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1、精神分裂症精神分裂症中山市第三人民医院梁飞平n概述n病因和发病机制n临床表现n诊断与鉴别诊断n治疗n预防主要内容概念n是一组病因未明，临床较为常见的精神障碍。多起病于青壮年。常缓慢起病，具有思维、情感、意志和行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调。一般无意识障碍和智能障碍。自然病程多迁延。流行趋势n患病率： WHO3.88.4，年发病率0.22 ，我国6.55 ，呈上升趋势，城市高于农村。n发病率：1982年流调显示平均年发病率为0.11%。精神分裂症的历史n1896年德国医生Kraepelin将起病于青年，最后发展为衰退的一类精神障碍称之为“早发性痴呆”。n20世纪瑞士精神科医生Bleul
2、er提出了精神分裂症的概念，他认为本病的特点是：联想障碍（association）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia）、内向性（autism）。病因和发病机制n遗传因素n环境中的生物学和社会心理因素n神经生化因素n大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说遗传学因素 精神分裂症家系调查及双生子研究结果显示，精神分裂症 是具有一定的遗传倾向的疾病。现在有研究结果显示精神分 裂症患者亲属的发病风险： 普通人 1% 三级亲属 2% 二级亲属 2-6% 一级亲属 6-46% 其中，双亲中有一人患病，子女患病的风险为 17%； 双亲都患病，子女患病的风险为 46%； 双卵双生子，患病的风
3、险为 17%； 单卵双生子，患病的风险为 48%。Findings from Previous Linkage Studies of SchizophreniaLocus of significant linkagein at least one study生物及社会心理因素n母孕期的病毒感染n母孕期及围产期并发症n经济水平低的人群高于经济水平高的n早年环境的应激：幼年丧亲等n个性：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想神经生化因素n多巴胺功能亢进假说n谷氨酸生化假说n多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说n5-羟色胺假说多巴胺假说n继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进引起阳性症状n
4、原发性前额叶DA功能降低引起阴性症状n各种抗精神病药都具有多巴胺受体阻断作用多巴胺通路与典型抗精神病药黑质纹状体通路黑质纹状体通路EPS中脑边缘通路中脑边缘通路抗精神病作用抗精神病作用结节漏斗通路结节漏斗通路催乳素分泌催乳素分泌中脑皮质通路中脑皮质通路阴性症状阴性症状/认知功能认知功能Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry临床表现n精神症状n前驱期症状n临床类型n发病、病程和预后精神症状n感知觉障碍n思维障碍（形式障碍、内容障碍）n情感障碍n意志行为障碍n认知功能缺损症状感知觉障碍n精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，最常见的是幻听，主要是言语性幻听
5、。n命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听病人的行为受幻听的影响，可与幻听对话，作侧耳倾听状，或沉醉于幻听中：自笑、自语。n有时可有幻视、幻触等。思维形式障碍思维联想连贯性方面障碍n思维松弛或思维散漫n思维破裂n思维不连贯n思维中断n思维云集思维形式障碍思维逻辑性障碍n象征性思维n语词新作n逻辑倒错性思维n诡辩性思维思维内容障碍n妄想的概念：一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推断和判断。n妄想的特征：1、妄想的内容受个人经历和时代的影响。2、妄想内容与病人的切身利益、需要和安全密切相关。 3、妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。4、所产生的信念无事实根据，但病人坚信不移，不能以亲身的经
6、历所纠正，也不能为事实所说服。思维内容障碍n关系妄想n特殊意义妄想n被害妄想n影响妄想n夸大妄想n罪恶妄想n疑病妄想思维内容障碍n嫉妒妄想n钟情妄想n内心被揭露感n幻觉-妄想综合征n精神自动症综合征（康金斯基）情感障碍n情感迟钝n情感淡漠n情感倒错n表情倒错n矛盾情感意志行为障碍n意志缺乏n意向倒错n矛盾意向n青春性兴奋n紧张性兴奋n紧张性木僵n违拗症（主动、被动）n刻板动作、模仿动作n作态、古怪动作n持续动作、强制性动作认知功能缺损症状n注意n记忆n信息加工与整合n抽象思维和判断n执行功能障碍前驱期症状n定义：在出现显著症状前，患者常常有一段时间表现不寻常的行为方式和态度的变化。这种变化较缓
7、慢，可能持续几个月甚至数年。n出现频度：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。临床类型n传统临床分型 根据临床现象学将精神分裂症划分为以下几个亚型。n偏执型n紧张型n青春型n单纯型n未分化型临床类型n偏执型：最常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。n 紧张型：以明显的精神运动紊乱为主，外观呆板。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或被动性顺从与违拗，即所谓紧张综合征。紧张型目
8、前在临床上有减少趋势，预后较好。临床类型n青春型：主要是青春期发病，起病多较急。以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想：情感肤浅、不协调，或喜怒无常；动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。病情较易恶化，预后欠佳。n 单纯型：起病缓慢，持续发展。退缩、懒散是其突出表现。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。往往患病多年后才就诊。治疗困难，预后较差。临床类型n偏执型疑n青春型乱n紧张型僵n单纯型懒n未分化型临床类型n如果患者的临床表现同时具备一种
9、以上亚型的特点，又没有明显的分型特征，临床上其将归入“未定型”(也称未分化型)。n一些患者症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁。n 精神分裂症患病后的转归，可进一步区分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期。I I型型IIII型型主要症状主要症状妄想、幻觉等阳妄想、幻觉等阳性症状为主性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主状为主对神经阻滞对神经阻滞剂反应剂反应良好良好差差认知功能认知功能无明显改变无明显改变伴有改变伴有改变预后预后良好良好差差生物学基础生物学基础多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化（额叶萎缩），脑细胞丧失退化（额叶萎缩），
