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1、CompanyLOGO神经系统疾病与抗利尿激素神经系统疾病与抗利尿激素分泌异常综合征（分泌异常综合征（SIADHSIADH） COMPANYLOGO概 述 SIADH是抗利尿激素是抗利尿激素(ADH)未按血未按血浆渗透渗透压调节而分泌异而分泌异常增多常增多,致使体内水分致使体内水分储留、尿留、尿钠排出增加排出增加,以及稀以及稀释性低性低钠血症等一系列血症等一系列临床表床表现的的综合征。除合征。除严重重颅脑损伤、颈髓髓损伤、严重重颅内感染以及内感染以及脑血管病急性期外血管病急性期外,还有有恶性性肿瘤瘤和肺部和肺部肿瘤等等。其中神瘤等等。其中神经系系统疾病占疾病占约: :10%14% COMPAN
2、YLOGO病例病例1v男性病人，男性病人，20岁，因，因“低低热，头痛伴呕吐一月痛伴呕吐一月”入院，入院，查体：体：脑膜神膜神经根征（根征（+），），结合合CSF化化验确确诊为结核性核性脑膜炎，予以抗膜炎，予以抗结核治核治疗，治，治疗中中出出现持持续性低性低钠血症，血血症，血钠：120125mmol/L之之间，开始，开始时以以为是是补液不当或与液不当或与饮食，呕吐等食，呕吐等相关因素有关，但随后治相关因素有关，但随后治疗并未并未纠正，与内分泌正，与内分泌科疑科疑难病例病例讨论后确定存在后确定存在SIADH,经限水等限水等综合合治治疗后改善。后改善。COMPANYLOGO病例病例2v男性病人，男
3、性病人，35岁，因，因“四肢无力四肢无力6天天”入院。入院。在重在重庆有一个景点叫有一个景点叫“白白鹭园园”，因，因鸟粪污染是染是GBS高高发区，区，该病人病人发病前半月有病前半月有发热与腹泻，与腹泻，临床与神床与神经电生理生理检查符合符合GBS诊断，予以断，予以PE治治疗,病程中出病程中出现低低钠血症，血症，结合其他相关合其他相关资料，合料，合并有并有SIADH。因此，因此，GBS也是也是导致致SIADH因素之一。因素之一。2014年，年，重重庆医科大学神医科大学神经内科研究人内科研究人员发表表论文，文，总结了以了以SIADH为首首发表表现的的GBS的的临床特征与床特征与诊治治情况。情况。C
4、OMPANYLOGO病例病例2v研究研究结论指出：指出：该病病发病机制尚未明确，病情病机制尚未明确，病情较重，重，诊断困断困难，但是一旦，但是一旦诊断明确，治断明确，治疗反反应可，可，预后后较好。好。SIADH出出现时间至至GBS典型症状典型症状出出现时间相距相距3天天-15天。天。COMPANYLOGO病 因很多很多恶性性肿瘤可以瘤可以产生生ADH，从而引起，从而引起SIADH。肺燕麦。肺燕麦细胞癌是最常胞癌是最常见的引起的引起SIADH的的恶恶性性肿肿瘤瘤，其他如胰腺癌、，其他如胰腺癌、前列腺癌前列腺癌、胸腺瘤胸腺瘤、淋巴瘤淋巴瘤等也可引起等也可引起SIADH。COMPANYLOGO病因病
5、因v临床上引起床上引起SIADH病因很多，形成机制十分病因很多，形成机制十分复复杂，影响因素很多，多数疾病，影响因素很多，多数疾病发病机制不明。病机制不明。考考虑到到课件主件主题系系“神神经系系统疾病与疾病与SIADH”，因，因此此仅仅分析与神分析与神经系系统疾病相关的疾病相关的SIADH。COMPANYLOGO病因病因v很多神很多神经-精神疾患都可引起精神疾患都可引起SIADH，如，如脑卒卒中，中，创伤（如：（如：颅脑损伤，颈髓髓损伤等等）、等等）、GBS,中枢神中枢神经系系统感染、感染、脑积水，新生儿缺氧，水，新生儿缺氧，胼胝体胼胝体发育不全，等等。上述疾病引起育不全，等等。上述疾病引起S
