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1、危重病监测监护危重病监护急诊医学包括：院前急救、院内急诊、危重病医学 三 环 理 论 危重病医学是急诊医学的核心和关键急诊医学的专业特点整体系统论的方法论解剖异常本身不死人，功能衰竭要死人急重病诊治重功能/其他专业重解剖“先开枪后瞄准”的临床思维 其他专业是“先瞄准后开枪”认识方法倾向整体论 还原论 整体论树木及其细化分析 + 森林及其生态研究细胞学、基因、蛋白组学 各部功能间相互关联倾向从生理功能角度认识人体解剖与病理解剖l心血管系统l呼吸系统l消化系统（胃肠、肝）l肾与排泄系统l内分泌系统l生殖系统l肌肉骨骼l神经系统生理与病理生理l循环l气体交换l内环境l中枢神经功能l代谢（肝、肌肉）l
2、免疫l营养、消化、吸收l排泄l内分泌急诊医学从功能储备看疾病循环功能八要素血容量、心功能、阻力动脉、微循环、微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性气体交换功能体内气体状态、呼吸动作形式、WOB、V/Q状态气道通畅度、分泌物性状、排痰能力胃肠功能动力与运动、内外分泌、吸收、屏障、菌群生态急诊医学从功能储备看疾病内环境有效ECF量、无效ECF 、酸碱、电解质、渗透压、蛋白、介质免疫网状系统综合强度、免疫细胞数量活性、对免疫源反应方式中枢神经功能皮层状态、脑干功能、疼痛强度、焦虑强度、肌力状态、神经递质活性急诊医学从功能储备看疾病血液功能Hb量与质、凝血机制、流变状态肝功能：代谢、分泌、合成肾功能
3、：稀释、浓缩、排泌营养代谢营养摄入、氮平衡、代谢强度内分泌皮质功能、髓质功能、甲功、垂体、胰岛.对每种功能的储备进行描述 4 3 2 1 0 1 2 3 4体温MBPHRRRPaO2pHa血Na血KCr HbWBCPaO2共12项APACH生理评分思路的引申每项生理功能都按储备功能强弱区又分五级A: Asymptomatic 无症状B: Beginning of symptomatic 应激时有症状C: Compensated 平时已有症状D: De-compensated 失代偿、衰竭E： End-stage 终末期每级功能都在努力寻找适当临床MarkersBVA：正常：体重8%（4000-
4、5000）分布在容量血管、微循环、阻力血管B：BV减少5-10%(200-400)，轻微运动后HR快C：BV减少10-20%(400-800)，安静时HRD：BV减少20-40%，COBP低BV休克E：BV减少40%（1600)以上，不输血不能救治a-v短路开放度A 正常，a-v短路仅因局部而开放B 多量短路同时开放，程度不重，HR，SIRSC 多量短路同时开放，程度加重， CO与HR ，TPR明显，但BP、UO仍正常，SepsisD - BP，Septic Shock，热休克E Septic Shock 后期，冷休克心功能的5级NHA（纽约心脏病学会）基础上I无症状，日常活动不受限II 日常
5、活动后有轻度症状III 轻微活动后有明显症状-如呼吸困难IV 不活动休息时也有症状E：对药物治疗不敏感排痰能力A：咳嗽反射灵敏，有痰能及时充分排出B：咳嗽灵敏，痰能及时和充分自主排出，但较困难C：咳嗽反射不灵敏，虽痰最终能自主排出，但不及时，如晨起痰多D：不能将产生的痰全部自主派出E：有痰，但基本不自主咳嗽肝肾功能储备分级肝lB：食欲、肝酶、体力lC：Bil升高、PT+A长lD：肝性脑病、腹水lE：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过肾lB：蛋白尿、BP、GFRlC：Cr、BUN、水肿lD：尿毒症、酸中毒、高钾lE：尿闭、心衰肝脑综合征程度分级 神志 体征B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失
6、用、写字混乱 语言含混、欣快C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进 扑击样振颤、共济失调D 昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射E 昏迷，不能叫醒 无反射，去大脑胃肠功能A：正常进食，储备充足B：动力减退或紊乱，分泌与吸收减少但70%免疫功能储备A：正常B：易感染，易过敏,如感冒、皮疹C：慢性感染和FUO;恶性肿瘤早期;自身免疫D：逐步升高的无名热，不伴有Sepsis的其它症状，淋巴细胞数量减少;恶性肿瘤后期及自身免疫病后期E：对侵入抗原失去反应，如青霉素皮试、结核菌素试验等转阴或弱感染状态的五级A: 正常B: SIRSC: SepsisD: Severe SepsisE: MODS脑功能五
7、级A：清醒B：嗜睡，但喊得醒C：不清醒，但对轻刺激有反应D：不清醒，仅对强刺激有反应E：无意识，无反应，无反射危重病人监护 危重病监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人，快速作出明确诊断，及时发现潜在的危险，如心、肺功能的变化，包括可危及生命或可使病人致残的严重变化。 ICU、EICU、CCU、NICU、SICUICU收治对象 ICU主要收治因急性脏器功能不全或有症状表明即将发生脏器功能不全，可能危及生命、需要应用特殊的医疗监护仪器施行系统监护，并需医护人员提供不间断的医疗救治者。 ICU不收治：恶性肿瘤晚期、植物状态、慢性疾病无急性症状、急性
