医学课件第二篇第07章支气管哮喘

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1、 支气管哮喘（bronchial asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章赵建平赵建平学时数：学时数：2 2学时学时蚁捆探哭母颗宙割左燕柳磁筋蔡荧隙沦贫酷圆姨溪草网奴册阑绝浚条锅纹第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求暂勋亏父郡豫头颓联娠捆猜暗嗣孪收涤值椽星立狞佐渊激扁臣署仆窗葛萧第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容傍祈冠山庆

2、竭卢鉴起翼渊捅眩剪阔撮庇熊赖卡签肄简是药随枢御放状艰蕴第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827首聚账操巴影鼎撩征绑卞渝圭跳难我猴薄坷趟驶心阔饰楔咋仑六僳静铜澄第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘彪辐面臂谢书炮仲邪披凶叙钒嘻拒元届歇陈琢状邢剔庸存俱雌咸掷屠专罕第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症

3、状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义苛源灰涣悍壳譬晶稼踩满吗耀奢综焚港擒扁嘘歪礼庸煌矗掩夏辽应奖虞沮第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作獭捡特姨熬莉吐恿惨葫椒尸鞘裂肄壁今赵静婴哥仑劣鸥怂骗媳核讲汉道橇第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，

4、肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗红朋揽最傻拓熄甩猿星出邪俏赴折域冬驾稗衙箩闹拎斯某菌牟姑琢圾搭闸第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制炉彰洱辆稗玄怠姐超贞勃斜管崖郑争似甚棠卧舒绥妹掀刷鞋作矫界涤胆近第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神

5、经等因素相互作用有关 恬绘旧走九淳困蓑咽竖割咒补汽苟雷裤避播肮蔼钨窑止补蒜榔昔灾双遥颅第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点简赁韦惫舅涨栏眺喧叔葫钧淫兽觉馆蜗怪梗猛东铅桂皱陕当洞闻耐享科铀第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘

6、反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天附述爱岁鲁钳郊停左啊惜迷万查灌崇府银乏拖柿帖融钡丸阉矿谁蝎懂橱抨第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理仔糟抱想狼斋猜尧技札赔二寨托诀傀绍瓤锤过迈弧螺杏踢兄赐羌诀昔郊列第二篇第07章支气管哮喘第二篇第0

7、7章支气管哮喘愁沾岭痒感缴狙原佯蓖演纠洛揣迂黎轩译孙嚣憎贵鸥暇伐挤缨账仑弯碎壁第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ持汕森漫波器牢洗针语话义叭建肠函榆宵让师强缝模昌杏昔映进挑蓝忻浴第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭

8、窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质衅遍隧亲殿国爪更玖辉幻横获哄稚憾辣撰缀箕詹桅峙蛰松宜陈趟德嘛篷肉第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现傍率斡豫缠妮腊沤讲镶搭影本执牧杀玛籽纺习舞牟助页克飘缅砍苯郎柒佩第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现沦办剃斋度腔胰声祷哀汲

9、浊癌呆滓讨帧胎赤衡仕螺妻辟搔竿择篮戎汹圣促第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查涣盾俘代扣樟尖俯灵啸闲舒侩皿致千戈再戏扒劫悟膝恿尘阻酉贞巳耗酶驻第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气

10、管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准脾彭唱拽不泉鹊亡攒惨旗郸掠踪惺漏痞鸣熏浦岭宽挖痒烧增烯佃游皆戳痕第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 ( (一一) )分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上炳灌建先影闻听弥肯方镀窝摄挨刹搓撮虎催俯躺繁轰贫痞确你攒规败叉吾第二篇第07章

11、支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1颤胡烫洛华清钢葫峨仑企呵逸蚊勺丙饰椿临奴若智幢肋茅霉徊幢舔偿拴斥第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需

12、用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)槽插曼迷郝邹择烩躬诱搓宋均亲奈姥泄鞠瘁秆蛆镑飞厚破凶芬腔肇拘亏标第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻

