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1、人工全人工全膝关节置换术后康复膝关节置换术后康复 刘一凝刘一凝 2016/5/26 2016/5/26 目目 录录l 全膝关节置换概念全膝关节置换概念l 适应症和禁忌症适应症和禁忌症l 假体的类型假体的类型l TKA康复的必要性康复的必要性l康复方案康复方案制定前的考量因素制定前的考量因素l早期康复的注意要点早期康复的注意要点l 术前康复术前康复l 术后康复计划术后康复计划lTKA康复对治疗师的提示康复对治疗师的提示l 出院患者的注意事项出院患者的注意事项人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功
2、能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。全全全全膝膝膝膝关关关关节节节节置置置置换换换换术术术术（ TKA ）概概概概念念念念手术适应症：严重的骨性关节炎;类风湿性关节炎，创伤性关节炎，强直性脊柱炎，先天性发育畸形导致的关节炎或关节疼痛、活动功能障碍，以及骨关节的肿瘤等;以上疾病的患者尚需符合以下标准：关节面骨和软骨破坏的影像学改变；有中度到重度持续性疼痛；经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括：非甾体类抗炎药物及其它类型的止疼药物、理疗、助行装置（手杖、拐杖等）以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变；患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。手术禁忌症手术禁
3、忌症：膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病(charcot关节病)严重膝挛缩畸形(60)全身严重疾病，如糖病病，严重骨质疏松，严重肌力减退。全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等 全全全全膝膝膝膝关关关关节节节节置置置置换换换换术术术术（ TKA ）人工假体按限制程度分人工假体按限制程度分限制性假体限制性假体 连接式旋转膝连接式旋转膝(RK) 绞链膝绞链膝(HK)部分限制性假体（表面）部分限制性假体（表面） 后稳定性假体（后稳定性假体（PS）非限制性假体（表面）非限制性假体（表面） 保留韧带（保留韧带（CR） 全全全全膝膝膝膝关关关关节节节节置置置置换换换换术术术术（ TKA ）TKA康复的重要性康
4、复的重要性有效预防术后并发症有效控制关节肿胀有效改善ROM增加下肢肌力促进本体感觉的恢复提早达到提早达到ADL康复方案康复方案制定前的制定前的考量因素考量因素和手术医师充和手术医师充分沟通：分沟通：手术手术的内容的内容、假体假体的类型，假体的类型，假体的屈曲限值。的屈曲限值。术中术中患者有无患者有无特殊情况等等特殊情况等等查阅病历：查阅病历：既往病史既往病史 阅阅X光片：光片：假体类型假体类型骨质疏松骨质疏松 康复评估：康复评估：肿胀，肿胀，ROM，肌力，软组织，肌力，软组织，疼痛疼痛VAS评分，评分，并发症，心理并发症，心理诉求诉求 没有一套康复方案会适用所有患者。没有一套康复方案会适用所有
5、患者。康复方案只能当做康复大纲来参考，绝不能照搬！康复方案只能当做康复大纲来参考，绝不能照搬！综合考量后，制定个体化康复方案综合考量后，制定个体化康复方案早早期期康康复复要要点点重视恢复伸膝功能：重视恢复伸膝功能：恢复正常步态的关健所在早期控制膝关节疼痛和肿胀早期控制膝关节疼痛和肿胀强调强调股股四头肌四头肌内侧内侧头头力力量的练习量的练习强调早期强调早期负重站立、步行训练负重站立、步行训练强调早期强调早期屈膝训练屈膝训练加强神经加强神经-肌肉控制能力训练肌肉控制能力训练：强调闭链运动：强调闭链运动其他问题其他问题：疼痛，手法禁暴力，运动与肿胀TKA术前康复术前康复术前评估：术前评估：ROM，下
6、肢肌力，软织组情况，下肢肌力，软织组情况，疼痛指数（疼痛指数（VAS评分），原发病。评分），原发病。康复教育：向病人讲解术后康复的大概流程，注意的问题，让患者积极康复教育：向病人讲解术后康复的大概流程，注意的问题，让患者积极参与自己的康复进程，使其建立较好的依从性。参与自己的康复进程，使其建立较好的依从性。康复指导训练：肌力训练，改善康复指导训练：肌力训练，改善ROM,助行器及手杖的使用，体位转助行器及手杖的使用，体位转移等。移等。术后康复是膝关节置换术的重要组成部分，术后康复是膝关节置换术的重要组成部分，术前康复则是全膝置换术的更积极保障术前康复则是全膝置换术的更积极保障第第阶段（术后阶段（
7、术后1 1天天-1-1周周) )康复目标康复目标：止痛，控制肿胀。使用助行器，部分负重室内行走。使用助行器，部分负重室内行走。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复独立完成体位转移。独立完成体位转移。AROM 80 （坐位）（坐位） ，伸直，伸直 10 （仰卧位）。（仰卧位）。注意事项：注意事项：避免长时间坐，站立，行走避免长时间坐，站立，行走正确使用冰敷。正确使用冰敷。患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )一般治疗一般治疗：抬高肢体，保持膝为伸直位抬高肢体，保持膝为伸直位全全膝膝关关节