8、传染病、精神病、高龄老年自然死亡过程、因某种原因放弃治疗者。基本生命体征监测（一） 血压1 无创血压监测 最常用，注意并发症： 神经损伤 肱二头肌间隙综合征 输液受阻基本生命体征监测2.有创血压监测动脉穿刺途径：桡A、肱A、足背A、腋A、股A注意：Allens试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺局部皮肤感染者应更换测压部位并发症：血栓形成与动脉栓塞； 动脉空气栓塞；渗血、出血和血肿； 局部或全身感染有创血压监测注意事项： 有创血压较无创血压高520Hg，股动脉压较桡动脉压高1020Hg； 必须预先定标零点； 压力换能器应平齐第4肋间腋中线水平； 测压径路需保持通畅； 测压装置的延长管不宜长于100，
9、直径应大于3基本生命体征监测（二）体温正常血温肛温腋温(每级相差0.5)ICU中仅有30%病人体温正常40%病人体温37.6（直肠温度）30%病人体温36.8（直肠温度）三、 生命体征监测（二）体温1 体温计类型 水银体温计 液晶显示体温计 温差电偶与半导体体温计 零点热流体温计 生物遥测体温计 红外线探测鼓膜体温计三、 生命体征监测（二）体温2 体温测量部位舌下测温腋下测温直肠测温食管测温鼓膜测温膀胱测温中心静脉测温大拇趾测温三、 生命体征监测（二）体温中心体温：是指下丘脑控制的深层体温，它不随环境温度而变化中心体温代表一个生理学概念，而非解剖学位置直肠、膀胱和鼓膜温度相对接近中心体温大拇趾
10、温度与中心体温之差是监测血流灌注的指标，可以评价外周循环状态亚低温治疗适应证 颅脑创伤 脑出血、脑缺血 蛛网膜下腔出血 心肺复苏 高热惊厥 新生儿缺血缺氧性脑病亚低温治疗脑保护机理降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒素产物对脑细胞的损害；减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；减轻弥漫性轴索损伤；改变脑缺血后各种酶的活性，减轻缺血性神经元的损伤；抑制神经元的凋亡；抑制脑损伤缺血缺氧后的炎性反应。脑温的监测方法直接测量法间接测量法 中心温度 口腔温度鼓膜温度 直肠温度 膀胱温度 颞肌温度 理想的降温程度： 直肠温度32.533 脑温或中心温度3334亚低
11、温降温方法 有效的全身性降温方法为物理降温与冬眠肌松剂相结合：深昏迷患者作气管插管或气管切开；呼吸机辅助呼吸；静脉滴注冬眠肌松合剂 生理盐水100ml+万可松100mg（515ml/h） 生理盐水100ml+盐酸吗啡100mg(10ml/h)合理使用冰毯降温。 最近有研究表明血管内降温方法安全有效亚低温降温时机与复温方法降温时机：发病尽早开始亚低温治疗，疗程2472小时，有颅高压者颅内压正常后再持续24小时。复温方法：采用自然复温法，一般每46小时复温1，在复温过程中可适当肌松剂或镇静剂，以防肌颤导致颅内压升高。亚低温治疗的并发症心率减慢、血压下降、各种心律失常，复温性低血压；复温速度过快易引
12、起颅内压增高；血粘度增多和凝血功能障碍；低血钾症；低温期间免疫功能受抑制；低温状态下，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受抑制；亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增加和血小板降低。基本生命体征监测3.脉搏 脉率 脉律 紧张度 强弱 对称 脉的波形图图1 1 正常动脉波形正常动脉波形图图2 2 异常动脉波形异常动脉波形基本生命体征监测4.呼吸 呼吸运动 呼吸频率与节律 呼吸音 呼吸道通畅情况血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测1适应证和禁忌证CVP可评估血容量、前负荷、右心功能常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合症禁忌证：血小板减少或其他凝血机制严重障碍者
13、避免进行锁骨下穿刺；局部皮肤感染者应另选穿刺部位；血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测2穿刺途径首选颈内V、其次为股V、颈外V、锁骨下V右侧胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内V穿刺点到乳头的连线与颈内V的走向平行，右侧颈内V比左侧粗右颈内V是首选途径血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测3穿刺插管工具 单腔套管针，成人用16G，长15 穿刺针18G，长510 导引钢丝，长3045颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测4测量CVP装置图图3 3 测量测量CVPCVP装置装置
14、血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测5CVP的临床意义（1） CVP的正常值512H2OCVP1520H2O 提示右心功能不全血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测5CVP的临床意义（2） 影响CVP升高的因素 右心房及左或右心室心力衰竭、房颤、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压升高、各种心脏病，其他如交感神经兴奋、应用血管收缩剂、缺氧和肺血管收缩、气管插管和气管切开、病人挣扎和骚动，使用正压呼吸血流动力学监测（一）中心静脉压（CVP）监测5CVP的临床意义（3） 影响CVP下降的因素低血容量性休克神经性和过
