《《内科学》课件：第二篇 第三章 肺部感染性疾病 (2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《内科学》课件：第二篇 第三章 肺部感染性疾病 (2)（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病 n掌握肺炎的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n典型表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示肺叶或肺段的实变阴影大叶
2、性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染以及长期卧床的危重患者等n常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等nX线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎（interstitial
3、 pneumonia）n以肺间质为主的炎症，呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，可呈磨玻璃状，网格状，期间可有小片肺不张阴影 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）病因分类 n1、细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80% 常见致病菌：常见致病菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌n2、非典型病原体所致肺炎
4、（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化n肺炎球菌的比例下降n革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不断增加n变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性
5、肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症
6、状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现临床表现（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：都有咳嗽、咳痰、发热等症状，但上、下呼吸道感染无肺实质侵润n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、肺血栓栓塞症 4、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准n主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。n次要标准：呼吸频率30次/分；n 氧合指数25
7、0；n 多肺叶侵润；n 意识障碍/定向障碍；n 氮质血症（BUN7mmol/l）；n 白细胞减少（4x109/L）n 血小板减少（10x109/L）；n 低体温（T80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片诊 断n症状n体征n血常规n胸片n病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌治疗n抗生素治疗：首选青霉素n支持疗法：卧床休息，补充足够的蛋白质、热量、维生素n并发症的处理1.金黄色葡萄球菌肺炎定义
8、n由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症n急骤起病，高热、寒颤、胸痛、脓性痰，可早期出现循环衰竭nX线：表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸n常发生于有基础疾病如糖尿病、艾滋病、血液病、肝病等患者2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临床表现：起病缓慢，全身症状明显n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术n病原体培养3.3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部症状和体征n胸部CT：结节影、晕轮征
9、、新月征n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝4.肺结核n结核中毒症状：低热、乏力等n痰找抗酸杆菌阳性n胸片干酪性肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片右侧包裹性积液5.肺 癌n多无急性感染中毒症状n血白细胞计数通常不高n胸片右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对
10、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4.感染性休克的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激
11、素的应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年【附】传染性非典型肺炎病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒发病机制和病理nSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播n发病机制未明n病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现n潜伏期210天n起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫n肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征实验室和其他检查1、实
12、验室检查nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降2、胸部影像学检查nX线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影n多发性，双侧性n双下肺多见n胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现3、病原学检查n病毒分离n聚合酶链反应（PCR）n检测特异性IgM、IgG抗体诊 断n对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断n在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断治 疗n 抗病毒治疗n 一般治疗n 激素治疗n 机械通气n 并发症治疗复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？
