避免诱因：避免诱因：如应激状态、严重躯体疾病、重症创伤、如应激状态、严重躯体疾病、重症创伤、 口服甲状腺素制剂、严重精神创伤及术中过度挤压。口服甲状腺素制剂、
37、严重精神创伤及术中过度挤压。2.2.甲亢病人药物准备甲亢病人药物准备： 是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血， 避免甲亢危象发生的重要环节。避免甲亢危象发生的重要环节。 方法有三种：方法有三种： (1)(1)单服碘剂，单服碘剂，2-32-3周可控制症状后手术。周可控制症状后手术。 (2)(2)先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-21-2周。周。 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血； 碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。
38、 碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发 生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此 仅作术前准备用。仅作术前准备用。 (3)(3)碘剂碘剂+ +心得安：心得安：1 1次次/6h/6h，20-60mg/20-60mg/次，次，4-74-7天后可天后可 控制症状。控制症状。术前术前1-2h1-2h内须给药一次，内须给药一次，忌用阿托品。忌用阿托品。 碘剂：复方碘化钾溶液（碘剂：复方碘化钾溶液（LugolLugols s液）液
39、） 服用方法服用方法：3 3次次/ /日，日，3 3滴滴/ /次开始，逐日每次开始，逐日每 次增加次增加1 1滴至滴至1616滴止，维持此剂量至手术。滴止，维持此剂量至手术。 注意注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂 用吸管或滴在饼干面包上服用。用吸管或滴在饼干面包上服用。 甲亢症状控制的指标甲亢症状控制的指标： 情绪稳定情绪稳定 睡眠好转睡眠好转 体重增加体重增加 脉率脉率9090次次/ /分，脉压正常分，脉压正常 基础代谢率基础代谢率+20%+20%以下以下（二）有效预防和及时处理甲亢危象（二）有效预防和及时处理甲亢危象甲亢危象表现：甲亢危象表现：T T393
40、9 ，P P120120次次/ /分，大汗、烦分，大汗、烦 躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水泻。躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水泻。 处理不及时可危及生命。处理不及时可危及生命。 急救护理：急救护理： （1 1）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急 时用时用10%10%碘化钠静滴，以降低血中甲状腺碘化钠静滴，以降低血中甲状腺 素水平。素水平。 （2 2）氢化可的松：拮抗应激反应。）氢化可的松：拮抗应激反应。 （3 3）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。 （4 4）镇静剂）镇静剂 （5 5）降温：维持体温）降温：维持体温3
41、737左右。左右。 （6 6）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡 （7 7）给氧）给氧 （8 8）心力衰竭者用洋地黄制剂）心力衰竭者用洋地黄制剂 本课小结本课小结 一、甲状腺癌一、甲状腺癌病理分类：病理分类：1.1.乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低 2.2.滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等 3.3.未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高 4.4.髓样癌髓样癌 ：恶性程度中等，有家族史：恶性程度中等，有家族史临床表现：临床表现： 早期：单个、质
42、硬肿块早期：单个、质硬肿块 晚期：压迫症状晚期：压迫症状健康教育：健康教育：功能锻炼功能锻炼 颈部活动、防止肩下垂颈部活动、防止肩下垂 替代治疗：服用甲状腺素片替代治疗：服用甲状腺素片二、甲状腺功能亢进二、甲状腺功能亢进概念：概念：甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性 的内分泌疾病。的内分泌疾病。分类：分类：原发性甲亢（最多见、有突眼）原发性甲亢（最多见、有突眼） 继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿）继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿） 高功能腺瘤（少见）高功能腺瘤（少见） 临床特点临床特点： 高代谢症候群：高代谢症候群：BMRBMR，N
43、 N系统、心血管、系统、心血管、 胃肠道、内分泌等系统受累。胃肠道、内分泌等系统受累。 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征：与疾病严重程度无关。眼征：与疾病严重程度无关。辅助检查：辅助检查：基础代谢率测定（基础代谢率测定（BMRBMR）公式：公式：BMRBMR（% %）= =（脉率（脉率+ +脉压脉压) ) 111 111。正常值：正常值：1010， 轻度甲亢轻度甲亢+20+2030 %30 %， 中度甲亢中度甲亢+30+3060%60%， 重度甲亢重度甲亢+60%+60%并发症并发症1.1.呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 原因原因5 5大原因大原因 处理处理针对原因进行处理。针对原因进行处理。2.2.
44、喉上神经损伤喉上神经损伤 原因原因与甲状腺上动脉邻近。与甲状腺上动脉邻近。 表现表现内支：呛咳、误咽。内支：呛咳、误咽。 外支：声音低钝。外支：声音低钝。3.3.喉返神经损伤喉返神经损伤 原因原因与甲状腺下动脉邻近。与甲状腺下动脉邻近。 表现表现单侧：声音嘶哑。单侧：声音嘶哑。 双侧：呼吸困难或窒息。双侧：呼吸困难或窒息。4.4.手足抽搐手足抽搐 原因原因甲状旁腺损伤。甲状旁腺损伤。 表现表现口周四肢麻木、抽搐。口周四肢麻木、抽搐。5.5.甲亢危象甲亢危象 原因原因甲亢症状未控制、术前药物准甲亢症状未控制、术前药物准 备不充分，应激状态。备不充分，应激状态。 表现表现 病例分析病例分析王某王某
45、 女女 4343岁，岁，5 5年前出现多食、易饥、消瘦等症状，诊断年前出现多食、易饥、消瘦等症状，诊断为甲状腺功能亢进，经内科药物治疗为甲状腺功能亢进，经内科药物治疗3 3年余，病情反复，同年余，病情反复，同位素治疗位素治疗1 1年余，仍有明显的甲亢表现，甲状腺肿大年余，仍有明显的甲亢表现，甲状腺肿大度，度，合并心律不齐，突眼症，基础代谢率在合并心律不齐，突眼症，基础代谢率在+60%+60%，在门诊医生指，在门诊医生指导下服用他巴唑导下服用他巴唑10mg Tid10mg Tid，症状控制后入院，服用复方碘，症状控制后入院，服用复方碘液液 2 2周后，行甲状腺大部切除术。周后，行甲状腺大部切除术
46、。1.1.患者属于何种类型、何种程度的甲亢？患者属于何种类型、何种程度的甲亢？2.2.为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗？为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗？3.3.手术后可能发生哪些并发症？其中最危急的是？最严重的是手术后可能发生哪些并发症？其中最危急的是？最严重的是？ 预防甲亢危象的重要环节是？预防甲亢危象的重要环节是？ 第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎是乳房急性化脓性感染。是乳房急性化脓性感染。多发于多发于产后产后产后产后3-43-43-43-4周周周周哺乳期，哺乳期，初产妇初产妇初产妇初产妇多见。多见。 病因病因病因病因除产后全身抵抗力下降外，除产后全身抵抗力下降外，除产后全身抵抗力下降
47、外，除产后全身抵抗力下降外，还有以下两大原因：乳汁淤积还有以下两大原因：乳汁淤积还有以下两大原因：乳汁淤积还有以下两大原因：乳汁淤积 细菌入侵细菌入侵细菌入侵细菌入侵 致病菌多为金葡菌。致病菌多为金葡菌。 处理原则处理原则 控制感染控制感染 + + 排空乳汁排空乳汁 脓肿形成前，以抗菌药治疗为主脓肿形成前，以抗菌药治疗为主 脓肿形成后，以切开引流治疗为主脓肿形成后，以切开引流治疗为主1 1、非手术治疗（脓肿形成前）、非手术治疗（脓肿形成前）（1 1 1 1）改善乳汁淤积改善乳汁淤积改善乳汁淤积改善乳汁淤积 1 1 1 1）采用各种方法排乳：采用各种方法排乳： 2 2）患乳暂停哺乳：）患乳暂停哺
48、乳： 3 3）终止乳汁分泌：严重感染、反复发生脓肿或并发乳瘘者。）终止乳汁分泌：严重感染、反复发生脓肿或并发乳瘘者。 回乳方法：回乳方法： 口服乙烯雌酚口服乙烯雌酚1-2mg Tid 1-2mg Tid 共共2-3 2-3 天。天。 肌注苯甲酸雌二醇肌注苯甲酸雌二醇2mg qd 2mg qd 至停乳为止。至停乳为止。（2）抗感染抗感染抗感染抗感染 应用抗生素：早期、足量，首选青霉素。应用抗生素：早期、足量，首选青霉素。 局部热敷（局部热敷（25%硫酸镁等）硫酸镁等） 理疗理疗 中药中药 治疗治疗 2 2、脓肿形成后：切开引流、脓肿形成后：切开引流 切口的选择：放射状或弧形切口的选择：放射状或弧
49、形多房脓肿分离间隔多房脓肿分离间隔 引流条置脓腔最低位引流条置脓腔最低位必要时作对口引流（脓腔大、哑铃状脓肿）必要时作对口引流（脓腔大、哑铃状脓肿） 健康教育健康教育健康教育健康教育1.1.预防乳头破损预防乳头破损2.2.矫正乳头内陷矫正乳头内陷3.3.防止乳汁淤积防止乳汁淤积4.4.防止细菌侵入防止细菌侵入 第四节第四节 乳房良性肿瘤乳房良性肿瘤 一、乳房纤维腺瘤一、乳房纤维腺瘤女性常见肿瘤女性常见肿瘤好发年龄：好发年龄：18-2518-25岁岁病病 因因 与雌激素活跃有关与雌激素活跃有关临床表现临床表现 乳房肿块（乳房肿块（盘中滚珠、跳跃征）盘中滚珠、跳跃征），外上象限多，外上象限多 见，
50、有恶变可能见，有恶变可能处理原则处理原则 手术切除手术切除 + + 病检病检 （麦默通微创手术麦默通微创手术） 二、乳管内乳头状瘤二、乳管内乳头状瘤多见于多见于40-5040-50岁妇女岁妇女好发部位：大乳管壶腹部好发部位：大乳管壶腹部特点：瘤体小、易出血，特点：瘤体小、易出血，6%-8%6%-8%有恶变可能有恶变可能临床表现临床表现 乳头溢血乳头溢血辅助检查辅助检查 乳管造影乳管造影 + + 乳管乳管内镜检查内镜检查处理原则处理原则 手术治疗（腺段切除手术治疗（腺段切除 + + 病检）病检） 乳腺癌乳腺癌病因病因目前尚不完全清楚，乳腺的生长发育及生理功能主要目前尚不完全清楚，乳腺的生长发育及
51、生理功能主要受性激素受性激素( (特别是雌激素）的影响，分泌失调会导致乳特别是雌激素）的影响，分泌失调会导致乳癌的发生。癌的发生。 易感因素易感因素1 家族史家族史 一级直系亲属较一般人群发病危险高一级直系亲属较一般人群发病危险高3-8倍。倍。2 内分泌因素内分泌因素 月经初潮月经初潮50岁，岁，经期长（大经期长（大经期长（大经期长（大 于于于于3535年），年），年），年），40岁以上未孕，初次足月产岁以上未孕，初次足月产 35岁，多次人工流产。岁，多次人工流产。3 乳房疾病乳房疾病 一侧乳腺患癌，对侧患癌的危险增加一侧乳腺患癌，对侧患癌的危险增加3-4倍。倍。4 饮食饮食 高脂饮食可增加乳