15、敏性休克使用血管活性药物麻醉过深血流动力学监测（二）肺动脉导管监测1生理基础血流动力学监测（二）肺动脉导管监测2适应证和禁忌证（1） 适应证左心功能不全（EF40%或CI2.0Lmin-1m-2）心源性、低血容量性、感染性休克或多脏器功能衰竭严重缺血性心脏病近期心肌梗死或心绞痛不稳定大量失血或体液改变低心排综合征心脏大血管手术估计大出血或大量体液丧失右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患血流动力学不稳定需用强心药或IABP维持主动脉手术需钳闭主动脉者血流动力学监测（二）肺动脉导管监测2适应证和禁忌证（2） 绝对禁忌证三尖瓣或肺动脉瓣狭窄右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）法乐四联症（
16、3） 相对禁忌证严重心律失常凝血障碍近期置起搏导管者血流动力学监测（二）肺动脉导管监测3Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途（1） 结构漂浮导管管腔分四个部分： 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量RAP或CVP，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充11.5ml，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化图图5 5 Swan-Ganz漂浮导管的结构血流动力学监测（二）肺动脉导管监测3Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途（2） 用途 测定各处心腔内压力 通过热稀释法测定心排量 采集中央循环各处血液标本
17、 测定人体中央温度 进行右心房输液和给药 其他：记录心腔内心电图、起搏；持续混合静脉血氧饱和度监测；持续监测心排量、确定右心室射血分数计算各种血流动力学和氧代谢指标血流动力学监测（二）肺动脉导管监测4插管途径及方法（1） 结构插管途径： 右颈内静脉、 贵要静脉、 股静脉导管深度（）： 1520 左60，右50 70颈内静脉右心房三尖瓣右心室肺动脉肺小动脉分支血流动力学监测（二）肺动脉导管监测4插管途径及方法最佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉第一分支图图7 7 插管最佳嵌入部位最佳嵌入部位血流动力学监测（二）肺动脉导管监测导管嵌入满意部位的标准： 冲洗导管后呈现典型的肺动脉压力波形 气囊充气后出现
18、PAWP波形，放气后又现PA波形 PAWP低于或等于PADP压力及波型改变可测得参数中心静脉压中心静脉压右心室压右心室压氧代谢测定氧代谢测定肺动脉压肺动脉压肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压心输出量及外周血管阻力心输出量及外周血管阻力常用血流动力学指标常用血流动力学指标 心腔各处压力：CVP、RAP、RVP、PAP、PWP 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 每搏量（SV）和每搏指数（SVI） 外周血管阻力（SVR）和外周血管阻力指数（SVRI） 肺血管阻力（PVR）和肺血管阻力指数（PVRI） 左、右心室作功指数（LVWI、RVWI） 左、右心室每搏作功指数（LVSWI、RVSWI）血流动力学临床
19、应用1.急性心肌梗死的Forresterwv 分型：依据PCWP在18mmHg上下、CI在2.2/(min.m2)左右分为四组。第一组：PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，无合并 症，不需特殊处理，预后好；第二组： PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，提示肺充血，血压正常者予以利尿剂，血压偏高者予以血管扩张剂；第三组： PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，提示低心排和组织灌注不足，如右心梗死，心率快者给予扩容治疗，心率过慢者可行起搏器治疗；第四组： PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，提示心源性休克，应予综合治疗，如主动脉内球囊反
20、搏，预后差。血流动力学临床应用2. 判定低血容量 急性心梗早期因病人因病人迷走反射亢进、大汗、低血压等，表明有低血容量存在。当PCWP18mmHg，为低血容量状态，为保持急性心梗病人最佳心排血量，PCWP在1518mmHg最合适。血流动力学临床应用3. 右心室梗死 右心室梗死往往合并有左心室梗死，其血流动力学改变为RAP10mmHg，RAP/PCWP0.8，右室压力曲线呈平方根号，右室梗死往往左心室充盈压低下，而受损之左室对充盈压的改变十分敏感，很容易发生低心排，一般应扩容，使PCWP保持在20mmHg为宜。血流动力学临床应用4. 指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗： 根据PCWP、CI、L