6、IADH的的机制尚不很清楚，推机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘可能系影响下丘脑功能而功能而使得使得ADH的分泌不受正常机制的的分泌不受正常机制的调控。控。v 合并有精神性合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有渴的精神疾病由于病人有强迫迫性性饮水，使体液稀水，使体液稀释，更易引起，更易引起SIADH。COMPANYLOGO病因病因v在一在一项有关有关SAH病例病例资料研究中，低料研究中，低钠血血症患病率甚至高达症患病率甚至高达56，提示，提示SIADH在中在中风病人病人中中较为常常见。（。（2012年：中年：中华内分泌与代内分泌与代谢杂志，志，作者：郭小惠）作者：郭小惠）COMPANYLOGO颅
7、内病变导致颅内病变导致SIADHv脑外外伤与与颅内手内手术：v 可直接可直接兴奋下丘下丘脑神神经垂体垂体轴，引起，引起ADH过度度释放。儿童患者放。儿童患者发生生SIADH的主要原因是的主要原因是颅内内疾病或外疾病或外伤。COMPANYLOGO颅内病变导致颅内病变导致SIADHv脑肿瘤：瘤：v脑肿瘤造成瘤造成脑损害，引起害，引起ADH渗透渗透压调节机机制紊乱，制紊乱，虽然渗透然渗透压值已已经降低，但仍然有降低，但仍然有ADH释放，多数放，多数肿瘤致瘤致SIADH经手手术，放，放疗或化或化疗后后病情可病情可缓解。解。COMPANYLOGO颅内病变导致颅内病变导致SIADHv颅内非内非肿瘤性病瘤性
8、病变：v主要主要见于于颅内炎症，如：内炎症，如：结核性核性脑膜炎，化膜炎，化脓性性脑膜炎，膜炎，脑脓肿，脑炎，炎，GBS，等等。急性，等等。急性脑炎引起的炎引起的SIADH常常属于常常属于暂时性的性的SIADH，病，病变破坏下丘破坏下丘脑神神经垂体，可引起垂体，可引起ADH漏出，目漏出，目前前认为是是导致致SIADH的可能原因之一。的可能原因之一。COMPANYLOGO颅内病变导致颅内病变导致SIADHv除以上除以上颅内病内病变以外，以外，颅内出血，内出血，SAH，脑梗死，梗死，脑萎萎缩，小，小头畸形，中枢神畸形，中枢神经系系统肉芽肉芽肿性血管炎以及精神刺激均可以性血管炎以及精神刺激均可以导致
9、致SIADH。v 现有的研究有的研究认为：下丘：下丘脑神神经垂体通路病垂体通路病变（比如：（比如：颅内出血，炎症或内出血，炎症或颅内内压升高等等）破升高等等）破坏了下丘坏了下丘脑神神经垂体通路的垂体通路的细胞通透性，使得胞通透性，使得ADH的的释放不依放不依赖于血于血浆渗透渗透压的的变化，化，ADH分分泌泌过量。量。COMPANYLOGO神经系统病变与神经系统病变与SIADHv严重的神重的神经系系统疾病和疾病和瘫痪状状态时由于肢体由于肢体运运动较少，静脉回流障碍，左少，静脉回流障碍，左侧心房充盈不足，心房充盈不足，左左侧心房内心房内压力降低，力降低，导致致牵张感受器感受器兴奋，ADH释放引起放
10、引起肾脏对水的重吸收增水的重吸收增强，产生水生水储留与稀留与稀释性低性低钠血症。血症。COMPANYLOGO神经系统疾病与神经系统疾病与SIADHv急性急性颈髓髓损伤患者常常并患者常常并发SIADH,其机制可其机制可能是自主神能是自主神经功能功能调节障碍，有效血容量降低，障碍，有效血容量降低，经压力感受器的神力感受器的神经调节机制使得机制使得ADH分泌增加，分泌增加，或或颈椎椎颈髓髓损伤时视丘下部丘下部轻微微损伤或受到刺激或受到刺激使得使得ADH分泌增加。分泌增加。COMPANYLOGOv药物是引起物是引起SIADH的另一重要原因不同的另一重要原因不同药物物引起引起SIADH的机制也不相同：升
