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1、呼吸困难的规范化诊治1 概述概述呼吸困难分型呼吸困难分型临床特点临床特点鉴别诊断鉴别诊断治疗原则治疗原则急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程2提 纲 概 述呼吸困难呼吸困难 主观感觉：空气不足主观感觉：空气不足 呼吸费力呼吸费力 客观感觉：呼吸运动用力，呼吸肌参与客观感觉：呼吸运动用力，呼吸肌参与呼吸运动，有呼吸频率、深度和节律的改变。呼吸运动，有呼吸频率、深度和节律的改变。 严重者呈端坐呼吸及发绀。严重者呈端坐呼吸及发绀。3 按病因类型分：按病因类型分： 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难血源性呼吸困难 神经精神性
2、呼吸困难神经精神性呼吸困难4分 型 机制：机制： 呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。氧、二氧化碳潴留引起。分类：分类： 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合型呼吸困难混合型呼吸困难5肺源性呼吸困难 原因：喉、大气道狭窄与阻塞。原因：喉、大气道狭窄与阻塞。特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 重者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称重者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征三凹征”。常见疾病：常见
3、疾病：1.1.喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、 会厌炎会厌炎 2. 2.气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或 气管受压气管受压6吸气性呼吸困难 原因：肺组织弹性减弱或支气管痉挛、狭窄原因：肺组织弹性减弱或支气管痉挛、狭窄特点：呼气费力特点：呼气费力 呼气时间明显延长或缓慢呼气时间明显延长或缓慢 常有哮鸣音常有哮鸣音常见疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病常见疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病7呼气性呼吸困难 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少、换原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少、换 气功能障碍气功能障碍特点：吸气与呼气均费力特点：吸气
4、与呼气均费力 呼吸浅快呼吸浅快 常伴呼吸音减弱或消失常伴呼吸音减弱或消失 可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸8混合性呼吸困难 9肺源性呼吸困难的分类和特点类型类型时像时像特点特点病因病因吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难吸气吸气吸气时间延长吸气时间延长呈三凹征呈三凹征大气道狭窄或大气道狭窄或梗阻梗阻呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难呼气呼气呼气时间延长呼气时间延长哮鸣音哮鸣音肺组织弹性减肺组织弹性减弱弱细支气管痉挛细支气管痉挛混合性呼吸困混合性呼吸困难难吸气与呼气吸气
5、与呼气呼吸频率异常呼吸频率异常病理性呼吸音病理性呼吸音呼吸面积减少呼吸面积减少换气功能障碍换气功能障碍 原因：原因： 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭10心源性呼吸困难 肺循环淤血：气体弥散功能降低肺循环淤血：气体弥散功能降低肺泡张力增高：刺激感受器反射性兴奋呼吸中肺泡张力增高：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢枢肺泡弹性降低：肺活量减少肺泡弹性降低：肺活量减少肺循环压力升高：反射性刺激呼吸中枢肺循环压力升高：反射性刺激呼吸中枢11左心衰竭呼吸困难机制 l活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 - -劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难l仰卧时加重，坐位时减
6、轻仰卧时加重，坐位时减轻 强迫体位强迫体位-端坐呼吸端坐呼吸l夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 12左心衰竭呼吸困难特点 体循环淤血体循环淤血肝脏肿大、胸水、腹水：呼吸运动受限肝脏肿大、胸水、腹水：呼吸运动受限右心房、上腔静脉压增高：兴奋呼吸中枢右心房、上腔静脉压增高：兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多：兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多：兴奋呼吸中枢13右心衰竭呼吸困难机制 14支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘心源性哮喘发病年龄发病年龄儿童或青少年儿童或青少年40岁以后岁以后病史病史家族史和过敏史家族史和过敏史哮喘发作史哮喘发作史高血压、冠心病、风高血压、冠心病、风心病心病一般无过敏史一般无过敏史发作
7、时间发作时间多发于深秋或冬春季多发于深秋或冬春季常发于夜间或劳累后常发于夜间或劳累后肺部体征肺部体征双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音双肺底湿罗音心脏体征心脏体征正常正常左心增大，奔马律，左心增大，奔马律，心脏杂音心脏杂音X线检查线检查肺野清晰或肺气肿症肺野清晰或肺气肿症肺淤血，左心大肺淤血，左心大药物疗效药物疗效解痉药有效解痉药有效吗啡、强心、扩管、吗啡、强心、扩管、利尿有效利尿有效支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 1.血中酸性代谢产物增多引起血中酸性代谢产物增多引起 -常见于尿毒症、酮症酸中毒常见于尿毒症、酮症酸中毒 特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大特点：呼吸深长规则，伴有