21、VEF以及外周阻力的变化选择用药。血流动力学临床应用5. 鉴别急性心肌梗死合并急性室间隔或急性乳头肌断裂： 因为两者均可导致急性左心功能不全。前者表现为急性左向右的心室水平分流，右室及肺动脉水平的分流则可见血氧递增；后者为急性二尖瓣反流，PCWP表现为巨大的V波。血流动力学临床应用6. 鉴别肺动脉栓塞与心源性休克： 前者肺血管阻力增高，肺动脉舒张压升高，PCWP正常；后者PCWP升高，几乎与肺动脉舒张压相等。血流动力学监测（三）心内各处正常压力（Hg）血流动力学监测（四）导管检查的并发症1 心律失常2 气囊破裂3 血栓形成和栓塞4 肺栓塞5 导管扭曲、打结、折断6 肺出血和肺动脉破裂7 感染导
22、管感染败血症的原因穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入导管尖端动被带入导管尖端输注液体及装置被细菌污染输注液体及装置被细菌污染全身其他部位感染灶的蔓延全身其他部位感染灶的蔓延常见病原菌为革兰氏阴性杆菌或真菌常见病原菌为革兰氏阴性杆菌或真菌注意事项1、严格执行无菌操作2、熟练掌握器械的使用方法和穿刺点的解剖结构3、严格执行导管护理常规，防止导管感染等并发症4、凡有导管阻塞或感染迹象时，应立即拔除血流动力学监测增加患者病死率Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D,
23、 Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897 血流动力学监测为何不能改善预后不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不
24、正确l仪器定标错误, 或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素lCXR, 尿量, 血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PACPiCCO plus容量监护仪PiCCO.简便 - 安全 - 快速 - 明确PiCCO技术技术什么是PiCCO技术？pulse indicator continous cardiac output什么是什么是PiCCO技术？技术？PULSION公司推出的新一代容量监测仪其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出
25、量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)PiCCO的主要测量参数有哪些？l热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPIl脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异SVVPiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有
26、效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术心输出量的测定: 经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温( 100%时, 胸片才会发生改变Bongard FS, Surgery 1984胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD, Chest 1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al, Chest 1999血管外肺水的测定: EVLW放射影像学(radiology)指示剂稀释技术(indicator d
27、ilution technique)显像技术(imaging technique)重力测定技术(gravimetric technique)血管外肺水l血管外肺水（EVLWEVLW）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实l血管外肺水（EVLWEVLW）已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线l肺血管通透性指数（PVPIPVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因PVPI = EVLW / PBVPVPI = EVLW / PBV隐匿性肺水肿的检测指标指标EVLW增加增加临床症状100 200%胸片100 200%氧合
28、(机械通气时)300%EVLW (PiCCO)10 15%原发性与继发性ARDS/ALI的鉴别患者人群(n = 10)l原发性ARDS/ALI (n = 4): 肺炎, 误吸l继发性ARDS/ALI (n = 6): 全身性感染评价指标lITBVIlEVLWIlPVPI (EVLW/ITBV)Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO system enable one to differentiate between dir
29、ect ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS? Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673)原发性与继发性ARDS/ALI的鉴别Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO system enable one to differentiate between direct ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS?
