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1、心房颤动心房颤动-导管射频消融治疗导管射频消融治疗1 2什么是房颤什么是房颤 房颤指房颤指房颤指房颤指规则有序的规则有序的规则有序的规则有序的心房电活动丧失，代之以心房电活动丧失，代之以心房电活动丧失，代之以心房电活动丧失，代之以快速无快速无快速无快速无序的序的序的序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱颤动波，是最严重的心房电活动紊乱颤动波，是最严重的心房电活动紊乱颤动波，是最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房
2、室结对快速心房激动的递血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应减传导，引起心室极不规则的反应减传导，引起心室极不规则的反应减传导，引起心室极不规则的反应 3房颤房颤-心电图表现心电图表现 4流行病学流行病学 最常见的快速性心律失常最常见的快速性心律失常最常见的快速性心律失常最常见的快速性心律失常 估算：美国估算：美国估算：美国估算：美国250250250250万，欧盟万，欧盟万，欧盟万，欧盟450450450450万，中国超过万，中国超过万，中国超过万，中国超过800
3、800800800万万万万 累积发生率：累积发生率：累积发生率：累积发生率：男性男性男性男性2.2%2.2%2.2%2.2%、女性、女性、女性、女性1.7%1.7%1.7%1.7% 发病率随年龄增大而增加：发病率随年龄增大而增加：发病率随年龄增大而增加：发病率随年龄增大而增加：404040800.1%,800.1%,800.1%,80岁岁岁岁 8.8%8.8%8.8%8.8% 心衰和瓣膜病者发病率高，心衰和瓣膜病者发病率高，心衰和瓣膜病者发病率高，心衰和瓣膜病者发病率高，70%70%70%70%左右的房颤发生在器质性左右的房颤发生在器质性左右的房颤发生在器质性左右的房颤发生在器质性心脏病患者心
4、脏病患者心脏病患者心脏病患者 病死的最主要原因是病死的最主要原因是病死的最主要原因是病死的最主要原因是缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中，其发生率随年龄增，其发生率随年龄增，其发生率随年龄增，其发生率随年龄增加明显升高加明显升高加明显升高加明显升高 1/6 1/6 1/6 1/6的中风的中风的中风的中风患者为有房颤的患者患者为有房颤的患者患者为有房颤的患者患者为有房颤的患者 5房颤的危害房颤的危害生活质量严重下降，寿命缩短生活质量严重下降，寿命缩短中风中风- -瘫痪瘫痪心功能衰竭心功能衰竭原有心脏疾病加重原有心脏疾病加重 6预后预后 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的风湿性房颤
5、年卒中的发生率是无房颤者的风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17171717倍倍倍倍，非风湿性房颤高，非风湿性房颤高，非风湿性房颤高，非风湿性房颤高5 5 5 5倍倍倍倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为非风湿性房颤的年卒中发生率为非风湿性房颤的年卒中发生率为非风湿性房颤的年卒中发生率为5%5%5%5%，是无房颤者的，是无房颤者的，是无房颤者的，是无房颤者的2-72-72-72-7倍倍倍倍 卒中的发生率随年龄而增加：卒中的发生率随年龄而增加：卒中的发生率随年龄而增加：卒中的发生率随年龄而增加：50-5950-5950-5950-59岁，岁，岁，岁，1.5%1.