11、的机制也不相同：升压素及其素及其类似物似物通通过直接的效直接的效应引起引起SIADH；氯贝氯贝丁丁酯酯、长春新春新碱、碱、环磷磷酰胺、三胺、三环类抗抑郁抗抑郁药和和单胺氧化胺氧化酶抑抑制制剂主要通主要通过促促进ADH的分泌的分泌发挥作用；作用；氯磺丙磺丙脲和卡和卡马西平不西平不仅促促进ADH的分泌，同的分泌，同时也增也增强肾脏对ADH的反的反应。可以看出：一些神。可以看出：一些神经精神精神类药物也可以引物也可以引发SIADH。药物因素与药物因素与SIADHCOMPANYLOGO分型分型v根据根据ADH分泌的特点，分泌的特点，Robertson等人将等人将SIADH分分为4型：型：v型型v也称也
12、称为A型，型，约占占37%。ADH的分泌不的分泌不规则，不，不受血渗透受血渗透压的的调节，表，表现为自主性分泌。自主性分泌。呼吸系呼吸系统统疾病疾病引起的引起的SIADH多属此型。多属此型。COMPANYLOGO分型分型v型型v也称也称为B型，型，约占占33%。ADH的分泌受血渗透的分泌受血渗透压的的调节，但，但调定点下移有人定点下移有人认为，本型，本型SIADH即即是渗透域重是渗透域重调综合征合征(reset osmotic syndrome)。有人。有人认为渗透域重渗透域重调综合征乃渗透物合征乃渗透物质(包括包括电解解质和非和非电解解质)不适当地不适当地积聚于渗透聚于渗透压感受器感受器细细
13、胞胞内，致使渗透内，致使渗透压感受器将正常感受器将正常误为高渗，引高渗，引发ADH释放。因此，此放。因此，此综合征以前也称合征以前也称为病病态细胞胞综合征合征(sick cell syndrome)。支气管肺癌支气管肺癌和和结结核核性性脑脑膜炎膜炎引起的引起的SIADH常属此型。常属此型。COMPANYLOGO分型分型v型型v也称也称为C型，型，约占占16%ADH的分泌受血渗透的分泌受血渗透压的的调节，但，但调节作用部分受作用部分受损。当。当血血浆浆渗透渗透压降低降低到到调定点以下定点以下时仍有部分仍有部分ADH分泌，有人将分泌，有人将这种种ADH分泌称分泌称为血管升血管升压素漏素漏(vaso
14、pressin leak)中枢神中枢神经经系系统统疾病引起的疾病引起的SIADH多属此型。多属此型。COMPANYLOGO分型分型v型型v也称也称为D型，型，约占占14%,机体的机体的ADH分泌分泌调节机制机制完好，血完好，血浆ADH水平也正常，但水平也正常，但肾脏肾脏对ADH的敏的敏感性升高感性升高,也有人也有人认为，此型病人体内存在，此型病人体内存在ADH样物物质，引起，引起临床表床表现的是的是ADH样物物质而非而非ADH本本身。身。严格地格地说SIADH一一词并不适用于本型，因并不适用于本型，因为并不存在并不存在ADH的不适当分泌，但的不适当分泌，但习惯上仍将本型上仍将本型归入入SIAD
15、H。COMPANYLOGO发病机制发病机制v ADH过多可通多可通过肾的潴水作用而引起的潴水作用而引起细细胞外胞外液液容量增加，于是容量增加，于是醛醛固固酮酮分泌减少，分泌减少，肾脏的潴的潴钠能力随之减弱尿能力随之减弱尿钠排出遂增加，排出遂增加，这是形成低是形成低钠血血症的另一机制。症的另一机制。细胞外液容量的增加胞外液容量的增加还引起引起心房心房利利钠肽钠肽分泌增加，使得尿分泌增加，使得尿钠排出增多，排出增多，进一步加一步加重低重低钠血症和体液的低渗。血症和体液的低渗。SIADH一般不出一般不出现水水肿，乃因，乃因心房利心房利钠肽钠肽分泌增加使得分泌增加使得尿尿钠排出增多，排出增多，水分不致