52、腺细胞对雌激素的敏感性。高脂饮食可增加乳腺细胞对雌激素的敏感性。5 肥胖、饮酒、服用激素类药物肥胖、饮酒、服用激素类药物 均为危险因素。均为危险因素。6 胸部长期接触放射线胸部长期接触放射线7 环境和生活方式环境和生活方式 环境、精神因素。环境、精神因素。 病病理理1 1、病理分型：、病理分型：非浸润性癌非浸润性癌 原位癌，癌细胞未突破基底膜。原位癌，癌细胞未突破基底膜。 早期、预后好。早期、预后好。浸润性癌浸润性癌 癌细胞突破基底膜。癌细胞突破基底膜。 早期浸润性导管癌：早期、预后好。早期浸润性导管癌：早期、预后好。 包括包括 浸润性特殊癌：分化高，预后好。浸润性特殊癌：分化高，预后好。 浸
53、润性非特殊癌：分化低，预后差。为最浸润性非特殊癌：分化低，预后差。为最 常见的类型，占常见的类型，占70-80%70-80%。其他罕见癌其他罕见癌 炎性乳癌、乳头湿疹样癌。炎性乳癌、乳头湿疹样癌。2、转移途径、转移途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 (主要途径) 血循转移血循转移 临床表现临床表现（一）乳房肿块（一）乳房肿块 80%80%的患者以此就诊，多为无意中发现。的患者以此就诊，多为无意中发现。 约约1/31/3的乳房癌发生于的乳房癌发生于外上象限外上象限。 局部隆起局部隆起（二）乳房皮肤的变化（二）乳房皮肤的变化 酒窝征酒窝征：乳房内癌肿累及乳房内癌肿累及coopercooper
54、韧带，使之发生收韧带，使之发生收 缩导致局部皮肤凹陷。缩导致局部皮肤凹陷。桔皮征桔皮征：乳房皮下淋巴管被癌细胞阻塞导致淋巴回：乳房皮下淋巴管被癌细胞阻塞导致淋巴回 流障碍，出现皮肤水肿。流障碍，出现皮肤水肿。卫星结节卫星结节：铠甲胸铠甲胸 皮肤表面出现多个坚硬小结或皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶条索，呈卫星样围绕原发病灶皮肤破溃皮肤破溃：菜花样或弹坑样菜花样或弹坑样 （三）乳头的改变（三）乳头的改变乳头偏歪，抬高或内陷乳头偏歪，抬高或内陷乳头溢液乳头溢液（四（四）转移征象）转移征象 淋巴转移：同侧腋窝淋巴结转移为最多见。淋巴转移：同侧腋窝淋巴结转移为最多见。 晚期有晚期有
55、锁骨上锁骨上淋巴结转移。淋巴结转移。 严重者可致上肢水肿。严重者可致上肢水肿。 血运转移：肺、肝、骨转移出现相应症状。血运转移：肺、肝、骨转移出现相应症状。 护理措施护理措施1 1、恐惧恐惧/ /焦虑焦虑（情绪稳定，焦虑缓解）（情绪稳定，焦虑缓解）（1 1）同情理解病人，给予安慰和爱护。）同情理解病人，给予安慰和爱护。（2 2）介绍疾病的治疗方法和愈后。）介绍疾病的治疗方法和愈后。（3 3）组织曾手术、效果好的病人探视互助。）组织曾手术、效果好的病人探视互助。（4 4）发挥亲友团的亲情力量，树立病人战胜疾病的信心。）发挥亲友团的亲情力量，树立病人战胜疾病的信心。（5 5）康馨沙龙）康馨沙龙 2
56、 2、自我形象紊乱、自我形象紊乱（正确对待自我形象紊乱的变化）（正确对待自我形象紊乱的变化）（1 1）取得丈夫的理解和支持，缓解病人心理压力。）取得丈夫的理解和支持，缓解病人心理压力。（2 2）帮助病人选择）帮助病人选择“化疗帽化疗帽”和假发修饰脱发。和假发修饰脱发。（3 3）告知病人可选择佩带）告知病人可选择佩带“义乳义乳”或乳房重建来修饰乳房缺失。或乳房重建来修饰乳房缺失。 3 3、并发症预防和处理、并发症预防和处理-皮下积液、皮瓣坏死皮下积液、皮瓣坏死（1 1）术前严格备皮，乳房皮肤破溃者，加强换药。术前严格备皮，乳房皮肤破溃者，加强换药。（2 2）术后保持皮瓣供血良好：）术后保持皮瓣供
57、血良好： 1 1）7 7天内肩关节制动。天内肩关节制动。 2 2）弹力绷带包扎松紧合适。）弹力绷带包扎松紧合适。 3 3）引流管保持负压、通畅，有效吸出皮瓣下积血、积液。）引流管保持负压、通畅，有效吸出皮瓣下积血、积液。 4 4）术后）术后1-21-2天引流液约天引流液约50-200ml/50-200ml/日，逐日减少，术后日，逐日减少，术后4-5 4-5 天，量天，量10-15ml/10-15ml/日可拔管。日可拔管。 5 5）密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况）密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况。 正常皮瓣正常皮瓣：颜色红润，与胸壁紧贴。：颜色红润，与胸壁紧贴。 （负压引流管负压引流管是防止皮下积
58、液、皮瓣坏死的有效措施）是防止皮下积液、皮瓣坏死的有效措施）3 3、并发症预防和处理、并发症预防和处理-患侧上肢水肿患侧上肢水肿 主要原因主要原因 手术时患侧腋窝淋巴结被清扫。手术时患侧腋窝淋巴结被清扫。（1 1）术后卧床抬高患肢，下床活动可吊带抬高于）术后卧床抬高患肢，下床活动可吊带抬高于 胸前，避免下垂。胸前，避免下垂。（2 2）弹力绷带包扎。）弹力绷带包扎。（3 3）保护患肢（忌测血压、注射、外伤、虫咬）。）保护患肢（忌测血压、注射、外伤、虫咬）。（4 4）局部感染及时用抗生素。）局部感染及时用抗生素。（5 5）加强患肢功能锻炼。）加强患肢功能锻炼。 4 4、缺乏患肢功能锻炼知识、缺乏患
59、肢功能锻炼知识（病人能正确进行功能锻炼）（病人能正确进行功能锻炼） 目的目的 防止术后肩关节瘢痕收缩形成冰冻肩；防止术后肩关节瘢痕收缩形成冰冻肩； 促进血循环和淋巴回流，预防淋巴水肿促进血循环和淋巴回流，预防淋巴水肿。 方法方法 ： 术后术后24h24h内练习指、腕关节活动。内练习指、腕关节活动。 术后术后1-31-3天，练习肘关节活动。天，练习肘关节活动。 术后术后4-74-7天，肩关节小范围活动，忌外展。天，肩关节小范围活动，忌外展。 术后术后1010天后肩关节外展活动，包括天后肩关节外展活动，包括 甩绳运动、摸耳运动甩绳运动、摸耳运动、攀墙运动攀墙运动等。等。 （以上运动（以上运动3-5
60、3-5次次/ /日，日，20-3020-30分分/ /次，循序渐进）次，循序渐进） 健康教育健康教育 1 1、坚持功能锻炼、坚持功能锻炼 术后近期避免患肢搬动、提取重物。术后近期避免患肢搬动、提取重物。 持重应持重应5kg5kg。2 2、避孕、避孕 术后术后5 5年内应避免受孕。年内应避免受孕。3 3、放疗或化疗、放疗或化疗 强调病人出院后加强营养和休息，增强强调病人出院后加强营养和休息，增强 体质，以便顺利完成后续的化疗放疗。体质，以便顺利完成后续的化疗放疗。4 4、形体矫正、形体矫正 佩带义乳佩带义乳，先轻后重。先轻后重。 假体植入或自体组织重建。假体植入或自体组织重建。 5 5、乳房自我
61、检查、乳房自我检查时间时间时机时机方法方法注意点注意点 腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝：腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外科最常见疾病之一。科最常见疾病之一。科最常见疾病之一。科最常见疾病之一。科最常见疾病之一。科最常见
62、疾病之一。常见有常见有常见有常见有常见有常见有：腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口 疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。疝疝疝疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖体内任何脏器或组织离开其正常的解剖体内任何脏器或组织离开其正常的解剖体内任何脏器或组织离开其正常的解剖体内任何脏器或组织离开其正常的解剖体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、部位，通过先天或后天形成的薄
63、弱点、部位，通过先天或后天形成的薄弱点、部位，通过先天或后天形成的薄弱点、部位，通过先天或后天形成的薄弱点、部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常发生于腹部。发生于腹部。发生于腹部。发生于腹部。发生于腹部。发生于腹部。腹内疝腹内疝腹内疝腹内疝：则因腹内的脏器或组织不正常地进入则因腹内的脏器或组织不正常地进入则因腹内的脏器或组织不正常地进入则因腹内的脏器或组织不正常地进入 腹腔内原有孔隙
64、或因病变或手术而形腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形 成的腹内空隙而发生。成的腹内空隙而发生。成的腹内空隙而发生。成的腹内空隙而发生。常见有常见有常见有常见有：小肠内疝、大网膜内疝、小肠内疝、大网膜内疝、小肠内疝、大网膜内疝、小肠内疝、大网膜内疝、 闭孔内疝。闭孔内疝。闭孔内疝。闭孔内疝。病因病因：两大因素两大因素（一）（一）（一）（一）（一）（一）腹壁强度降低腹壁强度降低腹壁强度降低腹壁强度降低：为病变基础为病变基础 1.1.先天性先天性先天性先天性：先天性腹壁强度降低最常见于某些先天性腹壁强度降低最常见于某些先天性腹壁强度降低最
65、常见于某些先天性腹壁强度降低最常见于某些先天性腹壁强度降低最常见于某些先天性腹壁强度降低最常见于某些 组织穿过腹壁的部位组织穿过腹壁的部位组织穿过腹壁的部位组织穿过腹壁的部位组织穿过腹壁的部位组织穿过腹壁的部位 。 如如如：精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过 股管；脐血管穿过脐环等。股管；脐血管穿过脐环等。股管；脐血管穿过脐环等。股管；脐血管穿过脐环等。股管；脐血管穿过脐环等。股管；脐血管穿过脐环等。 2.2.2.2.后天性后天性后天性后
66、天性 腹壁切口愈合不良，外伤及感染腹壁切口愈合不良，外伤及感染腹壁切口愈合不良，外伤及感染腹壁切口愈合不良，外伤及感染 切口切口切口切口 年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。 （二）（二）（二）（二）（二）（二）腹内压力增高腹内压力增高腹内压力增高腹内压力增高 为诱发因素为诱发因素为诱发因素为诱发因素：1. 1.1. 慢性咳嗽、老慢支慢性咳嗽、老慢支慢性咳嗽、老慢支慢性咳嗽、老慢支慢性咳嗽、老慢支慢性咳嗽、老慢支2. 2.2. 长期便秘长期便秘长期便秘长期便秘长期便秘长期便秘3.3.3. 长期排尿困难：长期排尿困难：长
67、期排尿困难：长期排尿困难：长期排尿困难：长期排尿困难：前列腺增生前列腺增生前列腺增生 4.4.4.腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化5.5.5.妊娠、举重妊娠、举重妊娠、举重妊娠、举重妊娠、举重妊娠、举重 正常人虽有腹内压增高，若腹壁强度正正常人虽有腹内压增高，若腹壁强度正正常人虽有腹内压增高，若腹壁强度正 常，则不致发生疝。常，则不致发生疝。常，则不致发生疝。腹外疝的组成腹外疝的组成腹外疝的组成腹外疝的组成: :疝环、疝囊、疝内容物、疝环、疝囊、疝内容物、疝环、疝囊、疝内容物、疝环、疝囊、疝内容物、疝环、疝囊、疝内容物、疝环、疝囊、疝内容物、 疝外被盖。
68、疝外被盖。疝外被盖。疝外被盖。疝外被盖。疝外被盖。1. 1.1. 疝环疝环疝环疝环疝环疝环（疝门疝门疝门疝门疝门疝门）：是疝突向体表的门户，是疝突向体表的门户，是疝突向体表的门户，是疝突向体表的门户，是疝突向体表的门户，是疝突向体表的门户， 亦即薄弱点或缺损所在。亦即薄弱点或缺损所在。亦即薄弱点或缺损所在。亦即薄弱点或缺损所在。亦即薄弱点或缺损所在。亦即薄弱点或缺损所在。2. 2.2. 疝囊疝囊疝囊疝囊疝囊疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成是壁层腹膜经疝环向外突出形成是壁层腹膜经疝环向外突出形成是壁层腹膜经疝环向外突出形成是壁层腹膜经疝环向外突出形成是壁层腹膜经疝环向外突出形成 的囊袋。的囊袋
69、。的囊袋。的囊袋。的囊袋。的囊袋。 . . .疝内容物疝内容物疝内容物疝内容物疝内容物疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织。是进入疝囊的腹内脏器或组织。是进入疝囊的腹内脏器或组织。是进入疝囊的腹内脏器或组织。是进入疝囊的腹内脏器或组织。是进入疝囊的腹内脏器或组织。 有：有：有：有：有：有：小肠、大网膜、结肠、膀胱小肠、大网膜、结肠、膀胱小肠、大网膜、结肠、膀胱小肠、大网膜、结肠、膀胱小肠、大网膜、结肠、膀胱小肠、大网膜、结肠、膀胱。 . . .疝外被盖：疝外被盖：疝外被盖：疝外被盖：疝外被盖：疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。是指疝囊以外的各层组织。是指疝囊以外的各层组织。是指疝囊以外的各层组