6、5%1.5%1.5%；80808080岁：岁：岁：岁：23.5%23.5%23.5%23.5% 房颤会使原有心脏基础疾病房颤会使原有心脏基础疾病房颤会使原有心脏基础疾病房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化进一步恶化进一步恶化进一步恶化，本身也可造成心动过速心，本身也可造成心动过速心，本身也可造成心动过速心，本身也可造成心动过速心肌病肌病肌病肌病心耳血栓心耳血栓心动过速心肌病心动过速心肌病 房颤术前准备房颤术前准备术前准备术前准备术前准备术前准备远期准备远期准备远期准备远期准备（大于（大于（大于（大于3 3 3 3个月）个月）个月）个月）近期准备近期准备近期准备近期准备（1 1 1 1月以内）月以
7、内）月以内）月以内）术前准备术前准备术前准备术前准备（7 7 7 7天以内）天以内）天以内）天以内）药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗： 转复心律转复心律转复心律转复心律 控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率 维持窦性心律维持窦性心律维持窦性心律维持窦性心律 预防血栓形成预防血栓形成预防血栓形成预防血栓形成 如左房血栓，常规使如左房血栓，常规使如左房血栓，常规使如左房血栓，常规使用华法林，用华法林，用华法林，用华法林，INRINRINRINR监测至监测至监测至监测至2-2-2-2-3 3 3 3之间。之间。之间。之间。 心功能，呼吸功能不心功能，呼吸功能不心功能，呼吸功能不心功能，呼吸
8、功能不全者应积极改善心、肺全者应积极改善心、肺全者应积极改善心、肺全者应积极改善心、肺功能功能功能功能继续抗凝及改继续抗凝及改继续抗凝及改继续抗凝及改善心肺功能善心肺功能善心肺功能善心肺功能常规检查：三大常规、常规检查：三大常规、常规检查：三大常规、常规检查：三大常规、血生化、凝血功能、血生化、凝血功能、血生化、凝血功能、血生化、凝血功能、胸片、心脏超声、胸片、心脏超声、胸片、心脏超声、胸片、心脏超声、心心心心脏及周围大血管脏及周围大血管脏及周围大血管脏及周围大血管CTCTCTCT。心电图、心电图、心电图、心电图、24242424小时动态小时动态小时动态小时动态心电图。了解一般状心电图。了解一
9、般状心电图。了解一般状心电图。了解一般状况、心肺功能以及有况、心肺功能以及有况、心肺功能以及有况、心肺功能以及有无合并症无合并症无合并症无合并症必须检查必须检查必须检查必须检查: : : :食道心脏食道心脏食道心脏食道心脏超声超声超声超声o o 病情准备病情准备病情准备病情准备o o 术前检查术前检查术前检查术前检查o o 术前用药术前用药术前用药术前用药o o 饮食饮食饮食饮食o o 手术人员及手术人员及手术人员及手术人员及仪器准备仪器准备仪器准备仪器准备7 8术前准备（术前准备（7天以内）天以内） 病情准备：病情准备：病情准备：病情准备：既往病史、体格检查、风险性、成功率评估、手术既往病史
10、、体格检查、风险性、成功率评估、手术既往病史、体格检查、风险性、成功率评估、手术既往病史、体格检查、风险性、成功率评估、手术同意书同意书同意书同意书 术前检查：术前检查：术前检查：术前检查：术前常规检查：三大常规、血生化、凝血、乙肝、术前常规检查：三大常规、血生化、凝血、乙肝、术前常规检查：三大常规、血生化、凝血、乙肝、术前常规检查：三大常规、血生化、凝血、乙肝、胸片、心脏超声、胸片、心脏超声、胸片、心脏超声、胸片、心脏超声、心脏心脏心脏心脏CTCTCTCT、食道心脏超声食道心脏超声食道心脏超声食道心脏超声等。等。等。等。术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。术前房颤持续术前对穿刺部位及相关血