16、在体内潴留水分不致在体内潴留过多。多。v由于由于过多多ADH的持的持续作用，作用，虽然然细胞外胞外液已液已处于低渗状于低渗状态，但尿液仍被不适当地，但尿液仍被不适当地浓缩，故尿渗透故尿渗透压大于血液渗透大于血液渗透压。COMPANYLOGO临床表现临床表现vSIADH的的临床表床表现包括两方面：包括两方面：v1.SIADH本身的表本身的表现主要以低主要以低钠血症血症为特征。特征。v2.引起引起SIADH的原的原发病的表病的表现。v SIADH的低的低钠血症主要因血症主要因肾脏对游离水保留游离水保留过多以及水的多以及水的摄入入过多所致，因此属稀多所致，因此属稀释性低性低钠血症。病人体内的水分增多
17、，常有中度体液容量血症。病人体内的水分增多，常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加。病人的体重可增加5%10%。病人一般没。病人一般没有水有水肿这与尿与尿钠排出排出较多有关。多有关。COMPANYLOGO临床表现临床表现v低低钠血症可使血症可使细胞外液渗透胞外液渗透压下降从而引起下降从而引起脑细脑细胞胞水水肿产生相生相应的神的神经系系统症状。病人的症状。病人的临床表床表现与与血清血清钠钠浓度密切相关，度密切相关，轻症者可无症状。症者可无症状。当当血清血清钠钠浓度低于度低于120mmol/L时，病人可出，病人可出现厌食食恶恶心心、呕吐、呕吐软弱无力、弱无力、肌肉肌肉痉挛，嗜睡，嗜睡，严重重者可有
18、精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及时正确地正确地处理，可理，可导致死亡。致死亡。SIADH的表的表现还与与低低钠血症形成的速度有关急性低血症形成的速度有关急性低钠血症即使程度血症即使程度不重也易于不重也易于产生症状而慢性低生症状而慢性低钠血症血症则不易不易产生生症状。症状。COMPANYLOGO诊断诊断v 1.经典的典的诊断断标准由准由报道首例道首例SIADH的的Schwartz和和Bartter提出，包括：提出，包括：低低钠血症，血症，血血钠l35mmol/L；血血浆渗透渗透压降低伴尿渗透降低伴尿渗透压升高血升高血浆渗透渗透压20mmol/d；临床
19、上床上无脱水、水无脱水、水肿；心心脏、肾脏、肝、肝脏、肾肾上腺上腺甲甲状腺功能正常。状腺功能正常。COMPANYLOGO诊断诊断v 2.张天天锡(1991)提出了提出了SIADH的的诊断断标准包括：准包括：血血钠130mmol/L(正常正常135l45mmol/L)；血血浆渗透渗透压80mmol/d(正常正常d)；尿渗透尿渗透压升高，尿渗透升高，尿渗透压/血渗透血渗透压1(正常正常1)；严格限制水格限制水摄入后，症状减入后，症状减轻；无水无水肿心肝心肝肾功能正常；功能正常；血血浆浆ADH升高大于升高大于1.5pg/ml(血血浆渗透渗透压280mOsm/kgH20时血血浆ADH值0.5l.5pg
20、/ml)。COMPANYLOGO实验室检查实验室检查v检查v实验室室检查：v(1)血清血清钠钠一般低于一般低于130mmo/L。v(2)血血浆渗透渗透压20mmol/Lv(5)二氧化碳二氧化碳结合力正常或稍偏低，合力正常或稍偏低，血清血清氯化物偏化物偏低。低。COMPANYLOGO实验室检查实验室检查v(6)血清尿素氮血清尿素氮、肌肌酐酐、尿酸尿酸、白蛋白常降低。、白蛋白常降低。v(7)血血浆和尿中和尿中ADH水平升高，血水平升高，血浆ADH大于大于1.5pg/ml(血渗透血渗透压280mOsm/kgH2O时血血浆ADH值0.51.5pg/ml)。v(8)甲状腺甲状腺、肝、肝脏、肾脏、心、心脏