30、 Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673)直接直接ARDS/ALI间接间接ARDS/ALIP值值ITBVI984 331.71279 312.10.0001EVLWI13.2 4.716.8 6.50.014PVPI0.59 0.270.44 0.220.006SIRS及ARDS: 肺血管通透性与肺水肿PVPISIRS组(n = 31)2.37 1.0ARDS组(n = 13)3.2 1.10非ARDS组(n = 18)1.7 0.44非SIRS组(n = 10)1.2 0.21Tagami T, Kushimoto
31、S, Atsumi T, Matsuda K, Miyazaki Y, Oyama R, Koido Y, Kawai M, Yokota H, Yamamoto Y. Investigation of the pulmonary vascular permeability index and extravascular lung water in patients with SIRS and ARDS under the PiCCO system. Critical Care 2006; 10(Suppl 1): P352 (doi: 10.1186/cc4699)血管外肺水的测定胸片, 氧
32、合障碍及PAWP与EVLW之间的相关性很差床旁测定EVLW为危重病患者的诊断, 随访及治疗评估提供了新的方法动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV)t sP mm HgSV连续心输出量测定: PiCCO压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲线型压力曲线型状状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉顺应动脉顺应性参数性参数心率心率与病人有关的校与病人有关的校正因子正因子 t sP mm HgPCCO is displayed as last
33、 12s mean每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者lSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性lSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVmaxSVminSVminSVmeanSVmeanSVmax SVminSVmax SVminSVV (30SVV (30秒秒秒秒) =) =SVmeanSVmean对扩容反应的预测性: CVP vs. SVVSensitivity 1 Specificity Berkenstadt et al, Anesth Analg 2001; 92: 984-989- - - CVP_ SVV PiCCO plu
34、s系统连接示意图中心静脉导管中心静脉导管测温三向管测温三向管 PV4046 PiCCO动脉导管动脉导管 注射液温度传输电线注射液温度传输电线PC80109 压力传感器压力传感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 有创压电缆有创压电缆PMK-206温度电缆温度电缆PC80150 连接床旁监护仪的电缆连接床旁监护仪的电缆PMK - XXX AUX 接接头电缆头电缆PC81200 正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3
35、.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0范围来自临床实践，仅供参考PiCCO技术的临床应用诊断治疗树*不保证与您的病人完全一致全心
36、舒张末容积或胸腔内血容积血管外肺水每搏量变异案例案例 # 1 74岁女性，发生车祸岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血量蛛网膜下腔出血 （GCS评分评分3），双侧胸部挫伤），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液腹部超声检查未发现积液血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%超声检查 ：心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心脏
37、挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压为什么她会出现低血压? 由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDVLVEDV，而且病，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298% 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!低(800-100
38、0)高(10%)正常(10ml/kg)大量给液大量给液CO升高升高新鲜冻血浆新鲜冻血浆之前补液之前补液血代血代Hartmann液液补液后补液后 SVV（每搏量变异）下降（每搏量变异）下降来自案例来自案例 # 1的经验的经验 病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低案例案例 # 2 20岁男性，发生摩托车祸 在入院后的2-3天内神经方面的损伤没有好转 入院第4天，病人出现严重的低氧血症PEEP 加压至 16压力控制通气（PCV）反比通气（IRV）一氧化氮（NO）吸入振荡呼吸 PaO2/FiO2 仍然只有 80 !出现血