8、鼾声，称为酸中毒大呼吸。（呼吸。（kussmaul呼吸）呼吸）2.药物和化学物质中毒引起：药物和化学物质中毒引起： -如吗啡类、巴比妥类、苯二氮卓类药物和如吗啡类、巴比妥类、苯二氮卓类药物和有机磷杀虫药中毒等有机磷杀虫药中毒等 特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。15中毒性呼吸困难 u机制：红细胞携氧量下降，血氧含量下降机制：红细胞携氧量下降，血氧含量下降 缺血、血压下降，刺激呼吸中枢缺血、血压下降，刺激呼吸中枢u病因：贫血、高铁血红蛋白血症、急性大病因：贫血、高铁血红蛋白血症、急性大 出血、休克出血、休克u特点：呼吸急促、心率加快特点：呼吸急促
9、、心率加快16血源性呼吸困难 重症颅脑疾病：呼吸变慢而深，并伴重症颅脑疾病：呼吸变慢而深，并伴 有节律的异常有节律的异常癔病：呼吸浅表而频数，为癔病：呼吸浅表而频数，为60-10060-100次次/ / 分，常伴有呼吸性碱中毒分，常伴有呼吸性碱中毒神经官能症：叹息样呼吸神经官能症：叹息样呼吸17神经精神性呼吸困难 定义：指患者为减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的定义：指患者为减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。状态。为心衰严重的表现，提示已有明显肺淤血。为心衰严重的表现，提示已有明显肺淤血。机制：机制：1.1.端坐时，血液因重力作用部分转移至回端坐时，血液因重力作用部分转移至回 心血量
10、减少，从而减轻肺淤血。心血量减少，从而减轻肺淤血。 2. 2.端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积 相对增大，肺活量增加，减轻呼吸困难。相对增大，肺活量增加，减轻呼吸困难。 18端坐体位呼吸 定义：多在夜间睡眠发生，熟睡时突然胸闷、憋气而惊定义：多在夜间睡眠发生，熟睡时突然胸闷、憋气而惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数十分钟后醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数十分钟后缓解，重者出现心源性哮喘。缓解，重者出现心源性哮喘。常见病因：二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压或常见病因：二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压或其他影响左心室的情况其他影响左心室的
11、情况端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难是伴有肺静脉和肺毛细端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难是伴有肺静脉和肺毛细血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现。血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现。19夜间阵发性呼吸困难 定义：患者在体力劳动时出现呼吸困定义：患者在体力劳动时出现呼吸困 难，休息时缓解。难，休息时缓解。临床意义：是最先出现的呼吸困难，临床意义：是最先出现的呼吸困难， 轻度心衰即可出现。轻度心衰即可出现。20劳力性呼吸困难 定义：又称陈定义：又称陈- -施呼吸，呼吸由浅慢逐渐加施呼吸，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸
12、，如此数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。周而复始，呼吸呈潮水涨落样。临床意义：多见于中枢神经疾病、中毒等。临床意义：多见于中枢神经疾病、中毒等。21潮式呼吸 伴哮鸣音伴哮鸣音: :支气管哮喘、心源性哮喘、上气道阻塞支气管哮喘、心源性哮喘、上气道阻塞伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、心肌梗死等伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、心肌梗死等伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎等伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎等伴咳嗽、脓痰：慢性支气管炎、肺气肿、肺脓肿等伴咳嗽、脓痰：慢性支气管炎、肺气肿、肺脓肿等22伴随症状 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急
13、性左心衰伴意识障碍：伴意识障碍： 颅脑疾病颅脑疾病-脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病代谢性疾病-糖尿病酮症酸中毒、尿毒症糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒中毒-一氧化碳中毒、苯巴比妥中毒一氧化碳中毒、苯巴比妥中毒23伴随症状 诱因、表现诱因、表现起病缓急，突发性还是渐进性起病缓急，突发性还是渐进性与活动、体位关系，昼夜是否一样与活动、体位关系，昼夜是否一样伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰，是否咯伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰，是否咯血血有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢病病有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢病病史。史。有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。伤史等。24问诊要点 25辅助检查X线胸片线胸片动脉血气动脉血气分析分析血常规、血常规、生化检查生化检查心电图、心电图、超声心动超声心动图图肺功能检肺功能检查查 26治疗原则纠正缺纠正缺氧氧保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅支持支持疗法疗法病因病因治疗治疗 27