70、织。是指疝囊以外的各层组织。是指疝囊以外的各层组织。 包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋 膜等。膜等。膜等。膜等。膜等。膜等。二、二、二、病理解剖病理解剖 临床类型临床类型 四种四种 （一）（一）易复性易复性易复性易复性（可复性可复性可复性可复性）疝疝疝疝： 早期阶段早期阶段早期阶段早期阶段 一般腹外疝在病人站立、行走、劳动一般腹外疝在病人站立、行走、劳动一般腹外疝在病人站立、行走、劳动一般腹外疝在病人站立、行走、劳动 或腹内压聚增时突出，在平卧、休
71、息或用手或腹内压聚增时突出，在平卧、休息或用手或腹内压聚增时突出，在平卧、休息或用手或腹内压聚增时突出，在平卧、休息或用手 向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易 复性疝复性疝复性疝复性疝 （二）（二）难复性疝难复性疝难复性疝难复性疝：有些腹外疝的内容物反复突有些腹外疝的内容物反复突 出，致囊颈受摩擦而损伤，并与囊壁产生粘连，出，致囊颈受摩擦而损伤，并与囊壁产生粘连， 使内容物不能完全回纳，称为难复性疝。使内容物不能完全回纳，称为难复性疝。（三）三）三）三）嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝
72、嵌顿性疝： 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内疝环较小而腹内压突然增高时，疝内疝环较小而腹内压突然增高时，疝内疝环较小而腹内压突然增高时，疝内疝环较小而腹内压突然增高时，疝内疝环较小而腹内压突然增高时，疝内 容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹 性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳性回缩
73、，将内容物卡住，使其不能回纳. . . . . . （内容物受压血循环障碍内容物受压血循环障碍内容物受压血循环障碍内容物受压血循环障碍内容物受压血循环障碍内容物受压血循环障碍, , , , , , 及时解除嵌顿及时解除嵌顿及时解除嵌顿及时解除嵌顿及时解除嵌顿及时解除嵌顿 可恢复正常）可恢复正常）可恢复正常）可恢复正常）可恢复正常）可恢复正常）（四）绞窄性疝：（四）绞窄性疝： 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障 碍阶段，即为绞窄性疝。碍阶段，即为绞窄性疝。碍阶段，即为绞窄性疝。碍阶段，即为绞窄性疝。（此时肠膜此时肠膜此
74、时肠膜此时肠膜 动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动，动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动，动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动，动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动， 变黑坏死）变黑坏死）变黑坏死）变黑坏死） 嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病 理过程的两个阶段，临床上难截然区分理过程的两个阶段，临床上难截然区分理过程的两个阶段，临床上难截然区分理过程的两个阶段，临床上难截然区分 斜疝斜疝斜疝斜疝： 从从从从从从腹壁下动脉外侧腹壁下动脉外侧腹壁下动脉外侧腹壁下动脉外侧腹壁下动脉外侧腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出的腹股沟管
75、内环突出的腹股沟管内环突出的腹股沟管内环突出的腹股沟管内环突出的腹股沟管内环突出 向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊。沟管外环，并可进入阴囊。沟管外环，并可进入阴囊。沟管外环，并可进入阴囊。沟管外环，并可进入阴囊。沟管外环，并可进入阴囊。是最多见的腹外疝是最多见的腹外疝是最多见的腹外疝是最多见的腹外疝是最多见的腹外疝是最多见的腹外疝( ( ( (
76、 ( (占占占占占占全部腹外疝全部腹外疝全部腹外疝全部腹外疝全部腹外疝全部腹外疝75%-90%,75%-90%,75%-90%,75%-90%,75%-90%,75%-90%,占腹股沟疝占腹股沟疝占腹股沟疝占腹股沟疝占腹股沟疝占腹股沟疝85%-95%85%-95%85%-95%85%-95%85%-95%85%-95%）腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝 腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟直疝一、一、一、一、腹股沟斜疝腹股沟斜疝男男男男: : : :女女女女=15:1=15:1=15:1=15:1，
77、右侧左侧，右侧左侧，右侧左侧，右侧左侧 腹股沟区解剖概要腹股沟区解剖概要 腹股沟区腹股沟区腹股沟区腹股沟区：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界 髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹腹腹腹直直直直肌肌肌肌外外外外缘缘缘缘髂髂髂髂前前前前上上上上棘棘棘棘 发病机制发病机制 （一）（一）（一）（一）先天性斜疝先天性斜疝先天性斜疝先天性斜疝
78、： 胚胎早期，随着睾丸下降，带动内胚胎早期，随着睾丸下降，带动内环腹膜下移动，形成腹膜鞘突，婴儿出环腹膜下移动，形成腹膜鞘突，婴儿出生后，鞘突不闭锁或闭锁不全，则与腹生后，鞘突不闭锁或闭锁不全，则与腹腔相通，鞘状突成为疝囊，当小儿腹内腔相通，鞘状突成为疝囊，当小儿腹内压增高时，腹腔脏器进入未闭合的鞘状压增高时，腹腔脏器进入未闭合的鞘状突。突。由于右侧睾丸比左侧下降晚，鞘状由于右侧睾丸比左侧下降晚，鞘状突闭合晚，故右侧腹股沟疝多见。突闭合晚，故右侧腹股沟疝多见。（二）（二）（二）（二）后天性斜疝后天性斜疝后天性斜疝后天性斜疝：与与与与与与腹股沟区腹股沟区腹股沟区腹股沟区腹股沟区腹股沟区的腹壁强度
79、降低和腹的腹壁强度降低和腹的腹壁强度降低和腹的腹壁强度降低和腹的腹壁强度降低和腹的腹壁强度降低和腹内压力增高有关。内压力增高有关。内压力增高有关。内压力增高有关。内压力增高有关。内压力增高有关。腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不全导致腹股沟区的腹壁强度降低全导致腹股沟区的腹壁强度降低全导致腹股沟区的腹壁强度降低全导致腹股沟区的腹壁强度降低全导致腹股沟区的腹壁强度降低全导致腹股沟区的腹壁强度降低临床表现和诊断临床表现和诊断共同特征共同特征共
80、同特征共同特征：腹股沟区出现一肿块，逐渐增大，腹股沟区出现一肿块，逐渐增大，腹股沟区出现一肿块，逐渐增大，腹股沟区出现一肿块，逐渐增大，伴轻度坠胀感伴轻度坠胀感伴轻度坠胀感伴轻度坠胀感。1 1 1 1. . . . 易复性斜疝易复性斜疝易复性斜疝易复性斜疝 特点特点：肿块的出现与体位和腹内压增高有肿块的出现与体位和腹内压增高有肿块的出现与体位和腹内压增高有肿块的出现与体位和腹内压增高有 关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大 阴唇，用手指紧压腹股沟管深环，阴唇，用手指紧压腹股沟管深环，阴唇，用手指紧压腹股沟管深环
81、，阴唇，用手指紧压腹股沟管深环， 、 可阻止肿块出现。可阻止肿块出现。可阻止肿块出现。可阻止肿块出现。2 2. . . . 难复性斜疝难复性斜疝难复性斜疝难复性斜疝 特点特点：腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。3 3 嵌顿性斜疝嵌顿性斜疝嵌顿性斜疝嵌顿性斜疝特点特点：常发生在腹内压骤增时，疝块突然常发生在腹内压骤增时，疝块突然常发生在腹内压骤增时，疝块突然常发生在腹内压骤增时，疝块突然增大，疼痛明显，疝块不能回纳。增大，疼痛明显，疝块不能回纳。增大，疼痛明显，疝块不能回纳。增大，疼痛明显，疝块不能回纳。常伴有
82、机械性肠梗阻表现。常伴有机械性肠梗阻表现。常伴有机械性肠梗阻表现。常伴有机械性肠梗阻表现。4.4.绞窄性斜疝绞窄性斜疝绞窄性斜疝绞窄性斜疝特点特点：具有嵌顿性斜疝的临床特征。有肠具有嵌顿性斜疝的临床特征。有肠具有嵌顿性斜疝的临床特征。有肠具有嵌顿性斜疝的临床特征。有肠坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，易坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，易坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，易坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，易误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全身中毒症状严重。身中毒症状严重。身中毒症状严
83、重。身中毒症状严重。注意注意：嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界，嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界，嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界，嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界， 并且多发生于腹股沟斜疝。并且多发生于腹股沟斜疝。并且多发生于腹股沟斜疝。并且多发生于腹股沟斜疝。 鉴别诊断鉴别诊断 包块进入阴囊是其特点诊断容易。包块进入阴囊是其特点诊断容易。 但应与下列疾病鉴别但应与下列疾病鉴别： 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 透光试验透光试验 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 隐隐睾睾 处理原则处理原则 ：非手术治疗和手术治疗：非手术治疗和手术治疗（一（一 ）非手术治疗非手术治疗（1 1）婴幼儿腹
84、肌可随生长增）婴幼儿腹肌可随生长增强，强，1 1岁以下可暂不手术，采用棉线束或绷带压迫岁以下可暂不手术，采用棉线束或绷带压迫内环。（内环。（2 2）年老体弱或有严重疾病不能手术者，）年老体弱或有严重疾病不能手术者，可用疝带压迫内环防止脱出，但长期使用，疝带可用疝带压迫内环防止脱出，但长期使用，疝带反复摩擦囊颈使其受损，易与疝内容物粘连。反复摩擦囊颈使其受损，易与疝内容物粘连。 （二）手术治疗（二）手术治疗：是最有效的方法。 术前必须处理好腹内压增高的因素。否则会导致疝术后复发。 方法：传统疝修补术 无张力疝修补术 1、传统手术方法：疝囊高位结扎术、疝修补术疝囊高位结扎术、疝修补术 手术目的手术
85、目的： a. a. 切除疝囊切除疝囊切除疝囊切除疝囊+ +高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎 b.b. 加强或修补腹壁薄弱部分。加强或修补腹壁薄弱部分。加强或修补腹壁薄弱部分。加强或修补腹壁薄弱部分。（1 1）疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术：高位结扎部位在疝囊颈，高位结扎部位在疝囊颈，高位结扎部位在疝囊颈，高位结扎部位在疝囊颈，高位结扎部位在疝囊颈，高位结扎部位在疝囊颈，切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内