39、流动力学参数不稳定出现血流动力学参数不稳定!是否对此病人进行补液治疗?低氧血症，低血压，心动过速，中心静脉压低血压100/55 70/40 mmHg心率155 次分CVP5 cmH2O CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVi = 1200 ml/m2 (800-1000) SVV = 10-12% (正常低于正常低于10) EVLWi = 19-23 ml/kg (正常正常1296 ml/kg. PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 增增增增加至加至加至加至 300300 停止给予停止给予停止给予停止给予NONO 通气模式改为压通气模式改为压通气模式改为压通
40、气模式改为压力支持通气力支持通气力支持通气力支持通气（PSVPSV） 高高CO和高前负荷可以与低血压和低和高前负荷可以与低血压和低CVP并存并存 来自案例来自案例 # 2的经验的经验 即使病人的血流动力学不稳定，测量即使病人的血流动力学不稳定，测量EVLW对对于治疗肺水肿也有很大的帮助于治疗肺水肿也有很大的帮助PiCCO技术有什么优点？l导管不经过心脏，创伤更小导管不经过心脏，创伤更小l对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beatbeat to beat）l测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整
41、个心脏l直接给出容量参数，直接给出容量参数， 无需对其它指标（如压力）进行翻译无需对其它指标（如压力）进行翻译l不受机械通气等外部压力变化的影响不受机械通气等外部压力变化的影响l测量前负荷、后负荷和流量等多种指标测量前负荷、后负荷和流量等多种指标l在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况, ,避免避免X X线造成的困惑线造成的困惑l技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少l适用于儿科和新生儿的病人（适用于儿科和新生儿的病人（2 2公斤以上）公斤以上）l节省医疗资源，动脉节省医疗资源，动脉PiCCOPiCCO导管可以放置导管可以放置1010天以上天以上呼吸监测（一
42、）呼吸力学监测指标1气道压力监测指标气道压力过高或过低对机体都不利：通常将高压报警设定在比PIP高1.0kPa的水平上，气道压力的增高与肺部顺应性的降低或气道阻力的增加有关；通常将低压报警设定在0.51.0kPa水平，气道压力降低的常见原因为患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。呼吸监测（一）呼吸力学监测指标1气道压力监测指标（1）气道峰压（PIP） 在吸气末测得的整个呼吸周期中气道最高压力，正常值为0.91.6kPa，若高于4.0kPa，则易发生气压伤（2）平均气道压（Paw） 为单个呼吸周期中的平均压力，能预计平均肺泡压力的变化，及吸气和呼气阻力之间的关系（3）平台压（Pplat） 是吸气后屏
43、气时的压力，正常值为0.51.3kPa，若高于3.5kPa，则易发生气压伤，影响肺内血循环呼吸监测（一）呼吸力学监测指标1气道压力监测指标（4）呼气末正压（PEEP） 在呼气相也给气道一定气压使其呼气末仍保持高于大气压的正压，多用于治疗ARDS和肺水肿（5）内源性呼气末正压（PEEPi） 反映肺过度充气状态，患者在下一次呼吸前，不能将气体完全呼出，气体滞留肺泡，产生PEEPi，可引起肺部气压伤、增加呼吸功、呼吸机对抗、影响血流动力呼吸监测（一）呼吸力学监测指标2肺容量监测指标（1） 肺容量监测（2） 功能残气量（3） 顺应性 正常人胸廓总顺应性为100ml/cmH2O肺顺应性为200 ml/c
44、mH2O肺顺应性(lung compliance, CL) CL指单位经肺压改变时所引起的肺容量变化。静态顺应性(Cst)：0.1660.246L/cmH2O动态顺应性(Cdyn)：0.230.35L/cmH2O意义：1 评价肺组织弹性 2 检测小气道疾患 3 指导机械通气模式的调整和PEEP的应用呼吸监测（一）呼吸力学监测指标3气体流量监测4呼吸类型监测5气道阻力监测正常人吸气阻力为1.23cmH2OL-1s-1呼气阻力为1.27cmH2OL-1s-1RAW=（PpeakPplat）/V6呼吸功反映患者呼吸肌后负荷水平的指标正常人WOB为0.30.5J/L，WOB10%，20%考虑机械通气1
45、3肺泡气氧分压（PAO2）14肺泡气二氧化碳分压（PACO2）15生理死腔容积/潮气容积 正常值为28%33%16呼气末CO2分压（PETCO2） 17呼吸频率呼吸监测（三）组织氧合作用监测1. 血乳酸测定2 .胃粘膜内pH测定3.C反应蛋白测定4.4. 血清降钙素原测定其他监测内容中枢神经系统功能监测肝、肾功能监测凝血机制监测水、电解质、渗透压监测免疫功能与感染的监测内分泌功能的监测营养状态的监测其他：如超声、X线等动态评估急性生理与既往健康评估APACHE危重病监测的注意事项监测的项目必须动态观察，并与基础值比较；任何实验室和机器监测的项目都不能取代全面细致的体格检查，危重病人必须随时进行
46、体格检查，并进行动态观察；不能迷信实验室和机器监测的结果，要与病人的体格检查结果结合进行分析；监测的目的是为了指导治疗，要善于提取有价值的监测结果，对阳性结果必须进行复查。早期目标指导治疗严重脓毒症和脓毒性休克脓毒症在美国为第十大主要死因。估计美国每年有751,000例脓毒症患者，死亡率达28.6%，每年花费167亿美元。世界范围内，每年有1,800万脓毒症患者，每天死亡大约1,400人，仅在欧洲由此引起的保健费用就高达94亿美元。治疗严重脓毒症和脓毒性休克的战胜脓毒症指南于2004年发表。指南中强调采用早期目标指导治疗进行初期复苏对于急诊医师非常重要，在指南中其相关建议为B级，表明这是由有明