8、节置置换换术术后后康康复复冰敷冰敷IFC踝泵运动踝泵运动循环气压泵循环气压泵第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )负重训练负重训练 ：根据手术医生的要求给予控制性负重，：根据手术医生的要求给予控制性负重，一般来说一般来说术术后后2-4天天可以可以下地下地，以患者的忍受情况而定，以患者的忍受情况而定。目的：目的：促进软组织的动态平衡和正确的神经促进软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式患者一开始就建立起正常的运动模式。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )全全膝膝关关节节置
9、置换换术术后后康康复复关节活动度训练：关节活动度训练：伸直训练伸直训练活动髌股关节活动髌股关节被动保护下屈腿被动保护下屈腿主动助力屈腿主动助力屈腿第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复肌力训练肌力训练：1.1.股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩2.2.腘绳肌等长收缩腘绳肌等长收缩3.3.臀肌等长收缩臀肌等长收缩 每个动作维持每个动作维持6-106-10秒，秒，20-20-3 30 0个个/ /组，组，3 3组组/ /天天踝泵运动：背伸与跖屈各维持踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-6-1010秒，秒，3030个个/ /组，组，5 5组组/ /天天S
10、LRSLR（股四头肌）（股四头肌）直腿直腿髋外展加后伸（臀中肌）髋外展加后伸（臀中肌）夹球（股内收肌）夹球（股内收肌）第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复TKA术后早期关于术后早期关于CPM的使用？的使用？第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复TKA术后早期关于术后早期关于CPM的使用？的使用？反对的理由：反对的理由：导致关节内出血，肿胀，疼痛。增加手术切口的张力，不利于刀口的愈合.建议三周内不易使用。解决办法：解决办法：每天被动屈伸1-2次膝关节，到位即可。使用的理由：使用的理由：
11、多年来常规应用，不会加重肿胀。 患者痛苦小，易于接受。第第阶段（术后阶段（术后1 1天天-1-1周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复TKA术后早期关于术后早期关于CPM的使用？的使用？文献：文献： 国外荟萃分析发现TKA 术后早期使用CPM 膝关节的AROM平均达78，较未使用CPM 患者的AROM 仅大3，但使用CPM 能减少止痛药的用量。因此，早期不能过度依赖因此，早期不能过度依赖CPM 治疗，适当限制治疗，适当限制CPM 每次治每次治疗时间和治疗周期，而应安排疗时间和治疗周期，而应安排更多的时间用于功能性的运动更多的时间用于功能性的运动训练，以提高训练效率训练，以提高训练效
12、率。个人观点：个人观点：CPM的主要功能的主要功能1、增加关节软骨的营养和代谢作用；2、预防关节软组织的粘连。3、刚手术后的关节不可能发生僵硬，患者不敢活动的原因主要是害怕疼痛。总结：总结：控制好关节疼痛，鼓励患者主动运动。控制好关节疼痛，鼓励患者主动运动。在无关节僵硬的情况下尽量减少使在无关节僵硬的情况下尽量减少使用。用。第第阶段（术后阶段（术后1 1周周-2-2周周) )康复目标康复目标：继续理疗止痛，减轻水肿继续理疗止痛，减轻水肿。利用助行器，能够在疼痛耐受范围内行步态训练。利用助行器，能够在疼痛耐受范围内行步态训练。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复AROM 90 （坐位）（坐位
13、） ，伸直，伸直PROM 0 （坐位）。（坐位）。注意事项：注意事项：患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空避免长时间坐，站立，行走避免长时间坐，站立，行走继续加强冰敷，每继续加强冰敷，每2小时小时1次，每日次，每日6-7次。次。增加本体感觉训练。增加本体感觉训练。第第阶段（术后阶段（术后1 1周周-2-2周周) )肌力训练：肌力训练： 股四头肌等长收缩继续股四头肌等长收缩继续 每个动作维持每个动作维持6-106-10秒，秒，3 30 0个个/ /组，组，2 2组组/ /天天抗阻抗阻踝泵运动：背伸与跖屈各维持踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-6