86、容之一。切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。 适应于适应于适应于适应于适应于适应于：2-32-32-32-32-32-3岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因 肠坏死感染严重部不宜修补者。肠坏死感染严重部不宜修补者。肠坏死感染严重部不宜修补者。肠坏死感染严重部不宜修补者。肠坏死感染严重部不宜修补者。肠坏死感染严重部不宜修补者。(2) 疝 修 补 术腹股沟管管壁的加强或修补腹股沟管管壁的加强或修补腹股沟管管壁的加强或修补腹股沟管管壁的加强或修补： 由于成人都存在
87、不同程度的腹股沟管前由于成人都存在不同程度的腹股沟管前由于成人都存在不同程度的腹股沟管前由于成人都存在不同程度的腹股沟管前由于成人都存在不同程度的腹股沟管前由于成人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎不能预防复发，必须对其进行修补和加强。不能预防复发，必须对其进行修补和加强。不能预防复发，必须对其进行修补和加强。不能预防复发，必须对其进行修补和加强。不能预防复发，必须对其进行修补
88、和加强。不能预防复发，必须对其进行修补和加强。 两类手术两类手术两类手术两类手术两类手术两类手术加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：FergusonFergusonFergusonFergusonFergusonFerguson法法法法法法加强腹股沟管后壁：加强腹股沟管后壁：加强腹股沟管后壁：加强腹股沟管后壁：加强腹股沟管后壁：加强腹股沟管后壁：BassiniBassiniBassiniBassiniBassiniBassini法法法法法法 加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟管前壁：加强腹股沟
89、管前壁：加强腹股沟管前壁：FergusonFergusonFerguson法法法法法法。疝 修 补 术 在在在在在在精索前方精索前方精索前方精索前方精索前方精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至将腹内斜肌下缘和联合腱缝至将腹内斜肌下缘和联合腱缝至将腹内斜肌下缘和联合腱缝至将腹内斜肌下缘和联合腱缝至将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。腹股沟韧带上。腹股沟韧带上。腹股沟韧带上。腹股沟韧带上。腹股沟韧带上。 适用于适用于适用于适用于适用于适用于儿童和青少年儿童和青少年儿童和青少年儿童和青少年儿童和青少年儿童和青少年 BassiniBassiniBassini法：法：法：法：法：法：. . . 加强腹
90、股沟后壁加强腹股沟后壁加强腹股沟后壁加强腹股沟后壁加强腹股沟后壁加强腹股沟后壁：疝 修 补 术把把把把把把精索后方精索后方精索后方精索后方精索后方精索后方腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与沟韧带上，置精索于腹内斜肌与沟韧带上，置精索于腹内斜肌与沟韧带上，置精索于腹内斜肌与沟韧带上，置精索于腹内斜肌与沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。腹外斜肌腱膜之间。腹外斜肌腱膜之间。腹外斜肌腱膜之间。腹外斜肌腱膜之间。腹外斜肌腱膜之间。
91、应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。2 无张力疝修补术无张力疝修补术优点优点优点： 1. 1.1.极低的复发率极低的复发率极低的复发率极低的复发率极低的复发率极低的复发率 1%1%1%2.2.2.手术操作简单，时间短。手术操作简单，时间短。手术操作简单，时间短。手术操作简单，
92、时间短。手术操作简单，时间短。手术操作简单，时间短。 3. 3.3.创伤小，术后疼痛轻。创伤小，术后疼痛轻。创伤小，术后疼痛轻。创伤小，术后疼痛轻。创伤小，术后疼痛轻。创伤小，术后疼痛轻。 4. 4.4.恢复正常活动和工作所需时间短恢复正常活动和工作所需时间短恢复正常活动和工作所需时间短恢复正常活动和工作所需时间短恢复正常活动和工作所需时间短恢复正常活动和工作所需时间短3经腹腔镜疝修补术：目前临床开展较少。经腹腔镜疝修补术：目前临床开展较少。（三）（三）（三）（三）（三）（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则原则原则： 紧
93、急手术，解除梗阻，防止疝内容紧急手术，解除梗阻，防止疝内容紧急手术，解除梗阻，防止疝内容紧急手术，解除梗阻，防止疝内容紧急手术，解除梗阻，防止疝内容紧急手术，解除梗阻，防止疝内容物坏死。物坏死。物坏死。物坏死。物坏死。物坏死。具备下列情况可手法复位具备下列情况可手法复位具备下列情况可手法复位具备下列情况可手法复位：（1 1 1 1 1 1）嵌顿在）嵌顿在）嵌顿在）嵌顿在）嵌顿在）嵌顿在3-4h3-4h3-4h3-4h3-4h3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。内，局部压痛不明显，无腹膜刺
94、激征。内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。（2 2 2 2 2 2）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。复位的方法：复位的方法：复位的方法：复位的方法： 病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛腹肌，
95、用手持续缓慢将疝块送入腹腔。腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。 注意：注意：注意：注意：注意：注意：242424242424小时内必须严密观察腹部体征，一旦小时内必须严密观察腹部体征，一旦小时内必须严密观察腹部体征，一旦小时内必须严密观察腹部体征，一旦小时内必须严密观察腹部体征，一旦小时内必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。出现
96、腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。直疝直疝直疝直疝：指腹腔内脏器：指腹腔内脏器：指腹腔内脏器：指腹腔内脏器：指腹腔内脏器：指腹腔内脏器经直疝三角区突出而形成的疝。经直疝三角区突出而形成的疝。经直疝三角区突出而形成的疝。经直疝三角区突出而形成的疝。经直疝三角区突出而形成的疝。经直疝三角区突出而形成的疝。 常见于年老体弱者。常见于年老体弱者。常见于年老体弱者。常见于年老体弱者。常见于年老体弱者。常见于年老体弱者。二、腹股沟直疝二、腹股沟直疝外侧边外侧边：腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉内侧边内侧边：腹直肌外缘腹直肌外缘腹直肌外缘腹直肌外
97、缘腹直肌外缘腹直肌外缘 直疝三角的解剖要点直疝三角的解剖要点直疝三角的解剖要点直疝三角的解剖要点 底底 边边：腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带特点特点特点特点： 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前膜又比周围部分为薄，腹股沟
98、直疝在此由后向前膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前突出。突出。突出。突出。突出。突出。 腹股沟直疝临床表现和诊断要点腹股沟直疝临床表现和诊断要点腹股沟直疝临床表现和诊断要点腹股沟直疝临床表现和诊断要点 常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿 块位于块位于块位于块位于块位于块位于腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物腹股沟内侧端、耻骨结节
99、上外方出现，疝内容物腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物绝不进入阴囊绝不进入阴囊绝不进入阴囊绝不进入阴囊绝不进入阴囊绝不进入阴囊，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，极少发生嵌顿。极少发生嵌顿。极少发生嵌顿。极少发生嵌顿。极少发生嵌顿。极少发生嵌顿。腹股沟疝疝囊颈与腹壁下动脉的关系斜疝斜疝直疝直疝腹腹壁壁下下动动脉脉易易易易嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿极极极极少少少少嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿 第五节第五节 护护 理理 护理评估（一）术前
100、评估 1 健康史：病人有无抽烟、慢性咳嗽、便秘、排尿困难、 腹水等病史。有无手术、切口感染史。 2 身体状况：疝块大小、质地、有无压痛，能否回纳有无肠梗阻或肠绞窄。 3 心理状况病人有无焦虑病人是否掌握预防腹内压增高的知识。 （二）术后评估 1 手术情况：麻醉方式、手术方式 2 康复情况：切口愈合情况，有无切口感染，有无阴囊血肿 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断 1 1 1 1、知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的知识、知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的知识、知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的知识、知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的知识 2 2 2 2、潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染。、潜在并发症：术后阴囊
101、血肿、切口感染。、潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染。、潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染。 护理措施护理措施护理措施护理措施 1 1、术前护理、术前护理、术前护理、术前护理：（1 1 1 1）消除腹内压增高的因素、吸烟者戒烟、预防）消除腹内压增高的因素、吸烟者戒烟、预防）消除腹内压增高的因素、吸烟者戒烟、预防）消除腹内压增高的因素、吸烟者戒烟、预防感冒受凉，保持大便通畅。术前有导致腹内感冒受凉，保持大便通畅。术前有导致腹内感冒受凉，保持大便通畅。术前有导致腹内感冒受凉，保持大便通畅。术前有导致腹内压增高的因素应纠正后再手术。压增高的因素应纠正后再手术。压增高的因素应纠正后再手术。压增高的因素
102、应纠正后再手术。（2 2 2 2）巨大疝者，告知病人多卧床休息，离床活动）巨大疝者，告知病人多卧床休息，离床活动）巨大疝者，告知病人多卧床休息，离床活动）巨大疝者，告知病人多卧床休息，离床活动时使用疝带，避免脱出防止嵌顿。时使用疝带，避免脱出防止嵌顿。时使用疝带，避免脱出防止嵌顿。时使用疝带，避免脱出防止嵌顿。 （3 3 3 3）观察腹部情况：应高度警惕嵌顿疝发生。）观察腹部情况：应高度警惕嵌顿疝发生。）观察腹部情况：应高度警惕嵌顿疝发生。）观察腹部情况：应高度警惕嵌顿疝发生。（4 4 4 4）灌肠与排尿：术前灌肠，防止术后腹涨）灌肠与排尿：术前灌肠，防止术后腹涨）灌肠与排尿：术前灌肠，防止术