11、管进行初步了解。术前房颤持续术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。术前房颤持续术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。术前房颤持续24242424小小小小时以上者，易在心房内形成血栓，需进行食道心脏超声以检测时以上者，易在心房内形成血栓，需进行食道心脏超声以检测时以上者，易在心房内形成血栓，需进行食道心脏超声以检测时以上者，易在心房内形成血栓，需进行食道心脏超声以检测有无血栓形成并排除其他心脏疾病及大血管疾病。有无血栓形成并排除其他心脏疾病及大血管疾病。有无血栓形成并排除其他心脏疾病及大血管疾病。有无血栓形成并排除其他心脏疾病及大血管疾病。 术前用药：术前用药：术前用药：术前用药：消融前一般需停
12、用抗心律失常药物消融前一般需停用抗心律失常药物消融前一般需停用抗心律失常药物消融前一般需停用抗心律失常药物5 5 5 5个半衰期以上，症状严重发个半衰期以上，症状严重发个半衰期以上，症状严重发个半衰期以上，症状严重发作频繁者可不停用。通常术前作频繁者可不停用。通常术前作频繁者可不停用。通常术前作频繁者可不停用。通常术前3-53-53-53-5天停用华法林，改为皮下肝素，天停用华法林，改为皮下肝素，天停用华法林，改为皮下肝素，天停用华法林，改为皮下肝素，术前术前术前术前12121212小时停用肝素小时停用肝素小时停用肝素小时停用肝素1 1 1 1次。常规行造影剂皮试次。常规行造影剂皮试次。常规行
13、造影剂皮试次。常规行造影剂皮试 9术前准备术前准备 饮食饮食手术前一天晚上可正常饮食，但是午夜手术前一天晚上可正常饮食，但是午夜1212点以后请避免点以后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物进食及进水或者咀嚼其他食物术前禁食术前禁食6 6小时以上，术后短期勿进硬食小时以上，术后短期勿进硬食 手术人员及仪器准备手术人员及仪器准备人员：主诊医师、巡回护士、人员：主诊医师、巡回护士、X X线技师等线技师等仪器准备：数字减影仪器准备：数字减影X X线机，多道电生理记录仪、程序刺线机，多道电生理记录仪、程序刺激仪、穿刺鞘、标测电极导管、房间隔穿刺器械、环形激仪、穿刺鞘、标测电极导管、房间隔穿刺器械、环形肺静
14、脉标测电极、三维标测系统、射频仪、除颤仪等肺静脉标测电极、三维标测系统、射频仪、除颤仪等 手术策略肺静脉隔离10 11 房颤消融环肺静脉电隔离LASSO导管12 13手术流程手术流程 术中监测及用药术中监测及用药- - 除颤仪：备用，对一些危及生命的异常心律如室速或室颤，除颤仪：备用，对一些危及生命的异常心律如室速或室颤，可及时电转复律；也可按需要或程序行房颤或房扑电复律可及时电转复律；也可按需要或程序行房颤或房扑电复律- - 心电监测：出现长间歇或异常心律时可及时发现、起搏或转心电监测：出现长间歇或异常心律时可及时发现、起搏或转复复- - 血压监测：可及时了解手术中的血压变化血压监测：可及时
15、了解手术中的血压变化- - 电生理记录系统：有助于心律失常的诊断、分析、消融效果电生理记录系统：有助于心律失常的诊断、分析、消融效果的判断。的判断。- -血氧饱和度监测：麻醉、镇痛等药物引起的血氧饱和度改变，血氧饱和度监测：麻醉、镇痛等药物引起的血氧饱和度改变，可被及时发现，避免意外事件发生。可被及时发现，避免意外事件发生。- -抗凝、镇痛、抗心律失常药物抗凝、镇痛、抗心律失常药物眼观六路眼观六路耳听八方耳听八方 14手术流程手术流程 按照下图贴好体表定位电极，心电图贴片，腹部参考按照下图贴好体表定位电极，心电图贴片，腹部参考电极电极 消毒铺巾消毒铺巾 手术流程手术流程15 股静脉穿刺：右房、
16、希氏束区、右室、左房及肺静脉股静脉穿刺：右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管置管 锁骨下静脉或颈内静脉穿刺：冠状窦、右房、右室置锁骨下静脉或颈内静脉穿刺：冠状窦、右房、右室置管管 放置短鞘（两根放置短鞘（两根6F6F），），CSCS使用使用Cath-LockCath-Lock鞘鞘 放置冠状窦放置冠状窦1010极电极，右室心尖部标测电极可选极电极，右室心尖部标测电极可选 手术流程手术流程16 放置放置SwartZSwartZ长鞘长鞘 ，穿房间隔：多体位投照及压力监测，穿房间隔：多体位投照及压力监测，有利于房间隔成功穿刺，减少并发症有利于房间隔成功穿刺，减少并发症穿房间隔影像穿房间隔影像穿房间隔