47、确结果的大型随机试验支持的。 早期目标指导治疗严重脓毒症和脓毒性休克指南指出对于严重脓毒症和脓毒症引起的组织低灌注（低血压或乳酸酸中毒）的复苏应该于发现后尽早开始，不应被延误至收入重症监护病房（ICU）。对于血压正常的高危患者，乳酸浓度升高说明组织存在低灌注。 在第一个6小时内，脓毒症引起的低灌注的初期复苏目标应该包括下列所有目标作为治疗方案的一部分： 中心静脉压（CVP）812mmHg。 平均动脉压（MAP）65 mmHg。 尿量0.5 ml/kg/h。 中心静脉（ScvO2）或混合静脉血氧饱合度 (SvO2)70% 早期目标治疗的试验方案早期目标指导治疗严重脓毒症和脓毒性休克在急诊室的第一
48、个6小时里，EGDT组的患者比对照组患者接受更多的液体治疗、输更多的红细胞及使用更多的正性肌力药物（多巴酚丁胺）（p值均0.001）。接受EGDT治疗后，在第772小时期间，与对照组相比，这些患者的ScvO2和pH明显增高，乳酸和碱剩余明显降低（p值均0.05）。在同一时期内，EGDT组的急性生理和慢性健康评分II（APACHEII）、简化急性生理评分II（SAPSII）和多器官功能不全评分（MODS）的值均较对照组明显降低（p0.001）。EGDT组的住院死亡率为30.5%; 对照组为46.5% (相对危险度0.58，可信区间为0.38-0.87; p=0.009)。生存出院的患者中，EGD
49、T组患者住院时间平均减少3.8天(p=0.04)。与对照组相比，EGDT还使突发的心血管意外降低50%（绝对值减少10.7%; p=0.02）。 严重脓毒症和脓毒性休克患者处理程序严重脓毒症和脓毒性休克患者处理程序 到达急诊室到达急诊室1-2小时小时 进行实验室检查，包括乳酸浓度和正确的培养 补液，开始CVP和ScvO2监测胸部X线检查 应用广谱抗生素和控制感染源到达急诊室到达急诊室6小时，或收小时，或收ICU之前之前 用液体复苏确保CVP达到8-12mmHg 确保MAP达到65-90mmHg，需要时使用血管活性药物 输血使红细胞压积达30% 然后使用正性肌力药物，确保ScvO2大于等于70%
50、 必要时考虑气管插管和机械通气 确保尿量大于0.5ml/kg/h 重复测量乳酸完成早期目标指导治疗（EGDT）EGDT的根本原理是早期发现在传统休克（低血压）之前的全身组织缺氧，然后通过一定的方法调整前负荷、后负荷、心肌收缩力和氧含量，使氧输送达到最优。监测中心静脉压、平均动脉压和ScvO2可轻松获得这些参数。在急诊室除CVP和MAP之外使用ScvO2和乳酸作为复苏终点可早期解除全身组织缺氧。 ICU病人镇痛镇静治疗病人镇痛镇静治疗ICU患者疼痛与不适的原因先镇痛再镇静概念的提出镇静和疼痛的评估工具寻找理想的镇静药制定合理的镇静镇痛制度ICU谵妄的监测和评估ICU患者焦虑不适的原因病房环境高强
51、度的医源性刺激各种疼痛对诊断和治疗措施的不了解与恐惧对家人的思念、ICU镇痛镇静治疗的目的与意义消除或减轻疼痛与不适改善睡眠，诱导遗忘减轻焦虑，防止意外降低代谢，减少氧耗ICU中镇痛镇静治疗中镇痛镇静治疗 与手术中麻醉的区别与手术中麻醉的区别镇痛镇静药物的累积剂量大镇痛镇静药物的累积剂量大药代药代/ /药效动力学不稳定药效动力学不稳定需要经常判断镇痛镇静程度需要经常判断镇痛镇静程度随时调整药物种类与剂量随时调整药物种类与剂量ICU 患者镇痛和镇静指征疼痛疼痛 焦虑焦虑躁动躁动谵妄谵妄睡眠障碍睡眠障碍疼疼 痛痛 评评 估估语言评分法语言评分法(Verbal rating scale, VRS)
52、视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） 术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法评分法)语言评分法语言评分法按按从从疼疼痛痛最最轻轻到到最最重重的的顺顺序序以以0 0分分（不不痛痛）至至1010分分（疼疼痛痛难难忍忍）的的分分值值来来代代表表不不同同的的疼疼痛痛程程度度, ,由由病病人人自自己己选选择择不不同同分分值值来来量化疼痛程度。量化疼痛程度。视觉模拟评分法（VAS）不痛
53、 疼痛难忍 0 10VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍面部表情评分法面部表情评分法不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍术后疼痛评分法术后疼痛评分法分值分值描描 述述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受疼痛评估应对应对ICU病
54、人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级级)。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。 (B级级)。观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理和生理指标指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能
55、交流的病人。能交流的病人。(B级级)。镇静评估镇静评估镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估镇静的客观评估镇静的客观评估ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安病人安 静入睡又容易被唤醒静入睡又容易被唤醒 镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估Ramsay评分评分 Riker镇镇静静、躁躁动动评评分分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 肌肌 肉肉 活活 动动 评评 分分 法法 (Motor Activity Assessment Scale, MAAS) Ramsay评分评分分数分数 描描 述述1 病人焦虑、躁动不安病人焦虑、
56、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应Riker镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（SAS）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服