103、后腹涨）灌肠与排尿：术前灌肠，防止术后腹涨及排便困难，术前应排空膀胱，防止术中及排便困难，术前应排空膀胱，防止术中及排便困难，术前应排空膀胱，防止术中及排便困难，术前应排空膀胱，防止术中误伤膀胱。误伤膀胱。误伤膀胱。误伤膀胱。（5 5 5 5）嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：一般需）嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：一般需）嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：一般需）嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：一般需 要紧急手术，故除一般护理外还应积极要紧急手术，故除一般护理外还应积极要紧急手术，故除一般护理外还应积极要紧急手术，故除一般护理外还应积极 的术前准备。的术前准备。的术前准备。的术前准备。2 2、术后护理：、术后护
104、理：（1 1）体位）体位：平卧位，膝下垫软枕，髋关节微 曲，以松弛切口张力和减少腹内压，利于 伤口愈合减轻疼痛，次日可改半卧位。（2 2）饮食）饮食：术后6-12h无呕吐可进流质，逐渐 过度到普食，行肠吻合术者应肛门排气后进食。（3 3）活动）活动：术后3-5天可离床活动。无张力疝 修补术者可早期离床活动（术后1-2天）。 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝者可延迟下床活动时间。 （4 4）防止腹内压增高）防止腹内压增高： 避免腹内压增高的因素；病人咳嗽时保 护切口，并注意保暖防止受凉，避免切口裂开手术失败；便秘者及时给予通便药物，勿用力排便。（5 5）预防阴囊水肿）预防阴囊水肿 ： 因其位
105、置低，易积血积液导致水肿，术后可将阴囊托起，注意观察有无阴囊肿胀。（6 6）预防切口感染：）预防切口感染： 是复发原因之一，术后积极应用抗生素；保持敷料清洁干燥（易被大、小便污染）注意切口有无感染征兆。（7）术后尿潴留及时解决，必要时导尿术后尿潴留及时解决，必要时导尿。 健康教育健康教育 （一）出院后逐渐增加活动量，（一）出院后逐渐增加活动量，3 3个月避免参个月避免参 加重体力劳动。加重体力劳动。（二）注意避免腹内压增高的因素。（二）注意避免腹内压增高的因素。（三）疝复发者应及早诊治。（三）疝复发者应及早诊治。 腹部损伤腹部损伤腹部损伤腹部损伤（abdominal injury）指由各种原因
106、所致的腹壁（和）指由各种原因所致的腹壁（和）或腹内脏器的损伤。或腹内脏器的损伤。 常见外科急症，发生率较高。常见外科急症，发生率较高。 发生率发生率平时：占平时：占0.4%0.4%1.8%1.8%战时：占战时：占50%50% 死亡率死亡率高达高达10%10%左右左右（一）根据体表有无伤口分类：（一）根据体表有无伤口分类：开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤（二）根据损伤的腹内脏器性质分类：（二）根据损伤的腹内脏器性质分类：实质性脏器损伤实质性脏器损伤空腔脏器受损伤空腔脏器受损伤 实质性脏器损伤实质性脏器损伤 以腹腔内出血为主要临床表现以腹腔内出血为主要临床表现症状症状 1 1）失血性休克
107、表现失血性休克表现： 2 2）腹痛：不剧烈，呈持续性）腹痛：不剧烈，呈持续性体征体征 1 1）明显腹胀；）明显腹胀； 2 2）可有移动性浊音；）可有移动性浊音； 3 3）肝脏和胰腺损伤时可因胆汁、）肝脏和胰腺损伤时可因胆汁、 胰液导致化学性腹膜炎症状和体征。胰液导致化学性腹膜炎症状和体征。脾破裂脾破裂splenic rupture脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。 其发生率占各种腹部损伤的其发生率占各种腹部损伤的40%-50%40%-50%。 分类分类 中央型破裂中央型破裂 脾实质深部破裂脾实质深部破裂被膜下破裂被膜下破裂 脾被膜下实质部分破脾被膜下实质部分破
108、裂裂真性破裂真性破裂 脾实质及被膜均破裂脾实质及被膜均破裂 临床最多见，约临床最多见，约85%。 特点特点被膜下和中央型破裂被膜下和中央型破裂真性破裂真性破裂真性破裂的特点：真性破裂的特点： 出血、休克出血、休克 左上腹压痛、腹膨隆，移浊（左上腹压痛、腹膨隆，移浊（+） 腹腔穿刺及灌洗（腹腔穿刺及灌洗（+） B超：可明确脾破裂的程度。超：可明确脾破裂的程度。 处理原则处理原则1 1、多采用脾切除术。、多采用脾切除术。2 2、腹内积血未污染，可自体输血。、腹内积血未污染，可自体输血。3 3、有主张修补或部分切除术者。（考虑免疫）、有主张修补或部分切除术者。（考虑免疫）肝破裂肝破裂( (ruptu
109、re of liver) )肝为腹内最大的器官，质脆易损。肝为腹内最大的器官，质脆易损。肝破裂占各种腹部损伤的肝破裂占各种腹部损伤的151520%20%。 死亡率和并发症率高。死亡率和并发症率高。 处理原则处理原则手术治疗手术治疗 为主为主 早期手术：有效止血，彻底清创，早期手术：有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分引流。防止胆瘘，充分引流。非手术治疗非手术治疗 1 1、指征、指征2 2、处理（、处理（1 1）输液、输血，保持）输液、输血，保持BPBP、P P稳定。稳定。 （2 2）反复超检查，随访肝脏损伤情况。）反复超检查，随访肝脏损伤情况。 空腔脏器破裂空腔脏器破裂 以腹膜炎为主要临床表现
110、以腹膜炎为主要临床表现症状症状 1 1）持续的）持续的剧烈腹痛；弥漫性腹膜炎剧烈腹痛；弥漫性腹膜炎表现；表现； 严重者出现感染性休克。严重者出现感染性休克。 2 2）消化道症状：）消化道症状： 3 3）全身性感染表现：）全身性感染表现：体征体征 1 1）典型的腹膜刺激征；典型的腹膜刺激征； 2 2）肝浊音界缩小；）肝浊音界缩小； 3 3）肠鸣音减弱或消失，指检有出血。）肠鸣音减弱或消失，指检有出血。 处理原则处理原则 现场急救现场急救 首先处理威胁生命的因素首先处理威胁生命的因素窒息、开放性气胸：恢复气道窒息、开放性气胸：恢复气道明显的外出血：止血明显的外出血：止血休克：建立静脉通路，及时补充
111、血容量休克：建立静脉通路，及时补充血容量开放性损伤：止血、包扎伤口。开放性损伤：止血、包扎伤口。诊断不明者：禁用镇痛剂诊断不明者：禁用镇痛剂 治疗要点治疗要点1 1、非手术治疗非手术治疗（1 1）适应症：）适应症：（2 2）方法：）方法： 禁食、胃肠减压、营养支持禁食、胃肠减压、营养支持 防治休克防治休克 抗感染抗感染 镇痛镇痛 做好术前准备做好术前准备2、手术治疗手术治疗（1）适应症：）适应症：（2）方法：主要为剖腹探查术）方法：主要为剖腹探查术剖剖腹探查指征：腹探查指征： 已确定腹内脏器伤者。已确定腹内脏器伤者。 腹痛、腹膜刺激征加重。腹痛、腹膜刺激征加重。 全身情况恶化，出现休克表全身情
112、况恶化，出现休克表 现，血压不稳定。现，血压不稳定。 膈下有游离气体或腹腔穿刺阳膈下有游离气体或腹腔穿刺阳性。性。 在非手术治疗期间病情加重。在非手术治疗期间病情加重。护理评估护理评估术前评估术前评估 1 1、健康史：（、健康史：（1 1）一般情况）一般情况 （2 2）受伤史）受伤史 （3 3）既往史）既往史 2 2、身体状况：（、身体状况：（1 1）局部）局部 （2 2）全身）全身 （3 3）辅助检查）辅助检查 3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况术后评估术后评估 有无腹腔脓肿和出血等并发症。有无腹腔脓肿和出血等并发症。护理措施护理措施 维持体液平衡维持体液平衡扩充血容量扩充血容量
113、记录出入液量记录出入液量监测监测CVPCVP、P P、BPBP变化变化观察脱水症状有无改善观察脱水症状有无改善消除病因消除病因采取合适体位采取合适体位护理措施护理措施有效缓解疼痛有效缓解疼痛体位摆放体位摆放禁食、禁灌肠禁食、禁灌肠胃肠减压胃肠减压观察病情观察病情镇静、止痛镇静、止痛减轻焦虑减轻焦虑/ /恐惧心理恐惧心理耐心解释耐心解释介绍治疗过程介绍治疗过程理解病人理解病人现身说教现身说教护理措施护理措施护理措施护理措施并发症的预防和护理并发症的预防和护理内出血内出血 腹腔脓肿腹腔脓肿思考题思考题1 1、腹部闭合性损伤患者保守治疗期间的观察、腹部闭合性损伤患者保守治疗期间的观察 护理要点是什么
114、？护理要点是什么？2 2、什么是穿透伤？实质性脏器损伤患者最突、什么是穿透伤？实质性脏器损伤患者最突 出的临床表现是什么？出的临床表现是什么？胃的组织结构胃的组织结构胃壁分为胃壁分为粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层肌层肌层浆膜层浆膜层主要组成细胞主要组成细胞主细胞主细胞壁细胞壁细胞粘液细胞粘液细胞胃的两大功能：运动、分泌胃的两大功能：运动、分泌 是贮存、消化食物的重要器官是贮存、消化食物的重要器官第二节第二节 胃癌胃癌(carcinoma of stomach)(carcinoma of stomach) 好发部位：好发部位：依次为依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯
115、和前壁 病变仅侵及粘膜或粘膜下病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型根据病灶形态分三型: : 型（隆起型）型（隆起型） 型（浅表型）型（浅表型） aa（浅表隆起型）浅表隆起型） bb（浅表平坦型）（浅表平坦型） cc（浅表凹陷型）（浅表凹陷型） 型（凹陷型）型（凹陷型）病理大体分型病理大体分型 (1)早期胃癌早期胃癌 病变深度超越粘膜下层病变深度超越粘膜下层 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （结节型）（结节型） 3%3% 5%5% 型型 （溃疡局限型）（溃疡局限型） 30%30% 40%40% 型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型） 50%50% 型型 （弥漫浸润型）（弥漫
116、浸润型） 10%10%进展期胃癌进展期胃癌 (中晚期中晚期)病理大体分型病理大体分型 (2)(2) 直接浸润蔓延直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移腹膜种植转移 转移途径转移途径临床表现临床表现 (症状症状)早期胃癌早期胃癌: : 无特异无特异, ,类似溃疡病表现类似溃疡病表现进展期胃癌：进展期胃癌： 上腹痛和体重减轻为最常见上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及黑便
117、晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状早期：早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：进展期：上腹部可扪及肿块上腹部可扪及肿块转移：转移：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 临床表现临床表现 ( (体征体征) )辅助检查辅助检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X X线钡餐检查：线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影早期呈局限
118、性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的进展期胃癌的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段 （早期）倾倒综合症（早期）倾倒综合症 由于大量高渗食物进入肠道一起血管活性物质分泌，加由于大量高渗食物进入肠道一起血管活性物质分泌，加上渗透作用使大量细胞外液移入肠腔所引起。上渗透作