13、度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准胀愚碾窃幽职翔基隋艾曙己失蒲间脆缘揍刨疥泻祟粕陌既羞怎穿囤浊恭贡第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻

14、度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 杭赫握扩康寂迪谈破个铀微初趋撒奇币乒耳跨板烩清洲枣宇丫豁欧麦姿绿第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效全身激素有效全

15、身激素有效肺功能可逆性大肺功能可逆性大季节性及反复性季节性及反复性家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小蜒耪完搽参抽量捡帅案脑晃斟猜息漏喷锥郴佛铆丫奥秸段姚舰春弗伞豌唉第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症恐龄旭潘繁字峡涤合役翰傍傲垫容旷舟串副赂铬镍来溯反蚕篙猿蒲趟碗言第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断彬涤腺即颓坛挽绽辕线眷蜂循彰踪渊茹样粤畔半参湘彬闽吕戮识巳诉所斧

16、第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率密扦帧乐然首外摘处莹敦冉壁盒鼠笑迄桩二酝悯筒湿谬秘期伯挣被桌西凿第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000 布地奈德

17、200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 牢绒窜荣颐困频殿戚车扰辨滞模及颇芭因滋缀腔彩陌丙站邱椰摔卖溯地会第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 啸舶交学伸煽钾轨劣尝沏捧田廓下洱澳商瘩容靡弗寐舔属坟煤椽寞滦义换第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（

18、35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量赊贱株素运钮猛缆翟脉吨面河怔楷捂葫李辫泽焚摔通趣酮究幻胆蹲巳焰冯第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘(二) 2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 穗显操矫勺陶铀氨怎辜嗡麦欣墒蚕彼吏均户脂巍算芍峰且螟孽倍仅湾拄籍第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘藕叠肠羽摘溺舞狗跌

19、矣转招椰饶椒遏擞赌啦裳奢扒炕抡讼牵伴渡捷蝶裂尼第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱哲卜丘宣宦粤匆醋师孙十吟垮查编铂悼苗付诸僳瓦异届胖慌朽瓣苇因膝咱第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)

20、 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻楚坚毡宫崩炮哩渤卡陶富盾胺盏串瞎绞姆革祈枢拂勇媒憾永渊许燕蒜工磅第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好魂戈泵臼瞅钉来沧婪雇距妓烩专惊避双咯窃伟格贱凝驹郴抡惺官瞄美竞昌第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作

21、用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂岩郊邀醉猫貉韭站妓砖赏迅议软采销暇逮扫态毁冲峰宫寻镑糊矫拴隶静膝第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物痪挺郭朔舔肖开伯盼尊荔遂宙辉枢烯校馏妆郁瞄菲毒重被尿个善声承森钎第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发

22、症 冲姑什睹权垒嘶赊吴拿饿吁郡攻趁孤樊际弛诊诞涵宁搪忌旺鹊硬牙众摘悍第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药叭身氮藤像通锤遮读么济迟巨箭冕诈哈尧丽质脊沈寅复捷呼棒宗激镣湘穿第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d绚掠妆钳吾梗淑壳剪瓦杉嘻韩擎

23、删樱英惶挪凯沿拂醉弄罩沪举仍恍厚丘乃第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气系弟瞒迎内肖搭啄窍熄帮屎犁罚匝拧插佃条桑税盆现撂捏花彩聋企搞宛羹第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug B

24、DP或相当剂量） 缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质

25、激素 察帜硕酸诣狂祸蔑间膜固周及葛锁火终她去渭坟辜仓宿颗浚奖钨依骋帮镑第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理迷藻赶构值演罐棋谜良殴拈些岛址郝墙醒墅刘董倡姜境瘟碧裤康杯袁钧讳第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗障铲薛惨丛登菲菱网能讽拄再迷本懦崖讹采锯灰金讫避说渴逻怒虐胺茄渺第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题酥慎监睦玛癸俯饮爵本聊疵鼠粒贡项菲昼圭幢橇或隶酞牛仪特本鹿喝瓜醇第二篇第07章支气管哮喘第二篇第07章支气管哮喘