17、示意图穿房间隔示意图 手术流程手术流程17 左右侧肺静脉造影明确开口的影像位置左右侧肺静脉造影明确开口的影像位置准确显示肺静脉开口对于环状电极导管的选择、放置以准确显示肺静脉开口对于环状电极导管的选择、放置以及肺静脉隔离线的定位十分重要及肺静脉隔离线的定位十分重要 18 在三维下进行左房建模在三维下进行左房建模 结合结合CTCT图像对模型进行融合，使其更加接近于真实图像对模型进行融合，使其更加接近于真实的心脏形态的心脏形态手术流程手术流程 19 肺静脉大环隔离（阵发性房颤手术终点）肺静脉大环隔离（阵发性房颤手术终点）手术流程手术流程 20 房颤术中或术后出现的规律房速，采用高密度激动顺房颤术中
18、或术后出现的规律房速，采用高密度激动顺序标测明确房速起源点或房扑的关键传导区序标测明确房速起源点或房扑的关键传导区手术流程手术流程 21手术流程手术流程 在关键传导区消融终止心动过速，恢复窦律，验证线在关键传导区消融终止心动过速，恢复窦律，验证线性阻滞成立后，手术结束性阻滞成立后，手术结束 22术后处理术后处理住院期间处理：住院期间处理：术毕拔除鞘管，常规止血带压迫或沙袋压迫。经静脉者术毕拔除鞘管，常规止血带压迫或沙袋压迫。经静脉者1 12h2h可可以下床活动。止血带一般经静脉者以下床活动。止血带一般经静脉者1212小时后去掉。注意穿刺小时后去掉。注意穿刺血管并发症防治，高龄或血栓高危患者要加
19、强预防血栓护理血管并发症防治，高龄或血栓高危患者要加强预防血栓护理术后监测：术后监测：症状：有无恶心呕吐头晕等，及时对症症状：有无恶心呕吐头晕等，及时对症心率、心律、血压和心电图改变，双肺呼吸音改变、穿刺点心率、心律、血压和心电图改变，双肺呼吸音改变、穿刺点出血出血术后用药：术后用药：一般术后肝素静滴一般术后肝素静滴24h24h，继之皮下应用，第，继之皮下应用，第2 2天后加华法林和天后加华法林和低分子肝素联合抗凝，后改为单独应用华法林抗凝并检测低分子肝素联合抗凝，后改为单独应用华法林抗凝并检测INRINR。术后视情况服用抗心律失常药物。术后视情况服用抗心律失常药物。 23术后处理术后处理并发
20、症防治：留院观察并发症防治：留院观察3-73-7天天1 1）穿刺部位局部疼痛、搏动性肿块，注意）穿刺部位局部疼痛、搏动性肿块，注意局部血肿、假性动局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘脉瘤、动静脉瘘等情况等情况2 2）胸闷、呼吸困难，要注意排除）胸闷、呼吸困难，要注意排除胸腔积液、心包积液、心衰胸腔积液、心包积液、心衰等情况，也可见于等情况，也可见于心肌缺血心肌缺血。如心包积液，常伴有烦躁，冷。如心包积液，常伴有烦躁，冷汗，意识模糊甚至丧失，并有血压下降，奇脉，心音遥远，汗，意识模糊甚至丧失，并有血压下降，奇脉，心音遥远，心率先减慢后增快，严重时可表现为心脏骤停。心率先减慢后增快，严重时可表现为心脏骤
21、停。3 3）发热、咳嗽、反复血管栓塞（尤其是脑栓塞）、感染性心）发热、咳嗽、反复血管栓塞（尤其是脑栓塞）、感染性心内膜炎、空气栓塞和消化系统症状，注意内膜炎、空气栓塞和消化系统症状，注意心房食道瘘心房食道瘘的发生的发生4 4）患肢无力及神经功能障碍，注意）患肢无力及神经功能障碍，注意脑栓塞脑栓塞情况情况 24术后处理术后处理回家后处理：回家后处理：1 1）适当活动帮助恢复身体功能（如短时间散步），避免）适当活动帮助恢复身体功能（如短时间散步），避免剧烈活动剧烈活动2 2）5 5天内不要游泳，洗澡尽量采用淋浴。保持穿刺点干天内不要游泳，洗澡尽量采用淋浴。保持穿刺点干净和干燥，通常术后净和干燥，通
22、常术后4848小时即可活动，一星期内避免距小时即可活动，一星期内避免距离运动离运动3 3）以下情况请与医生联系：体温超过）以下情况请与医生联系：体温超过38.438.4、局部红肿、局部红肿或红肿、房颤的症状或红肿、房颤的症状4 4）一月内软食）一月内软食 术后处理术后处理25远期处理：远期处理：1 1）术后前）术后前3-63-6个月需服用抗凝剂预防血栓栓塞。同时监个月需服用抗凝剂预防血栓栓塞。同时监测测INRINR，术后，术后3 3天、天、7 7天、之后每周一次使之维持在天、之后每周一次使之维持在2-2.52-2.5，稳定后改为每月，稳定后改为每月1 1一次。一次。2 2）术后）术后3 3个月