119、用使大量细胞外液移入肠腔所引起。表现：表现：进甜流质饮食后进甜流质饮食后1020分钟，分钟， 剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、 恶心、恶心、 呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻处理：处理：餐后平卧餐后平卧10分钟分钟预防：预防：少量多餐，避免进甜的、过热的流质饮食少量多餐，避免进甜的、过热的流质饮食 进食后平卧进食后平卧1020分钟。半年至分钟。半年至1年可自愈年可自愈低血糖综合症又称晚期倾倒综合症低血糖综合症又称晚期倾倒综合症表现：表现：多发生在进食后多发生在进食后2 24 4小时，心慌、无小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡
120、，甚至虚脱力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱 处理：处理：进饮食（糖类食物）进饮食（糖类食物）预防：预防：少食多餐少食多餐胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡临床表现临床表现十二指肠溃疡十二指肠溃疡 表现为餐后延迟痛、饥饿表现为餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛痛或夜间痛, ,疼痛性质多为烧灼痛或钝痛疼痛性质多为烧灼痛或钝痛, ,体格检查在脐部偏右上方可能有压痛体格检查在脐部偏右上方可能有压痛; ;疼痛疼痛特点为特点为疼痛疼痛 进食进食 缓解缓解胃溃疡胃溃疡 腹痛与进食密切相关腹痛与进食密切相关, ,疼疼痛特点为痛特点为进食进食 疼痛疼痛 缓解缓解; ;压痛点压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左常位于剑突
121、与脐间的正中线或略偏左手术方式手术方式1 1、胃大部切除、胃大部切除 是最常用的方法。切除范围是最常用的方法。切除范围: :胃的远侧胃的远侧2/32/33/4,3/4,包括胃体的远侧部分、包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术: :多适应于治疗胃溃疡多适应于治疗胃溃疡, ,优点是并发症少优点是并发症少, ,缺点是易复发。缺点是易复发。毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术: :适应于各种胃十二指肠溃适应于各种胃十二指肠溃疡疡, ,特别是十二指肠溃疡者。优点是术后复发率低特别是十二指肠溃疡者。优点是术后复发率低, ,缺点是术
122、后并发症多。缺点是术后并发症多。二、胃十二指肠溃疡急性穿孔二、胃十二指肠溃疡急性穿孔1、病因：为溃疡穿破浆膜所致2、临床病理特点临床病理特点 ：高酸、高碱性消化液刺激高酸、高碱性消化液刺激 化学性化学性腹膜炎腹膜炎 “板样强直板样强直”消化液消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释腹痛溢出减少、腹膜渗出液稀释腹痛减轻细菌侵入滋生减轻细菌侵入滋生 细菌性腹膜炎症状加重细菌性腹膜炎症状加重临床表现临床表现症状：症状： 突发突发上腹刀割样剧痛上腹刀割样剧痛，迅速波及，迅速波及 全腹全腹感染表现：发热、休克等感染表现：发热、休克等体征体征体征体征 ： 视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状
123、腹，腹式呼吸减弱或消失。腹式呼吸减弱或消失。 触诊：全腹触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张 （板状腹）（板状腹） 叩诊：肝浊音界缩小或消失叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失辅助检查辅助检查X X线：膈下游离气体线：膈下游离气体血常规：血常规：WBCWBC及中性粒细胞及中性粒细胞腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，腹穿：抽出白色或黄色混浊液体， 可含食物残渣或胆汁。可含食物残渣或胆汁。处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗 适应症：适应症： 措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、 抗生素应用、病情观察抗生素应用、病情观
124、察手术治疗手术治疗 单纯性穿孔修补术：老年体弱、穿孔时间长单纯性穿孔修补术：老年体弱、穿孔时间长 胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑 为癌性溃疡者。为癌性溃疡者。三、胃十二指肠溃疡大出三、胃十二指肠溃疡大出血血病因、病理病因、病理1 1、病因：为溃疡侵蚀基底血管所致破裂。、病因：为溃疡侵蚀基底血管所致破裂。2 2、临床病理特征、临床病理特征 ： 溃疡基底血管破裂溃疡基底血管破裂出血出血呕血及柏油样呕血及柏油样大便大便休克前期或休克期表现。休克前期或休克期表现。 血红蛋白值明显下降血红蛋白值明显下降临表：临表：呕血、黑便呕血、黑便 失血表现：失血表现：
125、腹部体征：腹部体征：四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （pyloric obstructionpyloric obstruction）病因：幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢病因：幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄痕组织形成，使幽门狭窄临床表现：上腹不适临床表现：上腹不适 呕吐：呕吐：呕吐大量宿食呕吐大量宿食 营养障碍营养障碍 腹部体征腹部体征处理原则处理原则手术治疗为主，解除梗阻。手术治疗为主，解除梗阻。 纠正代谢紊乱及营养不良纠正代谢紊乱及营养不良禁食、胃肠减压、温盐水洗胃禁食、胃肠减压、温盐水洗胃手术：胃大部切除术手术：胃大部切除术 胃空肠吻合术
126、加迷走胃空肠吻合术加迷走N切断术切断术合并症的护理合并症的护理 急性穿孔：急性穿孔：观察生命体征及腹部情况观察生命体征及腹部情况( (腹膜刺激征腹膜刺激征) )等。等。 禁食水，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染，禁食水，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染， 预防及治疗休克，作好手术准备。预防及治疗休克，作好手术准备。 出血：出血：观察生命体征、呕血、便血及血容量不足的表现。观察生命体征、呕血、便血及血容量不足的表现。 平卧位，禁食水，输血、补液，抗休克，必要时手术平卧位，禁食水，输血、补液，抗休克，必要时手术。 梗阻：梗阻：术前应胃肠减压，术前术前应胃肠减压，术前3 3天，每晚用天，每晚
127、用300300500ml500ml 温生理盐水洗胃。温生理盐水洗胃。 术后护理术后护理1.1.体位：体位：神志清楚，血压平稳给予半卧位（神志清楚，血压平稳给予半卧位（4 46h6h）2.2.监测病情变化监测病情变化 生命体征、神志的变化生命体征、神志的变化 ( (术后最初术后最初3 3小时每半小时测量一次，小时每半小时测量一次， 以后每一小时测量一次，以后每一小时测量一次，4 46 6小时病情平稳小时病情平稳) ) 出血的观察出血的观察: : 术后术后24244848小时之严密观察出血。小时之严密观察出血。引流液的观察引流液的观察：准确记录引流液和胃液的颜色、：准确记录引流液和胃液的颜色、 形
128、状及量形状及量观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理术后胃出血：术后胃出血：一般一般24小时内，术中残留或缝合创面少量渗血。小时内，术中残留或缝合创面少量渗血。多属术中止血不确切。多属术中止血不确切。正正常：常：胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液，胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液，24小时后自行停止小时后自行停止异常：异常：若胃管引出大量鲜血，呕血、黑便等，若胃管引出大量鲜血，呕血、黑便等， 给予止血、输血及输液等药物治疗后，给予止血、输血及输液等药物治疗后， 血压仍下降，趋向休克，应考虑行再次手术血压仍下降，趋向休克，应
129、考虑行再次手术处理处理：禁食，止血药物及输鲜血液，必要时手术。：禁食，止血药物及输鲜血液，必要时手术。病例分析：患者，男，病例分析：患者，男，3535岁，喝岁，喝“喜酒喜酒”后突发上后突发上腹刀割样剧痛，并很快波及全腹腹刀割样剧痛，并很快波及全腹1010小时入院。检小时入院。检查：血压查：血压14/12kPa14/12kPa，P100P100次次/ /分，分，T38.50CT38.50C，意识，意识清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。问
130、：腹腔透视膈下有游离气体。问：（1 1）最有可能诊断是什么？）最有可能诊断是什么？（2 2）哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？）哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？（3 3）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？肠梗阻肠梗阻肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为即称为肠梗阻（肠梗阻（intestinal obstruction肠内容物运行的三个条件：肠内容物运行的三个条件： 肠腔通畅、肠管正常蠕动、良肠腔通畅、肠管正常蠕动、良好血供好血供病因和分类病因和分类按发生的基本原因按发生的基本原因 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 mechanical intestinal ob
131、struction 动力性肠梗阻动力性肠梗阻 血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻 simplel intestinal obstruction 绞窄性肠梗绞窄性肠梗阻阻 Strangulation intestinal obstruction按梗阻的程度按梗阻的程度 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位按梗阻的部位 高位肠梗阻：空肠上段高位肠梗阻：空肠上段 低位肠梗阻：回肠末段低位肠梗阻：回肠末段 或结肠或结肠机械性梗阻机械性梗阻各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍最常见原
132、因最常见原因 A A、肠腔堵塞（寄生虫、粪块、异物）肠腔堵塞（寄生虫、粪块、异物） B B、肠管病变（炎症、肠管病变（炎症、肿瘤肿瘤、先天闭锁）先天闭锁） C C、肠外压迫（肠外压迫（疝疝、粘连粘连、肠扭转、肠套叠）、肠扭转、肠套叠）临床表现临床表现症状症状1.腹痛、腹痛、2.呕吐、呕吐、3.腹胀、腹胀、4.肛门停止排气排肛门停止排气排便便体征体征u腹部体征腹部体征 视：视：腹胀，肠型，蠕动波腹胀，肠型，蠕动波 触：触：腹块，腹膜刺激征腹块，腹膜刺激征 叩：叩：鼓音，移动性浊音鼓音，移动性浊音 听：听：肠鸣音亢进，减弱或消失肠鸣音亢进，减弱或消失u 全身全身 脱水、休克（晚期）脱水、休克（晚期
133、）单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛持续性腹痛疼痛程度不断加重疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 持续性胀痛持续性胀痛 临床表现临床表现腹痛腹痛高位肠梗阻高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体血运障碍时，呕