21、和和肾肾上腺上腺皮皮质功能功能均正常。均正常。COMPANYLOGO治疗治疗v1：原：原发疾病的治疾病的治疗v恶性性肿瘤所致者瘤所致者应及早手及早手术、放、放疗或化或化疗。药物引起者物引起者应立即停此立即停此药。脑部疾病所致者，部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些尽可能去除病因，有些脑疾患如疾患如脑部急性感染，部急性感染，硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一一过性，随着原性，随着原发疾病的好疾病的好转而消失。而消失。v2：限制：限制摄入水量入水量v本症本症轻者，者，经限制限制饮水量、停用妨碍水排水量、停用妨碍水排泄的泄的药物即可物即可纠正低正低钠血症一
22、般限制血症一般限制饮水量在水量在0.81.0L/24h，症状即可好，症状即可好转体重下降，血体重下降，血钠血渗血渗透透压随之增加，尿随之增加，尿钠减少。减少。COMPANYLOGO治疗治疗v药物治物治疗v(1)地美地美环素素(去甲金霉素去甲金霉素)：可拮抗：可拮抗AVP对肾小管小管上皮上皮细胞受体中腺苷酸胞受体中腺苷酸环化化酶的作用抑制的作用抑制AVP对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位小管回吸收水的作用，亦可抑制异位AVP分泌分泌常用常用剂量量为6001200mg/d分分3次口服，引起等次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于渗性或低渗性利尿，可于12周内周内缓解低解低钠血症血症此此药可有可有肾
23、毒性可毒性可诱发氯质血症与二重感染，故血症与二重感染，故肝、肝、肾肾衰竭者禁用。衰竭者禁用。v(2)呋塞米：塞米：4080mg/d，口服，同，口服，同时给予予NaCl3g/d，补充充钠的的丢失。失。v(3)苯妥英苯妥英钠：可抑制下丘：可抑制下丘脑分泌分泌AVP对某些患者某些患者有效，但作用短有效，但作用短暂。COMPANYLOGO治疗治疗v严重低重低钠血症的血症的处理理v严重低重低钠血症伴神志血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，乱、惊厥或昏迷者，应紧急急处理。可用理。可用呋呋塞米塞米1mg/kg静注，必要静注，必要时重复使重复使用但必用但必须注意：其可能引起注意：其可能引起低血低血钾钾、低血、低血镁
24、等水等水电解解质紊乱。根据尿紊乱。根据尿钠排泄情况以排泄情况以3% NaCl液液12ml/(kgh)补充充钠的的丢失。一旦血失。一旦血钠上升至安全上升至安全水平水平(125mmol/L)后，后，应减慢减慢给钠速度速度应控制在控制在3% NaCl液液0.51.0ml/(kgh)范范围内。在第内。在第1个个24h内血内血钠升高幅度不升高幅度不应超超过12mmol/L，以免，以免发生生脑桥脱髓鞘病脱髓鞘病变变该病病变系由系由纠正低正低钠速度速度过快快所引起的所引起的严重神重神经并并发症，其症，其临床表床表现为低低钠血血症症纠正后，出正后，出现神神经症状症状恶化、神志改化、神志改变、惊厥、惊厥、肺肺换
25、换气气不足低血不足低血压，最，最终出出现假性延髓麻痹假性延髓麻痹、四、四肢肢瘫痪、吞咽困、吞咽困难等。等。COMPANYLOGO预后预后v预后后v确确诊SIADH必必须注意防止注意防止电解解质紊乱和充血性心紊乱和充血性心衰外，衰外，还必必须注意注意过分分纠正低正低钠血症引起中枢血症引起中枢(特特别是是脑桥)髓磷脂分解，若血髓磷脂分解，若血钠上升速度上升速度2mmol/L则可避免。通可避免。通过正确治正确治疗症状症状缓解，解，预预后良好后良好。v预防防v1.限制水分限制水分摄入，以防入，以防SIADH复复发。v2.儿童不宜用地美儿童不宜用地美环素素(去甲金霉素去甲金霉素)，因其影响骨，因其影响骨骼骼发育。可育。可诱发氮氮质血症，血症，应定期复定期复查肾功能。功能。COMPANYLOGO