14、-1010秒，秒，3030个个/ /组，组，5 5组组/ /天天SLRSLR直腿直腿髋外展加后伸髋外展加后伸末端伸膝（股四头肌内侧头）末端伸膝（股四头肌内侧头）全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复第第阶段（术后阶段（术后1 1周周-2-2周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复关节活动度训练：关节活动度训练：伸直训练伸直训练手法压直手法压直活动髌股关节活动髌股关节被动屈腿被动屈腿主动滑行主动滑行第第阶段（术后阶段（术后1 1周周-2-2周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复本体感觉训练：本体感觉训练：对对 自身躯体、肢体空间位置及动作的觉知。自身躯体、肢体空间位置及动
15、作的觉知。患肢负重患肢负重第第阶段（术后阶段（术后1 1周周-2-2周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复步态训练步态训练第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )康复目标康复目标：继续理疗止痛，减轻水肿。继续理疗止痛，减轻水肿。利用辅具，恢复正常步态行走。利用辅具，恢复正常步态行走。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复AROM 105 （坐位）（坐位） ，伸直，伸直AROM 0 （坐位）。（坐位）。注意事项：注意事项：患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空避免长时间坐，站立，行走避免长时间坐，站立，行走继续加强冰敷，每
16、继续加强冰敷，每2小时小时1次，每日次，每日4-5次。次。继续加强本体感觉训练。继续加强本体感觉训练。注意假体在术中的屈曲极限值注意假体在术中的屈曲极限值全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复肌力训练：肌力训练： 渐进抗阻的肌力训练，渐进抗阻的肌力训练，6-106-10秒个秒个 ，1010个个/ /组，组，2-32-3组组连续。连续。2 2次次/ / 天天直腿直腿髋外展加后伸髋外展加后伸末端伸膝（股四头肌内侧头）末端伸膝（股四头肌内侧头）第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复关节活动度训练：伸直关节活动度训练：伸直AROM 0 ，屈，屈AROM
17、 大于大于105 第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )牵拉腘绳肌牵拉腘绳肌关节僵，沙袋悬吊关节僵，沙袋悬吊全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复上下台阶上下台阶第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )左为患侧左为患侧全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复本体感觉训练：每方向各本体感觉训练：每方向各5分钟分钟第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复本体感觉训练：本体感觉训练：第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )BIODEX动静态平衡训练仪：患者利用视觉反馈进行双侧本体感觉训练动静态平衡训练仪：患者利用视觉反馈进行双侧本体
18、感觉训练全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复本体感觉训练：本体感觉训练：第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )患肢支撑患肢支撑全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复舒解粘连疤痕：粘连可于术后四个星期变厚，最早可于舒解粘连疤痕：粘连可于术后四个星期变厚，最早可于术后两个星期开始术后两个星期开始手法舒解手法舒解:每次每次3-5分钟，分钟，1-2次次/天天第第阶段（术后阶段（术后3-43-4周周) )全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复第第阶段（术后阶段（术后5-85-8周）周）康复目标康复目标：尽量消除关节水肿尽量消除关节水肿独立进行独立进行ADL 关节角度接近术中假体限值关节角
19、度接近术中假体限值注意事项：注意事项：避免长时间坐、行走避免长时间坐、行走运动后一定要冰敷运动后一定要冰敷在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时两腿交替在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时两腿交替全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复肌力继续强化训练：肌力继续强化训练：第第阶段（术后阶段（术后5-85-8周周) )闭链：超等长训练仪闭链：超等长训练仪靠墙静蹲靠墙静蹲全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复活动性训练：活动性训练：第第阶段（术后阶段（术后5-85-8周周) )上下楼梯练习：健上患下上下楼梯练习：健上患下全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复平衡本体感觉训练：平衡本体