134、吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性呕吐呈溢出性临床表现临床表现呕吐呕吐u完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气u高位肠梗阻高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出u绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便可排出血性或果酱样便临床表现临床表现肛门停止排气排便肛门停止排气排便临床表现临床表现体征体征u 腹部体征腹部体征 视：视：腹胀，肠型，蠕动波腹胀，肠型，蠕动波 触：触：腹块，腹膜刺激征腹块，腹膜刺激征 叩：叩：鼓音，移动性浊音鼓音，移动性浊音 听：听：肠鸣音亢进，减弱或消失肠鸣音亢进，减弱或消失u 全身全身 脱水、休
135、克（晚期）脱水、休克（晚期）非手术治疗非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 治疗治疗 1 1纠正水、电、酸、碱平衡紊乱。纠正水、电、酸、碱平衡紊乱。 2 2禁食；胃肠减压；禁食；胃肠减压； 3 3防治感染和毒血症；应用抗生素防治感染和毒血症；应用抗生素。手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻；非手术治瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者疗无效者梗阻解除的判断自觉腹痛减轻或基本消失；自觉腹痛减轻或基
136、本消失；排便排气、稀便，有多量的气体随便排出；排便排气、稀便，有多量的气体随便排出；排便排气后腹胀消失或减轻；排便排气后腹胀消失或减轻；平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。体进入结肠。疼痛疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关舒适的改变舒适的改变 腹胀、呕吐，与肠梗阻致肠腔积液积气有关腹胀、呕吐，与肠梗阻致肠腔积液积气有关体液不足体液不足 与呕吐、禁食、肠腔积液胃肠减压有关与呕吐、禁食、肠腔积液胃肠减压有关 护理诊断护理诊断非手术治疗的护理非手术治疗的护理重点重点1.1.饮食：饮食： 应禁食，待
137、肛门排气后方可进食。应禁食，待肛门排气后方可进食。2.2.胃肠减压：胃肠减压： 是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。胃管护理，待肛门排气后方可拔除。3.3.体位：体位： 生命体征平稳可取半卧位。生命体征平稳可取半卧位。4.4.缓解疼痛：缓解疼痛： 无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛。疼痛。5.5.缓解腹胀：缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油。注入石蜡油。6.6.呕吐的护理：呕吐的护理： 呕吐时坐起或头侧向一边，及时清呕吐时坐起或头侧向一边，及时
138、清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状和性状非手术治疗的护理非手术治疗的护理7.7.严格记录出入液量。严格记录出入液量。8.8.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。9.9.防治感染和毒血症。防治感染和毒血症。10.10.严密观察病情变化。严密观察病情变化。严密观察生命体征变严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现。注意绞窄性肠梗阻的出现。11.11.配合医生做好病因治疗。配合医生做好病因治疗。重难点重难点: :是否绞窄性梗阻是否绞窄性梗阻绞窄
139、性肠梗阻绞窄性肠梗阻7 7个个依据依据腹痛：发作急剧，持续性腹痛阵发加剧腹痛：发作急剧，持续性腹痛阵发加剧呕吐：早、剧烈而频繁呕吐：早、剧烈而频繁腹胀：不对称，腹部可触及压痛的肠袢腹胀：不对称，腹部可触及压痛的肠袢腹膜刺激征明显，腹膜刺激征明显，T T、P P和和WBCWBC升高呕吐、肛门排出升高呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体腹部腹部X X线检查：见独立固定的肠袢，且不受体位、线检查：见独立固定的肠袢，且不受体位、时间的影响时间的影响经积极非手术治疗无效而症状无明显改善者经积极非手术治疗无效而症状无明显改善者术后护理术后护理1.1.体位：
140、体位： 生命体征平稳可取半卧位。生命体征平稳可取半卧位。2.2.禁食；胃肠减压：禁食；胃肠减压：注意胃管护理，待肛门排气后方可注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。之后逐步恢复饮食。（流质拔除。之后逐步恢复饮食。（流质- -半流半流- -普食）普食）3.3.严密观察病情变化。严密观察病情变化。BP,P,T,RBP,P,T,R的监测。的监测。胃管、腹腔引流管、尿管等引流管的护理：固定、通畅、胃管、腹腔引流管、尿管等引流管的护理：固定、通畅、量、质。量、质。4.4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理( (肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等）。肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等）。5.5.正确执行医嘱：抗炎、止
141、血、镇痛、营养支持。正确执行医嘱：抗炎、止血、镇痛、营养支持。病例分析病例分析 李李，男性，男性，2626岁，因腹痛、呕吐岁，因腹痛、呕吐1414小时急诊入院。患者曾于小时急诊入院。患者曾于2 2年前因十二指肠溃疡穿孔做修补手术，术后恢复良好。入院前一天因年前因十二指肠溃疡穿孔做修补手术，术后恢复良好。入院前一天因劳累后于夜间突然上腹痛，阵发性加剧，伴呕吐劳累后于夜间突然上腹痛，阵发性加剧，伴呕吐6 6次，呕出物为胃内容次，呕出物为胃内容物及水，一天未解大便，无肛门排气。体检：物及水，一天未解大便，无肛门排气。体检：T 37.2T 37.2，P 86P 86次分，次分，R 18R 18次分，次
142、分，BP 130/70mmhgBP 130/70mmhg，急性痛苦面容，腹痛时在床上打滚。心，急性痛苦面容，腹痛时在床上打滚。心肺听诊无异常，中等度腹胀，肠型及蠕动波不明显，听诊肠鸣音存在，肺听诊无异常，中等度腹胀，肠型及蠕动波不明显，听诊肠鸣音存在，叩诊腹部呈鼓音，叩诊腹部呈鼓音，X X线透视腹腔右侧有二个液平面，左侧一个液平面。线透视腹腔右侧有二个液平面，左侧一个液平面。可能诊断是什么？可能诊断是什么？列出主要的护理诊断？列出主要的护理诊断？手术前后的护理措施有哪些？手术前后的护理措施有哪些？案例剖析病史特点病史特点 青年女性、反复便血史、便血时无腹胀腹痛、肛指青年女性、反复便血史、便血时
143、无腹胀腹痛、肛指检查发现包块，符合直肠肿瘤的特点（良性或恶性检查发现包块，符合直肠肿瘤的特点（良性或恶性？）？）进一步检查进一步检查 纤维或电子结肠镜检查，取活检，明确病变的部位、纤维或电子结肠镜检查，取活检，明确病变的部位、大小及性质大小及性质拟行腹腔镜下经腹直肠癌根治术拟行腹腔镜下经腹直肠癌根治术第二十章第二十章 大肠、肛管疾病病人的护理大肠、肛管疾病病人的护理大肠癌大肠癌 主要指主要指 结肠癌和直肠癌结肠癌和直肠癌 是消化道常见疾病，发病率逐渐增高，年龄趋于年轻化。结肠癌好发是消化道常见疾病，发病率逐渐增高，年龄趋于年轻化。结肠癌好发于乙状结肠，直肠癌较结肠癌多见。于乙状结肠，直肠癌较结
144、肠癌多见。 男性发病率略高于女性男性发病率略高于女性 病因：病因：、结、直肠的慢性病变、结、直肠的慢性病变慢性溃疡性结肠炎、多发性肠息肉、肠腺瘤慢性溃疡性结肠炎、多发性肠息肉、肠腺瘤、饮食习惯、饮食习惯 高脂高蛋白低纤维素饮食高脂高蛋白低纤维素饮食、遗传因素、遗传因素 2030%有家族史有家族史 是多步骤、多阶段、多基因参与的疾病是多步骤、多阶段、多基因参与的疾病【病理病理】一、大体分型一、大体分型、肿块型、肿块型 恶性程度低、转移晚、预后好，右半结肠多见恶性程度低、转移晚、预后好，右半结肠多见、溃疡型、溃疡型 最常见、早期肠壁表面出现出血糜烂，恶性程度最常见、早期肠壁表面出现出血糜烂，恶性程
145、度高、转移早、预后较差高、转移早、预后较差 、浸润型、浸润型 容易发生肠梗阻，细胞分化低、转移早，预后差容易发生肠梗阻，细胞分化低、转移早，预后差 左半结肠多见左半结肠多见二、组织学分类二、组织学分类、腺癌、腺癌 最常见，分化程度不一最常见，分化程度不一、粘液腺癌、粘液腺癌 又称印戒细胞癌，预后较差又称印戒细胞癌，预后较差、其他、其他 未分化癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌未分化癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌【转移方式转移方式】1 1、淋巴转移、淋巴转移 最常见，左锁骨上淋巴结转移常见最常见，左锁骨上淋巴结转移常见 2 2、血行转移、血行转移 经门静脉系统到达肝、肺，多见于经门静脉系统到达肝、肺，多见于晚期病人
146、晚期病人 3 3、直接浸润、直接浸润 侵及邻近器官如：膀胱、子宫、侵及邻近器官如：膀胱、子宫、 输尿管等输尿管等 4 4、种植播散、种植播散 种植于腹膜或其他器官表面种植于腹膜或其他器官表面 【大肠癌的大肠癌的DukesDukes分期分期】A A期期 肿瘤局限于肠壁，且无转移肿瘤局限于肠壁，且无转移 B B期期 肿瘤穿透肠壁或侵及肠壁外组织器官，但肿瘤穿透肠壁或侵及肠壁外组织器官，但无淋巴转移无淋巴转移 C C期期 肿瘤侵及肠壁任何一层，有淋巴转移肿瘤侵及肠壁任何一层，有淋巴转移 D D期期 肿瘤侵及邻近脏器，有远处或腹腔转移肿瘤侵及邻近脏器，有远处或腹腔转移 【临床表现临床表现】结肠癌结肠癌
147、 1 1、肠道刺激征、肠道刺激征 腹痛、腹泻、便秘腹痛、腹泻、便秘 、肠道梗阻的表现、肠道梗阻的表现 左半结肠容易发生左半结肠容易发生 、腹部肿块、腹部肿块 肠梗阻或周围浸润肠梗阻或周围浸润 、全身症状、全身症状 消瘦、贫血，消瘦、贫血，右半结肠多见右半结肠多见直肠癌直肠癌、直肠刺激征、直肠刺激征 排便次数增加、排便不尽感排便次数增加、排便不尽感 6070% 6070% 、便血、便血 最常见最常见80%90%80%90%，容易误诊，容易误诊 、大便变形、大便变形 晚期表现，可引起肠梗阻晚期表现，可引起肠梗阻 、全身症状、全身症状 消瘦、贫血，消瘦、贫血，远处转移远处转移【辅助检查辅助检查】、直
148、肠指检、直肠指检 最常用、最简便，最常用、最简便，75%75%低位直肠癌为阳性低位直肠癌为阳性 、内窥镜检查、内窥镜检查 直肠镜、结肠镜，直肠镜、结肠镜，最可靠最可靠、大便隐血试验、大便隐血试验 长期隐血试验阳性，可用于筛查长期隐血试验阳性，可用于筛查、影像学检查、影像学检查 超、超、钡灌肠已少用钡灌肠已少用、癌胚抗原检查、癌胚抗原检查 用于预后的判断用于预后的判断【治疗原则治疗原则】根治性手术根治性手术: 早、中期病人，肠切除肠吻合术早、中期病人，肠切除肠吻合术姑息性手术：肠造口术姑息性手术：肠造口术化疗：澳沙利伯化疗：澳沙利伯+5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶+亚叶酸钙亚叶酸钙放疗：腺癌以外的其他组织
149、类型放疗：腺癌以外的其他组织类型急症手术：根治或肠造口术急症手术：根治或肠造口术【大肠癌病人的护理大肠癌病人的护理】护理评估护理评估 术术 前前1 1、健康史：年龄、性别、饮食习惯、既往疾病史、家族史和手术史、健康史：年龄、性别、饮食习惯、既往疾病史、家族史和手术史2 2、身体状况：排便习惯和性状、营养、身体状况：排便习惯和性状、营养3 3、辅助检查结果：大便隐血试验和结肠镜检查、辅助检查结果：大便隐血试验和结肠镜检查4 4、社会心理状况：恐惧、身体形象改变、社会心理状况：恐惧、身体形象改变术后：术后：早期早期 生命体征、伤口、造瘘口、引流管等情况生命体征、伤口、造瘘口、引流管等情况 后期后期