10、多巴胺功能无特殊变化多巴胺功能无特殊变化 精神分裂症的精神分裂症的I型和型和II型分类型分类发病、病程n本病多在青壮年发病，约1/2患者在20-30岁发病。n多数患者表现为间断发作或持续病程两类。 大约1/5的患者发作一次缓解后终生不发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。n精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道，个人生活陷入痛苦和混乱。据统计，精神分裂症患者中，有近50的患者曾试图自杀，至少10的患者最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常
11、人，平均寿命缩短。预后n首次发作的精神分裂症患者中，75可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一。有研究表明，首次发作的精神分裂症患者，5年内的复发率超过80，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。总的来讲，由于现代治疗学的不断进步，大约60的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。预后n对于某一具体的患者，在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以
12、及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。ICD-10诊断标准n诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（a）到（d）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（e）到（h）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍（F23.2），如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。 ICD-10诊断标准（a）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播； （b）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉； (c) 对病人的行为进行跟踪
13、性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其它类型的听幻觉； （d）与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）； （e）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉； ICD-10诊断标准（f）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作； （g）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵； （h）“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的
14、下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致； （i）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。 ICD-10诊断标准n严重程度标准：无n病程标准：特征性症状在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在。n排除标准：有3条1、存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非分裂症的症状早于情感症状出现。2、分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍。3、严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除。CCMD-3诊断标准1、症状标准：至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障 碍、情感高涨或低落，单纯型分
15、裂症另加规定： 1） 反复出现的言语性幻听； 2） 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏 或思维内容贫乏； 3） 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思 维； 4） 被动、被控制，或被洞悉体验； 5） 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的 妄想； 6） 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7） 情感倒错，或明显的情感淡漠； 8） 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9） 明显的意志减退或缺乏。 CCMD-3诊断标准2、严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法 进行有效交谈。3、病程标准： 1） 符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另
16、 有规定。 2） 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情 感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时， 分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上， 方可诊断为分裂症。 4、排除标准： 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非 成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人， 若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。鉴别诊断n抑郁症、抑郁发作n情感性精神病，躁狂发作n创伤后应激障碍n偏执性精神障碍n精神活性物质滥用所致的精神障碍n躯体疾病所致的精神障碍n脑器质性精神病n精神发育迟滞所致的精神障碍n病态人格治疗n药物治疗n心理治疗n康复治疗n电休克治疗治疗目标n消除症状n防止危害自身和
17、他人的行为n提高生活质量药物治疗n策略：早期、全程 急性期：控制症状（48周） 巩固期：巩固疗效（36月） 维持期：预防复发（25年）药物治疗n抗精神病药物治疗原则 安全、及时、有效、经济、个体化、单一、系统和长期。n可供选择的抗精神病药物 典型抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、舒必利、氟哌啶醇及长效制剂 非典型抗精神病药物：氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉希酮、帕利哌酮药物治疗常见不良反应1、锥体外系不良反应： （1）、急性肌张力障碍； （2）、药源性帕金森综合征； （3）、静坐不能； （4）、迟发性运动障碍。2、自主神经不良反应；3、心血管不良反应；4、肝脏；5、代谢和内分泌；6、其他。预防n早发现、早治疗、早预防n社区建立精神病防治机构n普及精神病防治知识、消除歧视n提高适应能力，减少心理应激，坚持服药小结n定义、流行趋势、历史由来n病因和发病机制（遗传、环境、心理、生化、大脑结构、神经发育）n临床表现（精神症状、类型、病程、预后）n诊断与鉴别诊断（CCMD-3、ICD-10诊断）n治疗（药物、心理、康复等）n预防 谢谢！