20、感觉训练：第阶第阶段（术后段（术后5-85-8周周) )动静态平衡训练动静态平衡训练全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复第第阶段（术后阶段（术后9-169-16周）周）上下楼梯练习：上楼梯台阶高上下楼梯练习：上楼梯台阶高15-20CM,下楼梯台阶高下楼梯台阶高10-15CM康复目标康复目标 ROM：主动辅助屈膝：主动辅助屈膝115度。接近术中假体屈曲限值度。接近术中假体屈曲限值注意事项：注意事项：如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习如平时运动过后关节有热一定要冰敷如平时运动过后关节有热一定要冰敷起立时双腿负重对称和相等起立时双腿负重对称和相等独立
21、进行独立进行ADL，包括系鞋带和穿袜子，包括系鞋带和穿袜子“起立起立行走行走”计时测试（计时测试（timed up and go test, TU GT15S)全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复第第阶段（术后阶段（术后9-169-16周）周）股四头肌、腘绳肌牵拉练习股四头肌、腘绳肌牵拉练习治疗措施：治疗措施： 马步、靠墙蹲起、康复踏车、闭链离心蹬腿、上下台阶。马步、靠墙蹲起、康复踏车、闭链离心蹬腿、上下台阶。灵敏性练习：加快行走速度，走灵敏性练习：加快行走速度，走“8”字字“之之”字。字。肌力训练：继续强化下肢的肌力训练，以增强膝关节的稳定性。肌力训练：继续强化下肢的肌力训练，以增强膝关
22、节的稳定性。静动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单腿动态练习。静动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单腿动态练习。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复向前可逐级迈上向前可逐级迈上15-20CM高台阶高台阶/向前可逐级走下向前可逐级走下10-15CM台阶。台阶。出院标准：出院标准：患者达到全部目标和功能结果患者达到全部目标和功能结果功能测试结果在该年龄段的正常范围功能测试结果在该年龄段的正常范围全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复对治疗师的提醒：对治疗师的提醒：2.平衡本体感觉训练时确保安全，而非一味地增加难度系数。平衡本体感觉训练时确保安全，而非一味地增加难度系数。1.TKA术后的康复应先建
23、立肌力，角度的追求应和缓勿暴力，术后的康复应先建立肌力，角度的追求应和缓勿暴力，屈曲应求到位而非反复次数。屈曲应求到位而非反复次数。 4.前四周康复师每天都要对患者进行评估。尤其每天都要测量记录髌周前四周康复师每天都要对患者进行评估。尤其每天都要测量记录髌周径（膝关节围度），及关节角度。径（膝关节围度），及关节角度。3.初期运动量不宜给过多，否则会造成关节肿胀。初期运动量不宜给过多，否则会造成关节肿胀。5.注意置换假体的屈曲限值。注意置换假体的屈曲限值。6.有问题及时和手术医生沟通。有问题及时和手术医生沟通。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复对出院患者的提示：对出院患者的提示：2.终生维
24、持康复锻练，保持已获得的功能不减退，可延长假体使用年限。终生维持康复锻练，保持已获得的功能不减退，可延长假体使用年限。3.日常生活中尽量避免深蹲、跪坐，爬山运动。日常生活中尽量避免深蹲、跪坐，爬山运动。5.定期复诊：定期复诊：3个月，个月，6个月，个月，1年。以后每年一次。年。以后每年一次。4.加强身体耐力（心肺功能）的训练，预防感冒及避免外伤。加强身体耐力（心肺功能）的训练，预防感冒及避免外伤。1.肌力及关节活动度达到正常后仍然需长时间维持性康复锻练。肌力及关节活动度达到正常后仍然需长时间维持性康复锻练。全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复温馨提示：日常功能活动所需膝关节屈曲角度温馨提示
25、：日常功能活动所需膝关节屈曲角度步行周期中的摆动相67上/下楼梯 83 从坐位站起93 系鞋带-106 骑自行车 110 下蹲拾物117 蹲坐，跪坐，盘腿坐111度至165度日常生活中膝关节角度很重要！因此日常生活中膝关节角度很重要！因此TKR术后康复很必要术后康复很必要!全全膝膝关关节节置置换换术术后后康康复复参考文献参考文献Postsurgical Rehabilitation Guidelinesfor the Orthopedic Clinician 骨科术后康复指南骨科术后康复指南JeMe Cioppa-MoscaJanet B.CahillJohn T.CavanaughDeborah Corradi-ScaliseHolly RudnickAviva L. Wolff【美】【美】编著编著 感谢各位聆听感谢各位聆听