150、 并发症、康复状况、心理状态和认知状况并发症、康复状况、心理状态和认知状况 术前护理措施术前护理措施1、直肠肛管检查的配合、直肠肛管检查的配合检查体位检查体位 膝胸位：膝胸位： 最常用最常用 左侧卧位：适宜老年、体质弱者左侧卧位：适宜老年、体质弱者 截石位：直肠肛管手术时采用截石位：直肠肛管手术时采用 蹲位：可检查内痔和直肠息肉蹲位：可检查内痔和直肠息肉 弯腰前俯位：肛门视诊常用体位弯腰前俯位：肛门视诊常用体位 检查内容：检查内容：1 1、肛门视诊、肛门视诊 观察有无红肿、血、脓、粘液、瘘口、观察有无红肿、血、脓、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块脱垂等。外痔、疣状物、溃疡、肿块脱垂等。2
151、2、直肠指检直肠指检 简单而重要简单而重要，可发现以下常见病：，可发现以下常见病： 1 1）肛管、直肠癌：）肛管、直肠癌：75%75%的低位直肠癌在指检触及。的低位直肠癌在指检触及。 2 2）肛瘘）肛瘘 扪及条索状物或瘘内口处硬结。扪及条索状物或瘘内口处硬结。 3 3）直肠息肉）直肠息肉 为质软可推动的圆形肿块。为质软可推动的圆形肿块。 4 4）其它：前列腺炎、盆腔脓肿及附件炎、骶前肿瘤、）其它：前列腺炎、盆腔脓肿及附件炎、骶前肿瘤、直肠前陷凹的盆腔转移肿瘤。直肠前陷凹的盆腔转移肿瘤。 、营养支持、营养支持、心理护理、心理护理、肠道准备：最重要的术前护理措施、肠道准备：最重要的术前护理措施 目
152、的：目的：减少肠道细菌量，减少术中污染，减少肠道细菌量，减少术中污染， 防止术后腹胀和感染，利于吻合口愈合。防止术后腹胀和感染，利于吻合口愈合。 方法：方法：传统方法、传统方法、全胃肠道灌洗、甘露醇口服法全胃肠道灌洗、甘露醇口服法 、阴道冲洗、阴道冲洗 子宫、阴道的浸润子宫、阴道的浸润护理措施护理措施护理措施护理措施 术后护理措施术后护理措施严密观察病情：术后严密观察病情：术后48h以内以内体位：生命体征平稳半卧位体位：生命体征平稳半卧位饮食：肛门排气后进食饮食：肛门排气后进食留置导尿管：直肠癌手术留置导尿管：直肠癌手术腹腔或盆腔引流管的护理：腹腔或盆腔引流管的护理：48h拔出拔出护理措施护理
153、措施护理措施护理措施【结肠造口护理结肠造口护理】（一）心理干预（一）心理干预（一）心理干预（一）心理干预、心理障碍的原因：缺乏对疾病的正确认识，不了解、心理障碍的原因：缺乏对疾病的正确认识，不了解人工肛门的护理方法，缺乏社会支持，出现并发症人工肛门的护理方法，缺乏社会支持，出现并发症 2 2、常见的心理反应：恐惧、抑郁、依赖、常见的心理反应：恐惧、抑郁、依赖 3 3、干预措施：疾病知识的宣教，争取家属配合，鼓励、干预措施：疾病知识的宣教，争取家属配合，鼓励病人正视和抚摩造口病人正视和抚摩造口, ,学习人工肛门的护理方法，鼓励学习人工肛门的护理方法，鼓励参与社会活动，及时处理并发症参与社会活动，
154、及时处理并发症护理措施护理措施护理措施护理措施（二）造口情况评估（二）造口情况评估、造口类型：单腔或双腔造口造口类型：单腔或双腔造口、腹壁伤口的保护情况、腹壁伤口的保护情况、造口血液供应和排便情况、造口血液供应和排便情况、造口周围皮肤状况、造口周围皮肤状况、造口并发症、造口并发症、对造口的认识及自我护理情况、对造口的认识及自我护理情况（三）造口护理用物准备（三）造口护理用物准备( (四四) )造口袋使用方法造口袋使用方法、用温水或湿巾纸清洁造口周围皮肤，并观察周、用温水或湿巾纸清洁造口周围皮肤，并观察周围皮肤及造口情况围皮肤及造口情况、测量造口大小、形状并标记、测量造口大小、形状并标记、测量造
155、口大小、形状并标记、测量造口大小、形状并标记、修剪造口大小、修剪造口大小、修剪造口大小、修剪造口大小、撕去粘胶表面纸撕去粘胶表面纸撕去粘胶表面纸撕去粘胶表面纸、对准造口，平整粘贴造口袋、对准造口，平整粘贴造口袋、对准造口，平整粘贴造口袋、对准造口，平整粘贴造口袋（四）造口并发症的观察与处理（四）造口并发症的观察与处理造口粘膜出血、坏死造口粘膜出血、坏死造口周围皮肤糜烂造口周围皮肤糜烂造口回缩造口回缩造口脱垂造口脱垂学习目标学习目标 掌握肛裂、肛瘘和痔的概念；熟悉直肠肛管常掌握肛裂、肛瘘和痔的概念；熟悉直肠肛管常见良性疾病的临床表现及处理原则、预防措施；能见良性疾病的临床表现及处理原则、预防措施
156、；能对直肠肛管疾病病人进行健康教育。对直肠肛管疾病病人进行健康教育。 熟悉大肠癌的常见病因及治疗方法，掌握大肠熟悉大肠癌的常见病因及治疗方法，掌握大肠癌的临床表现、术前护理要点、健康教育内容；能癌的临床表现、术前护理要点、健康教育内容；能正确护理结肠造口病人正确护理结肠造口病人直肠肛管良性疾病的护理直肠肛管良性疾病的护理【直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿】概念：概念： 发生在直肠肛管周围软组织或其间隙的发生在直肠肛管周围软组织或其间隙的 急性化脓性感染急性化脓性感染 病因病理：病因病理： 肛周皮肤损伤或感染、肛腺感染引起肛周皮肤损伤或感染、肛腺感染引起临床特点临床特点1、肛门周围脓肿、肛门周围
157、脓肿 肛周皮下脓肿，位置表浅，局部持续跳肛周皮下脓肿，位置表浅，局部持续跳动性疼痛。脓肿形成后有波动感。动性疼痛。脓肿形成后有波动感。2、坐骨肛管间隙脓肿、坐骨肛管间隙脓肿 位置深，全身症状重，局部明显跳动位置深，全身症状重，局部明显跳动性疼痛。有里急后重感，直肠指检有压痛的肿块。性疼痛。有里急后重感，直肠指检有压痛的肿块。3、骨盆直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿 少见，严重中毒症状，有直肠刺激症少见，严重中毒症状，有直肠刺激症状，直肠指检可触及。局部穿刺协助诊断。状，直肠指检可触及。局部穿刺协助诊断。辅助检查辅助检查直肠指检：触及炎性肿块直肠指检：触及炎性肿块血常规检查血常规检查: WBC升高
158、升高诊断性穿刺：抽出脓性分泌物诊断性穿刺：抽出脓性分泌物处理原则处理原则控制感染控制感染 应用抗生素应用抗生素PPPP水坐浴水坐浴脓肿形成后行切开引流脓肿形成后行切开引流通便治疗通便治疗 多饮水、多吃蔬菜、适当应用多饮水、多吃蔬菜、适当应用镇痛剂和缓泻剂镇痛剂和缓泻剂对症处理对症处理 高热降温、保持切开引流通畅高热降温、保持切开引流通畅 【肛瘘肛瘘】概念概念 肛管或直肠与周围皮肤之间形成异常的肉芽性管道。肛管或直肠与周围皮肤之间形成异常的肉芽性管道。病因及分类病因及分类 主要由肛周脓肿引起。主要由肛周脓肿引起。据瘘管口位置及瘘管数目分：单纯性、复杂性、低位和高位肛瘘据瘘管口位置及瘘管数目分：单
159、纯性、复杂性、低位和高位肛瘘临床特点临床特点症状症状肛周间断有少量脓性分泌物。瘙痒不适。肛周间断有少量脓性分泌物。瘙痒不适。体征体征乳头状突起，压之流出分泌物。乳头状突起，压之流出分泌物。特殊检查特殊检查肛门镜检、美兰灌注或碘油造影肛门镜检、美兰灌注或碘油造影处理：处理：手术治疗手术治疗切开或切除、挂线疗法。容易复发。切开或切除、挂线疗法。容易复发。肛瘘分类肛瘘分类 【肛裂肛裂】概念：概念：肛管皮肤裂开并形成溃疡肛管皮肤裂开并形成溃疡 病因病理：病因病理：便秘是主要原因，易发生在肛管后壁便秘是主要原因，易发生在肛管后壁 症状：症状：便秘、疼痛、出血便秘、疼痛、出血体征体征: : 前哨痔、肛乳头
160、肥大、肛裂三者并存前哨痔、肛乳头肥大、肛裂三者并存 处理：处理：保持大便通畅保持大便通畅软化大便，口服泻药，软化大便，口服泻药，禁止肛指检查禁止肛指检查解痉止痛解痉止痛温水坐浴、扩肛疗法温水坐浴、扩肛疗法 手术治疗手术治疗肛裂切除或肛管内括约肌部分切断术肛裂切除或肛管内括约肌部分切断术【痔痔】概念：概念：直肠下段粘膜或肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张所直肠下段粘膜或肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张所形成的静脉团。形成的静脉团。病因：病因：静脉曲张学说；肛垫下移学说静脉曲张学说；肛垫下移学说分类分类 内痔：直肠上静脉丛迂曲扩张形成。表面覆盖直肠粘膜。内痔：直肠上静脉丛迂曲扩张形成。表面覆盖直肠粘膜。 外
161、痔：直肠下静脉丛迂曲扩张形成。表面覆盖肛管皮肤外痔：直肠下静脉丛迂曲扩张形成。表面覆盖肛管皮肤 混合痔：齿状线上下静脉丛迂曲扩张形成。混合痔：齿状线上下静脉丛迂曲扩张形成。临床表现临床表现便血：便后无痛性出血，间隙性。便秘或进食刺激性食便血：便后无痛性出血，间隙性。便秘或进食刺激性食物后可诱发出血。物后可诱发出血。痔块脱出：痔块脱出： 二度以上的内痔或混合痔均可脱出肛门。严二度以上的内痔或混合痔均可脱出肛门。严重时可发生嵌顿。重时可发生嵌顿。疼痛：疼痛：外痔或混合痔合并有血栓、感染或嵌顿时出现疼外痔或混合痔合并有血栓、感染或嵌顿时出现疼痛，血栓性外痔疼痛剧烈。痛，血栓性外痔疼痛剧烈。瘙痒：外痔
162、瘙痒：外痔处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗一般治疗一般治疗 1、养成良好的饮食和排便习惯养成良好的饮食和排便习惯 2 2、保持局部清洁，热水坐浴、保持局部清洁，热水坐浴3 3、肛管内消炎止痛药、肛管内消炎止痛药 4 4、血栓性外痔可手术治疗、血栓性外痔可手术治疗 5 5、内痔脱出后应复位、内痔脱出后应复位 硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗 套扎疗法套扎疗法 手术治疗手术治疗 血栓性外痔切除血栓性外痔切除 痔环切除术痔环切除术 痔上粘膜环切术痔上粘膜环切术-PPH-PPH术术 【直肠肛管良性疾病的护理直肠肛管良性疾病的护理】一、护理评估一、护理评估健康史：健康史：饮食、排便习惯、饮食、排便习惯、
163、有无腹内压增高的因素有无腹内压增高的因素 有无伴随疾病。有无伴随疾病。身体状况：症状及肛门局部体征，注意排便情况身体状况：症状及肛门局部体征，注意排便情况辅助检查结果，特别是辅助检查结果，特别是肛指检查肛指检查情况情况心理状况：焦虑、恐惧心理状况：焦虑、恐惧术后不适：术后不适：疼痛疼痛、尿潴留、尿潴留术后并发症：术后并发症：出血出血、肛门失禁或狭窄。、肛门失禁或狭窄。 二、护理诊断二、护理诊断1 疼痛：疼痛：与炎症刺激或肛裂等有关与炎症刺激或肛裂等有关2 便秘便秘：与饮食习惯、排便习惯、排便时疼痛有关与饮食习惯、排便习惯、排便时疼痛有关3 知识缺乏知识缺乏：术前准备、预防和康复知识缺乏术前准备
164、、预防和康复知识缺乏4 焦虑：焦虑：与疼痛、手术、对疾病不了解等有关与疼痛、手术、对疾病不了解等有关5 潜在并发症潜在并发症：出血、感染、肛门狭窄或失禁出血、感染、肛门狭窄或失禁 三、护理措施三、护理措施【术前护理术前护理】 1 1、饮食调节、饮食调节 2 2、保持大便通畅、保持大便通畅 3 3、热水坐浴、热水坐浴 目的：保持局部清洁，减少感染；解除痉挛，缓解疼痛；控制炎症目的：保持局部清洁，减少感染；解除痉挛，缓解疼痛；控制炎症 注意事项：温度注意事项：温度43430 0C C46460 0C C，时间，时间 20203030分钟，防体位性低血压分钟，防体位性低血压 4 4、纠正贫血、纠正贫
165、血 5 5、肠道准备、肠道准备【术后护理术后护理】1 1、病情观察：生命体征局部伤口情况、病情观察：生命体征局部伤口情况2 2、疼痛疼痛：肛门括约肌痉挛所致，适当应用镇痛剂：肛门括约肌痉挛所致，适当应用镇痛剂3 3、尿潴留：常见，保留导尿、尿潴留：常见，保留导尿4 4、饮食：、饮食：天流质，以后普食天流质，以后普食5 5、排便管理：便秘者使用缓泻剂，、排便管理：便秘者使用缓泻剂，禁灌肠禁灌肠6 6、坐浴：便后或换药前、坐浴：便后或换药前7 7、并发症的观察：、并发症的观察：出血出血、大便失禁、大便失禁 【 健康教育健康教育】饮食饮食养成良好排便习惯养成良好排便习惯热水坐浴热水坐浴练习肛门收缩运动练习肛门收缩运动出现并发症时及时就医出现并发症时及时就医