23、内可能出现心律失常，可服用抗心律失常个月内可能出现心律失常，可服用抗心律失常药，直至消失，必要时进行复律治疗。药，直至消失，必要时进行复律治疗。3 3）随访：）随访：ECGECG、HOLTERHOLTER、心脏彩超、螺旋、心脏彩超、螺旋CTCT、INRINR、其他、其他血液检查等血液检查等4 4）术后）术后3 3月如果仍有房颤或房扑、房速等相关症状，可月如果仍有房颤或房扑、房速等相关症状，可考虑第二次手术考虑第二次手术 成功率与并发症成功率与并发症：全球第二次调查全球第二次调查Circ Arrhythm Electrophysiol February 201026 Case 1:病史患者，女，
24、61岁。因“反复胸闷心悸5年，加重伴气急2周”入院。体检：神清，气平，双肺呼吸音粗，右下肺可及少量湿罗音，HR87bpm，律不齐，双下肢浮肿。BP120/75mmHg。辅助检查：ECG:房颤伴CLBBB。血生化：BNP 1632pg/ml，其余基本正常。冠脉CT：前降支心肌桥。27 病史UCG:UCG2013.4.1主动脉根部内径（mm）30.4左房内径（mm）40.2左室舒张末期内径(LVDD)55.4左室收缩末期内径(LVDS) 47EF（%）32FS（%）15.2ECG: Af, CLBBB, QRS=142msCase 128 诊断心律失常（持续性房颤），心功能不全，心功能III-IV
25、级。病因：扩张性心肌病？其他？Case 129 治疗RFCACRT2012版ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南：IIa房颤LVEF35%指南指导下的药物治疗A）需要心室起搏或满足CRT标准B）房室结消融或药物控制频率达到100%CRT心室起搏2012HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识：IIaCase 130 追问病史5年前有阵发性房颤病史，1年来持续发作。1年前心超：主动脉根部内径 31mm左房内径 37.4mm左室舒张末期内径(LVDD) 49mm左室收缩末期内径(LVDS) 31mmEF 66.5%FS 36.7%心动过速性心肌病可能大Case 131 RF
26、CAStepwised ablation：CPVI顶部线二尖瓣峡部线前壁线三尖瓣峡部线左房内冠状窦心内膜面LAA基底部少量碎裂点位Case 132 术后即刻ECG术前ECGCase 133 心超对比2013.4.12013.4.18主动脉根部内径（mm）30.430左房内径（mm）40.237.6左室舒张末期内径(LVDD)55.450左室收缩末期内径(LVDS) 4733EF（%）3260FS（%）15.232Case 134 术后ECGHR 72bpmHR 102bpmCase 135 Case 2: Oliver P.Af was detected occasionally 2007.A
27、nd ECHO found DCM, EF=32%.Failured DC 6 months later, then internal CV to sinus rhythm.Recurrence of Af on 2011, DC again.Recurrence of Af on 2013, RFCA accepted.Case 236 37 Case 238 Case 239 Case 240 Case 241 Case 242 Case 243 44 绿色精准消融术式绿色精准消融术式（Green Precise Ablation，简称，简称GP消融）消融）第十四届心房颤动国际论坛：第十四届心房颤动国际论坛：201645 小结房颤的药物治疗还不尽如人意；房颤的药物治疗还不尽如人意；房颤导管消融已取得长足进展；房颤导管消融已取得长足进展；随着技术的进步、器械的发展、手术例数的增加，房颤随着技术的进步、器械的发展、手术例数的增加，房颤消融的成功率正不断增加，且并发症率在下降；消融的成功率正不断增加，且并发症率在下降；在有经验的中心，器质性心脏病引起的房颤也可安全有在有经验的中心，器质性心脏病引起的房颤也可安全有效消融。效消融。46