57、从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟肌肉活动评分法肌肉活动评分法分值定义描述7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，
58、能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动镇静的客观评估镇静的客观评估脑电双频指数（脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）心率变异系数心率变异系数食道下段收缩性食道下段收缩性 推荐意见推荐意见应个体化制定应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估病人的镇静目标，及时评估镇静效果镇静效果 (C级级)。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估估(B级级)。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。在有条
59、件的情况下可采用客观的评估方法。(E级级)。ICU病人镇痛治疗病人镇痛治疗药物治疗：阿片类镇痛药药物治疗：阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药局麻药非药物治疗：心理治疗非药物治疗：心理治疗 物理治疗物理治疗 ICU病人镇静治疗病人镇静治疗减轻应激反应减轻应激反应辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动提高病人对机械通气、各种提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力日常诊疗操作的耐受能力使病人获得良好睡眠等使病人获得良好睡眠等 苯二氮卓类：咪唑安定苯二氮卓类：咪唑安定 氯羟安定氯羟安定 安定安定丙泊
60、酚丙泊酚 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护在实施镇痛镇静治疗过程中应对病在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比最佳的效价比镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制深深度度镇镇静静还还可可导导致致病病人人咳咳嗽嗽和和排排痰痰能能力力减减弱弱，影影响响呼呼吸吸功功能能恢恢复复和和气气道道分分泌泌物物清除，增加肺部感染机会。清除，增加肺部感染机会。镇痛镇静治疗期间
61、呼吸功能监测镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测强强调调呼呼吸吸运运动动的的监监测测，密密切切观观察察病病人人的的呼呼吸吸频频率率幅幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式度、节律、呼吸周期比和呼吸形式常常规规监监测测脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度，酌酌情情监监测测呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压对对机机械械通通气气病病人人定定期期监监测测自自主主呼呼吸吸潮潮气气量量、分分钟钟通通气量等气量等第第0.1秒秒口口腔腔闭闭合合压压（P0.1）反反映映病病人人呼呼吸吸中中枢枢的的兴兴奋性，必要时亦应进行监测奋性，必要时亦应进行监测镇痛镇静治疗对循环功能的影
62、响镇痛镇静治疗对循环功能的影响镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化变化 阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的病人更易引发低血压。交感神经张力升高的病人更易引发低血压。芬太尼对循环的抑制较吗啡轻，血流动力学不稳芬太尼对循环的抑制较吗啡轻，血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。苯二氮卓类镇静剂在给予负荷剂量时可发生苯二氮卓类镇静剂在给予负荷剂量时可发生低血压，血流动力学不稳定尤其是低血容量低血压，血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更
63、易出现，因此，负荷剂量给药速度的病人更易出现，因此，负荷剂量给药速度不宜过快。不宜过快。丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素镇痛镇静治疗期间循环功能监测镇痛镇静治疗期间循环功能监测严严密密监监测测血血压压、中中心心静静脉脉压压、心心率率和和心心电电节节律律，尤尤其其给给予予负负荷荷剂剂量量时时，应应根根据据病病人人的的血血流流动动力力学学变变化化调调整整给给药药速速度度，并并适适当当进进行行液液体体复复苏
64、苏治治疗疗，力力求求维维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。镇镇痛痛镇镇静静不不足足时时，病病人人可可表表现现为为血血压压高高、心心率率快快此此时时不不要要盲盲目目给给予予药药物物降降低低血血压压或或减减慢慢心心率率，应应结结合合临临床床综综合合评评估估，充充分分镇镇痛痛，适适当当镇镇静静，并并酌酌情采取进一步的治疗措施。情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。 要点回顾急诊医学“三环理论”及特征中心体温的概念亚低温治疗肺动脉导管的适应证和禁忌证、临床应用血流动力学监测导管并发症及注意事项PiCCO的临床意义内源性呼气末正压肺顺应性的概念及意义早期目标指导治疗脓毒症和脓毒性休克 谢 谢！
